B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

PHAN VN DNG

Đánh giá hiệu quả của phơng pháp cắt
và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị
giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60720157

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Lấ XUN CUNG

H NI - 2015


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN.................................................................................................3
1.1. Khúc xạ giác mạc bình thường và các phương pháp đo....................................................3
1.1.1. Các chỉ số khúc xạ giác mạc.............................................................................................3
1.1.2. Các phương pháp đo khúc xạ giác mạc............................................................................3
1.2. Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc xuyên......................7

2.4. Xử lý và phân tích số liệu..................................................................................................20
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài............................................................................................20

CHƯƠNG 3....................................................................................................21
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................21
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu......................................................................................21
3.1.1. Phân bố theo tuổi.........................................................................................................21
3.1.2. Phân bố theo giới..........................................................................................................21
3.2. Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp...............................................................................21
3.2.1.Thị lực trước can thiệp...................................................................................................21
3.2.2. Nhãn áp bệnh nhân trước can thiệp.............................................................................22
3.3. Đặc điểm bệnh nhân sau can thiệp...................................................................................22
3.3.1.Thị lực sau can thiệp......................................................................................................22
3.3.2.Tình trạng khúc xạ giác mạc ghép sau can thiệp............................................................23
3.4. Hiệu quả giảm loạn thi sau can thiệp...............................................................................23
3.5. Các biến chứng của cắt và điều chỉnh chỉ khâu...............................................................23

CHƯƠNG 4....................................................................................................25
DỰ KIẾN BÀN LUẬN.................................................................................25
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu........................................................................................25
4.2. Hiệu quả điều chỉnh loạn thi của phường pháp cắt và điều chỉnh chỉ...........................25
4.3. Các biến chứng đã gặp......................................................................................................25
4.4. Đưa ra quy trình can thiệp chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên......................................25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................26
Hiệu quả của cắt và điều chỉnh chỉ khâu sau ghép giác mạc xuyên......................................26


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................21

Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật ghép mô được tiến hành
sớm nhất. Các nước châu Âu đã thực hiện những ca ghép giác mạc xuyên đầu
tiên vào những năm cuối thế kỷ XIX. Tuy nhiên, phải đến những năm cuối
thế kỷ XX, nhờ sự tiến bộ của vi phẫu thuật, miễn dịch học và sự ra đời của
ngân hàng mắt, ghép giác mạc mới có những bước phát triển vượt bậc, trở
thành một trong những phương pháp hiệu quả điều trị một số bệnh lý giác
mạc ở nước ta [4,5,6,7].
Ngày nay, đã có nhiều phương pháp ghép giác mạc được áp dụng.
Ghép giác mạc lớp (ghép giác mạc lớp, ghép giác mạc lớp trước sâu, ghép nội
mô và màng Descemet) với mục đích thay thế từng lớp giác mạc bị tổn
thương và ghép giác mạc xuyên (thay thế toàn bộ các lớp của giác mạc bệnh
lý bằng giác mạc lành). Ghép giác mạc xuyên là phương pháp ghép giác mạc
phổ biến với tỷ lệ thành công cao, đặc biệt là với nhóm ghép giác mạc quang
học tỷ lệ thành công có thể lên đến 90% [8]. Tuy nhiên,, bên cạnh những
thành công về mặt giải phẫu thì trong một số trường hợp thị lực bệnh nhân
sau mổ không được cải thiện nhiều. Một trong những nguyên nhân quan trọng
là tình trạng loạn thị của giác mạc ghép. Có nhiều nguyên nhân gây ra loạn thị
giác mạc sau ghép xuyên (kỹ thuật khâu, mảnh ghép lệch tâm, chênh lệch độ


2

dày của mảnh ghép và nền ghép,…), trong đó khâu mép mổ đóng vai trò quan
trọng. Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về ghép giác mạc xuyên
và tình trạng khúc xạ sau ghép giác mạc xuyên. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào nghiên cứu can thiệp vào chỉ khâu để điều chỉnh loạn thị sau ghép
giác mạc. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Đánh giá hiệu quả của
phương pháp cắt và điều chỉnh chỉ khâu làm giảm độ loạn thị giác mạc
sau ghép giác mạc xuyên" với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả điều chỉnh loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc

+

Để đo độ cong giác mạc được thực hiện nhờ một thiết bị tạo ra hình

ảnh kép, đo bán kính lớn và bán kính nhỏ từ một hình tròn phản chiếu từ bề
mặt GM.
+ Độ cong GM trung bình tại trung tâm GM (đường kính 3 mm) được
tự động suy ra từ những số đo này và từ kết quả này suy ra công suất khúc
xạ GM.


