1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1989 bằng kĩ thuật sinh học phân tử các nhà khoa học đã phát
hiện cấu trúc di truyền của vi rút viêm gan (VRVG) không A, không B lây
nhiễm qua đường máu và đặt tên là vi rút viêm gan C [1]
Hiện nay có khoảng 170 triệu người trên thế giới nhiễm vi rút viêm gan
C, chiếm 3% dân số [2]. Ở Hoa Kỳ, bệnh gan mạn là một trong 10 nguyên
nhân hàng đầu gây ra 25.000 ca tử vong mỗi năm ở người lớn, 40% các
trường hợp bệnh gan mạn này có liên quan đến vi rút viêm gan C [3]. Tại
Châu Âu và Hoa Kỳ VRVG C là nguyên nhân chính của bệnh gan mạn và các
trường hợp ghép gan [2]. Ở nước ta, tình hình nhiễm vi rút viêm gan C khác
nhau ở nhiều địa phương, tỷ lệ nhiễm trung bình từ 1- 4,3% dân số [4].
Đa số bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C không biểu hiện triệu chứng
hoặc triệu chứng không điển hình, tuy nhiên có 50-80% những bệnh nhân
nhiễm vi rút viêm gan C này sẽ diễn tiến đến viêm gan mạn tính, 20%-25%
những trường hợp viêm gan mạn tính đó có thể dẫn đến xơ hóa gan, xơ gan,
ung thư biểu mô tế bào gan và bệnh gan giai đoạn cuối [3]. Vì vậy xác định
mức độ xơ hóa gan rất quan trọng và cần thiết, được xem là yếu tố dự đoán
tiến triển nặng ở bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C, qua đó có thể tiên lượng
biến chứng, cân nhắc thời điểm điều trị cũng như tiên lượng kết quả đáp ứng
điều trị [5],[6],[7]. Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ xơ
hóa gan, xơ gan. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm nhập, có thể có các biến
chứng như đau, xuất huyết, tổn thương cơ quan lân cận,... chính vì những hạn
chế trên việc tìm ra mối tương quan giữa mức độ xơ hóa gan với các yếu tố,
qua đó tạo ra một công cụ đơn giản để ước lượng độ xơ hóa gan rất có ý nghĩa
trong lâm sàng, nhằm mục đích dự đoán mức độ bệnh, diễn tiến bệnh, tiên
lượng hiệu quả điều trị, giúp sàng lọc bước đầu ở những trường hợp hoặc
những cơ sở y tế chưa thực hiện được sinh thiết gan.


2

nhưng gây ra nhiều biến chứng nặng nề, tỷ lệ xơ gan, ung thư gan ở bệnh
nhân nhiễm VRVG C khoảng 3-6%/năm [9]. Hiện nay có khoảng 170 triệu
người trên thế giới mang vi rút viêm gan C chiếm 3% dân số. Tại Châu Âu và
Hoa Kỳ, vi rút viêm gan C là nguyên nhân chính của bệnh gan mạn và các
trường hợp ghép gan [3]. Khảo sát năm 1999 về tần suất nhiễm vi rút viêm
gan C trên thế giới ghi nhận: Châu Phi 5,3%; Mỹ 1,7%; Đông Địa trung Hải
4,6%; Châu Âu 1%; Đông Nam Á 2,2%; Tây Thái bình dương 3,9% [10].
Theo NHANESIII (The Third National Health and Nutrition
Examination Survey) từ 1988-1994, tỷ lệ dân số đã từng nhiễm vi rút viêm
gan C tại Hoa Kỳ là 3,9 triệu người, trong đó có 2,7 triệu người (74%) có
HCV-RNA dương tính, đa số bệnh nhân (65%) phát hiện nhiễm ở tuổi dưới
50 [11]. Ở châu Âu có 2-5 triệu người nhiễm vi rút viêm gan C, tỷ lệ thấp ở
Anh, Bắc Âu < 0,5%; tỷ lệ trung bình ở các nước Tây Âu (Pháp, Bỉ, Đức
0,4%) 0,5-1%; tương đối cao ở các nước Nam Âu (Italia 1,15%; Tây Ban
Nha, Bồ Đào Nha > 1%; tỷ lệ cao ở các nước Đông Âu: Nga, Rumani,
Hungary > 2%) [3]. Vi rút viêm gan C cũng là vấn đề nghiêm trọng ở các
nước châu Á, tỷ lệ nhiễm dao động từ 0,5-5,2%: Trung quốc 4%; Ấn độ
2,5%; Indonexia 2,5%; Nhật 1,1%; Hàn quốc 0,5%...[12].
Tại Việt Nam, theo các số liệu đã được công bố tỷ lệ nhiễm vi rút viêm
gan C là 1-1,8% [13], là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm gan sau
truyền máu (70-95%); Hơn 80% bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan C diễn tiến
thành viêm gan mạn tính ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và đời sống, khoảng


