BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC
DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG
TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC
DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG
TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62720131


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆULỜI
.....................................................
CAM ĐOAN

5

1.1. Kích thích buồng trứng ...........................................................
Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
1.2. Đáp ứng buồng trứng ..............................................................

5
7

quả trình 1.3.
bày Các
trongxét
luận
án là dự
hoàn
toànđáp
trung
và trứng
chưa từng
nghiệm
đoán
ứngthực
buồng

40

2.3. Cỡ mẫu ....................................................................................

41

2.4. Cách chọn mẫu .......................................................................

44

2.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ...........................

44

2.6. Phương pháp tiến hành ...........................................................

44

2.7. Phương pháp phân tích số liệu ................................................

63

2.8. Đạo đức nghiên cứu .................................................................

65

31

40


4.3. Kết quả nghiên cứu .................................................................

102

4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .................................

118

4.5. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào lâm sàng ..........................

119

4.6. Ý nghĩa khoa học của đề tài nghiên cứu .................................

121

KẾT LUẬN ....................................................................................................

122

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................

123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1.

Phương pháp định lượng AMH


Bản cam kết tham gia nghiên cứu

Phụ lục 10.

Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu


i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH

Anti-Mullerian Hormone

AFC

Antral Follicle Count

AIC

Akaike Information Criterion

AUC

Area Under Curve

BMI

Body Mass Index


Hematocrit

KTC

Khoảng tin cậy

KTBT

Kích thích buồng trứng

LH

Luteinizing Hormone

LR

Likelihood Ratio

NPV

Negative Predictive Value

OR

Odds ratio

PPV

Positive Predictive Value

b_FGF

Yếu tố tăng trưởng nguyên bào
sợi cơ bản

Bioassays
Diagnostic System Lab

Xét nghiệm sinh học
DSL

Electrochemilunescence

Phương pháp xét nghiệm DSL
Miễn dịch điện hóa phát quang

Enzyme Linked Immunosorbent
Assay

ELISA

Miễn dịch gắn kết men

Epidermal Growth Factor

EGF

Yếu tố tăng trưởng ngoại bì

European Society of Human


Immunoassays

Xét nghiệm miễn dịch

Insulin-like growth factor-1

IGF-1

Yếu tố tăng trưởng giống insulin
nhóm 1

Interferons

IFNs

Kháng thể được tạo ra và giải
phóng bởi tế bào ký chủ

Immunotech

IOT

Phương pháp xét nghiệm IOT


iii

Lithium heparin plasma



rFSH

FSH tái tổ hợp

Statistical Package for the Social SPSS
Sciences

Phần mềm thống kê cho khoa
học xã hội

Transforming Growth Factor α

TGF-α

Yếu tố tăng trưởng biến đổi
alpha

Transforming Growth Factor β

TGF-β

Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta

Tumor Necrosis Factor

TNF

Yếu tố hoại tử u


nghiệm của Tổ chức Y tế thế giới
phiên bản II


iv

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1.

Đặc điểm các loại xét nghiệm AMH hiện đang sử dụng và
nghiên cứu

18

Bảng 1.2.

Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

19

Bảng 1.3.

Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều

22

Bảng 1.4.

Giá trị ngưỡng của AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém
hoặc nhiều

Bảng 2.2.

Diện tích dưới đường cong ROC dự đoán đáp ứng kém hoặc
nhiều của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC

43

Bảng 2.3.

Liều FSH trung bình/ngày và liều đầu FSH được chọn theo các
nhóm tuổi

52

Bảng 2.4.

Các biến số nghiên cứu cần thu thập

61

Bảng 3.1.

Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu

68

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu


ứng kém

75

Bảng 3.8.

Giá trị ngưỡng các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp
ứng kém

76


v

Bảng 3.9.

So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp
ứng nhiều

76

Bảng 3.10. Giá trị ngưỡng AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng nhiều

77

Bảng 3.11. Phân tích đơn biến các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu với
đáp ứng kém

78



Bảng 4.2.

