11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo ghi nhận của WHO, ung thư đại trực tràng là ung thư phổ biến
đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc ở cả hai giới, đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong và trên 50%
trong số đó là ung thư đại tràng. Theo SEER năm 2014 có khoảng 136.830
trường hợp ung thư đại trực tràng mới mắc trong đó 50.310 trường hợp tử
vong [1]. Tại Việt Nam, theo số liệu năm 2010 trên cả nước có khoảng 5.434
người mới mắc đứng hàng thứ 4 ở cả hai giới, trong đó tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [2].
Theo giải phẫu thì khung đại tràng chia làm nhiều đoạn, và chúng có
khác biệt nhỏ về chức năng theo vị trí. ĐT Sigma là đoạn cuối của đại tràng,
hình chữ “S” nối phần cuối đại tràng xuống với phần trực tràng cao(cách rìa
hậu môn 15-17cm). ĐT Sigma cũng là nơi hay gặp ung thư trong toàn khung
đại tràng [3-5]. Tuy là vị trí hay gặp ung thư nhưng có tỷ lệ đáng kể bệnh
nhân UTĐT Sigma đến viện ở giai đoạn tiến triển, không còn khả năng điều
trị triệt căn hay thậm chí trong các trường hợp cấp cứu như tắc ruột [6].
Chẩn đoán UTĐT nói chung dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các
bằng chứng về hình ảnh học và cuối cùng cần xác nhận của GPB. Tuy nhiên,
trong thực hành lâm sàng thì việc chẩn đoán định khu khối U cũng rất quan
trọng để xác định chiến lược điều trị phù hợp và giảm được các tai biến, biến
chứng. Như vậy, việc nhận định được các triệu chứng giúp định hướng vị trí
khối U trên lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm phù hợp để đi đến chẩn đoán
cuối cùng là điều rất cần thiết với các bác sỹ. Trong thực tế lâm sàng, không
thể phủ nhận việc chẩn đoán định khu chính xác ở ĐT Sigma còn gặp nhiều
khó khăn. Theo y văn, triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma khá đa dạng,
có một số triệu chứng gợi ý để phân biệt với ung thư ở vị trí khác như đại tiện


2



Chương 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.1.1. Hình thể ngoài và trong của đại trực tràng
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hoá, tiếp theo hồi tràng ở
góc hồi manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m thay đổi tuỳ
theo tuổi, cá thể, chủng tộc. Toàn bộ ĐT tạo thành hình chữ U ngược, quây
quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng với ruột thừa, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT
xuống và ĐT sigma. Trong đó được chia ra hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP)
và đại tràng trái. Đường kính ĐT lớn hơn nhiều so với tiểu tràng, rộng nhất là ở
manh tràng và giảm dần theo khung ĐT đến ĐT sigma và hẹp nhất ở đoạn tiếp
giáp bóng trực tràng. Mặt ngoài của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu và bờm
mỡ . Các đoạn di động của ĐT bao gồm manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma.
Các đoạn cố định vào thành bụng sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống [8].
Việc chuyển từ ĐT sigma sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của
dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ vòng dọc sau của trực tràng [8], [9].
1.1.1.2. Hình thể trong
Về mô học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp [8]:
- Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởi
tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
- Lớp cơ: có 2 loại sợi
+ Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực tràng.