4
20-30% bệnh nhân sau 10-20 năm phát triển thành xơ gan, ung thư gan [14].
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C ở Hà Nội 4%; Thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ
dao động từ 2% đến 9% [15], nhiễm trong quần thể người bình thường 3,24,2%, ở bệnh nhân ưa chảy máu 29%, ở người chích ma túy 87-96,9% [12].
Theo Bùi Xuân Trường và cs. tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C là 6,6% phân bố
tùy theo dân tộc: dân tộc Mông 9,7%; dân tộc Giáy 6,3%; dân tộc Tày 8,1%;

- Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (3147%) và E2/NS1 (29-43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2 (50%).
- Tính không thuần nhất ở 5’URT ( 20% ta có các kiểu gen khác nhau
- Nếu khác biệt trình tự nucleotide ≤ 20% ta có các phân nhóm khác
nhau của cùng một kiểu gen.
Hiện nay, các nhà khoa học đã xác định được 12 kiểu gen khác nhau của vi

ma túy ngày càng tăng ở Mỹ, trong một nghiên cứu ở người sử dụng tiêm
chích ma túy tại Baltimore, Maryland 1988-1996 có 30,3% Anti-HCV (+) [3].
Ở Pháp tần suất các trường hợp mới nhiễm bằng đường này là 3600 trường
hợp/năm; Tại Úc thăm dò 1995 cho thấy 80% nhiễm vi rút viêm gan C là do
tiêm chích ma túy [13].
Tỷ lệ anti-HCV(+) của người nghiện ma túy ở nước ta cũng rất cao
87% so với Malaysia 85,3%, Hồng Kông 67% và Thái Lan 64%, nguyên nhân
có thể do sử dụng kim và ống tiêm không vô trùng [14].
Mặc dù điều trị với Peg-IFN và Ribavirin tỷ lệ SVR đạt được trên 60%
với tất cả các kiểu gen [27], với kiểu gen 1 đạt khoảng 50%, kiểu gen 2,3 đạt
khoảng 80% [2], tuy nhiên vấn đề tái nhiễm đặc biệt ở nhóm bệnh nhân tiêm
chích ma túy cũng cần phải lưu ý. Ba nghiên cứu khảo sát tỷ lệ tái nhiễm sau
điều trị: nghiên cứu ở Norway khảo sát 27 bệnh nhân VGVR C mạn đạt SVR


8
và theo dõi tiếp 13-82 tháng sau điều trị ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm là 2,5/100
người/năm; nghiên cứu ở Germany khảo sát 18 bệnh nhân VGVR C mạn đạt
SVR theo dõi tiếp 10-61 tháng sau điều trị ghi nhận tỷ lệ tái nhiễm là 04,1/100 người/năm; nghiên cứu ở Australia ở 63 bệnh nhân VGVR C mạn đạt
SVR theo dõi tiếp sau điều trị tỷ lệ tái nhiễm là 6,4/100 người/năm [28].
1.3.2. Truyền máu
Truyền máu và các sản phẩm từ máu là đường lây nhiễm chủ yếu trước
năm 1989, ngày nay tỷ lệ lây nhiễm VRVG C bằng đường này đã giảm đáng
kể nhờ các kỹ thuật xử lý máu, chọn lọc người cho máu. Tuy nhiên vẫn còn
một tỷ lệ rất nhỏ bị nhiễm do nhận máu của người mang VRVG C cho máu
trước giai đoạn chuyển đảo huyết thanh. Nhờ cải thiện qui trình sàng lọc, sự
lây nhiễm qua truyền máu đã giảm ở hầu hết các nước, tại Bắc kinh tỷ lệ
nhiễm VRVG C do truyền máu giảm từ 5,7% xuống 0,3% [29].
Ở bệnh viện Chợ Rẫy, các bệnh nhân VGVR C từ các địa phương
chuyển về có tiền sử truyền máu trước tháng 3/1995 (thời kỳ qui định sàng


