Đặt vấn đề
Viờm õm o l 1 trong nhng nguyờn nhõn thng gp nht khin ph
n phi i khỏm ph khoa. Viờm õm o do vi khun khụng c hiu, do nm
hay trichomonas l 3 bnh ca õm o ph bin nht trờn ton th gii. Mc
dự iu tr chng viờm thng t kt qu cao trong vic loi tr cn nguyờn
vi sinh vt gõy bnh nhng v lõu di li hay tỏi phỏt v cú mt s bin chng
nh : viờm õm o do vi khun khụng c hiu (BV) tỏi phỏt , viờm do nm
tỏi phỏt hay BV trung gian gn õy c 1 s tỏc gi gi l Viờm õm o
hiu khớ (aerobic). ở phụ nữ có thai, viờm õm o có thể gây ra các hậu quả
nặng nề nh sẩy thai, đẻ non, thai lu, vỡ ối non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu
sản, nhiễm khuẩn sơ sinh, dị tật bẩm sinh.
hiu nguyờn nhõn dn n vic iu tr tht bi trong viờm õm o
nhim khun thỡ vic tỡm hiu h sinh thỏi õm o khi bỡnh thng v khi mc
bnh l rt quan trng. Mụi trng vi khun bỡnh thng ca õm o ch yu
l lactobacilli, vi khun cú kh nng sn xut ra cỏc cht kỡm khun. Ngoi ra
lactobacilli cũn cnh tranh vi cỏc vi sinh vt gõy bnh khỏc bỏm dớnh trờn t
bo biu mụ õm o.
Yu t quan trng khỏc nh hng n h sinh thỏi phc tp ca õm o
l hm lng estrogen ti ch. Tỡnh trng cõn bng hormon tt s to ra nng
estrogen phự hp m bo cho s tng trng v nuụi dng t bo
biu mụ õm o v cung cp glycogen-ngun dinh dng ca lactobacilli;
Viờm õm o thng kốm theo gim s lng lactobacilli, s phỏt trin quỏ
mc cỏc tỏc nhõn gõy bnh v ớt nhiu hy hoi t bo biu mụ õm o.
Cỏc iu tr chng viờm cng lm gim s lng vi khun lactobacilli
ph thuc vo loi thuc v thi gian iu tr. Mc dự thuc chng nm
clotrimazole c chng minh trong thớ nghim l lm thay i h vi khun
1
õm o , chng li vi khun lactobacilli v liờn cu khun. Nhim khun õm
o do Bacterial vaginosis l mt trong cỏc dng thng gp ca viờm õm o
( hay cũn c gi l viờm õm o khụng c hiu) nếu không đợc phát hiện
sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh,

1.1. Tiết dịch sinh lý âm đạo.
Trong trạng thái bình thờng, tiết dịch sinh lý lệ thuộc nội tiết, có hai
nguồn gốc;
* Bong biểu mô âm đạo
Bình thờng môi trờng âm đạo là toan ( pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng
bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn trừ nấm. Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy
trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lợng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô âm
đạo bong nhiều làm cho khí h giống nh sữa, lợng ít, đặc, đục, bao gồm các tế
bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tơng tự lòng
trắng trứng, kết tinh thành hình lá dơng xỉ. Lợng chất nhầy tăng lên từ ngày
thứ 8 đến 15 ở ngời có vòng kinh đều. ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ
tử cung rất nhiều, làm ẩm ớt quần lót.
Mọi tiết dịch sinh lý:
- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau
khi giao hợp.
- Không gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thờng.
- Không có mùi.
- Không chứa bạch cầu đa nhân.
- Không cần điều trị [7].
3
1.2. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục:
Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn (VK), đó là tơng
quan, kết hợp của 3 yếu tố:
- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phơng tiện bảo vệ.
- Vi khuẩn.
- Yếu tố lây truyền
1.2.1. Vật chủ:

