BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC
DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG
TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

VƯƠNG THỊ NGỌC LAN

GIÁ TRỊ CÁC XÉT NGHIỆM AMH, FSH VÀ AFC
DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG
TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62720131


Danh mục các hình, sơ đồ, biểu đồ ..............................................................

vii

ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................

4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................

5

1.1. Kích thích buồng trứng ...........................................................

5

1.2. Đáp ứng buồng trứng ..............................................................

7

1.3. Các xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng trứng đang được
sử dụng phổ biến .....................................................................

11



41

2.4. Cách chọn mẫu .......................................................................

44

2.5. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ...........................

44

2.6. Phương pháp tiến hành ...........................................................

44

2.7. Phương pháp phân tích số liệu ................................................

63

2.8. Đạo đức nghiên cứu .................................................................

65


Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................

66

3.1. Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................



4.5. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào lâm sàng ..........................

119

4.6. Ý nghĩa khoa học của đề tài nghiên cứu .................................

121

KẾT LUẬN ....................................................................................................

122

KIẾN NGHỊ ...................................................................................................

123

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1.

Phương pháp định lượng AMH

Phụ lục 2.

Phương pháp định lượng FSH

Phụ lục 3.



i

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AMH

Anti-Mullerian Hormone

AFC

Antral Follicle Count

AIC

Akaike Information Criterion

AUC

Area Under Curve

BMI

Body Mass Index

CRP

C-Reactive Protein

FSH


KTBT

Kích thích buồng trứng

LH

Luteinizing Hormone

LR

Likelihood Ratio

NPV

Negative Predictive Value

OR

Odds ratio

PPV

Positive Predictive Value

ROC

Receiver Operating Characteristic

TTON



Xét nghiệm sinh học
DSL

Electrochemilunescence

Phương pháp xét nghiệm DSL
Miễn dịch điện hóa phát quang

Enzyme Linked Immunosorbent
Assay

ELISA

Miễn dịch gắn kết men

Epidermal Growth Factor

EGF

Yếu tố tăng trưởng ngoại bì

European Society of Human
Reproduction and Embryology

ESHRE

Hiệp Hội Y học sinh sản Người
và Phôi học châu Âu


IGF-1

Yếu tố tăng trưởng giống insulin
nhóm 1

Interferons

IFNs

Kháng thể được tạo ra và giải
phóng bởi tế bào ký chủ

Immunotech

IOT

Phương pháp xét nghiệm IOT


iii

Lithium heparin plasma

Li-heparin
plasma

Huyết thanh chứa trong ống
nghiệm tráng với muối Lithium
của Heparin



Phần mềm thống kê cho khoa
học xã hội

Transforming Growth Factor α

TGF-α

Yếu tố tăng trưởng biến đổi
alpha

Transforming Growth Factor β

TGF-β

Yếu tố tăng trưởng biến đổi beta

Tumor Necrosis Factor

TNF

Yếu tố hoại tử u

Tumor Necrosis Factor Binding
Protein I

TNF_BP I

Protein gắn kết yếu tố hoại tử u
loại I

Bảng 1.1.

Đặc điểm các loại xét nghiệm AMH hiện đang sử dụng và
nghiên cứu

18

Bảng 1.2.

Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng kém

19

Bảng 1.3.

Giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng buồng trứng nhiều

22

Bảng 1.4.

Giá trị ngưỡng của AFC dự đoán đáp ứng buồng trứng kém
hoặc nhiều

30

Bảng 1.5.

Nghiên cứu so sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC
dự đoán số noãn chọc hút được

Bảng 2.3.

Liều FSH trung bình/ngày và liều đầu FSH được chọn theo các
nhóm tuổi

52

Bảng 2.4.

Các biến số nghiên cứu cần thu thập

61

Bảng 3.1.

Đặc điểm dân số - xã hội của đối tượng nghiên cứu

68

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

69

Bảng 3.3.

Giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC trước kích thích
buồng trứng của đối tượng nghiên cứu


ứng kém

76


v

Bảng 3.9.

