1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trước kia, thoái hóa khớp (còn gọi là hư khớp) được coi là bệnh lý của
sụn khớp, song ngày nay, bệnh được định nghĩa là tình trạng tổn thương toàn
bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương
dưới sụn, dây chằng, các cơ cạnh khớp, và màng hoạt dịch[1]. Nguyên nhân
chính của bệnh là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp lực quá tải, kéo dài
đối với sụn khớp. Bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và vùng địa lý.
Phần lớn thống kê cho thấy, tỷ lệ thoái hóa khớp vào khoảng từ 0.5 đến 1%
dân số và 10% những người trên 60 tuổi. Bệnh thường gặp ở nữ giới, cao tuổi.
Tỷ lệ nữ/nam ước tính xấp xỉ 2,5:1[2].
Điều trị bệnh thoái hóa khớp phải phối hợp nhiều biện pháp bao gồm
các phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc. Điều trị ngoại khoa được
chỉ định trong trường hợp các biện pháp điều trị nội khoa và bảo tồn không có
hiệu quả, bệnh nhân đau nhiều và mất chức năng vận động nhiều. Các thuốc
được sủ dụng trong điều trị thoái hóa khớp bao gồm thuốc giảm đau
Paracetamol, thuốc chống viêm không steroid (CVKS), các thuốc chống thoái
hóa khớp tác dụng chậm (glucosamin, chondroietin và Diacerin),
corticosteroid tiêm nội khớp,… trong đó thuốc CVKS là loại thuốc chủ yếu
dùng có tác dụng chống viêm giảm đau trong thoái hóa khớp [2],[1].
Với một bệnh mạn tính như thoái hóa khớp , điều trị là một quá trình
lâu dài thì việc phối hợp giữa bác sĩ và bệnh nhân là rất quan trọng. Bác sĩ
khám, chẩn đoán đúng bệnh và kê đơn cho bệnh nhân, nhưng bệnh nhân
không hiểu rõ về thuốc , sử dụng không đúng chỉ định thì tình trạng bệnh
cũng không được cải thiện. Do đó hiểu biết của bệnh nhân là một yếu tố có
vai trò quyết định trong hiệu quả điều trị.Các nghiên cứu trước đây cho thấy,
hiểu biết của bệnh nhân khớp về thuốc CVKS còn thấp, dẫn đến việc bệnh
nhân sử dụng thuốc không đúng chỉ định như dùng quá liều, lạm dụng thuốc,



các biến đổi về hóa sinh và hình thái màng hoạt dịch và bao khớp[1],[2].
1.1.2. Dịch tễ
Bệnh gặp ở hầu hết mọi quốc gia, chủng tộc và vùng địa lí. Phần lớn
các thông kê cho thấy, tỷ lệ thoái hóa khớp vào khoảng 0,5 đến 1% dân số và
khoảng 10% những người trên 60 tuổi[2]. Ở pháp, tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa
khớp chiếm 28,6 % tổng số bệnh nhân mắc bệnh xương khớp. số liệu thống
kê từ 1991 đến 2000, được công bố tại việt nam cho thấy tỷ lệ thoái hóa khớp
chiếm 4,66% số bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện bạch mai. Tỷ lệ bệnh
nhân thoái hóa khớp trong cộng đồng Việt Nam dựa trên điều tra tại một số
quần thể dân cư ở phía bắc năm 2002 là 5,7% ở nông thôn và 4,7% ở thành
thị [1],[2].
Bệnh thường gặp ở nữ giới, cao tuổi. tỷ lệ nữ/nam ước tính xấp xỉ 2,5:1 [2].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn
còn có những vấn đề đang được bàn cãi. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến cho rằng,
vấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên
quan chặt chẽ đến tình trạng thoái hoá khớp [1].
1.2.1. Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hoá khớp
Có hai lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ.


