ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là thiên chức của người phụ nữ nhằm duy trì nòi
giống con người. Theo một số tác giả người phụ nữ thực hiện thiên chức này
tốt nhất trong độ tuổi từ 25 đến trước tuổi 35, vì sau tuổi 35 quá trình mang
thai và sinh đẻ của người phụ nữ gặp khó khăn hơn nhất là đối với những bà
mẹ sinh con lần đầu. Vì vậy, mẹ lớn tuổi (MLT) đẻ con so là thai nghén nguy
cơ cao, có thể gây ra nhiều tai biến về sức khoẻ, tính mạng của người mẹ và
thai trong quá trình mang thai và trong chuyển dạ. Đối với mẹ có thể là tiền
sản giật, rau tiền đạo, u xơ tử cung…. Đối với con có thể gặp là thiếu tháng,
ngôi bất thường, trẻ nhẹ cân, ngạt…. Khi chuyển dạ thường phải sử dụng
Oxytocin hoặc kết thúc chuyển dạ bằng đẻ đường dưới có can thiệp bằng thủ
thuật forceps, giỏc hỳt hay phẫu thuật lấy thai.
Giới hạn MLT đẻ con so có nhiều khác nhau giữa các nước, xu hướng
chung lấy giới hạn MLT từ 35 tuổi trở lên.
Vì nhiều lý do, tỷ lệ bà mẹ sinh con ở tuổi trên 35 ngày càng tăng trong
những năm gần đây. Nguyên nhân của MLT đẻ con so có khác nhau giữa các
bà mẹ: có thể do kết hôn muộn, vô sinh hay tiền sử nạo thai, hút thai…. ngoài
ra cũn có một số phụ nữ trì hoãn việc sinh đẻ vì lý do học tập và nghề nghiệp.
Tuổi của người mẹ không phải là nguyên nhân chính gây ra đẻ non, nhưng
sự thay đổi giải phẫu, sinh lý kết hợp với một số bệnh lý của người mẹ trong
quá trình mang thai dẫn đến tăng tỷ lệ đẻ non.
Ngày nay, với sự phát triển của xã hội, sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản, vấn đề mẹ lớn tuổi đẻ con so đã
được xem xét trên nhiều khía cạnh và đặt ra vấn đề không đơn giản. Đối với mẹ
1
là những khó khăn trong quá trình mang thai, chuyển dạ và sổ thai. Đối với con
có những khó khăn liên quan đến vấn đề chăm sóc và nuôi dưỡng sau sinh.
Từ trước đến nay, ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về MLT nhưng
chưa có nghiên cứu nào phõn tớch cỏc yếu tố liên quan của MLT đẻ con so
non thỏng. Vỡ vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố liên
quan của mẹ lớn tuổi đẻ con so non tháng tại bệnh viện Phụ sản trung

3
Người ta thấy rằng những vòng kinh khụng phúng noón thường gặp ở lứa
tuổi < 20 hoặc > 35 tuổi, điều này làm chúng ta liên tưởng đến lý do vô sinh ở
những năm cuối của tuổi sinh đẻ [47].
Theo nhận xét của tác giả Nguyễn Khắc Liờu, thỡ vũng kinh không phúng
noãn của người phụ nữ Việt Nam thường gặp ở lứa tuổi dậy thì và lứa tuổi
tiền mãn kinh. Tuổi mãn kinh trung bình của người phụ nữ Việt Nam vào
khoảng 44 – 45 tuổi, trước đó là giai đoạn tiền mãn kinh, giai đoạn này có thể
kéo dài một vài năm, thậm chí kéo dài 10 năm. Vào tuổi tiền mãn kinh, buồng
trứng không còn đủ nhạy cảm để trả lời thích đáng hormon của tuyến yên nên
nang noón khụng chớn và khụng phúng noón (do vậy nồng độ estrogen giảm)
làm giảm khả năng sinh sản của người phụ nữ ở lứa tuổi này [12].
Đặc biệt theo tác giả Phạm Thị Minh Đức thì vào khoảng tuổi 45 ở buồng
trứng người phụ nữ, số nang trứng có đáp ứng với kích thích của FSH và LH
còn rất ít, vì vậy lượng estrogen giảm dần đến mức thấp nhất, dẫn đến những
biểu hiện là:
- Buồng trứng teo nhỏ, các nang noón thoỏi hoỏ.
- Teo bộ phận sinh dục ngoài như: âm đạo trở lên mỏng hơn, hẹp hơn và
kém đàn hồi hơn…
- Tử cung teo nhỏ lại.
- Dễ mắc bệnh xơ vữa động mạch…[17].
Tất cả những yếu tố trên làm cho quá trình thai nghén và sinh đẻ của phụ
nữ lứa tuổi này không thuận lợi.
Theo nghiên cứu của Gosden tại London về nguyên nhân và hậu quả khi
buồng trứng già hoá, hay nghiên cứu của Gindoff và Jewelewicz năm 1986 về
khả năng sinh sản ở những phụ nữ lớn tuổi cho thấy rằng khi qua tuổi 45 có
sự già hoá trong nang noãn, sự giảm sút nồng độ estrogen kết hợp với sự giảm
4
sút khả năng thụ cảm của tử cung… tất cả đều góp phần làm giảm khả năng
sinh sản của người phụ nữ [27], [28].