tính thấp. Các loại VK độc tính cao còn đợc chia ra thành vi khuẩn kỵ khí và
vi khuẩn a khí và mỗi nhóm này lại đợc chia thành Gram âm và Gram dơng.
1.2.3. Những sự thay đổi trong hệ vi khuẩn âm đạo:
Có sự thay đổi rất lớn về hệ vi khuẩn âm đạo giữa các nhóm phụ nữ
khác nhau và trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau.
- ở phụ nữ bình thờng trong độ tuổi sinh đẻ, lactobacilli là những VSV
chiếm u thế ở âm đạo.
- Tuổi: ở em gái trớc thời kỳ dậy thì, lactobacilli ít hơn so với ở phụ nữ
thời kỳ sinh đẻ.
- ở những phụ nữ thời kỳ mãn kinh, lactobacillis cũng giảm nhng điều
trị bằng estrogen làm tăng tỷ lệ hồi phục lactobacilli âm đạo và cả
diphtheroid.
- Hoạt động tình dục: Hoạt động tình dục có thể dẫn đến những thay đổi
nh làm tăng mycoplasma và các tác nhân lây truyền qua đờng tình dục nh: lậu,
chlamydia trachomatis, herpes virus.
- Có thai và sinh đẻ: Trong thời kỳ mang thai, một số nghiên cứu thấy
rằng có sự tăng mạnh lactobacilli. Tuy nhiên, sau khi đẻ, có những thay đổi
đột ngột ở hệ vi khuẩn âm đạo. Có sự tăng rõ rệt của những loài kỵ khí vào
5
ngày thứ ba của thời kỳ hậu sản. Những yếu tố ảnh hởng bao gồm: chấn th-
ơng, sản dịch, vật liệu khâu, thăm khám trong chuyển dạ, thay đổi về nồng độ
hormon. Vào khoảng tuần thứ sáu sau đẻ, hệ vi khuẩn âm đạo trở về trạng thái
bình thờng.
- Phẫu thuật: Những thủ thuật lớn nh cắt tử cung dẫn đến sự thay đổi lớn
ở hệ vi khuẩn âm đạo, bao gồm giảm lactobacilli và tăng những trực khuẩn
Gram âm a khí và kỵ khí (E.coli và các loài Bacteroides chiếm u thế). Thêm
vào đó, việc dùng kháng sinh làm giảm các vi khuẩn nhạy cảm và tăng các vi
khuẩn đề kháng [12].
1.2.4. Yếu tố lan truyền
Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.

đạo. Một số thuốc, hóa chất trong điều trị ung thư làm giảm sức đề kháng của
cơ thể, một số bệnh như đái tháo đường,lao vv.[5]
Biểu hiện: khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh, kèm theo ngứa âm
hộ ở các mức khác nhau, đau khi giao hợp, đôi khi đái khó, bỏng rát khi đái.
Khám: âm hộ đỏ, phù nề. Môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ.Tổn
thương đỏ có xu hướng lan ra nếp bẹn, mông, có thể có sần, mụn nước rải rác.
Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, có lớp trắng bựa bao phủ, cổ tử
cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét chợt.
1.3.2.3. Viêm âm đạo, cổ tử cung do vi khuẩn cơ hội.
Biểu hiện: Khí hư vàng, không có mùi đặc trưng, lượng khí hư có thể
nhiều hay ít, có thể kềm theo ngứa và hay gặp là do liên cầu nhóm B.
7
Khỏm: phỏt hin thnh õm o viờm , c t cung viờm l tuyn
rng, ụi khi thy nhy c t cung nh m.
Cn lõm sng: pH õm o ln hn 5, khớ h cú nhiu bch cu a
nhõn v t bo trung gian b tiờu.Tiờu bn sau khi nhum thy cú cu khun
Gram (+) hay trc khun Gram (-).
1.3.2.4.Viờm õm o khụng c hiu.
Biu hin: khớ h nhiu,loóng, cú bt, mu xỏm ng nht, mựi khú
chu. S lng khớ h tng lờn trc k kinh, dựng x phũng kim tớnh, khi
giao hp. Cỏc du viờm thng kớn ỏo hoc thm chớ khụng cú.
Cn lõm sng:
+ Th nghim KOH dng tớnh.
+ pH õm o ln hn 5.
+ Khi soi ti thy cỏc t bo b bỏm ( cỏc t bo lp nụng
ca biu mụ õm o xp thnh ỏm, cú rt nhiu vi khun bỏm xung quanh).
+ Xột nghim vi khun dng tớnh.( tr 330.[ 4 ]).
1.4. Đặc điểm vi sinh vật và yếu tố chẩn đoán Bacterial vaginosis
1.4.1 Bacterial vaginosis
1.4.1.1. Dịch tễ

đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%; Thái Nguyên
3,1%; Hà Nội 8,1%; Hà Tĩnh 4,0%; Khánh Hòa 1,4%; Đắc Lắc 6,5%; Vũng
Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [9]. Theo Phan Thị Kim Anh, tỷ lệ mắc bệnh
G.vaginalis trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ
sinh là 3,8% [10].
9
Tỷ lệ mắc bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 7,8% [3]. ở
phụ nữ có thai tại thành phố Huế, nhiễm G. vaginalis đơn thuần là 3,28%, kết
hợp với Candida spp. là 9,5% và kết hợp với trichomonas là 3,57% [11].
Theo nghiên cứu của Phạm Bá Nha , các căn nguyên VK có tỷ lệ nhiễm cao
trong nhóm đẻ non. G. vaginalis trong nhóm không đẻ non là 3,6% và trong
nhóm đẻ non là 20,4%. Viêm nhiễm đờng sinh dục dới do VK trong nhóm
đẻ non có nguy cơ rỉ ối, ối vỡ non cao hơn so với nhóm không đẻ non. Nguy
cơ nhiễm khuẩn sơ sinh trong nhóm đẻ non cao hơn so với nhóm không đẻ
non [6].
1.4.1.2. Đặc điểm vi sinh vật
- Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV - Bacterial vaginosis) không phải là
một nhiễm trùng theo nghĩa thông thờng mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn,
trong đó có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài VK bình th-
ờng vẫn c trú ở âm đạo ngời. Sự thay đổi vi khuẩn chí bình thờng của âm đạo
gây ra tình trạng thiếu vi khuẩn lactobacilli là loại vi khuẩn sản xuất ra
hydrogen peroxide (oxy già - H
2
O
2
), dẫn đến tình trạng phát triển quá mức của
những vi khuẩn yếm khí, bao gồm Gardnerella vaginalis (G.vaginalis),
Mobiluncus (là những trực khuẩn Gram âm nhỏ và gấp khúc) và một số loài
Bacteroides [33],[21].
- Vi khuẩn yếm khí có thể tìm thấy với tỷ lệ ít hơn 1% của vi khuẩn chí

dễ dàng.
pH âm đạo > 4,7.
Có Clue cells trong dịch âm đạo.
Test amin, test wiff, hay test sniff dơng tính[14].
Gần đây, ngời ta đã chứng minh rằng 2 trong 4 yếu tố là clue cells và
test amin rất nhậy trong chẩn đoán bacterial vaginosis. Khí h âm đạo đồng
nhất là không nhậy và độ pH thì không đặc hiệu. Vì vậy, clue cells và test
amin đợc đề nghị dùng làm các yếu tố chẩn đoán bacterial vaginosis [15].
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí h loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.
- Test sniff (test amin) dơng tính [29].
12
pH dịch âm đạo:
+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào
trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo. So sánh màu
trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn. pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2.
+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH
dịch âm đạo.
+ pH > 4,5 đợc tìm thấy ở 80-90% bệnh nhân bị bacterial vaginosis
[20]. 91% bệnh nhân với bacterial vaginosis có pH > 5 [11]. Tăng độ pH là
nhậy nhất nhng lại ít đặc hiệu nhất trong chẩn đoán BV. Độ đặc hiệu sẽ tăng
nếu dùng ngỡng là pH = 5 [8].
+ Xác định độ pH âm đạo thì dễ làm, kinh tế và có giá trị chẩn đoán âm
tính cao. ở những bệnh nhân có pH cao, chúng ta nên tìm clue cells.
+ pH âm đạo tiếp tục cao > 4,7 ở 59,6% bệnh nhân từ 4-7 ngày sau điều
trị và 26,3% bệnh nhân sau 1 tháng đã hết BV [20]. Vì vậy, độ pH âm đạo có
giá trị kiểm tra bệnh nhân đã khỏi hay cha hoc có giá trị tiên lợng tái phát

hoặc nhiều hơn cũng đợc bao gồm trong nhóm này[19].
Nugent đa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến
10, trong đó điểm từ 0 đến 3 là bình thờng, điểm 7 trở lên là BV và điểm từ 4
đến 6 đợc cho là trung gian [25].
Bảng 1.1: Thang điểm của Nugent trong chẩn đoán BV bằng phơng pháp
nhuộm Gram.
Điểm
Hình thái
Lactobacillus
Hình thái
Gardnerella và
Bacteroides
Trực khuẩn Gram
biến đổi, gấp khúc
0
1
2
3
4
4+
3+
2+
1+
0
0
1+
2+
3+
4+
0

