1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
Lấ TH DUNG

NGUYN TH HOI ANH

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2012 - 2016

Ngi hng dn khoa hc:
1.

TS. Trn Th Thoa

2.

TS. Lờ Th Hon

H NI - 2016

CHUYấN NGNH BC S Y HC D PHềNG

CHI PHí ĐIềU TRị MộT Số BệNH THƯờNG GặP
CủA NGƯờI BệNH ĐIềU TRị NộI TRú TạI BệNH VIệN
ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CầN THƠ NĂM 2015



 Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng.
 Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Em là Nguyễn Thị Hoài Anh, sinh viên Trường Đại học Y Hà Nội
niên khóa 2012 - 2016 chuyên ngành Y tế công cộng, xin cam đoan:
1.

Đây là khóa luận do em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2.

TS. Trần Thị Thoa và TS. Lê Thị Hoàn.
Các số liệu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được chấp thuận tại cơ sở nghiên cứu.
Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Tác giả khóa luận

NguyễnThị Hoài Anh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT
BVĐK
BVĐKTƯ



DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người và của toàn xã hội. Nhu
cầu được chăm sóc sức khỏe là nhu cầu cơ bản của mỗi người đặc biệt là
người bệnh. Ngày nay, khi điều kiện kinh tế - xã hội ngày càng phát triển,
khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại thì nhu cầu cơ bản ấy lại càng được
coi trọng. Song song với mối quan tâm về chất lượng của dịch vụ khám
chữa bệnh, người bệnh còn đặc biệt quan tâm đến chi phí điều trị.
Theo kết quả nghiên cứu từ Báo cáo "Gánh nặng chi phí cho y tế từ
tiền túi và bảo vệ tài chính tại Việt Nam 1992 - 2014", mỗi hộ gia đình Việt
Nam tốn 16 USD/tháng cho chi phí y tế. Đây là các khoản tiền mà hộ gia
đình phải trả vào thời điểm họ sử dụng dịch vụ y tế, bao gồm: Tiền khám,
tiền thuốc, tiền ngày giường, tiền xét nghiệm... Chi phí này không bao gồm
tiền đi lại, bồi dưỡng, chi cho mua bảo hiểm và các khoản được bảo hiểm y
tế chi trả [1].
Trong gần 20 năm qua, tổng chi cho y tế tại Việt Nam đã tăng từ
5,2% GDP lên 6,9% GDP (tương đương 190.000 tỷ đồng). Nguồn chi này
được cung cấp từ năm nguồn, bao gồm: Ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế,
viện trợ nước ngoài, chi trực tiếp từ hộ gia đình và các nguồn kinh phí tư
khác. Trong đó, tỷ lệ chi từ tiền túi của hộ gia đình chiếm tới 54,8% - cao
hơn mức trung bình của các nước có thu nhập trung bình thấp và gấp 3 lần
trung bình thế giới [1]. Điều này dẫn đến hệ lụy gánh nặng chi phí y tế từ

2015.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm tài chính cơ bản
Có ba khái niệm tài chính cơ bản cần phân biệt rõ bất cứ khi nào
hàng hóa dịch vụ được mua bán, trao đổi đó là: Khái niệm chi phí, giá trị và
giá. Ba khái niệm này có ý nghĩa khác nhau nhưng thường hay bị sử dụng
nhầm lẫn.
1.1.1. Khái niệm chi phí
Chi phí là giá trị của các nguồn lực (ví dụ nhân sự, nhà xưởng, trang
thiết bị, vật tư tiêu hao, điện nước và quản lý) rõ ràng và không rõ ràng
được sử dụng để sản xuất một loại hàng hóa dịch vụ [2]. Chi phí được phân
loại theo nhiều cách, thường gặp là phân loại theo cách sau đây:
Phân loại chi phí theo nguồn gốc chi tiêu:
Chi phí trực tiếp: gồm có chi phí trực tiếp cho điều trị ví dụ như chi
cho nằm viện, chi cho thuốc, chi cho xét nghiệm..., và chi trực tiếp không cho
điều trị như ăn uống, đi lại...
Chi phí gián tiếp: Thu nhập mất đi do phải nghỉ việc hoặc do mất khả
năng lao động.
Nguyên tắc tính chi phí trực tiếp:
-

Tính từng loại chi phí cụ thể theo mỗi đơn vị.

