đặt vấn đề
Ung th đại tràng (UTĐT) là một bệnh thờng gặp trong ung th đờng tiêu
hoá, chiếm 5% - 8% các loại ung th. Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng trên
150.000 ngời mắc bệnh và khoảng gần 50.000 ngời tử vong vì UTĐT, ở Pháp
UTĐT chiếm khoảng 25% các loại ung th đờng tiêu hoá, còn tại Trung Quốc
đang chứng kiến số ca UTĐT tăng lên nhanh chóng. Đây là căn bệnh đứng hàng
đầu ở các quốc gia Tây Âu, Hoa Kỳ, Canada và cũng đứng hàng thứ 2 về số ca tử
vong hàng năm chỉ sau ung th phổi. Tại Việt Nam UTĐT là một trong 3 loại ung
th hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ 2 sau ung th dạ dày và ngang với ung th
gan nguyên phát. [1], [2], [4], [5], [32].
UTĐT là ung th khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, chủ yếu là ung th
biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95%. UTĐT nếu đợc chẩn
đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lợng tốt hơn các loại ung th khác
của đờng tiêu hoá. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phơng tiện và kỹ thuật mổ,
cùng với sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u,
giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ. Nếu ung th còn trong lòng ruột cha
xân lấn đến lớp thanh mạc (Dukes A) tỷ lệ sống đợc 5 năm sau mổ là 80%90%, xâm lấn tới lớp thanh mạc nhng cha có di căn hạch khu vực (Dukes B)
30%, xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực (Dukes C) 10%. [2],
[3], [10], [20], [32].
UTĐT đợc coi là tái phát khi phát hiện những thơng tổn mới ở các bệnh
nhân đã đợc điều trị phẫu thuật cắt đại tràng theo nguyên tắc (Phẫu thuật cắt
nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, các phẫu thuật cắt 1 phần
đại tràng kèm theo nạo vét hạch hệ thống và xử lý các tổn thơng phối hợp). Tỷ
lệ tái phát của UTĐT vào khoảng 30%-40% thờng xảy ra trong 2 năm đầu sau
mổ. Những nguyên nhân dẫn đến tái phát của UTĐT là do UTĐT có thể xâm
lấn vào những cơ quan lân cận, di căn theo cả đờng bạch mạch và đờng mạch
máu, phẫu thuật nhiều khi cha đảm bảo đúng nguyên tắc phẫu thuật UTĐT nh
cha cắt bỏ khối u nguyên phát cho tới chỗ đại tràng lành, cha thắt các cuống
mạch nuôi dỡng sát gốc và cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng, cha nạo vét
hạch triệt để, cha phẫu thuật triệt để các tổn thơng kèm theo... [1], [4], [6],
[10], [20], [32].

Chơng 1
tổng quan tài liệu
1.1. giảI phẫu đại tràng
Đại tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng (van
Bauhin) đến chỗ nối giữa đại tràng sigma và trực tràng, đờng kính của đại
tràng lớn hơn ruột non và chiều dài ở ngời sống vào khoảng 100 - 150cm. Các
sợi của lớp cơ ngoài tập hợp thành 3 giải dọc có chiều dài ngắn hơn phần còn
lại của ruột, kèm theo có rất nhiều bờm mỡ to hoặc nhỏ, dày hay mỏng tuỳ
theo ngời béo hay gày, do đó thành của đại tràng giữa các giải dọc có hình
dạng nh những túi nhỏ.
1.1.1. Hình thể ngoài và phân chia:

2


Đại tràng sắp xếp nh một khung hình chữ U ngợc và đợc phân chia thành
2 phần :

- Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan và
nửa phải của đại tràng ngang.
- Đại tràng trái bao gồm : nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại
tràng xuống và đại tràng sigma.
1.1.2 Liên quan:
Đại tràng có liên quan rộng rãi với hầu hết các cơ quan trong ổ bụng và
sau phúc mạc nh : gan, tuỵ, lách, thận, tuyến thợng thận, niệu quản, dạ dày, cơ
hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, cơ quan sinh dục nữ.
1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có 4 lớp từ trong ra ngoài:
- Lớp niêm mạc : là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy, niêm
mạc của đại tràng không có nhung mao, có thể hấp thu đợc nớc, muối khoáng
và 1 phần các chất hữu cơ.