4

- Ưu điểm: Đối với hầu hết giác mạc bình thường, đo giác mạc cho phép
suy ra độ cong giác mạc đủ chính xác.
- Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm trên giác mạc kế có vùng đo chỉ
3mm đường kính ở trung tâm GM nên trong trường hợp sau phẫu thuật ghép
giác mạc xuyên không phù hợp.
1.1.1.1. Soi ảnh giác mạc
- Nguyên lý hoạt động: Sử dụng đĩa Placido (10 – 12 vòng).
- Nhược điểm:
+

Số lượng điểm đánh giá bị hạn chế, chỉ đo được độ dốc của giác mạc.

+ Khó điều chỉnh.
1.1.2.2. Chụp bản đồ giác mạc
a. Cấu tạo chung của máy:
- Đĩa Placido
- Video camera ghi ảnh phản chiếu

trung tâm. Chỉ số SAI gần bằng 0 nếu mặt giác mạc dạng tỏa tròn và
đối xứng hoàn toàn, nhưng tăng lên khi giác mạc càng trở nên mất
đối xứng. Chỉ số SAI trở thành một tham số định lượng để theo dõi
những biến đổi xảy ra ở những bệnh nhân bị biến dạng giác mạc sau
phẫu thuật ghép giác mạc xuyên.
+ Chỉ số đều đặn bề mặt (SRI = surface regularity index) là tổng các
dao động khu trú của công suất giữa 256 bán kinh tuyến cách đều
nhau trên 10 tiêu sáng trung tâm. Chỉ số này tiến đến 0 đối với một
mặt giác mạc đều bình thường. Nó tăng nếu loạn thị không đều tăng
lên. Trị số SRI tỉ lệ thuận với thị lực có kính điều chỉnh tốt nhất và
có thể dùng để đánh giá tính năng quang học của một giác mạc đặc
biệt sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ [11].
+ Độ loạn thị

- Một vài hình ảnh bản đồ giác mạc


6

Hình 1.1: Bản đồ giác mạc bình thường

Hình 1.2: Bản đồ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên
(bản đồ giác mạc 3 tuần sau mổ ghép giác mạc có dùng femtosecond)

Hình 1.3: Bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên


7

1.2. Loạn thị giác mạc và các kiểu loạn thị giác mạc sau ghép giác mạc

khâu lỏng hoặc do đường khâu trung tâm gối lên đường khâu ngoài, các vết
khâu quá nông sinh ra hở mép mổ phía sau. Loạn thị không đều có thể xảy do
các vết khâu chặt lỏng không đều, đặt không đúng vị trí, do đường khoan giác
mạc nham nhở. Những vết khâu không xuyên tâm cũng có thể gây ra xoắn
mép vết mổ và gây ra loạn thị không đều.
Sau ghép giác mạc xuyên, chụp bản đồ giác mạc là công cụ chính xác
nhất để phân loại các kiểu loạn thị giác mạc.
Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Bogan dựa trên thang màu tiêu chuẩn :
- Kiểu hình nơ thuôn
- Kiểu hình nơ bẹt
- Kiểu hình nơ hỗn hợp thuôn bẹt
- Kiểu hình bất đối xứng
- Kiểu hình vồng/dẹt
Phân loại hình thái loạn thị sau phẫu thuật theo tác giả Constantinos H
Karabatsas [4].
- Loạn thị đều: Trên bản đồ giác mạc thể hiện ở hình nơ đối xứng hoặc
không đối xứng nhau. Bất kỳ dạng nơ nào có góc tạo bởi trục của hai
nửa nơ ≤ 20 độ đều được định nghĩa là loạn thị đều.
-

Loạn thị không đều: khi hai nửa dốc nhất tạo thành góc > 20 0. Loại
này còn được gọi là nơ chéo.


9

Phân loại bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên theo
tác giả Constantinos H Karabatsas dựa trên thang màu tuyệt đối [4].
- Giác mạc không loạn thị (Non-astigmatic corneas)