Hình 1.2. Diễn tiến tự nhiên khi nhiễm vi rút viêm gan C
* Nguồn: theo WHO 4-2014 [35]

1.4.1. Viêm gan vi rút C cấp
Tại Mỹ và Châu Âu viêm gan vi rút C cấp chiếm tỷ lệ 25-54% ở những
người tiêm chích ma túy [26]. Theo Trịnh Kim Ảnh và cs. tỷ lệ anti-HCV(+)
của các bệnh nhân viêm gan cấp là 3,05% [14].


10
Viêm gan vi rút C cấp thường kéo dài vài tuần đến vài tháng, đa số
không có triệu chứng (75%) [36]. Viêm gan vi rút C tối cấp rất hiếm gặp,
thường chỉ xảy ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, chích ma túy, trên nền có
một bệnh gan khác kèm theo như đồng nhiễm HBV, HDV.
Viêm gan vi rút C có thời gian ủ bệnh trung bình từ 45-49 ngày, có
trường hợp kéo dài 12-26 tuần [12]. Biểu hiện của viêm gan vi rút C cấp
thường là: cảm giác mệt mỏi, ăn kém, đau nhức cơ xương khớp, vàng mắt,
vàng da, nước tiểu vàng. 80-90% viêm gan vi rút C cấp sẽ chuyển sang dạng
mạn tính, yếu tố thúc đẩy diễn tiến sang mạn tính của VGVR C cấp là [36]:
- Yếu tố vi rút: tình trạng đột biến nhanh, khả năng thay đổi trình tự bộ
gen giúp vi rút thoát khỏi các đáp ứng miễn dịch của cơ thể làm cho các
lympho T không nhận diện được. Những nghiên cứu cho thấy người nhiễm
VRVG C kiểu gen 1b tiến triển nặng hơn, dễ chuyển sang mạn tính hơn. Số
lượng vi rút trong máu cao chưa được chứng minh có tương xứng với độ nặng
và tần suất chuyển sang mạn tính của viêm gan vi rút C cấp.
- Yếu tố ký chủ: tuổi càng lớn nguy cơ tiến triển mạn tính càng cao.
- Yếu tố khác: nghiện rượu làm tăng sự nhân lên của vi rút.
Tình trạng miễn dịch của cơ thể cũng là một trong những yếu tố góp
phần làm tăng tỷ lệ chuyển sang mạn tính. Bệnh nhân viêm gan vi rút C cấp

Sau khi xâm nhập cơ thể, viêm gan vi rút C cấp xảy ra sau 14-180
ngày, chỉ 20-30% trường hợp có biểu hiện triệu chứng. Các triệu chứng lâm
sàng bao gồm vàng da, mệt mỏi, đau bụng và buồn nôn. Diễn tiến viêm gan
tối cấp rất hiếm chỉ khoảng 0,5-1%; 5-15% VGVR C cấp hồi phục hoàn toàn
[41]. Xét nghiệm máu trong giai đoạn này có thể ghi nhận men gan tăng, tăng