So sánh giá trị các xét nghiệm AMH, FSH và AFC dự đoán đáp
ứng nhiều

76

Bảng 3.10. Giá trị ngưỡng AMH, FSH và AFC dự đoán đáp ứng nhiều

77

Bảng 3.11. Phân tích đơn biến các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu với
đáp ứng kém

78

Bảng 3.12. Phân tích đa biến các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu với
đáp ứng kém

80

Bảng 3.13. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự
đoán đáp ứng kém


Bảng 4.3.

So sánh giá trị ngưỡng của các xét nghiệm AMH, FSH và AFC
dự đoán đáp ứng kém

111

Bảng 4.4.

So sánh giá trị ngưỡng của AMH dự đoán đáp ứng nhiều

114

Bảng 4.5.

Diện tích dưới đường cong ROC của các mô hình dự đoán đáp
ứng kém hoặc nhiều

117

Bảng 4.6.

Tóm tắt các đặc điểm của xét nghiệm dự đoán đáp ứng buồng
trứng

120


vi

51

Hình 4.1.

Các yếu tố tác động lên đáp ứng buồng trứng

93

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1.

Qui trình kích thích buồng trứng và theo dõi sự phát triển
nang noãn

55

Sơ đồ 2.2.

Tóm tắt các bước thu thập số liệu

60

Sơ đồ 3.1.

Số bệnh nhân tham gia các công đoạn của qui trình nghiên cứu

67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Sự thay đổi nồng độ AMH trong suốt đời sống người phụ nữ


77

Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của 3 mô hình dự đoán đáp ứng kém

82

Biểu đồ 3.5. Kiểm định của mô hình AMH+AFC dự đoán đáp ứng kém

82

Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC của 3 mô hình dự đoán đáp ứng nhiều

87

Biểu đồ 3.7. Kiểm định của mô hình AMH+AFC dự đoán đáp ứng nhiều

87


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kích thích buồng trứng (KTBT) là một công đoạn quan trọng và được áp
dụng thường quy trong quy trình thụ tinh ống nghiệm (TTON). KTBT làm tăng số
lượng noãn thu được, là điều kiện cần để chuẩn bị tốt nhất cho các bước tiếp theo
như tạo phôi và chọn lựa phôi chuyển vào buồng tử cung nhằm gia tăng cơ hội có
thai cho chu kỳ điều trị. Đáp ứng của buồng trứng với KTBT được thể hiện bằng số
lượng noãn thu được. Số lượng noãn phù hợp giúp tạo được một số lượng phôi tốt,
mang lại cơ hội có thai cao mà tỉ lệ quá kích buồng trứng thấp [169], [174], [189].

dân số khác nhau để tìm giá trị ngưỡng đặc hiệu cho dân số trước khi ứng dụng vào
lâm sàng [59], [93], [142].
Tại Việt Nam, kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm (TTON) ngày càng phổ biến
với số chu kỳ điều trị tăng qua từng năm. KTBT được áp dụng thường quy cho hầu
như tất cả các chu kỳ điều trị. Trước đây, chỉ có FSH cơ bản là xét nghiệm được
dùng để khảo sát dự trữ và đáp ứng buồng trứng, sau đó có thêm AFC và chỉ mới
khoảng 3 năm gần đây, AMH được sử dụng rất phổ biến ở các trung tâm TTON.
Một số vấn đề được ghi nhận từ việc sử dụng các xét nghiệm trên trong dự đoán đáp
ứng buồng trứng là: (i) chưa có giá trị tham khảo của người Việt Nam, (ii) chưa biết
xét nghiệm nào (trong điều kiện thực hiện tại Việt Nam) có giá trị tốt hơn để dựa
vào đó mà ra quyết định lâm sàng, nhất là trong trường hợp kết quả các xét nghiệm
không thống nhất, và (iii) hiện nay, có nhiều trung tâm đang thực hiện cả 3 loại xét
nghiệm cho mỗi bệnh nhân, nếu có một hay các xét nghiệm nào được chứng minh
có giá trị tốt hơn, có thể giảm số xét nghiệm cần thực hiện, tiết kiệm chi phí và thời
gian cho bệnh nhân. Nghiên cứu về dự đoán đáp ứng buồng trứng ở bệnh nhân
người Việt Nam chưa nhiều. Nguyễn Xuân Hợi và cộng sự (2009) ghi nhận FSH cơ
bản và nồng độ estradiol là 2 yếu tố tiên lượng độc lập của đáp ứng buồng trứng
kém [5]. Các nghiên cứu khác ghi nhận AMH có tương quan tốt với số lượng noãn
thu được ở bệnh nhân TTON [3], [8] và AMH có giá trị dự báo nguy cơ quá kích
buồng trứng [7]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, điều kiện bảo quản
mẫu xét nghiệm chưa đảm bảo và tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém
hoặc nhiều cũng khác nhau. Chưa có nghiên cứu so sánh giá trị của các xét nghiệm
AMH, FSH và AFC để dự đoán đáp ứng buồng trứng.


