ĐặT VÊN Đề
Theo dõi sự phát triển nang noãn là một việc làm rất cần thiết trong quá
trình khám và điều trị vô sinh, đặc biệt trong các chu kỳ có kích thích buồng
trứng. Theo dõi sự phát triển nang noãn nhằm đánh giá sự đáp ứng của buồng
trứng đối với các thuốc kích thích buồng trứng (KTBT), phát hiện nguy cơ
quỏ kớch buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản
đúng thời điểm
Sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên hay KTBT được theo dõi
bằng cách sử dụng siêu âm và qua các xét nghiệm nội tiết. Siêu âm từ lâu
đã gắn liền với công tác khám và điều trị vô sinh. Sự kết hợp giữa siêu âm
và các dấu hiệu lâm sàng là rất quan trong trong việc chẩn đoán và điều trị
vô sinh.
Gần đây với sự phát triển của siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh của các
cơ quan vùng chậu được ghi nhận rõ ràng hơn, giúp đỡ rất nhiều trong việc
đánh giá hoạt động buồng trứng và tử cung, đánh giá sự phát triển nang noón
một cách hoàn thiện hơn.
1
1. VAI trò Điều khiển hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến
yên - buồng trứng
Chức năng của buồng trứng có liên quan mật thiết với hoạt động của trục
vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các
hormon được chế tiết tại mỗi tầng nói trên, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết được
thực hiện hài hoà nhờ có cơ chế hồi tác [3].
Hình 1.Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: vùng dưới đồi - tuyến yên -
buồng trứng [3]
2
1.1. Vùng dưới đồi
Vùng dưới đồi (hypothalamus) thuộc trung não, nằm quanh não thất 3
và nằm chính giữa hệ thống viền. Các nơron của vùng dưới đồi, ngoài chức
năng dẫn truyền xung động thần kinh còn có chức năng tổng hợp và bài tiết
hormon.

amin với trọng lượng phân tử 32.000, còn LH có 215 acid amin và trọng
lượng phân tử là 30.000 [4], [10].
GnRH ảnh hưởng đến sự hình thành và giải phóng hormon hướng sinh
dục FSH, LH. GnRH phóng ra từng đợt tương ứng với từng đợt giải phóng
FSH và LH. Thời gian bán huỷ của LH ngắn (khoảng 20’) nên mức LH trong
máu dao động lớn. Mức dao động của FSH dao động Ýt hơn vì thời gian bán
huỷ của FSH dài hơn (khoảng 3 – 4 giê) [1]. Mỗi hormon mang một đặc tính,
tác dụng riêng nhưng có liên quan đến tác dụng hiệp lực [3], [10Error:
Reference source not found].
* FSH: có tác dụng kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển
và trưởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào kẽ quanh các nang noãn để từ
đó tạo thành lớp vỏ của nang noãn.
* LH có tác dụng:
- Phối hợp với FSH làm nang noãn tiến tới chín.
- Phối hợp FSH gây hiện tượng phóng noãn.
- Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, duy
trì sự tồn tại của hoàng thể.
- Kích thích hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen.
4
Trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN), nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng
ở mức độ thấp khi bắt đầu CKKN, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trước
phóng noãn khoảng 1 ngày [3], [Error: Reference source not found]. Tuy
nhiên, đỉnh FSH không cao đột ngột như đỉnh LH, cũng không tăng nhiều như
đỉnh LH. Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trước đó.
1.3. Buồng trứng
Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng. Kích thước mỗi buồng trứng trưởng
thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay
đổi theo CKKN [4]. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn
này giảm rất nhanh theo thời gian. ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng
có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng

mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế
tiết các hormon sinh dục của những tế bào này. Vì vậy, sự phát triển và
trưởng thành của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành
của nang noãn trong buồng trứng của một người phụ nữ [1], [6], [Error:
Reference source not found].
2.1. Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)
Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một
cách có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động
các nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội
6
của một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự
phóng noãn (ovulation) [4], [6], [Error: Reference source not found].
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle),
nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trước phóng noãn (Graafian
follicle hay preovulatory follicle) (hình 2). Mét chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thường chỉ có
một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [1], [Error:
Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.1. Sù huy động các nang noãn (recruitment)
Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động
vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt
đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn. Cơ chế của sự huy động các nang
noãn nguyên thuỷ vẫn chưa được hiểu rõ, dường như không phụ thuộc vào sự
kiểm soát của tuyến yên và có thể phụ thuộc vào các yếu tố nội tại của buồng
trứng [1], [5], [7].
Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy được huy động là
một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối CKKN. Sự thoái hoá của hoàng
thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trước khi bắt đầu chu kỳ mới
FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn, tuy nhiên quá trình

trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH
từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol. Bằng cách này, estradiol
8
đã tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính). Vì vậy sự phát triển của
các nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với
nồng độ FSH thấp hơn do có sự tăng về số lượng các thụ cảm với FSH [1],
[Error: Reference source not found], [Error: Reference source not found].
2.1.4. Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)
Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh,
đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết ra inhibin. Inhibin
ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm
giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của
androgen và thoái hoá của các nang khác [1], [Error: Reference source not
found], [7].
2.1.5. Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)
Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục. Sau
đó các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt. Khi lượng estradiol trong
máu tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến
yên thay đổi thành hồi tác dương tính. Nói cách khác, estradiol không còn hạn
chế được sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH. Do vậy, xung
lượng LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên
dẫn đến hiện tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn). Hơn nữa,
sự sản xuất estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt được kích thích sản xuất
progesteron và các yếu tố cần thiết cho phóng noãn [1], [5], [7].
Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi
của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài. Sự phóng noãn bắt đầu khoảng
10 - 12 giê sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với
thời điểm 16 giờ trước phóng noãn) và 34 - 36 giê sau mức LH bắt đầu tăng.
9
Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức

- Lp t bo v ngoi (Theca externa cells)
- Lp t bo v trong (Theca interna cells)
- H thng li mao mch (Capillary network)
- Mng ỏy (Basement membrane)
- Cỏc lp t bo ht (Granulosa cells)
- Khoang cha dch nang (Follicular fluid)
- Noón (Oocyte)
- Cỏc lp t bo ht bao quanh noón (Cumulus and corona radiate cells)
11
Các lớp tế bào hạt
Noãn
Các lớp tế bào hạt quanh noãn
Khoang chứa dịch
Màng đáy
Tế bào vỏ trong
Tế bào vỏ ngoài
(Nang
noãn đặc)
(Nang noãn
có hốc)
3. THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN BẰNG SIÊU ÂM
3.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trong chu kỳ tự nhiên
Nang noãn của buồng trứng có thể được đánh giá vào bất cứ thời điểm nào
của chu kỳ kinh. Tuy nhiên thời điểm dễ quan sát nhất là nửa sau của giai đoạn
nang noãn khi mà buồng trứng đã có hiện tượng chọn lọc nang noãn.
Đầu chu kỳ các nang noãn có kích thước nhỏ khoảng 5mm trên siêu âm.
Nang noãn vượt trội xác định được vào khoảng 1 tuần trước trước ngày rụng
trứng (ngày 7 của chu kỳ kinh) và khi nang noãn đã đo được 12mm, nang
thường sẽ phát triển trung bình 2mm/ ngày.
Khoảng giữa chu kỳ kinh, nang noãn vượt trội thường đạt đến kích thước

Hình 4. Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm của phác đồ dài
vào ngày tiêm hCG [7Error: Reference source not found]
14
Hình 5. Hình ảnh nang noãn sử dụng phác đồ CC
4. CÁC BẤT THƯỜNG CỦA PHÁT TRIỂN NANG NOÃN [8 ], [9 ]
4.1. Hội chứng nang hoàng thể hoá không vỡ (Luteinized unruptured
Follicle Syndrome)
- Không có hiện tượng rụng trứng
- Kích thước nang không giảm hay giảm Ýt trong giai đoạn hoàng thể
- Nồng độ progesterone trong máu giảm dần
4.2. Hội chứng nang trống (Empty Follicle Syndrome)
- Có nhiều nang trứng nhưng chọc hút không có noãn
- Nguyên nhân chưa rõ, một số người cho rằng có bất thường về gene
4.3. Sự hình thành của các cyst trong quá trình phát triển nang noãn
- Nang thoáI hoá
- Nang hoàng thể
- Nang dich trong
4.4. Chẩn đoán các bất thường của phát triển nang noãn
15
- Hình ảnh trước khi điều trị thuốc
- Kích thước của nang
- Thời điểm xuất hiện nang
- Mối liên quan với các phác đồ KTBT
- Kết quả xét nghiệm nội tiết hỗ trợ
5. ĐÁNH GIÁ NIÊM MẠC TỬ CUNG
Độ dày và hình ảnh niêm mạc tử cung là một yếu tố cần đánh giá
trong quá trình phát triển nang noãn. Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng
giai đoạn của chu kỳ kinh. NMTC dày tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình
làm tổ của phôi.
5.1.Sự phát triển của NMTC