Hiện nay ở nớc ta, điều kiện trang bị cho xét nghiệm vi sinh vật tại các
bệnh viện và phòng khám còn hạn chế, việc chẩn đoán vi sinh vật bằng nhuộm
Gram và nuôi cấy còn rất ít cơ sở làm đợc. Tại các trạm y tế xã phờng, do
16
thiếu trang thiết bị và cán bộ chuyên khoa, mà không làm đợc chẩn đoán vi
sinh vật [4]. Ngay cả tại các tuyến y tế cao hơn, việc làm các xét nghiệm chẩn
đoán vi sinh vật cũng cha đợc làm thờng quy. Việc điều trị bằng một loại
thuốc có phổ kháng khuẩn rộng, có thể điều trị đợc nhiều nguyên nhân gây
viêm âm đạo cùng một lúc có giá trị thực tiễn trong hoàn cảnh hiện nay.
Tuy nhiên, khi điều trị bằng phơng pháp này, nu dùng kéo dài có thể
tiêu diệt hết các vi khuẩn có lợi trong âm đạo, dẫn đến mất cân bằng về hệ vi
khuẩn chí âm đạo, gây loạn khuẩn, hin tng tỏi viờm xut hin. Năm 2012
tại hội nghị sản phụ khoa Thái lan có đa ra nghiên cứu và kết luận rằng
Gynoflor lm ci thin ỏng k h s trng thnh v s lng lactobacilli
trong õm o.
1.5.1. Thành phần và đặc tính dợc học của Gynoflor
Viên Gynoflor cú cha ớt nht 107 CFU vi khun lactobacilli
acidophilas, 0.03 mg oestriol v 600mg lactose. Hộp 1 vỉ 6 viên đặt âm
đạo. Gynoflor đã đợc phép lu hành ở Việt nam theo giấy phép số , cấp
ngày
1.5.1.1. Thành phần hóa học của Estriol.
Công thức hóa học :
Hình 1.7. Estriol.
17
1.5.1.2. Các đặc tính dợc động học v t ng tỏc thuc.
Estriol là chất chuyển hóa cuối cùng của estradiol, có hoạt tính sinh học
thấp hơn estradiol và có nồng độ cao trong thai kỳ. Estriol không làm tăng
sinh nội mạc tử cung khi sử dụng viên đặt âm đạo, hấp thu kém qua âm đạo
không để lại hiện tợng tích lũy sau nhiều lần đặt.
Estriol 0,03mg đủ để cung cấp chất dinh dỡng glycogen giúp lactobacilli

viên nén đặt AĐ (thuốc , placebo) hàng ngày trong 6 ngày đến 12 ngày.
Lần khám đầu tiên (C1) diễn ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 sau khi
kết thúc điều trị phục hồi . Lần 2(C2) sau kết thúc điều trị phục hồi 4-6 tuần .
Chỉ số NFI (normal flora index) được sử dụng để đánh giá tình trạng hệ
vi khuẩn âm đạo suốt quá trình nghiên cứu bao gồm các yếu tố: Số lượng vi
khuẩn lactobacili, bạch cầu, vi sinh vật gây bệnh và pH của dịch tiết âm đạo.
Mỗi yếu tố được đánh giá dựa trên thang điểm 4 (từ 0 đến 3) do đó tổng
điểm NFI là từ 0 đến 12. Chỉ số NFI càng lớn hệ vi khuẩn âm đạo càng khỏe
mạnh. Thay đổi đường cơ bản (baseline) của chỉ số NFI ( chỉ số NFI ở lần
khám C1 hoặc C2 – NFI trước điều trị phục hồi ) sẽ là kết quả ban đầu của
nghiên cứu.
Về mặt lâm sàng đánh giá dựa vào tổng điểm triệu chứng lâm sàng và
pH AĐ. Tổng điểm TCLS trung bình giảm xuống rõ rệt trong quá trình điều trị
chống viêm: từ 8,5 trước điều trị xuống còn 3,2 sau điều trị. pH âm đạo giảm từ
5,0 xuống 4,8. Điều trị phục hồi làm cải thiện tốt hơn nữa các chỉ số trên
Chỉ số lactobacili giữa 2 nhóm là như nhau sau điều trị chống viêm.
Tuy nhiên khi kết thúc điều trị phục hồi lần khám C1: Sự khác biệt về chỉ số
19
này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê. Nhóm nghiên cứu có chỉ số
lactobacili trung bình cao hơn nhóm chứng.
Đánh giá về hiệu quả điều trị của nghiên cứu viên và bệnh nhân ở
nhóm nghiên cứu tốt hơn nhóm chứng: tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm > 90% trường
hợp.
Về tác dụng phụ của điều trị: 240 BN dùng thuốc chỉ có 1 BN bị tiêu
chảy. 120 BN dùng viên placebo có 1 BN buồn nôn và 1 BN tiêu chảy.
20
Chơng 2
đối tợng và Phơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành tại Khoa Khám, Bệnh viện Phụ Sản Trung -