3

Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu như sau:
1. Trong số các xét nghiệm AMH, FSH và AFC, xét nghiệm nào có giá trị tốt nhất
để dự đoán đáp ứng buồng trứng kém hoặc nhiều?


Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH
Trong phác đồ dài, GnRHa được bắt đầu từ giữa pha hoàng thể của chu kỳ

trước. FSH để KTBT thường được bắt đầu khoảng 14 ngày sau đó, song song với
việc duy trì GnRHa (hình 1.1). Phác đồ dài gây ức chế mạnh sự chế tiết của
gonadotropin nội sinh vào đầu pha nang noãn của chu kỳ tiếp theo. Do đó, ngoài
việc ngăn ngừa gần như hoàn toàn đỉnh LH sớm, phác đồ dài còn giúp các nang
noãn phát triển đồng bộ hơn khi bắt đầu sử dụng FSH để KTBT, số nang noãn có
thể nhiều hơn và thời gian bắt đầu FSH cũng linh động hơn.

Hình 1.1. Phác đồ dài phối hợp GnRH đồng vận và FSH


6

Tuy nhiên, việc sử dụng phác đồ dài trong KTBT cũng có một số nhược
điểm như (i) thời gian điều trị kéo dài vì phải đợi một thời gian dài (khoảng 14
ngày) cho đến khi tuyến yên được ức chế hoản toàn mới bắt đầu KTBT, (ii) tăng
nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng, (iii) tác dụng phụ do tình trạng thiếu hụt
nội tiết trong thời gian ức chế tuyến yên kéo dài.
1.1.2

Phác đồ phối hợp GnRH đối vận và FSH
Việc áp dụng phác đồ GnRHanta vào KTBT đã giúp khắc phục các bất lợi

của phác đồ dài. Sau khi tiêm GnRHanta, sự chế tiết gonadotropin của tuyến yên,
chủ yếu là LH, được ức chế ngay lập tức. Do đó, phác đồ GnRHanta giúp giảm
đáng kể thời gian KTBT (hình 1.2), ngoài ra, do không ức chế tuyến yên kéo dài,
phác đồ GnRHanta không gây các triệu chứng thiếu hụt nội tiết.

“có hay không phóng noãn” ở những trường hợp rối loạn / không phóng noãn, hay
(2) phân loại đáp ứng buồng trứng kém, nhiều hay phù hợp. Đáp ứng buồng trứng
được sử dụng với nghĩa định lượng khi tiêu chí đánh giá của đáp ứng buồng trứng là
số lượng nang noãn phát triển hay số noãn chọc hút được ở bệnh nhân được KTBT.


