Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y h nội
[\
Vũ THị BíCH LOAN
ĐáNH GIá KếT QUả chuyển phôI ngy 3 Của
thụ tinh trong ống nghiệm Tại bệnh viện
phụ sản trung ơng Từ tháng 2/2008
đến tháng 8/2008
LUậN VĂN thạc sỹ y học
H Nội - 2008
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thnh cảm ơn:
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn phụ sản Trờng Đại học
Y H Nội.
Ban Giám đốc, Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Phòng kế hoạch tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Ban Giám đốc, Khoa hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ sản Hải phòng
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v nghiên cứu.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn tới:
TS. Nguyễn Viết Tiến, Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ơng,
Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản - Trờng Đại học Y H Nội, ngời thầy đã
dìu dắt, giúp đỡ, hớng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
v hon thnh luận văn ny.
Các giáo s, Phó giáo s, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông
qua đề cơng v bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình nghiên cứu v hon chỉnh luận văn tốt nghiệp.
Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Phụ
sản Trung ơng đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu để hon thnh luận văn.
Cuối cùng, tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới, cha, mẹ, chồng con,
anh chị em trong gia đình, bạn bè v đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ
khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập v nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 11năm 2008
Vũ Thị Bích Loan
Lời cam đoan
1.7. Đánh giá chất lợng phôi 18
1.7.1. Tiêu chuẩn chấm điểm phôi tiền nhân 18
1.7.2. Đánh giá chất lợng phôi ngày 2, ngày 3 20
1.8. Một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả TTTON 21
1.8.1. Nguyên nhân vô sinh. 21
1.8.2. Tuổi của ngời phụ nữ 21
1.8.3. Phác đồ điều trị 22
1.8.4. Số lợng phôi chuyển vào buồng tử cung 22
1.8.5. Chiều dày nội mạc tử cung. 23
1.8.6. Chất lợng phôi 25
1.8.7. Cách thức chuyển phôi. 26 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27
2.3. Địa điểm nghiên cứu 27
2.4. Chọn mẫu 28
2.5. Các bớc tiến hành 28
2.6. Các tham số nghiên cứu 30
2.6.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân 30
2.6.2. Đặc điểm của phôi 31
2.6.3. Kỹ thuật chuyển phôi 31
2.6.4. Chiều dày niêm mạc tử cung. 31
2.6.5. Tiên lợng có thai dựa vào 3 chỉ số nghiên cứu. 32
2.7. Xử lý và phân tích số liệu. 32
2.8. Một số sai số và cách khắc phục 32
2.9. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. 32
4.4.5. Phân tích hồi quy đa biến Logistic của kết quả có thai phụ
thuộc vào các yếu tố.
76
Kết luận 78
Kiến nghị 79
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Chữ viết tắt
CKCN : Chu kỳ chọc noãn.
CKCP : Chu kỳ chuyển phôi
CS : Cộng sự
BTĐN : Buồng trứng đa nang
BVPSTW : Bệnh viện phụ sản trung ơng
BVBMVTSS : Bệnh viện bà mẹ và trẻ sơ sinh
ICSI : Tiêm tinh trùng vào bào tơng trứng
IUI : Bơm tinh trùng vào buồng tử cung
KTBT : Kích thích buồng trứng
GnRH : Gonadotropin Releasing hormon
GnRHa : GnRH đồng vận
hCG : Human Chorionic gonadotropin
HTSS : Hỗ trợ sinh sản
LNMTC : Lạc nội mạc tử cung.
NMTC : Nội mạc tử cung
NST : Nhiễm sắc thể
PN : Tiền nhân
TDĐ : Tinh dịch đồ
Bảng 3.20. Liên quan giữa số phôi chuyển với có thai lâm sàng 49
Bảng 3.21. Tỷ lệ có thai theo từng nhóm có số phôi chuyển khác nhau 50
Bảng 3.22. Liên quan giữa chất lợng phôi chuyển đến kết quả có thai lâm sàng.51
Bảng 3.23. Liên quan giữa kỹ thuật chuyển phôi và có thai lâm sàng 52
Bảng 3.24. Liên quan giữa chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng. 53
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa điểm tiên lợng và kết quả có thai lâm sàng. 54
Bảng 3.26. Phân tích hồi quy đa biến Logicstic của kết quả phụ thuộc vào
các yếu tố độ dày NMTC, chất lợng phôi và kỹ thuật chuyển
phôi.