4

+ Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn,

ĐT Sigma là đoạn cuối của đại tràng, hình chữ S, chạy tiếp theo ĐT
xuống từ eo trên. Nó tạo nên một quay dài khoảng 30-40 cm và thường nằm
trong chậu hông bé. Trước hết nó đi xuống trên thành trái của chậu hông, sau
đó đi ngang qua chậu hông ở giữa trực tràng và bàng quang ở nam, hoặc trực
tràng và tử cung ở nữ và có thể đi tới thành phải của chậu hông tùy từng
người, Cuối cùng nó cong ra sau tới đường giữa ở ngang mức xương cùng
thứ 3 thì cong xuống và tận cùng ở trực tràng. Khớp nối sigma- trực tràng là
chỗ tận cùng của mạch treo ĐT sigma, chỗ các dải sán của ĐT sigma tỏa ra
trộn vào nhau thành một dải rộng tạo thành cơ dọc bao quanh chu vi trực
tràng, vị trí này thường cách rìa hậu môn 15-17cm. ĐT sigma di động được vì
có mạc treo ĐT sigma bám vào thành sau bụng và chậu hông.
ĐT sigma liên quan ở phía bên với các mạch máu chậu ngoài, thần kinh
bịt, buồng trứng hoặc ống dẫn tinh trái. Ở phía sau liên quan với các mạch
chậu trong, niệu quản, cơ quả lê, và đám rối cùng. Ở phía dưới với bàng
quang ở nam hoặc tử cung ở nữ. ở phía trên và bên phải nó tiếp xúc với quay
hồi tràng cuối cùng.
 Mạch máu
o Động mạch cấp máu cho đại tràng sigma thường có từ 2-5 nhánh

tách trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng dưới. Khi tới gần


6

thành đại tràng chúng mới tách ra các động mạch hình vong cung
nối với nhau, ngoài ra cũng cho các nhánh tương tự nối với nhánh
của ĐM trực tràng trên và ĐM đại tràng trái, cuối cùng các động
mạch vòng cung này cho các nhánh tận đi thẳng vào thành trực
tràng. Như vậy, vòng nối bên cuả các mạch nuôi đại tràng nói
chung ít hơn rất nhiều so với của ruột non, cũng vì thể cũng rất dễ

cao ở nữ [1], .
1.2.2. Sinh bệnh học
Cho đến nay, người ta thấy có 3 vấn đề: Dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung
th và yếu tố di truyền có liên quan đến sinh bệnh học ung thư đại trực tràng.
Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động
vật, làm tăng lượng axit mật, làm thay đổi sự phát triển của các vi khuẩn trong
ruột, các vi khuẩn này có thể biến đổi các axit mật thành các chất chuyển hoá
có khả năng tác động tới sự tăng sinh của các tế bào biểu mô ruột.
Những thực phẩm có chứa các chất gây ung thư, do chuyển hóa như
Benzopyren, Nitrosamin, aflatoxin…., những chất này có trong lạc mốc, dưa
khú, thức ăn lên men, chế độ ăn ít chất xơ, thiếu các Vitamin, A,B, C,E, thiếu
canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Uống nhiều rượu, nghiện thuốc lá là những
nguyên nhân thuận lợi gây ung thư [12].
1.2.2.1. Các thương tổn tiền ung thư.
Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn.
Đây là những bệnh lý của đại trực tràng có liên quan đến sinh bệnh ung
thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ bị ung thư ở những bệnh nhân viêm
đại trực tràng chảy máu (20-25% ung thư hoá sau thời gian 10 năm) [13].
Polyp đại trực tràng.
Polyp đại trực tràng là những thương tổn tiền ung thư. Có loại Polyp
tuyến (Adenoma), polyp tăng sản (Hyperplastic polyps) và polyp loạn sản
phôi (Hamartomatous polyps).


8

Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại
polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư
hoá 25-40% . Những polyp có kích thước >2cm, nguy cơ ung thư cao [14]

Gen sinh ung thư.


Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen RAS.
Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một loại gen
sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, 61, mã hoá cho một loại protein G,
có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi bị đột biến,
nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân chia liên tục vô
độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50% các u tuyến kích
thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến gen ras khi xét
nghiệm [15], [11].
 Gen ức chế sinh ung thư (suppressor gene):

Gen APC (Adenomatous poliposis coli).
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thư
đại trực tràng. Gen APC là một gen kháng ung thư nằm trên nhánh dài của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen APC mã hoá một loại protein có chức năng
làm kết dính giữa các tế bào, đột biến gen APC, gặp trong bệnh đa polyp đại
trực tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng
không di truyền [11], [15].
Gen P53.
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới hạn
bao gồm hãm chu kỳ tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết theo
chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coi gen
P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu cho