8

Mặc dù đáp ứng ban đầu của buồng trứng với KTBT là sự phát triển các
nang noãn, tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều sử dụng số noãn chọc hút được để
đánh giá đáp ứng buồng trứng. Nhiều nghiên cứu phân tích trên một số lượng lớn
bệnh nhân thực hiện TTON ghi nhận số noãn có liên quan chặt chẽ với tỉ lệ thai lâm
sàng và tỉ lệ trẻ sinh sống từ một chu kỳ KTBT [169], [175]. Do đó, số lượng noãn
được xem là kết cục gián tiếp (kết cục thay thế) của thai lâm sàng bởi vì thai lâm
sàng còn chịu nhiều tác động khác nữa như chất lượng tinh trùng, chất lượng phôi
nên khó tìm được yếu tố dự đoán trực tiếp tỉ lệ thai lâm sàng từ trước khi bắt đầu KTBT.
Đáp ứng buồng trứng cần được phân biệt với dự trữ buồng trứng. Dự trữ
buồng trứng là từ dùng để chỉ quần thể nang noãn nguyên thủy còn lại và khả năng
sinh sản của chúng trong buồng trứng của người phụ nữ ở một thời điểm bất kỳ. Dự
trữ buồng trứng phản ảnh tuổi sinh sản của từng phụ nữ. Dự trữ buồng trứng có liên
quan chặt chẽ với đáp ứng buồng trứng dưới tác động của KTBT. Cả hai dự trữ
buồng trứng và đáp ứng buồng trứng đều dao động rất lớn giữa các cá thể và giữa
các thời điểm khác nhau trong cùng một cá thể.
Trong TTON, đáp ứng buồng trứng của bệnh nhân thường được chia thành
3 nhóm: đáp ứng kém, đáp ứng nhiều và đáp ứng phù hợp. Đáp ứng kém thường
liên quan với kết quả thai lâm sàng thấp và tỉ lệ hủy chu kỳ cao. Đáp ứng nhiều là
yếu tố nguy cơ của quá kích buồng trứng, là một biến chứng trầm trọng của KTBT.
Đáp ứng buồng trứng phù hợp đưa đến kết quả có thai cao nhất mà tránh được các
biến chứng của KTBT.
1.2.1.

chiến lược điều trị [59], [147], [170]. Đáp ứng buồng trứng kém được ghi nhận xảy
ra trong khoảng 2-30% các chu kỳ điều trị TTON [98]. Đáp ứng buồng trứng kém
liên quan với tỉ lệ có thai và trẻ sinh sống thấp [98]. Tuy nhiên, các tiêu chuẩn chẩn
đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trong các nghiên cứu rất khác nhau,
đưa đến việc khó khăn trong việc so sánh kết quả các phác đồ điều trị nhằm cải
thiện tình trạng này. Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp tại
Bologna, 2011 và đưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém dựa
trên các xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng và các yếu tố tiên lượng đáp ứng
buồng trứng [98]. Chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được xác nhận khi có 2
trong 3 tiêu chuẩn sau (i) tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ
nào khác của đáp ứng kém, (ii) tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ kích
thích buồng trứng cổ điển), (iii) bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng
(AFC < 5 – 7 hay AMH < 0,5 – 1,1 ng/ml). Ngoài ra, tiền sử có 2 lần đáp ứng ≤ 3
noãn với phác đồ KTBT cổ điển cũng được chẩn đoán là đáp ứng kém dù không có
tiêu chuẩn về tuổi hay bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng. Bệnh nhân trên


10

40 tuổi, có bất thường xét nghiệm dự trữ buồng trứng nhưng chưa KTBT được gọi
là có khả năng đáp ứng kém.
1.2.3.

Đáp ứng buồng trứng nhiều và hội chứng quá kích buồng trứng
Đáp ứng buồng trứng nhiều là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãn

dưới tác động của KTBT. Khi số noãn vượt qua một con số nhất định, tỉ lệ có thai
không tăng mà nguy cơ quá kích buồng trứng tăng và các tác động bất lợi khác trên
phôi, nội mạc tử cung cũng tăng. Nhiều nghiên cứu khác nhau đã đưa ra các giá trị
về số noãn để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng nhiều, như lớn hơn 13 [174], 14




Nặng: bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có thiểu
niệu. Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%, biểu hiện
tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu. Siêu âm đo kích thước lớn nhất của
buồng trứng > 12cm.

1.3.

CÁC XÉT NGHIỆM DỰ ĐOÁN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG ĐANG
ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN

1.3.1.