- Các tĩnh mạch ĐT trái đổ về TMMTTD, TMMTTD lúc đầu đi ở phía
trái động mạch cùng tên, sau đó chạy vào phía trong động mạch này vòng qua
góc tá hỗng tràng rồi tạo nên thân tĩnh mạch lách - mạc treo tràng ở sau tuỵ.
1.1.5 Thần kinh chi phối: do đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối
Auerbach và Meissner).
1.1.6 Bạch huyết của đại tràng: gồm hệ bạch huyết ở thành đại tràng và hệ ở
ngoài thành đại tràng.
- Hệ ở thành đại tràng : các đám rối bạch huyết kết hợp với nhau ở dới
niêm mạc và thanh mạc đại tràng, đờng bạch huyết đi từ bờ tự do đến bờ mạc
treo, trên các đờng này có những hạch nhỏ.
- Hệ ở ngoài thành đại tràng : bạch huyết ở thành đại tràng đổ vào những
hạch ở sát hoặc ở gần bờ mạc treo, từ những hạch này chúng đi trong mạc treo
đại tràng tới những hạch nằm ở chỗ phân chia của các động mạch và đợc gọi là
những hạch trung gian. Từ những hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm

5


trong mạc treo đại tràng) theo các ĐM chính để đi tới những hạch ở trên ĐM
chủ gần chỗ xuất phát của ĐM MTTT và ĐM MTTD, những hạch này đợc gọi
là hạch trung tâm.
Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4 chặng:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng.
+ Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc các cung mạch viền.
+ Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng đi các mạch máu đại tràng.
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng.
1.2. sinh lý của đại tràng:
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nớc, Na+ và 1 số chất
khoáng. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng
đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo ra khoảng

Thiamin, Riboflavin và 1 số khí tạo ra hơi trong đại tràng.
1.3- lâm sàng - cận lâm sàng ung th đại tràng táI phát:
1.3.1. Lâm sàng:
1.3.1.1 Toàn thân :
- Mệt mỏi, ăn uống kém.
- Sụt cân.
- Thiếu máu.
- Sốt nhẹ kéo dài.
1.3.1.2 Cơ năng:
- Đau bụng : triệu chứng này thờng gặp đối với những trờng hợp tái phát
tại chỗ.
- Nôn, bụng trớng, bí trung đại tiện khi có biến chứng tắc ruột.
- Rối loạn tiêu hoá : ỉa lỏng kéo dài hay gặp do tái phát ở UTĐT bên phải,
táo bón hay gặp do tái phát tại chỗ và tái phát của UTĐT bên trái.
- Iả máu thờng gặp ở những trờng hợp khối u tái phát tại miệng nối.
- Khó thở, đau ngực, ho, nuốt khó khi có di căn phổi, thực quản.
1.3.1.3 Thực thể:
- Khối u bụng : sờ thờng chắc, ranh giới rõ, bờ không đều, ít đau. Vị trí
khối u thay đổi tuỳ theo vị trí tái phát.
- Hạch bẹn, hạch thợng đòn, dịch ổ bụng, loét sùi tại vết mổ ...
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khi có biến chứng VFM.
1.3.2 Cận lâm sàng:

7


- Định lợng CEA (Carcino Embryonic Antigen) : nếu bệnh nhân sau phẫu
thuật UTĐT CEA tăng trên 10ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát. CEA tăng trên
100ng/ml là gợi ý UTĐT tái phát không còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn
xa.

. Ung th thể sùi : gặp nhiều ở đại tràng fải, khối sùi hình súp lơ lồi vào
lòng đại tràng, mặt lần sần, có nhiều múi, không rắn nhng gây hẹp, có trờng
hợp mô sùi bị khoét sâu xuống bởi 1 ổ loét .
. Ung th thể thâm nhiễm cứng : gặp nhiều ở đại tràng trái, ung th phát
triển trong lớp cơ, lớp dới niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vòng nhẫn làm chít hẹp
lòng đại tràng nhng không bao giờ bị loét.
+ Hình ảnh vi thể:
. Ung th biểu mô tuyến (Adenocarcinome) : chiếm tỷ lệ cao, khoảng 95%.
. Các loại ung th ít gặp khác : ung th cơ trơn (Leiomyosarcome), ung th tổ
chức bạch huyết (lymphomalin), u hắc tố.
- Kỹ thuật mô miễn dịch, phân tích tế bào học di truyền DNA.
1.4- Chẩn đoán UTĐTTP:
Sau phẫu thuật UTĐT vấn đề theo dõi đóng vai trò rất quan trọng nhằm
phát hiện sớm những trờng hợp tái phát để có thái độ xử trí phù hợp :
- Năm đầu tiên sau mổ : 3 tháng khám lại bệnh nhân 1 lần. Khám lâm
sàng các vùng u, hạch và các vị trí hay gặp di căn nh gan, phổi, siêu âm, chụp
XQ phổi, định lợng CEA, CT scanner, MRI, ghi hình phát xạ Positron,
- Năm thứ 2 sau mổ : khám theo dõi tha hơn 6 tháng 1 lần cũng theo các
bớc trên.
- Năm thứ 3 trở đi 1 năm khám lại 1 lần.
Chẩn đoán UTĐTTP thờng là do theo dõi định kỳ sau mổ. Các dấu hiệu
lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sụt cân, sờ thấy khối u
bụng...Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò quyết định trong chẩn đoán xác
định UTĐTTP nh CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, chụp cắt lớp
vi tính, chụp MRI, PET...
1.5. Điều trị phẫu thuật uTĐTTP
Miles năm 1908 đã đa ra nguyên tắc cơ bản của điều trị phẫu thật UTĐT
đúng nguyên tắc là :