-


cho họ hài lòng đến mức nào. Giá trị này không phải lúc nào cũng giống
như chi phí mà phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như khả năng kinh tế của
người bệnh cũng như mức độ cần thiết của dịch vụ mà họ nhận. Y tế là một
loại hàng hóa đặc biệt vì nó gắn liền với sức khỏe và mạng sống của con
người, vì vậy giá trị của dịch vụ y tế nhiều khi rất khó lượng hóa. Trong
kinh tế y tế, người ta thường đo giá trị dịch vụ một cách gián tiếp thông
qua số tiền mà người bệnh sẵn sàng chi trả cho dịch vụ đó.
1.1.3. Giá


11

Giá của dịch vụ là số tiền mà người mua, hoặc người bệnh, phải trả
khi họ sử dụng dịch vụ y tế. Đứng về nguyên tắc giá chính là viện phí ở Việt
Nam hiện nay. Tuy nhiên trên thực tế, viện phí không thể hiện hết số tiền
mà người bệnh bỏ ra khi sử dụng dịch vụ y tế vì họ phải bỏ thêm nhiều tiền
để mua những loại thuốc và dịch vụ không được quy định trong khung viện
phí. Giá của dịch vụ có thể cao hoặc thấp hơn chi phí (giá thành) của dịch
vụ đó. Đối với hầu hết các dịch vụ y tế tại cơ sở y tế nhà nước ở Việt Nam,
giá thấp hơn giá thành của dịch vụ rất nhiều [3], [4], [5], [6], [7].
Giá của dịch vụ phụ thuộc rất nhiều yếu tố như giá thành, độ khan
hiếm của dịch vụ đó (quan hệ cung cầu), các chiến lược bán hàng... Trong y
tế nó còn phụ thuộc vào các mục tiêu xã hội mà một đất nước lựa chọn cho
ngành y tế, các quyết định của nhà nước [3], [4], [5].
1.2. Các phương thức chi trả cho người cung cấp dịch vụ
Một trong những yếu tố mà người quản lý tài chính của cơ sở cung
cấp dịch vụ y tế cần nắm vững là phương thức mà cơ sở mình được thanh
toán cho các dịch vụ y tế được cung cấp. Phương thức chi trả cho người
cung cấp dịch vụ (cả cơ sở y tế và cả cá nhân bác sỹ cung cấp dịch vụ). Các
phương thức chi trả khác nhau có ảnh hưởng khác nhau đến những mục

phí y tế được thanh toán qua BHYT [3], [4].
1.3. Khái niệm về viện phí
1.3.1. Bản chất của viện phí
Viện phí là hình thức chi trả trực tiếp các chi phí khám chữa bệnh tại
thời điểm người bệnh sử dụng dịch vụ y tế hay nói cách khác là khoản chi
mà người bệnh phải trả từ tiền túi của mình khi sử dụng dịch vụ y tế. Phí
phải trả có thể là chi phí khám chữa bệnh, chi phí sử dụng thuốc, vật tư y tế
hay các dịch vụ liên quan đến chẩn đoán và điều trị bệnh. Viện phí thường
áp dụng đối với các dịch vụ khám chữa bệnh vì người dân thường chấp


13

nhận chi trả cho việc sử dụng thuốc hay các biện pháp chẩn đoán, điều trị
trực tiếp đối với họ hơn là đối với các dịch vụ mang tính dự phòng, giáo dục
sức khỏe [3].
Chính sách viện phí được hình thành và áp dụng từ thập kỉ 80 của
thế kỷ XX ở hầu hết các nước trên thế giới, khi mà ngân sách nhà nước
không đủ để đảm bảo bao cấp cho y tế. Nguồn thu từ viện phí, tuy chiếm
tỷ trọng khác nhau nhưng đã và đang là nguồn kinh phí bổ sung quan
trọng cho ngân sách y tế.
1.3.2. Sơ lược về quá trình hình thành và phát triển chính sách viện
phí ở Việt Nam
Từ trước 1986, nền kinh tế Việt Nam là nền kinh tế kế hoạch tập trung.
Về tài chính y tế, chúng ta áp dụng mô hình Semasko, tức là nền tài chính y
tế dựa vào thuế, mọi dịch vụ chăm sóc sức khỏe đều được cung cấp miễn
phí. Công cuộc “Đổi mới” phát động từ năm 1986 đã đánh dấu sự chuyển
đổi của Việt Nam từ một nền kinh tế tập trung sang nền kinh tế thị trường
có sự quản lý của Nhà nước. Về tài chính y tế, Việt Nam áp dụng mô hình
hỗn hợp, bao gồm ngân sách nhà nước, thu phí dịch vụ và BHYT xã hội. Mặc