55
danh mục biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản 36
Biểu đồ 3.2. Hình ảnh NMTC ngày tiêm hCG 38
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ noãn trởng thành/ noãn thu đợc 39
Biểu đồ 3.4. Kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. 43
1
ĐặT VấN Đề
Trong đời sống xă hội loài ngời từ xa xa đến nay, vô sinh là nỗi buồn
và sự thất vọng của nhiều gia đình. Điều trị vô sinh là một vấn đề mang ý
nghĩa nhân đạo và khoa học luôn nhận đợc nhiều sự quan tâm trên thế giới
cũng nh ở Việt Nam. Đặc biệt điều trị vô sinh đợc coi là một nội dung quan
trọng trong chiến lợc dân số 2001-2010 của nớc ta [2].
phôi ngày 3 khác nhau không có ý nghĩa khi so sánh với chuyển phôi ngày 5
(63,2% và 52,5%). Nh chúng ta đã biết từ ngày 3 sự phát triển của phôi từ
chỗ dựa vào hoạt động di truyền của noãn (oocyte genome activity) sang của
chính bản thân phôi (embryonic genome activity). Giai đoạn chuyển tiếp này
hay còn gọi là giai đoạn embryo block. Do có nhiều phôi ngừng phát triển ở
thời điểm này nên phôi ngày 3 có khả năng phát triển và làm tổ tốt hơn [10].
Cho đến nay ở Việt Nam cha có một nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ
chi tiết về tỷ lệ có thai và các yếu tố ảnh hởng đến kết quả có thai sau chuyển
phôi ngày 3. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Đánh giá kết quả chuyển phôi ngày 3 của thụ tinh trong ống nghiệm tại
Bệnh viện Phụ sản TW từ tháng 2 - tháng 8/2008 với 2 mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ có thai của chuyển phôi ngày 3.
2. Đánh giá các yếu tố liên quan và giá trị của chỉ số tiên lợng đến
kết quả có thai sau chuyển phôi ngày 3. 3
Chơng 1
TổNG QUAN
1.1. Khái niệm vô sinh
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau một
năm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồng
thời tần suất giao hợp ít nhất 2 lần mỗi tuần. Đối với những phụ nữ trên 35
Việt Nam, Trần Thị Trung Chiến, Trần Văn Hanh, Lê Văn Vệ và cs đã công
bố nguyên nhân vô sinh do nam giới chiếm 40,8%. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Khắc Liêu và cs tại VBMVTSS trong các năm 1993 - 1997 trên 1000
trờng hợp vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dò về độ thông đờng sinh
dục nữ, về phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%,
vô sinh nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân 10% [15], trong đó vô
sinh nữ theo tác giả, nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%. Nghiên cứu của
Phạm Nh Thảo (2003) tại BVPSTW cho thấy nguyên nhân vô sinh nữ do tắc
vòi tử cung là 58,6% [24].
Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến vô sinh nam là do rối loạn sinh tinh [5].
Ngoài ra vô sinh nam còn do một số nguyên nhân khác nh: rối loạn về tình
dục và xuất tinh, rối loạn nội tiết, tắc ống dẫn tinh. Theo Trần Đức Phấn
(2001) trong số các cặp vợ chồng vô sinh có 44% có TDĐ bất thờng [21].
Theo Phạm Nh Thảo (2003) trong các cặp vợ chồng vô sinh có 58,4% có
TDĐ bất thờng [24].