(A) Kiểu thuôn không đều (PI); (B) Kiểu bẹt không đều (OI); (C) và (D)Kiểu
hỗn hợp; (E) Kiểu vồng/dẹt (SF); (F) Kiểu vồng khu trú (LS)
1.3. Sự thay đổi khúc xạ giác mạc sau ghép giác mạc xuyên của một số tác
giả nghiên cứu
Theo nghiên cứu của Ken Hayashi và cộng sự (2006) về sự thay đổi
hình dạng bề mặt giác mạc trong 2 năm sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
trên 183 mắt cho thấy công suất cầu tương đương tăng lên đáng kể cho đến 1
tháng sau mổ và ổn định đến 24 tháng. Tại thời điểm 1 tuần sau mổ, công suất
cầu tương đương trung bình là 44,7D ± 2,2. Tại thời điểm 1 tháng sau mổ
công suất cầu tương đương là 45,1D ± 2,0, Công suất cầu được đo tại các thời
điểm sau phẫu thuật 1 tuần, 1, 3, 6, 9, 12, 18 và 24 tháng. Giá trị loạn thị đều
trung bình giảm dần đến 6 tháng sau phẫu thuật và không thay đổi đáng kể
đến 24 tháng sau phẫu thuật. Với loạn thị không đều giá trị bất đối xứng giảm
đáng kể đến 1 tháng và giá trị không đều bậc cao giảm đến 3 tháng và ổn định
đến 24 tháng. Tổng độ loạn thị không đều (tổng giá trị bất đối xứng và giá trị
không đều bậc cao) giảm đến 3 tháng sau phẫu thuật, đồng thời với sự ổn định
của thị lực. Thị lực sau khi chỉnh kính tăng đến 3 tháng sau mổ và ổn định
đến 24 tháng. Nghiên cứu cho thấy mối tương quan tuyến tính giữa thị lực sau
phẫu thuật với độ loạn thị đều và độ loạn thị không đều [13].
Tác giả Constantinos H Karabastsa và cộng sự (1998) nghiên cứu đề
xuất phân loại các kiểu bản đồ giác mạc sau phẫu thuật ghép giác mạc xuyên
tại các thời điểm 3,6,9 và 12 tháng trên 360 bản đồ giác mạc của 95 mắt.
Bằng cách phân loại bản đồ giác mạc dựa vào thang màu tuyệt đối, tại thời
điểm 12 tháng sau phẫu thuật, loạn thị đều chiếm 24%. (Kiểu hình bầu dục
chiếm 4%, kiểu nơ thuôn đối xứng chiếm 7%, kiểu hình nơ thuôn không đối
xứng chiếm 7% và kiểu hình nơ bẹt không đối xứng chiếm 6%). Kiểu loạn thị
không đều chiếm 72% (Kiểu dốc không đều chiếm 6%, kiểu phẳng không đều


12

13

có ảnh hưởng rất lớn đến không chỉ là độ trong của mảnh ghép mà còn ảnh
hưởng đến tình trạng khúc xạ sau mổ. Bên cạnh yếu tố mảnh ghép và giác
mạc nhận, loạn thị do chỉ khâu phụ thuộc rất nhiều vào cách đặt chỉ đối xứng
và cắt chỉ hậu phẫu. Sau khi cắt chỉ giác mạc, độ cong giác mạc trở nên đồng
đều hơn nhưng các trị số loạn thị vẫn có thể duy trì. Do đó có thể kết luận rằng
các yếu tố liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc hàn gắn vết thương là
nguyên nhân chủ yếu quyết định mức độ loạn thị tồn dư sau khi cắt chỉ [18].
1.4.1. Yếu tố trước mổ
- Kích thước giác mạc nhỏ do người hiến là trẻ em .
- Bệnh giác mạc nhỏ.
- Độ dày giữa mạc người nhận và giác mạc ghép không có sự tương
đồng về chiều dày.
- Người nhận mắc một số bệnh lý của giác mạc như:
+ Vùng ngoại vi giác mạc bị mỏng hay bị giãn.
+ Lớp Bowman bị khuyết tật.
+ Tân mạch giác mạc
+ Vùng trung tâm giác mạc bị phù hay bị sẹo.
+ Những mắt đã được ghép giác mạc trước đó, đặc biệt là đã ghép giác
mạc lệch tâm.
+ Mắt không có thể thủy tinh
1.4.2. Các yếu tố trong mổ
- Mảnh ghép và nền ghép lệch tâm.
- “Nghiêng theo chiều dọc” do sự sai khác về hình dạng của mép vết
thương
- Hệ thống khoan lấy mảnh ghép và khoan nền ghép không tương đồng
- Mảnh ghép được cắt không đều.