Từ 1995 đến nay: việc thu viện phí được áp dụng theo:
-

Nghị định 95 của Chính phủ thay thế QĐ45 - HĐBT: Quy định cụ thẻ
các nội dung thu, các đối tượng, tỉ lệ hạch toán nguồn thu với 15%
chi cho khen thưởng, 85% chi cho phục hồi chi phí [12].

-

Thông tư liên bộ số 20 của 4 bộ (Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ
LĐTB&XH, Bộ Tài chính) quy định thu viện phí bệnh nhân nội trú theo
ngày điều trị trung bình [13].

-

Thông tư liên bộ số 14 (Ban Vật giá Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ LĐTB&XH, Bộ
Tài chính) hủy thông tư 20, quay lại hình thức thu viện phí theo dịch
vụ [14].

-

Nghị định 33 bổ sung cho nghị định 95, quy định lại tỉ lệ 70% nguồn
thu dùng cho phục hồi chi phí; 30% còn lại dùng cho khen thưởng và
các chi khác [15].

-

Ngày 25 - 4 - 2006, Thủ tướng Chính phủ ký Nghị định số 43/2006/NĐ - CP
(NĐ 43) [16] quy định quyền tự chủ về các loại dịch vụ y tế sẽ là cơ sở
để các bệnh viện hạch toán thu chi và tiến hành các nghiên cứu để có


Quan điểm từ hệ thống y tế: Những chi phí liên quan đến cung cấp
các dịch vụ y tế, gồm có tất cả các nhà cung cấp dịch vụ được xem xét
đến.

-

Quan điểm từ xã hội: Tất cả các chi phí, không kể ai chịu chi phí đó
đều được xem xét.

1.5. Phương pháp phân tích chi phí do đau ốm
1.5.1. Khái niệm phân tích chi phí do đau ốm
Chi phí do đau ốm được định nghĩa là giá trị của các nguồn lực được
chi tiêu hoặc bỏ qua do hậu quả của một vấn đề sức khỏe. Chi phí do đau
ốm bao gồm chi phí điều trị (chi phí trực tiếp), giá trị của năng suất bị mất


16

của bệnh nhân (chi phí gián tiếp), và chi phí do đau đớn hoặc sợ hãi (chi phí
không rõ ràng) [17].
1.5.2. Mục đích của phân tích chi phí do đau ốm [18]
Phân tích chi phí cho phép chúng ta xác định số tiền mà phải bỏ ra
trên một căn bệnh và so sánh nó với những can thiệp trước đó để làm giảm
hoặc loại bỏ các vấn đề liên quan đến sức khỏe. Hay nói một cách khác giúp
chúng ta trả lời câu hỏi “có phải sự can thiệp đó hiệu quả không?”
Để có thể đưa ra lực chọn liên quan đến các vấn đề sức khỏe cần giải
quyết thì cần phải hiểu rõ gánh nặng kinh tế do các vấn đề sức khỏe khác
nhau. Phân tích chi phí do đau ốm sẽ cung cấp một ước tính bằng tiền về
gánh nặng kinh tế của bệnh tật.

điều trị bệnh như chi phí đi lại, ăn uống, ở trọ...
Chi phí gián tiếp là những thu nhập mất đi do sự thay đổi về khả
năng sản xuất mà sự thay đổi này là kết quả của can thiệp hay bị mắc bệnh
(ví dụ thời gian bị mất đi do nghỉ việc hoặc giảm khả năng sản xuất mà
nguyên nhân là do bị bệnh) [19].
Chi phí gián tiếp là khoản thu nhập mà người lao động bị mất đi do
trong quá trình đau ốm có thể là do bị bệnh, chết, tác dụng phụ, hoặc thời
gian điều trị. Chi phí gián tiếp bao gồm thu nhập bị mất của cả người bệnh
và các thành viên trong gia đình những người chăm sóc họ. Đối với một số
bệnh có chết sớm, chi phí gián tiếp là sự mất mát về tiền lương và lợi ích.
Chi phí gián tiếp liên quan đến tử vong sớm có thể rất cao. Như vậy chúng


