1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm âm đạo là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất khiến
phụ nữ phải đi khám phụ khoa. Viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu, do
nấm hay trichomonas là ba bệnh của âm đạo phổ biến nhất trên toàn thế giới.
Mặc dù điều trị chống viêm thường đạt kết quả cao trong việc loại trừ căn
nguyên vi sinh vật gây bệnh nhưng về lâu dài lại hay tái phát và có một số
biến chứng như: viêm âm đạo do vi khuẩn không đặc hiệu (BV) tái phát, viêm
do nấm tái phát hay BV trung gian gần đây được một số tác giả gọi là “Viêm
âm đạo hiếu khí” (aerobic). ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo có thể gây ra các
hậu quả nặng nề như sẩy thai, đẻ non, thai lưu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm
khuẩn hậu sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh.
Để hiểu nguyên nhân dẫn đến việc điều trị thất bại trong viêm âm đạo
thì việc tìm hiểu hệ sinh thái âm đạo khi bình thường và khi mắc bệnh là rất
quan trọng. Môi trường vi khuẩn bình thường của âm đạo chủ yếu là
lactobacilli, vi khuẩn có khả năng sản xuất ra các chất kìm khuẩn. Ngoài ra
lactobacilli còn cạnh tranh với các vi sinh vật gây bệnh khác bám dính trên tế
bào biểu mô âm đạo.
Yếu tố quan trọng khác ảnh hưởng đến hệ sinh thái phức tạp của âm đạo
là hàm lượng estrogen tại chỗ. Tình trạng cân bằng hormon tốt sẽ tạo ra nồng
độ estrogen phù hợp để đảm bảo cho sự tăng trưởng và nuôi dưỡng tế bào
biểu mô âm đạo và cung cấp đủ glycogen- nguồn dinh dưỡng của lactobacilli;
Viêm âm đạo thường kèm theo giảm số lượng lactobacilli, sự phát triển quá
mức các tác nhân gây bệnh và ít nhiều hủy hoại tế bào biểu mô âm đạo.
Các điều trị chống viêm cũng làm giảm số lượng vi khuẩn lactobacilli
phụ thuộc vào loại thuốc và thời gian điều trị. Bacterial vaginosis là một trong
các dạng thường gặp của viêm âm đạo (còn được gọi là viêm âm đạo không đặc
2
virus và ký sinh trùng. Những yếu tố tác động lên những vi sinh vật này bao
gồm các giai đoạn của vòng kinh, hoạt động tình dục, sinh đẻ, phẫu thuật,
điều trị kháng sinh và dị vật. Đường sinh dục trên thì thường là vô khuẩn,
nhưng VK ở đường sinh dục dưới thường đi lên buồng tử cung, hai vòi trứng
hoặc tiểu khung do kinh nguyệt, dụng cụ, phẫu thuật, dị vật…
1.2.3. Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo:
Một âm đạo bình thường có rất nhiều vi sinh vật, các vi sinh vật tham
gia vào BV là rất đa dạng, sự thay đổi trong hệ vi khuẩn bình thường bao gồm
việc giảm lactobacillus mà có thể do việc sử dụng kháng sinh hay mất cân
bằng pH âm đạo giữa các nhóm phụ nữ khác nhau hoặc trên cùng một phụ nữ
ở những thời gian khác nhau.
- Ở phụ nữ bình thường trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những
VSV chiếm ưu thế ở âm đạo.
- Tuổi: ở em gái trước thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ
nữ thời kỳ sinh đẻ.
5
- Ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacillis cũng giảm nhưng điều
trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo và cả
diphtheroid.
- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay
đổi như làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đường tình dục
như: lậu, chlamydia trachomatis, herpes virus.
- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn như cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi
lớn ở hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực
khuẩn Gram âm ưa khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm ưu
thế). Thêm vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và
tăng các vi khuẩn đề kháng .