12
bilirubin, xét nghiệm HCV-RNA xuất hiện trong máu từ 1-3 tuần sau khi tiếp
xúc vi rút, Anti-HCV xuất hiện chậm hơn thường sau tiếp xúc vi rút khoảng
03 tháng nên không dùng để chẩn đoán VGVR C cấp, kháng nguyên lõi của
HCV (HCV Core Antigen) được sử dụng để phát hiện nhiễm vi rút viêm gan
C giai đọan cửa sổ, khi chưa có anti-HCV [40]. Khi nghi ngờ VGVR C cấp
phải xét nghiệm Anti-HCV và HCV-ARN, HCV-ARN trong giai đoạn cấp
thay đổi vì vậy có thể xét nghiệm lại vài tuần sau [42].
1.5.2. Chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn tính
50-70% trường hợp VGVR C cấp không đào thải được vi rút sau 6
tháng sẽ dẫn đến VGVR C mạn tính. Đặc điểm nổi bật của VGVR C mạn tính
là tiến triển thầm lặng qua nhiều năm, vì thế người bệnh thường không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tỉ lệ nhiễm vi rút viêm gan C đưa đến xơ gan
là 20% sau 10 năm [43].
1.5.2.1. Anti-HCV
Là kháng thể kháng VRVG C phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch men.
Được sử dụng rộng rãi để tầm soát nhiễm vi rút viêm gan C, tuy nhiên xuất
hiện chậm, sau tiếp xúc vi rút khoảng 3 tháng, anti-HCV (+) chỉ có ý nghĩa
xác định bệnh nhân đã từng phơi nhiễm vi rút [44].
1.5.2.2. HCV Core Antigen
Là kháng nguyên lõi của VRVG C, sử dụng để phát hiện nhiễm vi rút
giai đọan cửa sổ khi chưa có anti-HCV. Dùng để chẩn đoán nhiễm VRVG C
giai đoạn sớm, nhiễm ở người suy giảm miễn dịch và để lọai trừ nhiễm

gen 3a: 10/607, kiểu gen 3b: 3/607, kiểu gen 4: 2/607, kiểu gen 5a: 1/607,
kiểu gen 6a: 2/607,...[48].
- Đa hình gen trên nhiễm sắc thể số 19 (IL28B), đặc biệt ở kiểu gen 1:
Human Interleukin 28B là gen thuộc nhóm IL28B nằm trên nhiễm sắc thể 19
của người, sự đa hình di truyền của IL28B promoter tại vị trí rs12979860 có
liên quan với tỷ lệ thành công trong điều trị viêm gan vi rút C, đặc biệt kiểu


14
gen 1 [49]. IL28B là yếu tố tiên lượng tỷ lệ SVR đối với bệnh nhân VGVR C
kiểu gen 1 khi dùng Peg-IFN phối hợp RBV cũng như các phác đồ ba thuốc
[33], kiểu gen đồng hợp tử CC IL-28B có tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn kiểu
gen non-CC IL-28B [50].
1.5.2.5. Siêu âm gan, CT gan
Trong VGVR C cấp hình ảnh siêu âm ghi nhận tình trạng viêm lan tỏa,
kích thước gan tăng, nhu mô gan có phản âm giảm lan tỏa kèm phản ứng
khoảng cửa, thành túi mật dày, đường mật không giãn. Trong VGVR C mạn
ghi nhận hình ảnh gan to, cấu trúc lát đá, có quầng, có thể có các dấu hiệu của
xơ gan, ung thư gan [51],[52].
Dấu hiệu CT-scan trong viêm gan không đặc hiệu, thường gặp là gan
lớn, gan nhiễm mỡ lan tỏa, dày thành túi mật. Trong viêm gan mạn có thể gặp
các hạch lớn vùng cửa gan, dây chằng vị gan sau phúc mạc,.. [53].
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C
1.6.1. Điều trị viêm gan vi rút C cấp
Mục tiêu điều trị viêm gan vi rút C cấp là ngăn chận sự tiến triển thành
viêm gan vi rút C mạn, nên xem xét điều trị sớm có trì hoãn (cân nhắc trì
hoãn sau 8-16 tuần để chờ sự lui bệnh đối với nhóm bệnh nhân có biểu hiện
triệu chứng, giới nữ, không phải kiểu gen 1) để ngăn ngừa chuyển sang mạn
tính.
Điều trị bằng IFN hoặc Peg-IFN phối hợp với Ribavirin có thể giảm tỷ

vẫn còn dương tính và chỉ không phát hiện được vi rút ( 4-8x105UI/ml
xem xét ngưng điều trị vào tuần 48 [55]. Nếu bệnh nhân không đạt EVR →
không đáp ứng điều trị → ngưng điều trị ở thời điểm 12 tuần [58].