1.2.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng

Sơ đồ 1.1: Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng theo Vogelstein [21]
1.2.2.4. Phòng ung thư đại trực tràng.
Một trong những biện pháp hiệu quả nhất là phòng ngừa bước 1. Tổ
chức y tế thế giới khuyến cáo giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%, đưa hoa
quả và ngũ cốc nguyên hạt vào bữa ăn hàng ngày, hạn chế sử dụng thức ăn
muối, lên men, hun khói, hạn chế sử dụng các gia vị như phẩm nhuộm, dầu
thơm, các loại bia rượu. Đối với người có yếu tố nguy cơ cần được theo dõi và
có kế hoạch nội soi đại tràng định kỳ để phát hiện, điều trị sớm [18].
1.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
1.3.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại trực tràng (UTĐTT) bao gồm 3 thể
chính: thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3
các trường hợp [22].
+ Thể sùi: Khối u lồi vào trong lòng đại trực tràng. Mặt u không đều, có
thể chia thành thuỳ, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch
hơn các thể khác.


12

+ Thể loét: Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu
phát triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan
khác, có tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
+ Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: Khối u dạng này thường phát
triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển
làm ruột cứng tròn như một đoạn ống.
+ U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

* Phân độ ác tính UTĐT:
- Độ ác tính thấp (low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
- Độ ác tính cao (high-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và
UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được
coi như là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
- Tổ chức ung thư xuất phát từ niêm mạc đại tràng, phát triển ở chu vi và
xâm lấn sâu dần vào các lớp của thành ruột, từ lớp dưới niêm mạc đến lớp cơ
và cuối cùng là thanh mạc, sau đó là các tạng lân cận. Sự xâm lấn lớp dưới
niêm mạc thường không vượt qua bờ khối u 2 cm.
- Sự xâm lấn hạch bạch huyết được bắt đầu từ chặng hạch ở thành đại
tràng, cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian, nhóm hạch trung tâm ở gốc các
cuống mạch mạc treo đại tràng, cuối cùng là các nhóm hạch trước động mạch
chủ, sau tuỵ và tá tràng.
- Di căn theo đường máu, chủ yếu là qua đường tĩnh mạch. Chính vì thế
ung thư trực tràng thường di căn gan và di căn rất sớm.
- Di căn xa: thường là di căn gan, phúc mạc ; di căn phổi, não, xương ít
gặp hơn.


14

1.5. CHẨN ĐOÁN
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
UTĐtT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh
có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng
lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [11], [24], [25].
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng không đặc hiệu như đi ngoài phân nhày máu hoặc tăng
tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngoài phân

đại tràng Sigma [26].
+ Vàng da, gan to, cổ trướng: Đây là những triệu chứng xuất hiện muộn
ở giai đoạn bệnh di căn lan tràn.
+ UTĐT luôn đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây
viêm phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn [25].
1.5.2. Cận lâm sàng
- Nội soi ĐT ống mềm: Việc chẩn đoán UTĐTT tốt nhất là tiến hành nội
soi. Đây là phương pháp cung cấp thông tin trực tiếp về vị trí khối u, tính chất
bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều
kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học khối u [25].
- Nội soi TT ống cứng: Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan
trọng để chẩn đoán UTTT cũng như có thể phát hiện khối u ĐT Sigma. Ưu
điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình
dạng, kích thước. Giúp thực hiện sinh thiết để chẩn đoán GPB và thực hiện
một số thủ thuật như cắt polyp. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp.
- Chụp cản quang ĐT: Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp
khung ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình
ảnh như hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép
cho hình ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Ngày nay phương
pháp này hầu như không sử dụng nhưng ở Việt Nam ở một số cơ sở y tế điều


16

kiện trang thiết bị y tế chưa thể tiến hành nội soi ĐT thì đây vẫn là phương
pháp có giá trị.
- Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
- Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát,
mức độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan


17

D
1.6.2. Phân loại theo TNM

Có di căn xa

Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin
hơn tất cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại
TNM chỉ ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được
đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn
vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan
(N), và việc có hay không có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn
lâm sàng và giải phẫu bệnh) [9].
- T: U nguyên phát
Tx: Không thể đánh được u nguyên phát
To: Không có biểu hiện u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
T2: U xâm lấn lớp cơ
T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ
chức xung quanh đại trực tràng.
T4: U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan
hoặc cấu trúc lân cận.
- N: Hạch bạch huyết vùng
Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng.
N0: Không có di căn vào hạch vùng.
N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng.
N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên.