1.2.4. Yếu tố lan truyền
sản khoa từ 10% đến 26%; ở quần thể phụ nữ trong các trường đại học không
có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24%. Nói chung, bệnh
tác động đến những phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, điều đó chỉ ra vai trò của nội
tiết tố sinh dục trong cơ chế sinh bệnh học. Bệnh này được phát hiện ở phụ nữ
có thai và phụ nữ không có thai với tỷ lệ như nhau , .
Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm
8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Tỷ lệ bacterial
vaginosis là 15% .
Một số nghiên cứu cho thấy, BV thì thường hay gặp (gấp hai –ba lần) ở
những phụ nữ dọa đẻ non hoặc đẻ non , . BV dường như có thể là dấu hiệu
7
khá vô hại trong giai đoạn đầu của thai nghén, nó có thể làm khởi phát các
cơn co tử cung gây chuyển dạ đẻ non ở một số phụ nữ. Cơ chế của hiện tượng
này có thể là liên quan đến prostaglandins mà có khả năng là có nguồn gốc từ
màng ối hoặc màng rụng hoặc có thể do sự giải phóng photpholipase và một
số chất khác bởi các vi khuẩn vốn có trong BV. BV cũng liên quan đến vỡ ối
non .
* Ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 55,
dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G. vaginalis là 4%.
Trong đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; Thái
Nguyên 3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%;
Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% . Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc
bệnh G.vaginalis trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ
trẻ sơ sinh là 3,8% .
Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8%. ở phụ
nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết hợp
với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% .
• Khí hư loãng, đồng nhất dính vào thành âm đạo nhưng có thể lau
đi dễ dàng.
• pH âm đạo > 4,7.
• Có Clue cells trong dịch âm đạo.
9
• Test amin, test wiff, hay test sniff dương tính .
Gần đây, người ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và
test amin rất nhậy trong chẩn đoán bacterial vaginosis. Khí hư âm đạo đồng
nhất là không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu. Vì vậy, clue cells và test
amin được đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán bacterial vaginosis .
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.
- Test sniff (test amin) dương tính .
Clue cells:
+ Gardner và Duke năm 1955 lần đầu tiên mô tả clue cells là những tế
bào biểu mô âm đạo với đường viền bị mờ đi bởi vì một số lượng lớn vi khuẩn
G. vaginalis dính trên bề mặt. Sau này họ tìm ra một số vi khuẩn khác .
+ Nhỏ 1-2 giọt nước muối sinh lý vào dịch âm đạo, hòa tan rồi phết lên
1 lam kính và đậy lamen. Hoặc dịch âm đạo được cho vào tube có 2ml dung
dịch nước muối sinh lý sau đó nhỏ lên lam kính. Xem dưới kính hiển vi vật
kính 10 và 40. Soi tươi phát hiện clue cells, là những tế bào biểu mô âm đạo
mà bị bao phủ bởi những cầu trực khuẩn (coccobacilli). Với người có kinh
nghiệm, soi tươi tìm clue cells có độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 98% khi chẩn
đoán bacterial vaginosis , .
thấp hơn estradiol và có nồng độ cao trong thai kỳ. Estriol không làm tăng
sinh nội mạc tử cung khi sử dụng viên đặt âm đạo, hấp thu kém qua âm đạo
không để lại hiện tượng tích lũy sau nhiều lần đặt .
Estrogen: cải thiện sự xâm lấn của Lactobacilli do tăng sản xuất
glucose từ glucogen của tế bào biểu mô âm đạo - nguyên liệu cần cho sự phát
triển của vi khuẩn .
Estriol 0,03mg đủ để cung cấp chất dinh dưỡng glycogen giúp lactobacilli
sinh sống, kích thích sự tăng sinh và trưởng thành của biểu mô âm đạo.
Lactobacilus acidophilus là chỉ số cho một hệ sinh vật khỏe mạnh, lên
men glycogen từ biểu mô âm đạo để tạo acid lactic. Kết quả là môi trường âm
đạo có tính axit (pH 3,8 - 4,5) ức chế phát triển mầm bệnh sinh vật .