18

ta có thể đo lường chi phí gián tiếp bằng cách sử dụng số liệu từ thị trường
lao động.
Chi phí không rõ ràng là các chi phí không đo đếm được cụ thể (ví dụ
sự lo lắng, đau đớn,...). Chi phí không rõ ràng gây ra những gánh nặng chủ
yếu cho người bệnh [19], [20]. Đo lường chi phí không rõ ràng thì khó khăn
tuy nhiên chi phí không rõ ràng cũng là một yếu tố chính ảnh hưởng đến
quyết định của người bệnh.
Chi phí gián tiếp và chi phí không rõ ràng cần được tính đến khi xem
xét gánh nặng kinh tế của một bệnh viện trên quan điểm xã hội hay quan
điểm của bệnh nhân.
Các chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp, chi phí không rõ ràng có thể
được biểu diễn bằng sơ đồ sau:

Tổng chi phí
Chi phí trực tiếp

Điều tra Mức sống hộ gia đình của Tổng cục thống kê - 2010 là
nghiên cứu về chi tiêu y tế bình quân một người có KCB trong 12 tháng điều
trị theo thành thị, nông thôn, giới tính, nhóm tuổi và theo vùng [21].
Nghiên cứu của Võ Văn Thắng và Hồ Thanh Phong năm 2010 “Nghiên
cứu chi phí điều trị nội trú của người bệnh có bảo hiểm y tế tại khoa ngoại
BVĐK tỉnh Đồng Nai” cho thấy tổng chi phí trung bình là 7.752.606 đồng,
trong đó chi phí trực tiếp là 6.180.868 đồng, chi phí gián tiếp là 1.551.738
đồng. Chi phí điều trị trực tiếp của nhóm bệnh gan mật cao nhất (6.839.756
đồng). Chi phí điều trị trực tiếp của nhóm bảo hiểm chính sách (5.916.115
đồng), bảo hiểm người dân (6.803.434 đồng) và bảo hiểm doanh nghiệp tư
nhân (4.171.604 đồng) [22].
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quốc Nguyên năm 2013 “Nghiên cứu
chi phí điều trị nội trú của ba bệnh thường gặp tại Bệnh viện C Đà Nẵng,
năm 2010 - 2011” cho kết quả chi phí trung bình một đợt điều trị nội trú
bệnh rối loạn tuần hoàn não 610.416 đồng, tăng huyết áp 611.622 đồng,
viêm phế quản cấp 1.036.939 đồng. Chi phí thuốc, xét nghiệm chiếm tỷ lệ
cao nhất trong tổng chi phí điều trị. Số ngày điều trị trung bình của người
bệnh bảo hiểm y tế cao hơn người bệnh không bảo hiểm y tế. Chi phí thuốc
của người bệnh bảo hiểm y tế cao hơn người bệnh không bảo hiểm y tế
[23].
Tác giả Trịnh Hoàng Hà, Phạm Trung Kiên với nghiên cứu năm 2012
“Phân tích chi phí điều trị bệnh nội khoa tại Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội”
cho kết quả nghiên cứu chi phí cho một đợt điều trị nội trú cho người bệnh


20

tự nguyện từ 1.332.380 ± 89.430 đồng đến 3.096.170 ± 159.720 đồng. Chi
phí ngoài bệnh viện từ 31,57% đến 34,06%. Giá cả khám chữa bệnh hợp lý
làm người bệnh hài lòng cao gấp 4,2 lần giá cả khám chữa bệnh chưa hợp

Hồ sơ chi phí điều trị của bệnh nhân điều trị nội trú tại BVĐKTƯ Cần
Thơ năm 2015 được chẩn đoán bệnh là một số bệnh thường gặp tại
BVĐKTƯ Cần Thơ được lưu tại bệnh viện từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ chi phí điều trị của những bệnh nhân

điều trị nội trú một số bệnh thường gặp ghi đầy đủ thông tin điều trị
và thông tin chi phí y tế.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ chi phí điều trị của những bệnh nhân