của vi rút sau 6-8 giờ sử dụng, tạo tình trạng kháng vi rút cho những tế bào
gan chưa bị nhiễm, giúp lympho T tấn công vào các tế bào gan đã bị nhiễm,
tăng khả năng hoạt động các tế bào hủy diệt vi rút, ức chế sự tạo mô xơ [60].
Tác dụng không mong muốn: Hội chứng cúm: sốt, rét run, vã mồ hôi,
nhức đầu, đau cơ khớp,..; tăng hoặc giảm huyết áp, mạch nhanh, loạn nhịp
tim,..; rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, đau bụng, ợ hơi, ợ chua,...; khô
da, ngứa da, rụng tóc, nổi mề đay,...; giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm
Hemoglobin; tăng men gan, Bilirubin, Phosphatases kiềm; co giật, ảo giác,
cáu gắt, trầm cảm,...; rối loạn thần kinh ngoại biên: dị cảm, tê tay, mất cảm
giác,..; tăng ure, creatinin, acid uric máu, protein niệu, albumin niệu,.. [61]


19
Chống chỉ định: bệnh tâm thần hoặc trầm cảm nặng, có thai, dự định có
thai, động kinh không kiểm soát, bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết
áp chưa kiểm soát, bệnh tự miễn, bệnh tuyến giáp chưa kiểm soát, bạch cầu
Neutrophil < 1000/mm³, tiểu cầu < 50.000/mm³.
RIBAVIRIN
Ribavirin là chất tương tự nucleoside được tổng hợp năm 1972, hòa tan
trong nước, có hoạt tính kháng vi rút phổ rộng. Trong điều trị VGVR C
Ribavirin có hiệu quả kém khi dùng đơn trị liệu, nhưng khi phối hợp với IFN
hiệu quả cải thiện rõ rệt [56]. Cơ chế tác dụng của Ribavirin là ức chế men
inosine monophosphat-dehydrogenase, làm cạn dự trữ GTP dẫn đến ức chế
tổng hợp ARN của vi rút, điều hòa đáp ứng miễn dịch.
Trong điều trị VGVR C Ribavirin có tác dụng kháng vi rút, gia tăng
hiệu quả khi phối hợp với IFN, giảm tỷ lệ tái phát do kiểm soát được sự nhân
lên của vi rút. Liều dùng căn cứ trên cân nặng ≤ 75kg:1000mg/ngày; cân nặng
>75kg:1200mg/ngày;

liều


Đáp ứng

Đáp ứng

(tuần)

Bệnh nhân

vi rút

sinh hóa

IFN

24

19

11%

11%

IFN+RBV*
CHEMELL

24

21



18%

24%

IFN+RBV
HUTCHINSON

24

50

36%

44%

IFN

24

23

6%

11%

IFN+RBV

24


Peg-Interferon
Peg-interferon được sản xuất bằng cách nối một phần phân tử
polyethylene glycol trơ với phân tử interferon do đó giảm độ thanh thải thận,
thay đổi chuyển hóa và gia tăng thời gian bán hủy. Do thời gian bán hủy kéo
dài nên có thể dùng tiêm dưới da một lần mỗi tuần. [37],[62].
Có hai loại Peg-IFN:
 Peg-interferon alfa-2a: gắn gốc Peg bán phần chuỗi nhánh 40kDa, bao
gồm bốn loại đồng phân có vị trí liên quan với Lys31, Lys121, Lys131
và Lys134 của IFN alfa, liều dùng cố định 180 microgam/tuần (tiêm
dưới da). [56].
 Peg-IFN alfa-2b: gắn kết vào một phân tử polyethylene glycol 12kDa
đơn thẳng, liều dùng được hiệu chỉnh theo trọng lượng cơ thể 1,5
microgam/kg/tuần (tiêm dưới da) [56].