9

khối U để đề phòng tế bào ung th lan tràn theo đờng mạch máu và bạch huyết.
- Không sờ nắn mạnh vào khối u, nên thắt 2 đầu đoạn ruột có khối u để
hạn chế sự lan tràn của khối u trong lòng ruột.

10


- Căt bỏ khối u tới tổ chức lành cách rìa khối u ít nhất 5 cm ( Ngày nay
với hiểu biết về mô bệnh học đầy đủ hơn, đặc biệt là tác giả Dukes và William
cho thấy diện cắt dới u 2 cm đảm bảo 97,5% không còn tế bào ung th).
- Thắt động mạch tận gốc đảm bảo lấy bỏ rộng rãi tổn thơng, mạc treo và
nạo vét hạch bạch huyết vùng tơng ứng.
1.5.3 Các phơng pháp phẫu thuật:
Tuỳ theo vị trí tái phát, mức độ di căn và phơng pháp phẫu thuật lần trớc
mà quyết định phơng pháp phù hợp. Phần lớn các trờng hợp bệnh nhân đợc
phẫu thuật kế hoạch.
1.5.3.1 Phẫu thuật kế hoạch:
- Cắt khối u tái phát kèm theo đoạn ruột có u đảm bảo cách bờ trên và bờ
dới khối u 5 cm, thắt các cuống mạch sát gốc, lấy mạc treo và nạo vét hạch.
Lập lại lu thông tiêu hoá bằng miệng nối tận-tận, hoặc bên bên.
- Cắt phần đại tràng có u và đa 2 đầu ra ngoài làm HMNT.
- Mở thông hồi tràng.
- Làm HMNT vĩnh viễn trên khối U.
- Nối tắt (by-pass) : tuỳ theo vị trí tái phát để có lựa chọn thích hợp ( nối
hồi - đại tràng ngang, nối hồi-đại tràng sigma).
- Cắt toàn bộ đại tràng.
1.5.3.2 Phẫu thuật cấp cứu và 1 số tình trạng đặc biệt:
- Tắc ruột do U : Có thể cắt phần đại tràng có U và đa 2 đầu ra ngoài làm
HMNT, làm HMNT trên U, cắt U theo phơng pháp Hartmann hoặc có thể nối
ngay nhờ thụt rửa đại tràng trong mổ.

của bệnh nhân. Việc xem xét và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật UTĐTTP
hầu nh cha đợc thực hiện 1 cách hệ thống.
Các biến chứng trong mổ và sau mổ:
+Chảy máu : chảy máu miệng nối gây xuất huyết tiêu hoá, chảy máu
trong ổ bụng. Nguyên nhân có thể do tụt chỉ buộc mạch máu, chảy máu diện
bóc tách
+Rò miệng nối : là những trờng hợp bục miệng nối nhỏ, đợc mạc nối lớn và
ruột non bao bọc lại và thoát ra ngoài qua vết mổ hoặc qua ống dẫn lu, không gây
nên tình trạng viêm phúc mạc, tỷ lệ này theo các nghiên cứu là 5%-15%. Chẩn
đoán bằng lâm sàng hoặc chụp kiểm tra miệng nối. Điều trị bằng hút qua dẫn lu
lỗ rò sẽ tự liền, trong trờng hợp không khỏi sẽ đặt vấn đề mổ lại.
+ Nhiễm trùng vết mổ : đây là biến chứng hay gặp trong phẫu thuật ổ
bụng nói chung và nhất là trong phẫu thuật đại tràng, tỷ lệ này khoảng 20%30% tuỳ từng nghiên cứu. Nguyên nhân do công tác vô khuẩn cha tốt, cha bảo