Lactose chứa trong viên thuốc gynoflor giúp cho quá trình lên men một
cách nhanh chóng.
Tạo hệ thực vật âm đạo sinh lý.
Tương tác thuốc: Các chất gây cảm ứng của enzim gan như; barbiturates,
hydantoins, carbamazepine, rifampicin có thể ảnh hưởng tới hoạt động của
estrogen nếu được sử dụng đồng thời .
1.5.1.3. Độc tính và tác dụng phụ
Trong quá trình sử dụng Gynoflor có thể gặp một số tác dụng phụ như
cảm giác rát ngứa ở âm đạo hoặc tấy đỏ thoáng qua, buồn nôn, tiêu chảy .
1.5.2. Các nghiên cứu điều trị viêm âm đạo.
* Ở trên thế giới:
Thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù kép từ tháng
2/1996 đến tháng 10/1998 được thông qua hội đồng y đức của một bệnh viện
Thổ Nhĩ Kỳ nghiên cứu trên 360 phụ nữ bị viêm âm đạo do trichomonas, nấm
và vi khuẩn không đặc hiệu tuổi từ 17 đến 65 . Tiêu chuẩn loại trừ: dị ứng với
thuốc chống viêm, ra máu âm đạo, khối u sinh dục hoặc u vú, suy giảm miễn
12
13
thành công ở cả 2 nhóm. Tất cả các chỉ tiêu BV đều quay trở về giá trị bình
thường (Test sniff âm tính, pH < 4,5, có hiện diện của lactobacilli, có sụt giảm
số lượng vi khuẩn, vắng mặt tế bào cụm và phần lớn các bệnh nhân điều trị
thành công cũng đều có giảm hoặc hết khí hư. Sau khi kết thúc điều trị có 3 bệnh
nhân ở nhóm A phàn nàn có cảm giác ngứa ở âm đạo và đã xét nghiệm dương
tính nấm, vì vậy những bệnh nhân này tiếp tục được điều trị. Còn nhóm B không
thấy có ghi nhận bất cứ tác dụng không mong muốn nào .
Năm 1991, Kanne B, Jenny J. Thực hiện nghiên cứu viêm teo âm đạo với
viên đặt âm đạo Gynoflor trong hai thử nghiệm có đối chứng với hoạt chất. Tổng
số có 306 bệnh nhân sau mãn kinh được chia ngẫu nhiên ở hai thử nghiệm. Kết
quả cho thấy 6 ngày điều trị với chế phẩm có chứa estriol dẫn đến cải thiện có ý
nghĩa thống kê về mức độ tăng sinh niêm mạc âm đạo (p < 0,05) giúp hình
thành hệ vi khuẩn bình thường ở âm đạo .
Trong một nghiên cứu của Ozkinay E và cs (2005); mù đôi, ngẫu nhiên,
có đối chứng với giả dược (giai đoạn phục hồi), hiệu quả của Gynoflor trong
việc phục hồi hệ sinh thái âm đạo và ngăn ngừa tái phát ở bệnh nhân viêm âm
đạo do nhiều nguyên nhân khác nhau . Tổng có 236 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
thu nhận, sau đó được nhận điều trị kháng viêm đã chuẩn hóa, kết thúc điều
trị kháng viêm, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào điều trị với một viên đặt
âm đạo Gynoflor mỗi ngày hoặc với viên giả dược trong vòng 6 ngày. Đánh
giá kết quả điều trị ở 3 thời điểm; 2- 3 ngày sau khi kết thúc điều trị chống
viêm đặc hiệu (C1), 3-7 ngày sau khi kết thúc điều trị với Gynoflor hay giả
dược (C2), 4-6 tuần sau khi kết thúc điều trị với Gynoflor hay giả dược (C3).
Hệ vi sinh vật được cải thiện đáng kể hơn dưới điều trị của Gynoflor hơn là
của giả dược, so sánh được đo bằng mức độ sạch và vi khuẩn lactobacillus .
Thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược tại
Đại học Chulalongkorn, Bangkok, Thái lan (2008). Nhằm khảo sát hiệu quả
điều trị ngắn hạn và dài hạn của viên đặt âm đạo Gynoflor cho phụ nữ tiền
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ Sản Trung
ương năm 2013 đến khi đủ mẫu.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Những phụ nữ đến khám tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương vì những
triệu chứng ra khí hư bất thường ở âm đạo.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên.
- Đã có quan hệ tình dục
- Có các triệu chứng ra nhiều khí hư ở âm đạo.
- Được chẩn đoán viêm âm đạo không đặc hiệu.
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
Bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau được loại khỏi nghiên cứu;
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng hoặc bệnh nhân quá mẫn cảm với bất kỳ
thành phần nào của thuốc.
- Có thai, cho con bú.
- Đang viêm âm đạo cấp do Nấm, Trichomonas
- Ra máu âm đạo bất thường.
- Khối u vú, u sinh dục.
- Đã biết nhiễm HIV/AIDS
- Các bệnh rối loạn chuyển hóa và toàn thân: Đái tháo đường, lupus ban
đỏ, Basedow...
16
- Có các tổn thương loét chợt âm đạo nghi ngờ các bệnh lây truyền qua
đường tình dục sau đây:
•
Soi tươi+ Nh Gram
Test sniff
Clue cells
Đánh giá
Tốt
Có đáp
ứng
Không đáp ứng
2.3.1. Quy trình thực hiện:
Những bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, soi tươi có đủ các tiêu
chuẩn của nghiên cứu đề ra, được thu nhận ngẫu nhiên vào nhóm nghiên cứu.
17
Sau khi khám lần 1 (C1), bệnh nhân đủ tiêu chuẩn (chẩn đoán BV). Được
kê đơn viên đặt âm đạo Gynoflor 6 ngày, sau 1 tuần tái khám lần 2 ( C2 ) các đối
tượng ở nhóm nghiên cứu; Kiểm tra lại các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả điều trị ở các mức độ tốt, có đáp ứng, không đáp ứng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí hư loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
Theo nghiên cứu Paren et al 1996. Tỷ lệ điều trị khỏi BV 76,9%
(p=0,769). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn ε = 0,14. Thay vào công
thức trên tính được n= 62. (Trong nghiên cứu này chung tôi lấy n= 65 vì ước
tính khoảng 5% bệnh nhân bỏ tái khám).
2.3.3. Các biến số nghiên cứu (Bộ câu hỏi phần phụ lục).
2.3.3.1. Hỏi bệnh:
• Tuổi
• Nghề nghiệp đang làm
• Nơi ở: thành thị, nông thôn
• Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm.
• Tiền sử bệnh tật: đã điều trị VÂĐ mấy lần, do nguyên nhân gì.
• Biện pháp tránh thai đang dùng
• Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo; triệu chứng ra khí hư; bỏng rát âm
đạo; khô âm đạo; giao hợp đau; đái buốt đái rắt;
19
2.3.3.2. Khám lâm sàng:
- Bất thường ở âm hộ: viêm đỏ, vết trắng.
- Đặt mỏ vịt:
• Niêm mạc âm đạo: viêm đỏ, loét chợt, u sùi
• Khí hư: bột trắng; trắng vón cục và bám chặt vào thành âm đạo;
trắng loãng hoặc xám đồng nhất; xanh vàng có bọt.
• Bất thường ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong;u sùi
cổ tử cung; polip...
2.3.3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm khí hư soi tươi nhuộm Gram, được thực hiện tại khoa vi
sinh học, Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương.
* Cách lấy bệnh phẩm
Làm lại các xét nghiệm.
• Đánh giá các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo các mức độ.
Các TC lâm sàng : khí hư, rát ngứa đỏ âm hộ - âm đạo, quan hệ tình
dục đau, được đánh giá qua 4 mức độ: không có, nhẹ, trung bình và nặng.