Xét nghiệm AMH

1.3.1.1. Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng
Anti-Mullerian Hormone (AMH) là một phân tử gồm 2 chuỗi glycoprotein,
thuộc nhóm yếu tố tăng trưởng và biệt hóa TGF-β [41]. Trước đây, AMH được biết
đến chủ yếu liên quan với sự biệt hóa giới tính nam của bào thai. Trong bào thai bé
trai, AMH được tiết ra bởi tế bào Sertoli của tinh hoàn, có tác dụng gây thoái triển
hệ thống ống Muller, tạo điều kiện cho cơ quan sinh dục nam hình thành. Ở bé gái,
trong giai đoạn phôi thai sớm, không có sự hiện diện của AMH, do đó, hệ thống
ống Muller tiếp tục phát triển thành tử cung, vòi trứng và phần trên âm đạo. Từ thai
36 tuần trở đi, trong cơ thể bé gái có sự hiện diện của AMH. AMH hiện diện trong
các nang noãn nhỏ đang phát triển (hình 1.4). Hoạt động của AMH được khởi động
ngay sau khi nang noãn nguyên thủy được chiêu mộ vào nhóm phát triển và AMH
có nhiều nhất ở các nang tiền hốc và có hốc nhỏ. AMH không còn hoạt động ở các
nang noãn thoái hóa và khi nang noãn đã bước vào giai đoạn phát triển phụ thuộc

tuổi), tiếp theo là pha tăng thứ 2 của AMH đến đạt đỉnh ở độ tuổi 25.
Pha 3: AMH giảm đều đặn đến khi nồng độ không phát hiện được ở tuổi trung bình
50-51, tương ứng với thời kỳ mãn kinh.
Cùng với sự giảm tốc độ chiêu mộ nang noãn theo tuổi ở người phụ nữ
trưởng thành, nồng độ AMH cũng giảm dần theo tuổi, đến ngưỡng không thể phát
hiện được vào khoảng 5 năm trước khi mãn kinh [64]. Nồng độ AMH tương quan
mạnh với tốc độ chiêu mộ nang noãn [61]. Sau 25 tuổi, giảm AMH song song với
giảm số nang noãn được chiêu mộ. Trước 25 tuổi, mối liên hệ giữa AMH và dự trữ
buồng trứng phức tạp hơn với đặc điểm chung là gia tăng nồng độ AMH tương
quan với sự gia tăng kích hoạt sự phát triển của các nang noãn. Sự chiêu mộ của các
nang noãn tối đa ở độ tuổi 15, tuy nhiên, đỉnh AMH lại xảy ra ở độ tuổi 25. Do đó,


14

việc sử dụng AMH để giải thích tình trạng dự trữ buồng trứng của một phụ nữ trước
tuổi 25 cần thận trọng. Lý giải cho sự chênh lệch này, một số giả thuyết được đưa ra
như: (i) ở độ tuổi 25, đoàn hệ các nang noãn được chiêu mộ gồm nhiều nang có hốc
hơn mà AMH có biểu hiện mạnh nhất trong các nang có hốc, (ii) các nang noãn
được chiêu mộ ở thời điểm này có nhiều tế bào hạt hơn, (iii) từ tuổi dậy thì đến 25
tuổi, sức sống của nang noãn tốt hơn mặc dù số nang chiêu mộ có giảm, do đó,
nồng độ AMH định lượng được có gia tăng [140].
Ngoài ra, ở cùng một độ tuổi, nồng độ AMH cũng có thể rất khác nhau giữa
các phụ nữ [30], [105], [143]. Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của Wallace và
Kelsey (2010) là số lượng nang noãn nguyên thủy dự trữ trong buồng trứng có thể
khác nhau 100 lần giữa các phụ nữ cùng một độ tuổi [181]. Nelson và cộng sự
(2011) [140] đã thực hiện định lượng AMH trên hơn 25.000 phụ nữ và sử dụng mô
hình tứ phân vị để xây dựng biểu đồ nồng độ AMH theo tuổi của người phụ nữ từ
sau 25 tuổi (biểu đồ 1.2).