4

Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất
Proteoglycan.
Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các
enzym tiêu protein, enzym này làm huỷ hoại dần dần các chất cơ bản.
1.2.2. Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp
Mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng song trong thoái hóa khớp vẫn có

- Biến dạng khớp: giai đoạn muộn gây tình trạng lệch trục, ngắn chi. Các
tổ thương đặc trưng như hạt Heberden(khớp ngón xa) hoặc
Bouchard(khớp ngón gần)
- Có thể gặp teo cơ tùy hành do bệnh nhân đau, giảm vận động khớp.
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống.
1.3.2.1. Triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng.
- Hẹp ống sống cột sống thắt lưng: thông thương không có biểu hiện
triệu chứng, hẹp nhiều có dấu hiệu đau cách hồi thần kinh thường đau
cả hai chân
- Bệnh lý rễ thần kinh do hẹp lỗ liên hợp: Đau kiểu dễ xuất hiện 1 bên
- Đau lưng cấp và mạn không kèm theo tổn thương rễ: cấp khi thời gian
dưới 3 tháng, mạn khi kéo dài trên 12 tuần
- Đau vùng thắt lưng kèm theo tổn thương dễ: chủ yếu do thoát vị địa
đệm. Các biểu hiện đau thần kinh tọa như dấu hiệu Lasegue (+), các
điểm đau Valleix.
1.3.2.2. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống cổ.
- Đau phần sau của cột sống tùy thuộc vào vị trí của đốt sống hoặc đĩa
đệm bị tổn thương
- Dị cảm da kèm theo đau, xuất hiện ở bàn tay
- Trường hợp nặng: Chèn ép tủy cổ gây liệt nhẹ hoặc hoàn toàn 2 chi
dưới[2].


6

1.3.3. Triệu chứng toàn thân.
Chỉ được chẩn đoán các triệu chứng gây nên do thoái hóa khớp hoặc
thoái hóa cột sống khi không có biểu hiện toàn thân. Nếu có triệu chứng toàn
thân (sốt, gầy sút, thiếu máu…), dù hình ảnh X Quang rất điển hình cũng phải
tìm nguyên nhân[1],[2].

điều trị tương đối hiệu quả thoái hóa khớp [2].


7

1.5. Chẩn đoán xác định
Một số tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp của Hội Thấp khớp học
Mỹ ACR [1].
• Thoái hóa khớp bàn ngón tay theo hôi thấp khớp học Mỹ ACR 1991
1. Đau và/hoặc cứng bàn tay trong các tháng trước đó
2. Kết đặc xương tối thiểu 2 trong 10 khớp đã được lựa chọn
3. Sưng tối thiểu 2 khớp bàn ngón
a- Kết đặc xương tối thiểu một khớp ngón xa hoặc
b- Biến dạng tối thiểu 1 trong 10 khớp
Chuẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3a hoặc b
• Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối của Hội Thấp khớp học Mỹ
ACR 1991:
Lâm sàng, X Quang và xét nghiệm
1.Đau khớp gối.
2.Gai xương ở rìa khớp (X Quang).
3.Dịch khớp là dịch thoái hóa.
4.Tuổi >= 40.
5.Cứng khớp dưới 30 phút.
6.Lạo xạo khi cử động.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố

Lâm sàng đơn thuần
1.Đau khớp.
2.Lạo xạo khi cử động.
3. Cứng khớp dưới 30 phút.

- Tiêm nội khớp bằng corticosteroid
- Tiêm acid hyaluronic nội khớp chỉ định trong điều trị triệu chứng của
thoái hóa khớp gối và khớp háng. Tuy nhiên, đây là một thuốc tương
đối đắt và hiệu quả điều trị thực sự còn nhiều tranh cãi.
1.6.3. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật thay khớp được chỉ đinh trong trường hợp các biện pháp
điều trị nội khoa và bảo tồn không có hiệu quả, khi bệnh nhân đau
nhiều và mất chức năng vận động nhiều.
- Nội soi khớp là một biện pháp tương đối có hiệu quả trọng điều trị
thoái hóa khớp.
1.6.4. Các biện pháp điều trị mới
- Sử dụng huyết tương giàu tiểu cầu và tế bào gốc để điều trị thoái hóa
khớp là một hướng đi nhiều triển vọng.
1.7. Thuốc chống viêm không steroid.
1.7.1. Đại cương
Thuốc chống viêm không steroid là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc
có hoạt tính chống viêm và không chứa nhân steroid.