1.3. Các phơng pháp điều trị vô sinh.
Năm 1776, John Hunter thực hiện thành công trờng hợp thụ tinh nhân
tạo đầu tiên. Tuy nhiên đến cuối thế kỷ 20, các phơng pháp đánh giá chức
năng và cấu trúc vòi trứng mới trở nên hoàn thiện với sự phát triển của kỹ 5
thuật nội soi. Cũng vào cuối thế kỷ 20, các tiến bộ trong lĩnh vực nội tiết sinh
sản và nam khoa đã hỗ trợ tích cực cho việc chẩn đoán và điều trị vô sinh. Sự
ra đời của Luis Brown năm 1978 đã mở ra một trang mới cho sự phát triển các
kỹ thuật HTSS.
1.3.1. Thụ tinh nhân tạo (Artificialo Insemination)
Thụ tinh nhân tạo (TTNT): Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI): là
một kỹ thuật đơn giản, đợc sử dụng rộng rãi, tỷ lệ thai dồn khá khả quan.
TTNT kết hợp với thuốc kích thích buồng trứng làm tăng đáng kể tỷ lệ có thai
do tắc vòi tử cung chiếm 57% [78]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơng (2004),
chỉ định TTTON do tắc vòi tử cung là 81,9% [8].
b. Vô sinh do chồng
Vô sinh nam cũng là nguyên nhân hay gặp trong chỉ định TTTON [81].
Năm 2003 có 8,5% chỉ định TTTON là do tinh trùng yếu, tinh trùng ít tại
Bệnh viện PSTW, đứng thứ 2 sau chỉ định do tắc vòi tử cung [8].
Trong kỹ thuật TTTON không đòi hỏi lợng tinh trùng nhiều nh thụ
tinh tự nhiên hay thụ tinh nhân tạo nhng thờng cần ít nhất 0,5 triệu tinh
trùng sống di động tốt sau lọc rửa. Gần đây các tiến bộ mới trong kỹ thuật
HTSS đã tạo điều kiện cho những nam giới rất ít tinh trùng có cơ may làm
cha: chỉ cần 01 tinh trùng để thụ tinh cho 01 noãn. Năm 1992, Parlemon đã
thực hiện thành công phơng pháp tiêm tinh trùng vào bào tơng noãn
(Intracytoplasmie Sperm Injection - ICSI). Từ đó đến nay kỹ thuật ICSI không
ngừng đợc cải thiện và áp dụng rộng rãi. Tại Hoa Kỳ, ISCI đã chiếm 30% số
các chu kỳ HTSS trong năm 1996. Kỹ thuật ICSI đợc tiến hành nh một
trờng hợp TTTON thông thờng nhng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ 01 tinh trùng
đợc tiêm trực tiếp vào bào tơng noãn dới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác
[27],[28],[72]. 7
c. Lạc nội mạc tử cung:
Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự phát triển của niêm mạc tử cung lạc
chỗ, bên ngoài lòng tử cung. Nguyên nhân LNMTC đến nay vẫn cha đợc
xác định rõ [12], [81]. Trong số phụ nữ bị vô sinh có tới 30%-50% bị
LNMTC [4]. Cơ chế là do các khối lạc nội mạc đã:
- Gây dính trong tiểu khung do đó: ngăn cản loa vòi tử cung lợm noãn,
cản trở nhu động vòi tử cung, làm chít hẹp tử cung.
- Gây rối loạn phóng noãn do khối LNMTC ở buồng trứng đã huỷ tổ chức
lành buồng trứng, ảnh hởng đến sự chế tiết hormon buồng trứng.
f. Vô sinh do miễn dịch.
Các yếu tố miễn dịch gần nh ảnh hởng đến mọi bớc trong quá trình
sinh sản do quá trình phá huỷ các giao tử bởi kháng thể kháng tinh trùng hay
ngăn cản sự phân chia và phát triển sớm của phôi. Có thể chỉ định bơm tinh
trùng lọc rửa vào buồng tử cung hoặc có thể TTTON [56].
g. Thụ tinh nhân tạo thất bại.
Bệnh nhân thụ tinh nhân tạo không thành công, sau khi thăm khám lại
một cách đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân khác, có thể tiến hành TTTON.