Giai đoạn IIIb
Giai đoạn IIIc
Giai đoạn IV

T1-2, N1, M0
T3-4, N1, M0
Tx, N2, M0
Tx, Nx, M1

B
C

D

Từ tháng 1/2010 UICC đã đưa ra hệ thống phân loại mới của UTĐTT,
về cơ bản vẫn tương tự như phân loại lần thứ 6 (2002) nhưng chia thành các
nhóm nhỏ hơn ở T , N và M. Trong đó giai đoạn T4 được chia thành T4a (ung
thư xâm lấn vượt thanh mạc) và T4b (khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào
các cơ quan hoặc các cấu trúc lân cận). N1a di căn 1 hạch, N1b di căn 2-3
hạch, N1c các tế tào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo,
các mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và không có
di căn hạch kèm theo. N2a di căn từ 4-6 hạch, N2b di căn từ 7 hạch trở lên.
1.7. ĐIỀU TRỊ
1.7.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với UTĐTT khi bệnh tại chỗ,
ngay cả khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn cũng có thể
phẫu thuật cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức
mạch máu chính nuôi dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết [11], [24]. Khác
với UTTT, khả năng PT triệt căn của UTĐT thường cao hơn, kể cả trường

Không triệt căn R2: Còn u về đại thể và vi thể
1.7.1.2. Các phương pháp phẫu thuật
Những phương pháp phẫu thuật cơ bản điều trị ung thư đại tràng.
-Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải : Cắt đại tràng phải được chỉ định
cho ung thư đại tràng từ manh tràng đến đại tràng góc gan. Phẫu thuật gồm
cắt đoạn cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, phần bên
phải của đại tràng ngang, nối hồi tràng- đại tràng ngang bên bên hoặc tận tận.


20

Hình 1.2: Cắt đại tràng phải
- Phẫu thuật cắt ½ đại tràng phải mở rộng: Tương tự như cắt đại tràng
phải, nhưng cắt rộng hơn một phần đại tràng ngang có khi tới gần đại tràng
góc lách, hoặc cắt khối di căn gan đơn độc.
- Phẫu thuật đại tràng trái: Chỉ định cho ung thư đại tràng từ góc lách tới đại
tràng sigma. Nạo vét hạch, lấy rộng tổ chức u và mạc treo ruột. Đối với đại trực
tràng: chỉ định tùy vị trí và kích thước khối u mà lựa chọn phẫu thuật sau.

Hình 1.3: Cắt đại tràng trái
+ Phẫu thuật cắt đại tràng trái: Bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng
ngang đến hết đại tràng sigma, nối đại tràng ngang- trực tràng bằng miệng nối
tận bên hay tận tận.


21

+ Cắt đại tràng trái cao: Chỉ định cho ung thư ở đại tràng góc lách. Phẫu
thuật gồm cắt phần trái đại tràng ngang và đại tràng xuống, nối đại tràng
ngang với đại tràng sigma.

- Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo: cũng là phương pháp tạm thời nhằm
giải quyết hoặc dự phòng biến chứng tắc ruột do u trong các trường hợp cấp
cứu hoặc giai đoạn muộn mà không thể cắt bỏ u.
- Phẫu thuật nội soi: Đã được thực hiện đầu tiên năm 1991, tuy nhiên có
sự lo ngại về tình trạng reo rắc tế bào ung thư qua các lỗ mổ nội soi, và tình
trạng lấy u, nạo vét hạch không triệt để so với mổ mở. Nghiên cứu tại Mỹ đã
đi đến kết luận mổ nội soi và mổ mở cho kết quả tương tự nhau, tuy nhiên