2.3. Ph¬ng ph¸p nghiªn cøu
§©y lµ mét nghiªn cøu thö nghiÖm l©m sµng kh«ng ®èi chøng
22
Phòng khám (BN)
Khám LS PH Clue - cells Test sniff
(lần 1)
BV
Khám LS PH Clue - cells Test sniff
Đánh giá
TốtRất tốt Không đáp ứng
(lần 2)
2.3.2. Quy trình thực hiện:
Những bệnh nhân đợc thăm khám lâm sàng, soi tơi có đủ các tiêu chuẩn
của nghiên cứu đề ra, đợc thu nhận ngu nhiờn vào nhúm nghiên cứu.
Sau khi khỏm ln 1( C1), bnh nhõn tiờu chun (chn oỏn BV).
c kờ n viờn t õm o Gynoflor 12 ngy, sau 2 tun tỏi khỏm ln
2( C2 ) các đối tợng nhúm nghiên cứu; Kiểm tra lại các triệu chứng lâm
sàng, cận lâm sàng v ỏnh giỏ hiu qu iu tr cỏc mc rt tt, tt,
khụng ỏp ng.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tổ chức y tế thế giới (WHO)
Để chẩn đoán bacterial vaginosis cần có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Khí h loãng trắng đồng nhất, dính vào thành âm đạo.
- pH dịch âm đạo > 4,5.
- Tế bào Clue-cells > 20% tế bào biểu mô âm đạo.
- Test sniff (test amin) dơng tính [20].
pH dịch âm đạo:
+ Độ pH âm đạo có thể đợc xác định bằng cách nhúng giấy quỳ vào
trong dịch tiết âm đạo hay áp giấy quỳ vào thành bên âm đạo. So sánh màu
trên giấy quỳ với bảng màu chuẩn. pH âm đạo bình thờng từ 3,8 đến 4,2.
+ Máu và dịch nhầy cổ tử cung mang tính kiềm và làm thay đổi pH


vừa chọn =1.96
Theo nghiên cứu Paren et al 1996. Tỷ lệ điều trị khỏi BV 87,5%
(p=0,875). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn = 0,1. Thay vào công thức
trên tính đợc n=115 (theo cỡ mẫu trong nghiên cứu)
Do thực tế lâm sàng có thể mất theo dõi bệnh nhân, chúng tôi dự kiến
thu nhận 120 bệnh nhân để đảm bảo theo dõi đợc cỡ mẫu trên.
2.3.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.3.1. Hỏi bệnh:
Tuổi
Nghề nghiệp đang làm
Nơi ở: thành thị, nông thôn
24
Tiền sử sản khoa, phụ khoa đặc biệt là tiền sử viêm nhiễm.
Tiền sử bệnh tật: đã điều trị VÂĐ mấy lần, do nguyên nhân gì.
Biện pháp tránh thai đang dùng
Triệu chứng ngứa âm hộ, âm đạo; triệu chứng ra khí h; bỏng rát âm
đạo; khô âm đạo; giao hợp đau; đái buốt đái rắt;
2.3.3.2. Khám lâm sàng:
- Bất thờng ở âm hộ: viêm đỏ, vết trắng.
- Đặt mỏ vịt:
Niêm mạc âm đạo: viêm đỏ, loét chợt, u sùi
Khí h: bột trắng; trắng vón cục và bám chặt vào thành âm đạo;
trắng hoặc xám đồng nhất; xanh vàng có bọt; khí h nh mủ.
Bất thờng ở cổ tử cung: lộ tuyến; viêm đỏ; chất nhầy trong; chất
nhầy đục hoặc nh mủ; u sùi cổ tử cung.
2.3.3.3. Cận lâm sàng
Xét nghiệm khí h soi tơi nhuôm Gram, đợc thực hiện tại khoa vi sinh
học, Bệnh Viện Phụ Sản Trung ơng.
* Cách lấy bệnh phẩm