Bảng 1.2 Tỷ lệ MLT đẻ con so của một số nghiên cứu tại BVPSTƯ.
Tác giả Năm Tỷ lệ (%)
Nguyễn Thị Ngọc Khanh [11] 1992 5,49
Tô Thị Thu Hằng [18] 2001 3,06
Lê Thị Thu Hương [7] 2004 1,97
Hà Thị Minh Phương [6] 2006 2,02
1.4 TỶ LỆ CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO NON THÁNG:
Tỷ lệ đẻ non của MLT đẻ con so trong mỗi nghiên cứu cũng có khác
nhau.
Năm 1995 Prysak và CS nghiên cứu tại Mỹ về hậu quả và biến chứng khi
MLT đẻ con so thì tỷ lệ đẻ non chiếm 8,9%, so với nhóm chứng là 4,6% [49].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi trên 35 là
13,19% [19].
Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi trên
35 là 27,63% [20].
Theo Tô Thị Thu Hằng nghiên cứu 1190 sản phụ lớn tuổi đẻ con so thỡ cú
188 sản phụ mắc phải nguy cơ đẻ non chiếm 15,8% cao hơn gấp 7 lần so với
nhóm mẹ trẻ tuổi [18].
1.5 NGUYÊN NHÂN CỦA MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON SO:
6
Nguyên nhân của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so cũng được các tác giả chú ý.
Tuy nhiên, các tác giả chỉ chú ý đến những nguyên nhân chính.
Tại Canada năm 1975 khi Morrison nghiên cứu trên 19681 cuộc đẻ tại
trung tâm sức khoẻ xã hội Winnipeg thấy rằng một trong những nguyên nhân
mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so có vô sinh chiếm 22%[38].
Trong nghiên cứu của Kesler và CS tại Israel lại cho rằng những nguyên
nhân hay gặp của mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con so là do kết hôn muộn chiếm 40,8%,
nguyên nhân vô sinh chiếm 24,4%, còn lại là do liên quan đến tiền sử nạo thai
hoặc do có sử dụng thuốc tránh thai trước đó [32].
Trong nghiên cứu của Susan.MT và CS trên 268 bà mẹ ≥ 35 tuổi đẻ con

- Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị [2].
- Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoột chúp.
* Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung
* Tiền sử sinh non
- Nguy cơ tái phát 25 - 50 %. Nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần
sinh non trước đó.
1.6.2 Do thai và phần phụ của thai
- Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng và 30% đẻ non, có nguy cơ nhiễm
trùng cho thai.
- Nhiễm trùng ối.
- Đa thai: 10- 20% đẻ non.
- Đa ối: do tử cung quá căng gây chuyển dạ sớm.
- Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vỡ gõy chảy máu trước
đẻ hoặc ối vỡ.
- Rau bong non.
8
Tóm lại muốn tìm hiểu nguyên nhân về đẻ non, ta phải xem xét lại toàn bộ
bệnh lý sản phụ khoa, có những nguyên nhân về phía mẹ, về phía thai, và
phần phụ của thai, có những nguyên nhân phối hợp.
1.7 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA MẸ KHI MẸ LỚN TUỔI ĐẺ CON
SO:
1.7.1 U xơ tử cung và mẹ lớn tuổi đẻ con so:
U xơ tử cung (UXTC) là khối u lành tính, có nguồn gốc từ tế bào cơ trơn
tử cung, tỷ lệ 20 - 25% ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, kích thước thường
dưới 15cm. U xơ tử cung thường ít có triệu chứng. Tuy nhiên khi khối u lớn
thì có thể gây rong kinh, rong huyết, đau và vô sinh. Nguyên nhân chưa được
biết rõ, nhưng giả thuyết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ [2].
Theo Đỗ Bình Dương sự kết hợp của UXTC và thai nghén hiện nay tăng
lên. U xơ tác động đến thai nghén đã làm thay đổi cấu trúc, thể tích của u xơ.
Bệnh sinh của những khối u lành tính này gắn liền với sự tăng của estrogen và