điều trị nội trú một số bệnh thường gặp không ghi đầy đủ thông tin.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/2016 đến tháng 5/2016,
trong đó điều tra được tiến hành từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu, sử dụng phương pháp thu thập hồi cứu số liệu.
2.4.2. Cỡ mẫu
Chọn toàn bộ hồ sơ bệnh nhân điều trị nội trú một số bệnh thường
gặp tại BVĐKTƯ Cần Thơ năm 2015.
Có 5096 hồ sơ. Trong đó có:
-

Cao huyết áp vô căn (nguyên phát): 1423 hồ sơ

-

Suy thận mạn: 1267 hồ sơ


22


-

Sàng lọc hồ sơ: Loại trừ những hồ sơ không đạt tiêu chuẩn lựa chọn.

2.4.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu
Nội dung

Biến số

Giới
Tuổi
Đặc điểm Nghề nghiệp
chung của Số ngày điều
đối tượng trị
nghiên
cứu
Mục tiêu 1:
Xác định
chi phí
điều trị
một số

Tổng chi phí
điều trị cho
một đợt điều
trị của người
bệnh



điều trị của một số bệnh, mỗi
bệnh, chi phí thấp nhất, cao
nhất cho một đợt điều trị
Chi phí trung bình cho một đợt
điều trị theo giới tính
Chi phí trung bình cho một đợt
điều trị theo nhóm tuổi

bệnh
thường
gặp của
người
bệnh điều
Chi phí cho
ngày giường
Mục tiêu 2:
Phân tích
cấu phần
chi phí
điều trị
theo loại
dịch vụ
một số
bệnh
thường
gặp của
người
bệnh điều
trị nội trú

nhất, chi phí cao nhất cho
thuốc trong một đợt điều trị
của một số bệnh, mỗi bệnh
Chi phí trung bình, chi phí thấp
nhất, chi phí cao nhất cho
VTTH - VTTT trong một đợt
điều trị của một số bệnh, mỗi
bệnh
Chi phí trung bình, chi phí thấp
nhất, chi phí cao nhất cho máu
trong một đợt điều trị của một
số bệnh, mỗi bệnh
Chi phí trung bình, chi phí thấp
nhất, chi phí cao nhất cho xét
nghiệm trong một đợt điều trị
của một số bệnh, mỗi bệnh
Chi phí trung bình, chi phí thấp
nhất, chi phí cao nhất cho
CĐHA trong một đợt điều trị
của một số bệnh, mỗi bệnh

Hồi cứu


24

Nội dung

Biến số


được chi phí điều trị, chưa đi sâu nghiên cứu các loại chi phí khác như
chi phí trực tiếp không cho điều trị, chi phí gián tiếp, chi phí không rõ
ràng. Nghiên cứu cũng chưa đề cập đến thực trạng bệnh tật và các vấn
đề chất lượng KCB tại BVĐKTƯ Cần Thơ.


25

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại BVĐKTƯ Cần Thơ nên
nghiên cứu không phản ánh cho các bệnh viện khác cùng tuyến hay tuyến
dưới. Mặc dù nghiên cứu đã tham khảo các tài liệu về chi phí khám chữa
bệnh, tuy nhiên đây là nghiên cứu đầu tiên về chi phí điều trị trực tiếp của
người bệnh được điều trị nội trú một số bệnh thường gặp tại BVĐKTƯ Cần
Thơ do vậy không tránh khỏi những hạn chế trong việc tham khảo các tài
liệu nghiên cứu về chi phí điều trị trực tiếp của một số bệnh trên. Vì đây là
nghiên cứu hồi cứu số liệu trên hồ sơ lưu trữ nên không nghiên cứu được
chi phí gián tiếp của người bệnh, mà chúng tôi chỉ nghiên cứu được một
phần chi phí cơ bản là chi phí điều trị trực tiếp. Có rất nhiều các yếu tố liên
quan ảnh hưởng đến chi phí điều trị trực tiếp của người bệnh. Tuy nhiên
phạm vi của nghiên cứu chỉ phân tích được yếu tố cơ bản về điều trị nội trú
của người bệnh.
2.8. Sai số và biện pháp khắc phục
Sai số:
-

Nghiên cứu sử dụng số liệu, thông tin có sẵn nên không tránh khỏi
những sai số.

-