Tổng điểm triệu chứng từ 0 – 15. Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng thể hiện
qua sự giảm tổng điểm triệu chứng.
Số lượng vi khuẩn lactobacili được đếm trên kính hiển vi độ phóng đại
1000 và số lượng vi khuẩn trên một vi trường chia thành các nhóm: 50 VK / vi trường tương đương với (3+).
Số lượng bạch cầu đếm trên kính hiển vi độ phóng đại 400
Số lượng vi khuẩn gây bệnh đếm dưới độ phóng đại 1000, dựa trên
hình dáng và tính chất bắt màu nhuộm Gram. Phân chia số lượng : không có
tương đương là (-), ít tương đương là (1+), trung bình tương đương là (2+)
hoặc nhiều tương đương là (3+).
21
Độ thuần khiết của hệ vi khuẩn còn được gọi là độ lactobacili được
phân chia theo Schroeder:
Độ I: (-) Chỉ có vài vi khuẩn Lactobacili đơn thuần,
Độ II: (1+) Có vi khuẩn Lactobacili và các vi khuẩn khác.
Độ III: (2+) Có vi khuẩn khác và không có hoặc có ít vi khuẩn
lactobacili
Độ IV: (3+) Có cả vi khuẩn lactobacili và các vi khuẩn khác
Hiệu quả điều trị được đánh giá bởi nghiên cứu viên và bệnh nhân với 3
mức độ : tốt, có đáp ứng và không đáp ứng.
2.3.4. Thu thập, nhập, phân tích và xử lý số liệu
3.1.2. Nơi cư trú
Biểu đồ 3.2: Nơi cư trú
Nhận xét:
Trong 65 phụ nữ, có 54 người cư trú ở thành thị chiếm 83,1%, có 9
người cư trú ở nông thôn chiếm 13,8% và số còn lại 2 người cư trú ở miền núi
chiếm 3,1%.
3.1.3. Trình độ học vấn
Biểu đồ 3.3. Trình độ học vấn
24
Nhận xét:
Trong các đối tượng nghiên cứu, có 39 người trình độ học vấn từ trung
cấp trở lên chiếm tỷ lệ cao 60% trong đó trung cấp dạy nghề có 9 người chiếm
13,8%., cao đẳng, đại học, sau đại học có 30 người chiếm 46,2%. Phổ thông
trung học có 19 chiếm 29,2%. Trung học cơ sở có 7 người chiếm 10,8%.
3.1.4. Nghề nghiệp của ĐTNC
Biểu đồ 3.4: Nghề nghiệp
Nhận xét:
Phần lớn đối tượng trong nghiên cứu này có nghề nghiệp là cán bộ,
viên chức (35 người) chiếm 53,8%, có 14 người là nông dân chiếm 21,5%,
công nhân 12 người chiếm 18,5%, số còn lại có 4 người làm một số nghề
khác như nội trợ, cắt tóc...chiếm 6,2%
25
22
9
%
30,8
33,9
13,8
2
3,0
14
21,5
0
65
0
100
0
65
0
100
Nhận xét:
Trước điều trị không có bệnh nhân nào khí hư bình thường nhưng sau
%
34,1
0
2,4
7,3
49,2
Ngứa rát âm hộ
Bỏng rát âm đạo
Giao hợp đau
Đái buốt đái rắt
Không có triệu chứng trên
(*) Ghi chú: tổng các triệu chứng riêng lẻ trong bảng này lớn hơn số người có triệu
chứng vì một ĐTNC có thể có một hoặc nhiều triệu chứng
Nhận xét:
Trước điều trị giao hợp đau chiếm 66,7%, nhưng sau điều trị chỉ còn
2,4%. Ngứa rát âm hộ có 6,1%, sau điều trị tăng lên 34,1%. Đái buốt, đái rắt
trước điều trị chiếm 39,4% nhưng sau điều trị là 7,3%.
Copyright: Tài liệu đại học ©