Các nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm AMH, FSH
và AFC dự đoán đáp ứng kém

109

Bảng 4.3.

So sánh giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC
dự đoán đáp ứng kém

111

Bảng 4.4.

So sánh giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng nhiều

114

Bảng 4.5.

Diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp
ứng kém hoặc nhiều

117

Bảng 4.6.



12

Hình 2.1.

Cách thực hiện AFC

51

Hình 4.1.

Các yếu tố tác động lên đáp ứng buồng trứng

93

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1.

Qui trình kích thích buồng trứng và theo dõi sự phát triển
nang noãn

55

Sơ đồ 2.2.

Tóm tắt các bước thu thập số liệu

60

Sơ đồ 3.1.


Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC của AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng kém

75

Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC của AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng
nhiều

77

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của 3 mô hình dự đoán đáp ứng kém

82

Biểu đồ 3.5. Kiểm định của mô hình AMH+AFC dự đoán đáp ứng kém

82

Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của 3 mô hình dự đoán đáp ứng nhiều

87

Biểu đồ 3.7. Kiểm định của mô hình AMH+AFC dự đoán đáp ứng nhiều

87


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

2

AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều [39] nhưng các nghiên cứu được chọn
vào phân tích không đồng chất nên vẫn chưa thể đưa ra giá trị ngưỡng thống nhất
của các xét nghiệm để sử dụng trong lâm sàng. Ngoài ra, giá trị các xét nghiệm
được ghi nhận là khác nhau giữa các chủng tộc, bị tác động bởi các đặc điểm lâm
sàng và lối sống của bệnh nhân, do đó, cần thực hiện nghiên cứu trong nhiều nhóm
dân số khác nhau để tìm giá trị ngưỡng đặc hiệu cho dân số trước khi ứng dụng vào
lâm sàng [59], [93], [142].
Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày càng phổ biến
với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm. KTBT được áp dụng thường quy cho hầu
như tất cả các chu kỳ điều trị. Trước đây, chỉ có FSH cơ bản là xét nghiệm được
dùng để khảo sát dự trữ và đáp ứng buồng trứng, sau đó có thêm AFC và chỉ mới
khoảng 3 năm gần đây, AMH được sử dụng rất phổ biến ở các trung tâm TTON.
Một số vấn đề được ghi nhận từ việc sử dụng các xét nghiệm trên trong dự đoán đáp
ứng buồng trứng là: (i) chưa có giá trị tham khảo của người Việt Nam, (ii) chưa biết
xét nghiệm nào (trong điều kiện thực hiện tại Việt Nam) có giá trị tốt hơn để dựa
vào đó mà ra quyết định lâm sàng, nhất là trong trường hợp kết quả các xét nghiệm
không thống nhất, và (iii) hiện nay, có nhiều trung tâm đang thực hiện cả 3 loại xét
nghiệm cho mỗi bệnh nhân, nếu có một hay các xét nghiệm nào được chứng minh
có giá trị tốt hơn, có thể giảm số xét nghiệm cần thực hiện, tiết kiệm chi phí và thời
gian cho bệnh nhân. Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân
người Việt Nam chưa nhiều. Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2009) ghi nhận FSH cơ
bản và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng buồng trứng
kém [5]. Các nghiên cứu khác ghi nhận AMH có tương quan tốt với số lượng noãn
thu được ở bệnh nhân TTON [3], [8] và AMH có giá trị dự báo nguy cơ quá kích
buồng trứng [7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản
mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém
hoặc nhiều cũng khác nhau. Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm
AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng.


đồ KTBT hiện đang được sử dụng phổ biến nhất tại các trung tâm TTON trên thế
giới, gồm: phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận (GnRHa) với FSH, phác đồ phối
hợp GnRH đối vận (GnRHanta) với FSH và phác đồ ngắn phối hợp GnRHa với
FSH. Cơ chế của các phác đồ KTBT chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy
trì sự phát triển nang noãn, đồng thời phối hợp với GnRHa hay GnRHanta để ngăn
ngừa đỉnh LH sớm.
1.1.1.

Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH
Trong phác đồ dài, GnRHa được bắt đầu từ giữa pha hoàng thể của chu kỳ

trước. FSH để KTBT thường được bắt đầu khoảng 14 ngày sau đó, song song với
việc duy trì GnRHa (hình 1.1). Phác đồ dài gây ức chế mạnh sự chế tiết của
gonadotropin nội sinh vào đầu pha nang noãn của chu kỳ tiếp theo. Do đó, ngoài
việc ngăn ngừa gần như hoàn toàn đỉnh LH sớm, phác đồ dài còn giúp các nang
noãn phát triển đồng bộ hơn khi bắt đầu sử dụng FSH để KTBT, số nang noãn có
thể nhiều hơn và thời gian bắt đầu FSH cũng linh động hơn.

Hình 1.1. Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH


6

Tuy nhiên, việc sử dụng phác đồ dài trong KTBT cũng có một số nhược
điểm như (i) thời gian điều trị kéo dài vì phải đợi một thời gian dài (khoảng 14
ngày) cho đến khi tuyến yên được ức chế hoản toàn mới bắt đầu KTBT, (ii) tăng
nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng, (iii) tác dụng phụ do tình trạng thiếu hụt
nội tiết trong thời gian ức chế tuyến yên kéo dài.
1.1.2

Phác
với
đồKTBT
này tận
là dụng
sự phát
táctriển
độngcác
kích
thích noãn,
nang
của GnRH
tuy nhiên,
đồng hầu
vận hết
khi các
mớinghiên
sử dụng
cứu
vào
đều
cơsử
thể,
dụng
gâysố
tăng
noãn
FSH
chọc
nộihút

hiện
cácTTON
trườngghi
hợp
nhận
bệnh
sốnhân
noãnlớn
có liên
tuổi,quan
dự đoán
chặtđáp
chẽ ứng
với tỉbuồng
lệ thaitrứng
lâm
kém vì
sàng
vàphác
tỉ lệ trẻ
đồ sinh
này cho
sốngphép
từ một
phốichu
hợp
kỳcảKTBT
2 nguồn
[169],
FSH[175].

nêntác
chất
động
lượng
khác
nang
nữanoãn
như có
chất
thểlượng
bị ảnh
tinh
hưởng.
trùng,Hiện
chấtnay,
lượng
phác
phôi
đồ
này khó
nên
ít được
tìmsử
được
dụng
yếu
hơn
tố phác
dự đoán
đồ dài

ngắn
hợpcó
GnRH
đồng
vậnmà
và tránh
FSH được các
biến chứng của KTBT.
1.2.
ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG
1.2.1.

Đáp ứng buồng trứng phù hợp
Đáp ứng buồng trứng được định nghĩa là sự phản ứng của buồng trứng đối

Đáp ứng
hợp triển
đượcnang
định noãn
nghĩavà
là chế
sự cân
giữa
với kích thích
FSHbuồng
nhằm trứng
tạo raphù
sự phát
tiết bằng
nội tiết

được
phù
baođịnh
địnhkhông
lượng.có
Đáp
ứngnoãn
buồng
sử dụngSố
vớinoãn
nghĩa
tính
khihợp
(1)làxác
nhiêu
khikhông
KTBT
đã được
nhiều
tác giảtrường
nghiênhợp
cứurốinhưng
chưaphóng
có kếtnoãn,
quả thống
“có hay
phóng
noãn”
ở những
loạn /vẫn

nghiên
cứu
được
nghĩa
định
lượng
khihợp
tiêukhi
chí KTBT
đánh giá
củaTTON.
đáp ứngMột
buồng
trứng
là
của
Van der
Gaast
[175]
cho
lệ cóhút
thaiđược
trên ở
sốbệnh
chu kỳ
chuyển
và
số lượng
nang
noãn(2006)

đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau,
đưa đến việc khó khăn trong việc so sánh kết quả các phác đồ điều trị nhằm cải
thiện tình trạng này. Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp tại
Bologna, 2011 và đưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém dựa
trên các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng và các yếu tố tiên lượng đáp ứng
buồng trứng [98]. Chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được xác nhận khi có 2
trong 3 tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ
nào khác của đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ kích
thích buồng trứng cổ điển), (iii) bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng
(AFC < 5 – 7 hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml). Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤ 3
noãn với phác đồ KTBT cổ điển cũng được chẩn đoán là đáp ứng kém dù không có
tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Bệnh nhân trên


10

40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa KTBT được gọi
là có khả năng đáp ứng kém.
1.2.3.

Đáp ứng buồng trứng nhiều và hội chứng quá kích buồng trứng
Đáp ứng buồng trứng nhiều là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn

dưới tác động của KTBT. Khi số noãn vượt qua một con số nhất định, tỉ lệ có thai
không tăng mà nguy cơ quá kích buồng trứng tăng và các tác động bất lợi khác trên
phôi, nội mạc tử cung cũng tăng. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các giá trị
về số noãn để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, như lớn hơn 13 [174], 14
[150], 15 [169] và 18 [120].
Hội chứng quá kích buồng trứng là biến chứng thường gặp nhất của KTBT,
xảy ra trong khoảng 15 – 20% các chu kỳ, trong đó, 1 – 3% trường hợp ở mức độ

Nặng: bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có thiểu
niệu. Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%, biểu hiện
tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu. Siêu âm đo kích thước lớn nhất của
buồng trứng > 12cm.

1.3.

CÁC XÉT NGHIỆM DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG ĐANG
ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN

1.3.1.

Xét nghiệm AMH

1.3.1.1. Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng
Anti-Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi glycoprotein,
thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng và biệt hóa TGF-β [41]. Trước đây, AMH được biết
đến chủ yếu liên quan với sự biệt hóa giới tính nam của bào thai. Trong bào thai bé
trai, AMH được tiết ra bởi tế bào Sertoli của tinh hoàn, có tác dụng gây thoái triển
hệ thống ống Muller, tạo điều kiện cho cơ quan sinh dục nam hình thành. Ở bé gái,
trong giai đoạn phôi thai sớm, không có sự hiện diện của AMH, do đó, hệ thống
ống Muller tiếp tục phát triển thành tử cung, vòi trứng và phần trên âm đạo. Từ thai
36 tuần trở đi, trong cơ thể bé gái có sự hiện diện của AMH. AMH hiện diện trong
các nang noãn nhỏ đang phát triển (hình 1.4). Hoạt động của AMH được khởi động
ngay sau khi nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm phát triển và AMH
có nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có hốc nhỏ. AMH không còn hoạt động ở các
nang noãn thoái hóa và khi nang noãn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc
FSH [74], [100], [183].



50-51, tương ứng với thời kỳ mãn kinh.
Cùng với sự giảm tốc độ chiêu mộ nang noãn theo tuổi ở người phụ nữ
trưởng thành, nồng độ AMH cũng giảm dần theo tuổi, đến ngưỡng không thể phát
hiện được vào khoảng 5 năm trước khi mãn kinh [64]. Nồng độ AMH tương quan
mạnh với tốc độ chiêu mộ nang noãn [61]. Sau 25 tuổi, giảm AMH song song với
giảm số nang noãn được chiêu mộ. Trước 25 tuổi, mối liên hệ giữa AMH và dự trữ
buồng trứng phức tạp hơn với đặc điểm chung là gia tăng nồng độ AMH tương
quan với sự gia tăng kích hoạt sự phát triển của các nang noãn. Sự chiêu mộ của các
nang noãn tối đa ở độ tuổi 15, tuy nhiên, đỉnh AMH lại xảy ra ở độ tuổi 25. Do đó,