21
Sử dụng Peg-IFN phối hợp Ribavirin không làm thay đổi dược động
học của Peg-IFN, tương tự không có bằng chứng cho thấy Peg-IFN ảnh
hưởng đến dược động học của Ribavirin [63].
Các thuốc kháng vi rút bằng cơ chế tác động trực tiếp (DAA)
Là những thuốc tác động trực tiếp vào các protein không cấu trúc đặc
hiệu của vi rút viêm gan C, qua đó làm gián đoạn sự nhân lên và quá trình lây
nhiễm của vi rút. Năm 2011, thế hệ thuốc DAA đầu tiên gồm telaprevir và
boceprevir được công nhận, nâng tỷ lệ SVR từ 40-50% lên 65-75% [37]. Các
thuốc DAA thế hệ thứ 2 bao gồm: thuốc ức chế protease không cấu trúc 3/4A
(NS3/4A); thuốc ức chế polymerase nucleoside NS5B; thuốc ức chế
polymerase không nucleoside NS5B và thuốc ức chế NS5A.
Nhóm thuốc ức chế Protease thế hệ 1
Telaprevir và Boceprevir được chấp thuận trong điều trị VGVR C mạn
kiểu gen 1 phối hợp với Ribavirin và Peg-IFN [37] nhằm mục đích: tăng tỷ lệ

trong hai nhóm còn lại; bệnh nhân xơ hóa gan từ F0-F2 có tỷ lệ SVR là 38% ở
nhóm chứng và 67% trong nhóm được điều trị Boceprevir (p
cơ chất gian bào. Cơ chất gian bào được sản xuất bởi các nguyên bào sợi cơ,
xuất phát từ nhiều nguồn gốc khác nhau. Nguyên bào sợi cơ trong gan xuất
phát từ nguyên bào sợi khoảng cửa, tế bào sợi, tủy xương, quá trình chuyển
đổi từ biểu mô sang trung mô, tế bào lympho CD8+, tế bào nội mạc xoang
gan, tế bào gan, tế bào đường mật và tế bào sao, trong đó tế bào sao là tế bào
chính tạo ra cơ chất gian bào ở gan bị tổn thương [67]. Bình thường, tế bào
sao ở trạng thái nghỉ ngơi và là nơi dự trữ chính của vitamin A, khi gan tổn
thương tế bào sao được hoạt hóa qua hai giai đoạn [68]:
- Giai đoạn khởi đầu: liên quan đến những thay đổi sớm trong biểu hiện
gen và kiểu hình giúp các tế bào phản ứng với các cytokine và những kích
thích khác. Khởi đầu chủ yếu từ sự kích thích của paracrine, những chất được


25
tiết ra từ các tế bào kế cận như tế bào nội mạc xoang gan, tế bào Kupfer, tế
bào gan và tiểu cầu.
- Giai đoạn duy trì: ảnh hưởng của những kích thích kéo dài lên sự duy trì
kiểu hình đã hoạt hóa và tạo xơ. Hoạt hóa tế bào hình sao kéo dài làm thay
đổi những đặc tính riêng của nó như tăng sinh, hóa ứng động, tạo xơ, co thắt,
thoái biến cơ chất, mất retinoid, hóa ứng động bạch cầu và giải phóng
cytokine, những thay đổi này nhằm tăng sự tích tụ cơ chất gian bào. Chất đệm
lắng đọng trong khoảng diss làm đóng các cửa sổ này gọi là hiện tượng mao
mạch hóa xoang gan dẫn đến thay đổi quá trình trao đổi chất giữa huyết tương
và tế bào gan. Đường kính các xoang gan giảm nhiều do sự co thắt của các tế
bào sao gây tăng kháng trở mạch máu dẫn đến tăng áp tĩnh mạch cửa và thiếu
máu các tiểu thùy gan. Sự thiếu máu càng làm nặng thêm tình trạng tổn
thương tế bào gan và hình thành vòng xoắn bệnh lý. Cuối cùng toàn bộ nhu
mô gan bị thay bằng tổ chức xơ và nốt tân sinh, các tiểu thùy gan bình thường
còn lại không đủ sức làm việc bù cho phần bị xơ hóa, các biểu hiện của suy tế
bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa sẽ xuất hiện [69]