- Mất cân bằng giữa Prostacyclin và Thromboxan:
+ Tăng sản xuất thromboxan A2 (chất gây co mạch và dễ hình thành cục
máu đông).
+ Giảm sản xuất prostacyclin (chất gây giãn mạch).
Điều này làm giảm tỷ lệ prostacyclin/thromboxan A2, gây co mạch và dẫn
đến tăng huyết áp.
10
Các yếu tố nguy cơ:
- Con so.
- Thai phụ lớn tuổi ( trên 35 tuổi) [2].
- Đa thai, đa ối.
- Chửa trứng, biểu hiện tiền sản giật thường xảy ra sớm.
- Thai nghén kèm đái tháo đường, bệnh thận mãn tính, cao huyết áp mãn
tính.
- Tiền sử có tiền sản giật - sản giật.
Khi Blanc và CS nghiên cứu 190 bệnh án mẹ lớn tuổi đẻ con so tại 2 nhà
hộ sinh thuộc học viện trung tâm Marseille của Pháp và những bệnh án tại
khoa sản lâm sàng thuộc viện phụ sản Marseille (năm 1984) thấy rằng tỷ lệ
mắc bệnh TSG trong nhóm này là 32,4% [56].
Năm 1986 khi nghiờn cứu trên 13 bệnh viện của Mỹ về những trường hợp
mẹ trên 40 tuổi mà sinh đẻ thì Spellacy và CS báo cáo rằng tỷ lệ mắc bệnh
cao huyết áp của mẹ lứa tuổi này là 9,6%, trong khi đó tỷ lệ mắc của cao
huyết áp ở mẹ lứa tuổi 20 – 30 chỉ là 2,7% [42].
Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt (năm 2000) nhận xét thì tuổi mẹ
có ảnh hưởng tới sự phát sinh bệnh TSG. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi > 35 gần
gấp đôi lứa tuổi < 35. Đặc biệt các thai phụ nhiều tuổi mà đẻ con so tỷ lệ bệnh
tăng cao gấp 4 lần so với các thai phụ ít tuổi (< 35) mà đẻ con so [16].
Khi nhận xét về tình hình TSG qua 249 trường hợp năm 1996 tại viện
BVBMTSS của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng cho thấy tỷ lệ gặp của
TSG ở mẹ tuổi > 35 là 33,3% tăng rất cao khi so với tỷ lệ chung là 3,29%, đặc

Người ta vẫn chưa hiểu đầy đủ nguyên nhân của RTĐ, nhưng người ta thấy
tần xuất RTĐ tăng lên theo nhưng người co nguyên nhân làm tổ thương niêm
mạc tử cung ở vựng đỏy dẫn tới sự hình thành màng rụng và làm tổ ở vựng
đỏy tử cung không thuận lợi dễ dẫn đến RTĐ. Ngoài ra khi động mạch tử
cung bị co thắt vì một nguyên nhân nào đó dẫn đến thiếu oxy gây cường phát
rau thai. Nhưng bánh rau lại mỏng hơn và trải rộng hơn từ đó có thể hình
thành RTĐ [ 1], [2].
Một điều đáng chú ý là tuổi càng cao càng tăng tỷ lệ mắc xơ vữa động
mạch trong tử cung [17], [38]. Hậu quả là làm giảm khả năng dẫn truyền của
tuần hoàn tử cung – rau, do vậy để nhằm mục đích nuôi dưỡng thai được tốt
hơn bánh rau thường phải lan rộng hơn xuống đoạn dưới.
Nguy cơ RTĐ cũng tăng theo tuổi của người mẹ. Theo Zhang và Savitz
[54] những phụ nữ trên 34 tuổi có nguy cơ bị RTĐ lớn gấp 2 – 3 lần so với
phụ nữ dưới 20 tuổi.
Theo Nguyễn Hồng Phương, các bà mẹ từ 40 tuổi trở lên nguy cơ RTĐ
cao gấp 4 lần so với nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi [10].
Theo Laura M.R những bà mẹ trên 40 tuổi nguy cơ RTĐ gấp 11 lần so với
người dưới 20 tuổi. Phụ nữ ở nhóm tuổi 35 - 39 tuổi có nguy cơ RTĐ cao gấp 2
lần so với phụ nữ ở nhóm tuổi từ 20 - 29 tuổi. Phụ nữ con so trên 40 tuổi thì
nguy cơ RTĐ tăng gấp 5,6 lần so với phụ nữ 20 - 29 tuổi [55].
Nghiên cứu của Edge và Laros khi tìm hiểu về hậu quả thai nghén của
những sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 4
lần so với nhóm sản phụ dưới 35 tuổi [25].
Trong nghiên cứu của Prysak và Lorentz cho thấy tỷ lệ mắc RTĐ ở nhóm
tuổi MLT đẻ con so nhiều gấp 2,8 lần so với nhóm mẹ tuổi trẻ hơn [49].
Theo nhận xét của Phan Trường Duyệt (năm 2000) thì tuổi mẹ cao trên 35
tuổi có tỷ lệ mắc RTĐ cao gấp 3 lần so với nhóm mẹ dưới 35 tuổi [16].
13
Theo Tô Thị Thu Hằng cho thấy bệnh lý RTĐ ở nhóm MLT đẻ con so
chiếm 3,1% cao hơn gấp 7,6 lần so với nhúm tuổi mẹ 25 – 29 đẻ con so [18].