23

không nên áp dụng mổ nội soi trong trường hợp u xâm lấn tổ chức xung
quanh, tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng. Ưu điểm mổ nội soi nhẹ nhàng hơn,
can thiệp ít hơn, thời gian phục hồi nhanh, thời gian nằm viện ngắn, ít đau
hơn, lưu thông ruột nhanh hơn và thẩm mỹ hơn, trong khi đó không làm giảm
kết quả về mặt ung thư
1.7.1.3. Vai trò vét hạch và một số vấn đề liên quan trong UTĐT
Sigma
Hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng quan trọng đối với điều trị hóa
chất bổ trợ. Số lượng hạch vét trên mỗi bệnh nhân sau phẫu thuật liên quan
chặt chẽ với thời gian sống thêm [27]. Dễ dàng nhận thấy rằng tỷ lệ hạch
vét được phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật mổ, phương pháp đánh giá và xử
lý hạch bạch huyết. Kỹ thuật mổ có thể ảnh hưởng đến số lượng hạch trong
mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ. Về nguyên tăc PT triệt căn phải đảm bảo diện
cắt cách rìa u phía trên và dưới ít nhất 5cm cùng cắt bỏ toàn bộ mạc treo
cùng mạch máu tới tận gốc để có thể lấy bỏ được toàn bộ tổ hạch vùng.
Như vậy, về lý thuyết thì đối với ung thư đại tràng Sigma thì lý tưởng nhất
cần phải thắt tới mức ĐM mạc treo tràng dưới- đồng nghĩa là cắt nửa ĐT trái.
Tuy nhiên, còn nhiều tranh luận trong vấn đề này. Một số tác giả ủng hộ quan
điểm chỉ cần cắt đoạn đại tràng là đủ mà vẫn đạt được hiệu quả tương đương

Gần đây nhiều nghiên cứu đã công bố việc thử nghiệm thay thế 5FU/LV truyền tĩnh mạch với capecitabine hoặc UFT (một loại fluoropyridine
đường uống với tỷ lệ ftorafur : uracil là 4:1 cho thấy hiệu quả tương tự.
1.7.2.2. Phác đồ có chứa Oxaliplatin
- Oxaliplatin phối hợp với phác đồ cơ bản chứa 5FU/LV (phác đồ
FOLFOX)
Oxaliplatin là platinum duy nhất có hiệu quả với UTĐTT, được sử
dụng phối hợp với 5-FU/LV. Hiệu quả của oxaliplatin so với 5-FU/LV được
chứng minh trong 2 nghiên cứu lớn.


25

Trong nghiên cứu MOSAIC, việc thêm oxaliplatin vào 5-FU/LV (phác đồ
FOLFOX) cho thấy tăng thời gian sống thêm không bệnh có ý nghĩa tại thời điểm
3 năm, giảm nguy cơ tái phát xuống 23% so với 5-FU/LV đơn thuần [37]
- Capecitabine phối hợp với Oxaliplatin
Nghiên cứu XELOX so sánh hiệu quả của việc phối hợp capecitabine
(1000 mg/m2 hai lần/ ngày trong 14 ngày) với oxaliplatin 130 mg/m2 ngày 1,
chu kỳ 2 ngày (phác đồ XELOX) với phác đồ 5-FU/LV thông thường trên
bệnh nhân UTĐT giai đoạn III. Kết quả cho thấy DFS 4 năm cao hơn hẳn ở
nhóm dùng XELOX, tuy nhiên nhiều độc tính thần kinh, hội chứng tay chân,
độc tính trên hệ tạo máu độ 3, 4 hơn đặc biệt với bệnh nhân trên 65 tuổi [38]
1.7.2.3. Phác đồ có chứa Irinotecan
CALGB 89803, PETACC-3, ACCORD là 3 cuộc thử nghiệm đánh giá
vai trò của irinotecan trong điều trị bổ trợ UTĐT giai đoạn III. Thời gian sống
thêm không bệnh không tăng ở nhóm phối hợp với irinotecan. Do đó,
irinotecan có thể không được khuyến cáo như một giải pháp chiến lược đối
với ung thư ở giai đoạn này [11], [36].
1.7.2.4. Vai trò của Bevacizumab, Cetuximab
Sử dụng hóa chất cùng với Bevacizumab không được khuyến cáo như