9

Các thuốc CVKS chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại trừ
được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến trình của quá trình
bệnh lý chính [1].
1.7.2. Tác dụng
Tác dụng của thuốc là chống viêm,giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập
tiểu cầu. Trong điều trị thoái hóa khớp thuốc chủ yếu có tác dụng giảm đau,
chống viêm.
1.7.2.1. Chống viêm
Cơ chế chính của các thuốc CVKS là ức chế enxyme cyclooxygenase

tổn thương và loét dạ dày – tá tràng càng cao [13],[14].
1.7.3.2. Đối với tim mạch
Có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, suy tim, đặc biệt trên bệnh
nhân đã có tiền sử bệnh tim mạch [15],[16],[17].
1.7.3.3. Trên da – niêm mạc
Nổi ban mẩn ngứa và nặng là hội chứng lyell (bọng nước thượng bì do
nhiễm độc nặng) [18],[19], có thể gặp khi dùng oxycam song hiếm.
1.7.3.4. Các tác dụng không mong muốn khác
Rối loạn đông máu, viêm thận kẽ, ảnh hưởng thần kinh, tăng men gan
gây phù, cơn hen giả…
1.7.4. Nguyên tắc sử dụng thuốc CVKS
- Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.
- Uống sau bữa ăn để tránh kích ứng dạ dày.
- Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy
thận, người già, phụ nữ có thai.
- Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.
- Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, và lưu ý
tương tác của thuốc CVKS với các thuốc khác như corticoid vì sẽ làm
tăng nguy cơ TDKMM.


11

1.8. Tình hình sử dụng và hiểu biết của bệnh nhân về thuốc chống viêm
không steroid trên thế giới và trong nước hiện nay
1.8.1. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân thoái hóa khớp
Thuốc chống viêm không steroid (CVKS) đang được sử dụng rộng rãi
trên toàn thế giới, ước tính mỗi ngày có khoảng 30 triệu người sử dụng thuốc
CVKS [20]. Số lượng đơn thuốc CVKS được kê hàng năm ở Mỹ là 100 triệu, úc
là 11 triệu đơn [21]. Lượng thuốc CVKS được sử dụng ngày càng tang: tỷ lệ

pháp điều trị, phối hợp cùng thầy thuốc nhằm cải thiện bệnh và giảm các biến
chứng có thể xảy ra do bệnh hay do sử dụng thuốc.
Các nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứ đánh giá việc dụng thuốc CVKS để điều trị trong các
khoa lâm sàng khác nhau ở Ấn Độ của Paul và Chauhan năm 2005. Trong tất
cả 1916 bác sỹ kê đơn thuốc CVKS từ 1 đến 15 đơn mỗi ngày. Họ chỉ kê 2
đến 5 loại CVKS quen thuộc. Hầu hết các bác sỹ đơn nhận thấy rằng CVKS
liên quan đến những biến chứng nhẹ trên dạ dày ruột. Các loại CVKS được
lựa chọn đầu tiên ở các chuyên khoa là Ibuprofen, Aspirin, Diclofenac,
Piroxicam [25].
Theo nghiên cứu của Albsoul Younes và cộng sự về tỉ lệ biến chứng
của thuốc CVKS ở bệnh nhân người Jordany và nhận thức của họ về thuốc
vào năm 2002. Thuốc CVKS được sử dụng ở 69% bệnh nhân trong một năm
và thuốc phổ biến nhất là Diclofenac. Hầu hết bệnh nhân (58%) xuất hiện tác
dụng sau khi dùng thuốc CVKS, trong đó biến chứng trên dạ dày ruột là
thường gặp nhất [26].
Năm 2008, Ornbierg đã làm nghiên cứu đánh giá về sự quan tâm của
bệnh nhân khớp đến thuốc CVKS trên 170 bệnh nhân cho thầy 87% bệnh
nhân dùng thuốc giảm đau trong 2 tuần trước nghiên cứu cả kê đơn, 70% có
thể kể lại tên thuốc, trong đó 36% dùng thuốc CVKS, 34% dùng thuốc giảm
đau loại khác. Chỉ có số ít bệnh nhân dùng quá liều được kê, 79% bệnh nhân
không bao giờ dùng quá liều [5].
Các nghiên cứu ở việt nam


13

Từ năm 1999 đã có một số tác giả nghiên cứu về thuốc CVKS trong
điều trị bệnh khớp. Năm 1999, Nguyễn Duy Thắng và cộng sự nghiên cứu tổn
thương niêm mạc dạ dày tá tràng sau dùng thuốc CVKS [27]. Năm 2002 Trần