Năm 2006 Hà Thị Minh Phương nghiên cứu nguy cơ đẻ con nhẹ cân ở
MLT cho kết quả là tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng có nguy cơ cao gấp 2,3 lần
MLT không thiếu máu và tỷ lệ thiếu máu vừa và nặng chiếm 6,8% [6].
1.7.5 Mẹ lớn tuổi sinh con so và bệnh tiểu đường:
Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ít
nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ > 35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn.
Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Châu Á,Waggaarach thấy tỷ lệ
ĐTĐTK ở các thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là
3,1% [51].
1.7.6 Tuổi của mẹ và sinh con non tháng
Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân chính gây đẻ non, tuy nhiên nếu
tuổi của mẹ dưới 20 tuổi hoặc trên 35 tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [9],
[19], [20].
Theo nghiên cứu của Trần Thị Tuất tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi dưới 20 là
35,48% và tỷ lệ ở nhóm tuổi trên 35 là 13,19% [19].
Trong nghiên cứu của Trần Quang Hiệp thì tỷ lệ đẻ non ở nhóm tuổi dưới
20 là 13,43%, nhóm trên 35 là 27,63% [20].
15
Theo Meis và CS, những bà mẹ có độ tuổi dưới 18 có nguy cơ đẻ non gấp
1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi có nguy cơ đẻ non gấp 1,44 lần so với
bình thường [37].
1.8 PHẪU THUẬT LẤY THAI:
Rất nhiều công trình nghiên cứu của nhiều nước trên thế giới cùng tập
trung nghiên cứu vấn đề này và thông báo tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng
cao ở MLT đẻ con so.
Edge và Laros nghiên cứu trên 857 sản phụ từ 35 tuổi trở lên đẻ con so
bằng cách so sánh với 1597 sản phụ tuổi 20 – 29 đẻ con so về những biến
chứng do hậu quả thai nghén tại Mỹ tử 1/11/1975 đến 31/12/1990 thấy một
điểm chú ý nhất là tỷ lệ mổ lấy thai ở hai nhóm rất khác nhau: 40% cho nhóm
MLT đẻ con so cao gấp 3,5 lần so với nhóm mẹ trẻ đẻ con so ( 18%) [25].

- Tuổi thai từ 22 – 36 tuần.
- Khi đẻ ra sơ sinh sống.
2.3.3 Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
- Tuổi sản phụ ≥ 35 tuổi.
- Nhớ chính xác ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.
- Đẻ con so.
- Đẻ đủ tháng.
2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không nhớ rõ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng.
- Không thuộc nhóm tuổi nghiên cứu.
- Đẻ con dạ.
17
- Đẻ con từ nơi khác chuyển tới.
- Sản phụ mắc các bệnh lý nội khoa mạn tính từ trước khi có thai, những
sản phụ mắc từ hai bệnh lý khi mang thai trở lên, dị dạng sinh dục, dị
dạng khung chậu.
2.3.5 Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức dùng cho nghiên cứu mô tả
cắt ngang.
n = (*)
Trong đó:
n: số đối tượng nghiên cứu.
α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05).
Z: hệ số tin cậy.
Z
2
(1- α/2): giá trị Z = 1,96 tương ứng với α = 0,05.
p: tỷ lệ mẹ lớn tuổi đẻ con non tháng theo nghiên cứu
của Trần Quang Hiệp là 27,63% [20] (p = 0,28).
ε: sai số tương đối được chọn so với tỷ lệ p (ε = 0,29).
Thay vào công thức (*) ta được:

+ Nơi ở: thành thị, nông thôn.
- Các yếu tố liên quan đến tiền sử sinh đẻ:
+ Nguyên nhân dẫn đến sinh con muộn: kết hôn muộn (khi phụ nữ ≥ 34
tuổi), vô sinh, tiền sử sảy thai – nạo hút thai, các nguyên nhân khác…
+ Cách thức có thai: thai tự nhiên, IUI, IVF.
+ Số lần khám thai tại cơ sở y tế: khụng khỏm, 1 – 2 lần, ≥ 3 lần.
+ Bệnh lý khi mang thai: TSG, UXTC, RTĐ, tiểu đường, hở eo tử cung,
các bệnh khác.
19
+ Nồng độ hemoglobin trong máu của mẹ trước đẻ (để phân loại thiếu
máu): thiếu máu nặng (Hb < 70g/l), thiếu máu vừa (Hb từ 70 – 89g/l), thiếu
máu nhẹ (Hb từ 90 – 109g/l), không thiếu máu (Hb ≥ 110g/l).
+ Biến chứng gặp trong và sau khi đẻ: băng huyết, vỡ tử cung, rách tầng
sinh môn phức tạp, nhiễm trùng hậu sản….
* Từ phía con:
- Tuổi thai lúc đẻ: (22 – 27 tuần), (28 – 31 tuần), (32 – 36 tuần).
- Trọng lượng con lúc đẻ: (< 1500 gram), (1500 – 1999 gram),
(2000 – 2499 gram), (≥ 2500 gram).
- Chỉ số Apgar của sơ sinh phút thứ nhất: (8 – 10 điểm), (6 – 7 điểm),
(4 – 5 điểm), (≤ 3 điểm).
- Tình trạng sơ sinh lúc đẻ: bình thường, bệnh lý, tử vong.
* Cách xử trí trong chuyển dạ:
- Giai đoạn I: chuyển dạ tự nhiên, gây chuyển dạ.
- Giai đoạn II: đẻ không can thiệp forceps hoặc giỏc hỳt, đẻ có can thiệp
forceps hoặc giỏc hỳt, phẫu thuật lấy thai.
2.4.3 Phương pháp thu thập thông tin:
- Thu thập bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện theo bộ phiếu
thu thập thông tin đối tượng nghiên cứu.
- Mỗi bệnh án thu thập đều được phân tích các yếu tố bình thường và bất
thường đẻ rút ra những hậu quả và biến chứng có thể gặp đối với mẹ và con,

2009
2010
Tổng số
Nhận xét:
Bảng 3.2 Tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng/ tổng số MLT đẻ con so.
Năm MLT đẻ con so MLT đẻ con so NT Tỷ lệ %
2007
2008
2009
2010
Tổng số
Nhận xét:
3.1.2 Các nguyên nhân của MLT đẻ con so.
Bảng 3.3 Tỷ lệ MLT đẻ con so phân bố theo nguyên nhân.
22
Nguyên nhân
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
OR P
n % n %
Kết hôn muộn
Vô sinh
Tiền sử nạo, sẩy thai
Các nguyên nhân khác
Tổng số
Nhận xét:
3.1.3 Cách thức có thai của MLT ở lần có thai này.
Bảng 3.4 Tỷ lệ MLT đẻ con so phân bố theo cách thức có thai ở lần đẻ này.

Nhóm tuổi mẹ
MLT đẻ con so
NT
MLT đẻ con so
ĐT
P
n % n %
35 – 39
40 – 45
> 45
Tổng số
Tuổi trung bình
Nhận xét:
3.2.2 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nơi ở.
Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nơi ở.
Nơi ở n Tỷ lệ %
Thành thị
Nông thôn
Tổng số
Nhận xét:
3.2.3 Phân bố tỷ lệ của MLT đẻ con so non tháng theo nghề nghiệp.
Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ MLT đẻ con so non tháng theo nghề nghiệp.
Nghề nghiệp n Tỷ lệ %
Cán bộ viên chức
Công nhân
Nông dân
Lao động tự do
24
Tổng số
Nhận xét:

Trích đoạn ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

---