15

+ Đường chỉ khâu
+ Lỏng chỉ
+ Chỉnh độ căng của chỉ và cắt chỉ chọn lọc
+ Thời điểm cắt chỉ
- Quá trình lành vết thương
+ Hở mép mổ
+ Màng sau giác mạc (do màng descemet của người bệnh nhân còn sót lại)
+ Giác mạc người cho và người nhận không trùng khít với nhau
+ Tân mạch vùng giác mạc trung tâm
- Thuốc dùng hậu phẫu
- Chấn thương sau phẫu thuật
1.5. Các phương pháp làm giảm loạn thị sau ghép giác mạc xuyên
1.5.1. Đeo kính tiếp xúc cứng
Đây là phương pháp được áp dụng khá phổ biến để điều chỉnh loạn thị
giác mạc sau ghép giác mạc xuyên. Kính tiếp xúc cứng với ưu điểm “tái tạo”
lại bề mặt quang học bình thường của giác mạc nên rất hiệu quả trong điều
chỉnh loạn thị giác mạc, đặc biệt là các trường hợp loạn thị không đều. Tuy
nhiên, kính tiếp xúc chỉ được áp dụng khi đã cắt hết chỉ khâu, bệnh nhân phải
tuân thủ nghiêm ngặt việc vệ sinh, bảo quản kính và đôi khi việc đeo kính tiếp
xúc cũng gây ra một số các biến chứng như: nhiễm trùng, thiếu oxy giác mạc
gây tân mạch và phản ứng loại mảnh ghép [9].
1.5.2. Cắt giác mạc hình chêm làm cong kinh tuyến phẳng của giác mạc
Nhằm mục đích lấy bớt một phần giác mạc trên kinh tuyến phẳng nhất
làm cho kinh tuyến này cong hơn.Đường rạch thứ nhất được thực hiện ở vết
mổ cũ trên chiều dài khoảng 90 xung quanh kinh tuyến phẳng nhất của giác
mạc.Vị trí của đường rạch thứ 2 sẽ phụ thuộc vào kích thước của mảnh ghép
và tình trạng vùng bên ngoài mảnh ghép.Nếu mảnh ghép nhỏ (đường kính


an toàn với độ loạn thị sau mổ chỉ còn 1,55 ± 1,3D [20].


17

1.5.6. Laser Excimer giác mạc điều chỉnh loạn thị
Với nguyên tắc là dùng tia laser “bào” mỏng giác mạc ở những vùng có
công suất khúc xạ giác mạc lớn để điều chỉnh loạn thị giác mạc ghép. Donoso
R và cộng sự đã nghiên cứu 19 mắt ở 18 bệnh nhân được điều trị Lasik sau
ghép giác mạc cho thấy đã giảm được đôk loạn thị trung bình trước can thiệp là
-3,43 D xuống còng -1,37 D (P
Bị các bệnh mắt khác kèm theo: tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, bệnh

lý dịch kính võng mạc hoặc có các phẫu thuật nội nhãn khác trên mắt đã ghép
giác mạc.


19

- Bệnh nhân không tuân thủ quy trình theo dõi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tính theo công thức là 40 mắt
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng đo thị lực Snellen
- Sinh hiển vi đèn khe
- Máy đo bản đồ giác mạc Humphrey Zeiss.
- Máy đo khúc xạ tự động
- Bộ dụng cụ để chỉnh chỉ: vành mi, pince rút chỉ, đĩa placido để đánh giá
sơ bộ độ loạn thị.
- Thuốc: thuốc gây tê bề mặt nhãn cầu Dicain 2%, thuốc sát trùng
Betadin 5%
2.3.4. Cách thức tiến hành nghiên cứu
- Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được lập hồ sơ theo mẫu nghiên
cứu. Các thông tin thu được từ việc hỏi, thăm khám và đo đạc đều được
ghi chép đầy đủ.
- Quy trình tiến hành nghiên cứu bao gồm các bước:
+ Ghi nhận các thông số: tuổi giới, thị lực, nhãn áp, thời gian từ khi
ghép đến khi tiến hành nghiên cứu


Bán kính độ cong trung bình

Phân tích kết quả đo để đưa ra chiến lược điều chỉnh chỉ khâu:
+ Sau một tuần đầu sau mổ nếu giác mạc trong, đã biểu mô hóa
hoàn toàn: tiến hành rút sợi chỉ khâu vắt ở những kinh tuyến có
khúc xạ thấp, dồn chỉ về kinh tuyến có khúc xạ cao (dốc). Đánh
giá kết quả sau rút chỉ
+ Bắt đầu từ sau một tháng sau mổ chúng tôi sẽ tiến hành cắt các
mũi chỉ ở những kinh tuyến “dốc” và tiến hành khâu bổ xung các
mũi chỉ ở những kinh tuyến “dẹt”. Đánh giá kết quả sau cắt và bổ
sung chỉ

-

Theo dõi tình trạng mảnh ghép sau can thiệp:
+ Phản ứng viêm
+ Phản ứng loại mảnh ghép
+ Nhiễm trùng
+ Xuất hiện tân mạch
+ Hở mép mổ

2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được ghi nhận trong nghiên cứu sẽ được xử lý theo phương
pháp thống kê y học, chương trình SPSS 16.0
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Nghiên cứu này sẽ được tiến hành sau khi được hội đồng thông qua đề
cương chấp nhận. Điều trị chỉ có mục đích khoa học và cho sức khoẻ của



Tổng

3.1.2. Phân bố theo giới
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới
3.2. Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp
3.2.1.Thị lực trước can thiệp
Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân trước can thiệp
Thị lực
NN
Số BN

< ĐNT
1m

1m≤

2m≤

3m≤

4m≤

ĐNT

ĐNT

ĐNT

ĐNT