Thờng chỉ định TTTON sau 6 chu kỳ thụ tinh nhân tạo thất bại. Theo J.Mck
Tabot và M.Lawrence thì tỷ lệ thành công của kỹ thuật TTTON cao gấp 3 lần
kết quả thụ tinh nhân tạo [60].
h. Hiến non và hiến phôi (Donation of eggs and embryo).
Trong hiến noãn: đứa con sẽ là kết quả của tinh trùng chồng, noãn của
ngời hiến và môi trờng tử cung của ngời vợ trong khi có thai và khi đẻ.
Chỉ định nhận noãn:
- Không buồng trứng, buồng trứng hình dải.
- Kích thích buồng trứng bằng hormon thất bại.
- Mắc bệnh di truyền. 9
- Suy sớm buồng trứng.
- Chất lợng noãn kém.
- Bệnh nhân cắt buồng trứng hoặc sau điều trị bằng tia xạ hay hoá trị liệu.
Theo Sauer và cộng sự (1994) noãn và phôi hiến không bị ảnh hởng
bởi tuổi của ngời nhận vì tuổi tác không làm mất đi tính nhậy cảm của
NMTC nhng rất tuỳ thuộc vào tuổi của ngời hiến [72].
i. Mang thai hộ.
Mang thai hộ đợc chỉ định cho những trờng hợp bị cắt tử cung hay tử
cung bị dị dạng nặng mà vẫn còn buồng trứng. TTTON đợc thực hiện từ
Kích thích BT theo
dõi nang noãnChọc hút trứng
Thụ tinh
Hình 1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm [81]
1.3.2.4. Chống chỉ định TTTON [1]
- Vợ hoặc chồng (ngời cho noãn, mang thai hộ) HIV(+).
- Vợ (ngời cho noãn, mang thai hộ) có các bệnh lý nội khoa có thể nguy
hiểm đến tính mạng khi kích thích buồng trứng hay khi có thai.
- Vợ hoặc chồng bị các bệnh lý di truyền có thể truyền cho con.
1.3.2.5. Kết quả TTTON.
- Theo Vivien Mac Lachlan, tỷ lệ có thai lâm sàng sau chuyển phôi vào
buồng tử cung ở Australia và Newzeland năm 1992 là 14,7% và năm
1993 là 16,2%; tỷ lệ sinh sống tơng ứng là 10,2% và 11,6% [85]. Theo
Makhseed M, Al- Sharhnan M và cộng sự (1998), tại một trung tâm
TTTON ở Kuwait tỷ lệ có thai lâm sàng là 32,6% [65].
Lấ
y
phân bào bình thờng là phôi bào chỉ tổng hợp nhân, chứ không tổng hợp bào
tơng do đó toàn bộ khối phôi bào không gia tăng kích thớc.
- Sự phân cắt xảy ra ngay từ ngày thứ nhất sau khi thụ tinh và tiếp tục
trong khi di chuyển vào vòi tử cung. Vào ngày thứ nhất (khoảng 40- 44 h) sau 12
khi thụ tinh phôi có 2 tiền nhân (2PN) và bắt đầu phân chia, cuối D1 phôi có
dạng 2 tế bào. Vào ngày thứ 2 có khoảng 4 tế bào, trên invitro giai đoạn này
thờng có block của phôi (phôi dừng phát triển), xảy ra trong giai đoạn 4 ữ 8
tế bào, 40% phôi vitro ngừng phát triển tế bào.
1.4.1.3. Giai đoạn Blastocyt.
a. Compaction:
- Vào ngày thứ 3 hay 4 xảy ra hiện tợng Compaction lúc này phôi có tối
thiểu 8 tế bào, nếu không bị block ở giai đoạn này phôi sẽ tiếp tục phân bào và
compaction tạo ra phôi dâu 16 tế bào. Trong thời gian này phôi vẫn còn màng
trong suốt.
- Hiện tợng compaction làm cho các phôi bào bám vào nhau, tiếp tục
gắn khít nhau làm giảm khoang gian bào và đờng viền quanh tế bào cũng mờ
đi, ranh giới giữa các phôi bào trở nên khó phân biệt.