(bác sĩ, y sĩ, y tá, điều dưỡng) và tờ hướng dẫn sử dụng [29], [10], [5], [31].
Một số ít biết được từ dược sỹ, người thân, bạn bè. Nhân viên y tế là nguồn
cung cấp thông tin chính cho bệnh nhân [30]. Do đó thầy thuốc cần có trách
nhiệm công cấp thông tin đầy đủ và rõ ràng cho bệnh nhân. Việc cung cấp
thông tin đầy đủ cho bệnh nhân làm bệnh nhân cảm thấy hài lòng, tin tưởng
và tuân thủ điều trị hơn [29], từ đó sẽ làm giảm tỷ lệ biến chứng. Điều này có
ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp.
Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc CVKS có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố như thời gian bị bệnh, trình độ văn hóa, nơi sinh sống, tuyến y tế điều
trị, kiến thức y khoa, tình trạng sức khỏe [4],[31],[32].
Các nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu của Albsoul-Younnes và cộng sự (2002) đánh giá về
mức độ hiểu biết và các biểu hiện TDKMM của thuốc CVKS trên 212 bệnh
nhân Jordan. Kết quả cho thấy có 69% bệnh nhân đã sử dụng thuốc CVKS,
trong đó Diclofenac là phổ biến nhất, 58% bệnh nhân xuất hiện các TDKMM,
gặp nhiều nhất chính là các TDKMM trên dạ dày [26]. Kết quả nghiên cứu
cũng chỉ ra mức hiểu biết thấp của bệnh nhân về thuốc CVKS và vai trò của
dược sĩ trong việc căn dặn bệnh nhân là không thỏa đáng .
Theo một nghiên cứu khác thực hiện trên bệnh nhân xương khớp của
Thổ Nhĩ Kì (2005), các tác giả đã phỏng vấn 3755 bệnh nhân. Kết quả thu
được như sau: Tỷ lệ nam: nữ là 1:3, có 5% bệnh nhân trên 65 tuổi. Trong số
bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 35,5% bệnh nhân có nhận thức về các TDKMM
của thuốc CVKS, trong đó, 85,4% bệnh nhân biết vềTDKMM của thuốc
CVKS trên dạ dày nhưng chỉ có 11,5% bệnh nhân biết về các TDKMM khác
của nhóm thuốc này. 51% bệnh nhân thu được kiến thức về thuốc từ bác sĩ,
19,8% các thông tin là từ tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, 21,3% bệnh nhân đã


15



16

Theo nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc năm 2015 trên 83 bệnh nhân bị viêm
khớp dạng thấp tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai. Kết quả thu được
như sau: Tỷ lệ bệnh nhân biết thuốc CVKS là 54,2% 43,4% bệnh nhân biết tác
dụng phụ của thuốc CVKS, hầu hết bệnh nhân nhận được thông tin từ nhân viên
y tế (chiếm 88,9%) và tờ hướng dẫn sử dụng (chiếm 60%) [33].{Lê Xuân Ngọc,
2015 #47}{Lê Xuân Ngọc, 2015 #47}{Lê Xuân Ngọc, 2015 #47}
Nghiên cứu của Đặng Thị Kim Giang 2015 trên 60 bệnh nhân bị gút tại
khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai. Kết quả thu được như sau: tỷ lệ
bệnh nhân biết về TDKMM của thuốc là 36,67% chủ yếu là tác dụng không
mong muốn trên đường tiêu hóa. Trình độ hiểu biết của bệnh nhân về thuốc
CVKS phụ thuộc vào nơi ở và trình độ văn hóa [34].
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 56 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp trong đó có 10 bệnh
nhân điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch Mai và 46 bệnh
nhân điệu trị ngoại trú từ tháng 11/2015 đến tháng 4/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Được chẩn đoán xác định là :
+ Thoái hóa khớp gối theo ACR 1991.
+ Thoái hoác khớp bàn ngón tay theo ACR 1991.
+ Thoái hóa cột sống cổ và cột sống thắt lưng.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Có bệnh tâm thần.

mỡ máu, viêm loét dạ dày-tá tràng, loãng xương các bệnh cơ xương
khớp và các bệnh lí nội khoa khác
- Tiền sử gia đình: có người bị thoái hóa khớp hay không.