thực hiện nắm vững các kiến thức về sinh lý phát triển nang noãn, nội tiết
và siêu âm.
19
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phan Trường Duyệt (2001), Thô tinh trong ống nghiệm, Tài liệu dịch,
NXB y học, tr 8 -12; 53 – 69; 75 – 76.
2. Phan Trường Duyệt (2003), “Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang
noãn”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS, NXB Yhọc, tr
131 – 141.
3. Phạm Thị Minh Đức (2001), Chương “Sinh lý nội tiết” và chương “Sinh
lý sinh sản”, Sinh lý học tập II. NXB y học, tr 52 – 62, 135 – 154.
4. Vương Thị Ngọc Lan (1999), “Nguyên lý sù KTBT”, “Theo dõi sự phát
triển nang noãn”, Vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB TP.HCM, tr 161 – 162;
167 – 171.
5. Nguyễn Khắc Liêu (1999) “Các thời kỳ hoạt động sinh dục ở phụ nữ”,
“Sinh lý phô khoa”, Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học
tr. 222 – 234.
6. Nguyễn Khắc Liêu (2003), “Đại cương về vô sinh”, “Sinh lý kinh
nguyệt”, “Thăm dò nội tiết nữ”, “Sự phát triển của nang noãn và sự
phóng noãn”, “Hội chứng QKBT”, “Thăm dò sự phóng noãn”, “Kích
thích phóng noãn”, Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện BVBMVTSS,
NXB Yhọc, tr 1 – 7; 77 – 80; 88 – 99.
7. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn song
Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), Hiếm muộn,
vô sinh và kỹ thuật HTSS, NXB Yhọc, tr 290 – 297, 171 – 284; 208 –
215.
8. Ebrard – Charra S., Reyftmann L., Hedon B., Dechaud H. (2005),
“Ultrasonographical predictive factors of ovarian response to stimulation
prior to in vitro fertilization”. Gynecol Obstet Fertil.2005 Oct; 33
(10):pp762 – 7.

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CKKN : Chu kỳ kinh nguyệt .
E2 : Estradiol
FSH : Follicle Stimulating Hormone
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
KTBT : Kích thích buồng trứng
LH : Luteinizing Hormone
NMTC : Niêm mạc tử cung
QKBT : Quá kích buồng trứng
TTTON : Thô tinh trong ống nghiệm
MỤC LỤC
T VÊN Đặ Đề 1
1. VAI trò i u khi n ho t ng sinh d c c a tr c: vùng d i i - tuy n yên -Đ ề ể ạ độ ụ ủ ụ ướ đồ ế
bu ng tr ngồ ứ 2
1.1. Vùng d i iướ đồ 3
1.2. Tuy n yênế 3
1.3. Bu ng tr ng ồ ứ 5
1. 3.1. Ch c n ng ngo i ti t (sinh noãn)ứ ă ạ ế 5
1.3.2. Ch c n ng n i ti tứ ă ộ ế 5
2. S phát tri n nang noãn, s tr ng thành c a noãn và s phóng noãnự ể ự ưở ủ ự 6
2.1. Sinh lý s phát tri n nang noãn (Folliculogenesis)ự ể 6
2.1.1. Sù huy ng các nang noãn (recruitment)độ 7
2.1.2. S ch n l c nang noãn (selection).ự ọ ọ 8
2.1.3. S v t tr i c a m t nang noãn (dominance).ự ượ ộ ủ ộ 8
2.1.4. S thoái hoá c a nang noãn (atresia)ự ủ 9
2.1.5. S chín mu i c a nang noãn, phóng noãn (ovulation)ự ồ ủ 9
2.2. S hình thành và phát tri n c a noãn (Oogenesis) [4 ]ự ể ủ 10
2.3. C u trúc c a m t nang noãn.ấ ủ ộ 10
3. THEO DÕI S PHÁT TRI N NANG NOÃN B NG SIÊU ÂM Ự Ể Ằ 12
3.1. Theo dõi s phát tri n nang noãn trong chu k t nhiênự ể ỳ ự 12