- Trong thời kỳ compaction, phôi bào trở nên phân cực hóa rất cao. Hiện
tợng kết đặc tế bào là cần thiết cho sự biệt hoá khối tế bào trong (Inner cell -
ICM) và tế bào nuôi phôi (TE). Kháng thể đơn dòng kháng Uvomorulin hạn
chế quá trình kết đặc này do đó nếu có các kháng thể chống uvomorulin thì sẽ
giảm hiện tợng kết đặc tế bào. Túi mầm cũng đợc hình thành nhng trong
túi mầm chỉ bao gồm 01 túi tế bào lá nuôi mà không có tế bào bên trong (trên
lâm sàng gọi là thai sinh hoá).
- Quá trình kết đặc tế bào này phụ thuộc vào canxi và đòi hỏi phải có sự
tham gia của khung tế bào và phân tử Uvomorulin kết dính tế bào.
- Lớp ngoài cùng của tế bào thu đợc các đặc tính của biểu mô và hình
14
1.4.2. Sự phát triển của phôi trong cơ thể và trong ống nghiệm.
1.4.2.1. Sự phát triển phôi trong cơ thể.
- Sự thụ tinh của ngời xảy ra ở đoạn bóng của vòi tử cung, sau đó trứng
thụ tinh sẽ di chuyển vào buồng tử cung, quá trình kéo dài 3 4 ngày. Phôi
dâu đợc hình thành ở giai đoạn eo vòi tử cung, phôi di chuyển dọc theo vòi tử
cung nhờ các lông chuyển, luồng dịch vòi tử cung và sự co bóp của các cơ vòi
tử cung.
- Các phức hợp tế bào vành tia bao quanh phôi, các chất tiết từ tế bào
biểu mô vòi tử cung cung cấp chất dinh dỡng cho sự phát triển của phôi.
1.4.2.2. Sự phát triển của phôi trong ống nghiệm.
- Ngày 1 (D1): Sự thụ tinh kết thúc giai đoạn 2 tiền nhân hoà nhập với
nhau khoảng 16 h sau. ở một số trờng hợp tiền nhân có thể xuất hiện sớm
12 ữ 14 h hay trễ 20 ữ 22 h.
- Sự phân cắt đầu tiên có thể xảy ra khoảng 35 36 h. Sau ngày2 (D2),
phôi phát triển đạt đến giai đoạn 2 4 tế bào. Thời gian trung bình cho phân
bào phân cắt là 45,7 h. Sau ngày D3 phôi phát triển đến giai đoạn 8 tế bào,
thời gian trung bình là 54,3h.
- Sự compaction xảy ra trong giai đoạn 8 tế bào này.
- Giai đoạn từ 4 8 tế bào có thể xuất hiện block, yếu tố nào thực sự gây
ra hiện này vẫn cha đợc rõ. Do đó tỷ lệ % rõ rệt của phôi đợc thụ thai qua
IVF sẽ không đến đợc giai đoạn blastocyst.
- Ngày D4: đầu ngày D4 có dấu hiệu sớm của tạo khoang trống. Trứng có
thể thoát màng trong suốt sớm vào ngày này qua lỗ thủng màng trong suốt ở
những phôi từ ICSI.
- Ngày D5: sự giãn nở của phôi nang diễn ra vào ngày này, hiện tợng
thoát màng trong suốt cũng diễn ra trong giai đoạn này.
c) Noãn bào trớc khi phóng noãn: Có một số tế bào vòng tia từ noãn toả ra,
gò mầm mở rộng nhng vẫn cấu tạo bằng tế bào, hình thành cực cầu.
d) Noãn bào giai đoạn trởng thành: Có một số tế bào vòng tia không còn bao
dày đặc quanh noãn nữa. Gò mầm mở rộng nhng vẫn cấu tạo bằng tế bào.
Thờng có thể nhìn thấy cực cầu thứ nhất.
Copyright: Tài liệu đại học ©