18

2.3.3.2. Khám bệnh
- Xác định BMI: đo chiều cao cân nặng của bệnh nhân và tính BMI theo
công thức BMI = (cân nặng)/(chiều cao)2 (kg/m2)
•
•
•
•

25: béo phì

- Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân thời điểm vào viện và hiện tại theo
thang điểm VAS (Visual Alanog Scale)
- Thang điểm VAS dùng để đánh giá mức độ đau theo chủ quan của
bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Cho bệnh nhân nhìn vào hình ảnh
các biểu hiện nét mặt tương ứng với thang điểm VAS, bệnh nhân ước
lượng mức độ đau của mình lúc vào viện và hiện tại.

Hình 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS
- Bệnh nhân tự ước lượng mức độ đau của mình, và từ đó tính điểm và
chia thành mức độ: đau ít (1-3 điểm), đau vừa (4-6 điểm), đau nhiều


khi dùng thuốc CVKS.
- Hiểu biết của bệnh nhân về các trường hợp cần thận trọng khi dùng thuốc.
- Ý thức của bệnh nhân trong việc tìm hiểu thuốc, và nguồn gốc thông tin
bệnh nhân có được về thuốc CVKS..
- Hiểu biết của bệnh nhân về những yếu tố làm tăng nguy cơ bị TDKMM
của thuốc.
- Ý thức của bệnh nhân trong việc tái khám theo hẹn của bệnh nhân.
2.3.3.5. Chấm điểm hiểu biết của bệnh nhân: Các câu hỏi ở bộ câu hỏi
( Phần phụ lục, cho điểm từ câu 2 đến câu 8)
Tổng điểm cao nhất bệnh nhân có thể có được là 20 điểm. Đánh giá:
-

Mức độ hiểu biết rất thấp: 1 – 5 điểm.
Mức độ hiểu biết thấp: 6 - 10 điểm.
Mức độ hiểu biết trung bình: 11-15 điểm.
Mức độ hiểu biết cao: 16-20 điểm


20

2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu
56 bệnh nhân thoái hóa khớp được chẩn đoán thoái hóa khớp gối và khớp bàn ngón theo tiêu chuẩn
ACR 1991
thoái hóa cột sống cổ, cột sống thắt lưng

Khảo sát các chỉ tiêu nghiên cứu:
Tình trạng sử dụng thuốc CVKS
Hiểu biết về thuốc CVKS


(kg/m2) lớn nhất là 27,5 (kg/m2).
Bảng 3.1 Đặc điểm BMI của bệnh nhân
Giá trị BMI



23

3.1.1.6. Phân loại bệnh nhân theo nơi ở
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nơi ở
Nơi ở

Tần suất

Tỷ lệ (%)

Thành phố,thị xã

19

33.9

Nông thôn

37

66.1

Tổng số

56

100.0


Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có thời gian mặc bệnh trên 2 năm
(chiếm 78,6%).
3.1.2.2. Bệnh kết hợp
Bảng 3.5 Bệnh kết hợp gặp ở các bệnh nhân
Bệnh lý kết hợp
Đái tháo đường
Tăng huyết áp

Tần suất
6
13

Tỷ lệ (%)
10.7
23.2


24

Béo phì
11
19.6
Rối loạn mỡ máu
13
23.2
Viêm dạ dày - tá tràng
26
46.4
Loãng xương
19

3.1.2.4. Dấu hiệu phá rỉ khớp
Trong 56 bệnh nhân tham gia nghiên cứu ghi nhận được 29 bệnh nhân
có dấu hiệu phá rỉ khớp chiếm 51,8%. Thời gian phá rỉ khớp trung bình là 7,3
± 2,6 (phút) ngắn nhất là 5 phút dài nhất là 15 phút.
3.2. Tình trạng sử dụng thuốc CVKS ở bệnh nhân thoái hóa khớp
3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid.
Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid
Sử dụng
Có dùng
Không dùng

CVKS
Số lượng
49
3

Tỷ lệ (%)
87,5
5,4


25

Không rõ dùng
Tổng số

4
56

7,1

3.2.5. Tình trạng sử sụng thuốc sai chỉ định
3.2.5.1. Tình trạng sử dụng thuốc quá liều được kê
Bảng 3.9 Tình trạng sử dụng thuốc quá liều được kê
Tần suất dùng quá
liều

Tần suất

Tỷ lệ (%)