12


vệ đợc vết mổ. Nhiễm trùng thờng xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 10
sau mổ. Điều trị bằng cắt chỉ vết mổ, thay băng hàng ngày, kháng sinh toàn
thân.
+ Tụt HMNT : đây là 1 biến chứng nặng vì gây viêm phúc mạc và tỷ lệ tử
vong cao. Nguyên nhân chủ yếu là do cố định đại tràng vào thành bụng không
tốt, đoạn đại tràng đa ra quá căng. Điều trị bằng mổ sớm làm lại HMNT.
+Tử vong : nguyên nhân có thể do suy hô hấp, truỵ tim mạch, tắc mạch
phổi, tắc mạch não, nhồi máu cơ tim,
+Ngoài ra còn 1 số biến chứng khác : toác vết mổ thành bụng, abces tồn
d, tắc ruột sớm sau mổ,
1.7.2- Kết quả xa sau mổ:
-Thời gian sống thêm sau mổ là 1 vấn đề cha đợc quan tâm đúng mức ở
nớc ta, số lợng nghiên cứu về thời gian sống thêm sau mổ cha nhiều, tỷ lệ mất

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ, không rõ ràng.
- Bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh lý hoặc kết quả giải phẫu
bệnh lý không rõ ràng.
- Bệnh nhân UTĐT lần phẫu thuật trớc không đợc tiến hành cắt đại tràng
theo nguyên tắc (làm HMNT mà không cắt U, nối tắt).
2.2. phơng pháp nghiên cứu :
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu :
Nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 10 năm 2005 đến tháng 12 năm 2010
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu :
Dự kiến lấy tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho nghiên cứu này.
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin :
- Thu thập dữ liệu từ các hồ sơ bệnh án có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại
phòng lu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức, ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án
nghiên cứu.
- Lập danh sách bệnh nhân, ghi chép, phân loại theo tuổi, giới , lâm sàng,
cận lâm sàng, phơng pháp phẫu thuật, kết quả sớm và xa sau phẫu thuật.
- đánh giá kết quả điều trị sau mổ theo khám định kỳ, gửi th hoặc qua
điện thoại.

14


2.2.4- Các biến số nghiên cứu:
2.2.4.1 Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1: Mô tả các đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của UTĐTTP.
2.2.4.1.1-Nghiên cứu đặc điểm chung :
- Tuổi.
- Giới.
- tiền sử điều trị u đại tràng nguyên phát (thu thập thông tin về lần phẫu
thuật trớc):

- Chụp baryt khung đại tràng.
- nội soi đại tràng.
- kết quả giải phẫu bệnh lý.
2.2.4.1.4- Nghiên cứu chẩn đoán trớc mổ.
2.2.4.2- Các biến số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2 : Đánh giá kết quả điều
trị ung th đại tràng tái phát bằng phẫu thuật.
2.2.4.2.1 - Nghiên cứu đặc điểm phẫu thuật :
2.2.4.2.1.1- Các phơng pháp phẫu thuật :
- PT cắt u triệt để.
- PT cắt u không triệt để.
- PT thăm dò, không cắt u.
2.2.4.2.1.2- Phẫu thuật di căn gan.
2.2.4.2.1.3- Phẫu thuật tái phát trên khung đại tràng.
2.2.4.2.1.4- Phẫu thuật tái phát ở các vị trí khác.
2.2.4.2.1.5- Phẫu thuật cấp cứu và mổ phiên.
2.2.4.2.2- Nghiên cứu đặc điểm tổn thơng trong mổ :
- tái phát tại miệng nối.
- tái phát trên khung đại tràng.
- di căn gan.
2.2.4.2.3- Nghiên cứu kết quả điều trị sau phẫu thuật :

16


2.2.4.2.3.1- Kết quả sớm sau phẫu thuật : đợc tính trong vòng 30 ngày kể từ
ngày mổ. Các biến chứng sau mổ là những diễn biến không thuận lợi trong
vòng 30 ngày sau mổ. Trong nghiên cứu này đợc đánh giá dựa vào chẩn đoán
trong hồ sơ bệnh án.
- Thời gian lập lại lu thông ruột .
- Xét nghiệm cận lâm sàng sau phẫu thuật:

- điều trị phối hợp sau phẫu thuật.
2.2.4.2.3.2- Kết quả xa sau phẫu thuật : đánh giá cơ bản về thời gian sống
thêm sau mổ.
-thời gian sống thêm sau mổ dới 6 tháng, trên 6 tháng, trên 1 năm, trên 2
năm và trên 3 năm cho cả nhóm nghiên cứu.
- thời gian sống trung bình sau mổ của các phơng pháp phẫu thuật.
- thời gian sống thêm sau mổ với giai đoạn bệnh của Dukes.
- thời gian sống trung bình sau mổ theo độ biệt hoá tế bào.
- thời gian sống thêm sau mổ của nhóm bệnh nhân <= 60 tuổi và > 60 tuổi.
- kết quả điều trị đến hiện nay.
- thời gian sống sau mổ của từng nhóm mổ tính theo năm.
2.2.5- các phơng tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu :
- Máy ảnh kỹ thuật số canon.
- máy tính xách tay lenovo.
- máy in Epson c110.
- giấy, bút, tài liệu và các vật liệu khác
2.2.6- xử lý số liệu :
- thống kê số liệu sử dụng các thuật toán thống kê trong y học.
- các số liệu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, Word, Epi info..
+các biến liên tục đợc mô tả dới dạng trị số trung bình.
+các biến rời rạc đợc mô tả dới dạng tỷ lệ phần trăm và 95% độ tin cậy.
+so sánh hai biến rời rạc bằng thuật toán X2, nếu tần xuất < 5 thì dùng
test chính xác của Fisher.

18


- So sánh sự khác nhau giữa các tỷ lệ đợc coi là có ý nghĩa thống kê khi
giá trị p < 0,05.
2.2.7- khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:

ĐTN
ĐT góc lách
ĐTT ĐT xuống
ĐT Sigma
Tổng số
3.1.3.2- Các phơng pháp phẫu thuật U nguyên phát:
Bảng 3.2: Các phơng pháp phẫu thuật u nguyên phát.
Phơng pháp phẫu thuật
Cắt nửa đại tràng phải

Số bệnh nhân (n)

20

Tỷ lệ%


Cắt nửa đại tràng trái
Cắt đoạn ĐT ngang
Cắt đoạn ĐT sigma
Phẫu thuật phối hợp
Tổng số
3.1.3.3- Giai đoạn của U nguyên phát của Dukes:
Bảng 3.3: Giai đoạn của khối u theo Dukes.
Giai đoạn bệnh của
Dukes.

Số bệnh
nhân (n)




Bệnh cảnh

Số bệnh
nhân(n)

Tỷ lệ
%

Thời gian tái phát trung
bình
(tháng

Có biến chứng
Cha có biến chứng
Tổng số

Bảng3.6: Tỷ lệ tái phát theo hoàn cảnh phẫu thuật lần trớc.
Hoàn cảnh phẫu thuật

Số bệnh
nhân(n)

Tỷ lệ
%

Thời gian tái phát trung
bình (tháng)


%

Thời gian tái phát
trung bình
(tháng)


Không điều trị phối hợp
Phối hợp xạ trị
Phối hợp hoá trị
Phối hợp miễn dịch trị liệu
Tổng số

3.1.3.7- Tuyến phẫu thuật,chuyên khoa phẫu thuật viên:
Bảng 3.9: Tuyến phẫu thuật lần trớc.
Tuyến phẫu thuật
BV tuyến huyện
BV tuyến tỉnh
BV tuyến trung ơng
Tổng số

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ%

Bảng 3.10: Chuyên khoa phẫu thuật viên mổ lần trớc.
Chuyên khoa PTV
CK tiêu hoá
Không chuyên khoa
Tổng số

Do tái khám định kỳ
Do có triệu chứng phải đi
khám
Do biến chứng phải đi khám
Tổng số
3.2- Đặc điểm lâm sàng:
3.2.1- Lý do vào viện:
Bảng 3.13: Phân bố triệu chứng lâm sàng khi vào viện.
Triệu chứng

Số bệnh nhân(n)

Tỷ lệ%

Không có triệu chứng
Sút cân
Có triệu trứng

ỉa máu
Đau bụng
Rối loạn tiêu hoá
U bụng
Tắc ruột
Viêm phúc mạc

3.2.2- Triệu chứng toàn thân:
Bảng 3.14: Phân bố triệu chứng toàn thân.
Triệu chứng

Số bệnh nhân(n)

Khối u bụng
Dịch ổ bụng
Hạch bẹn,thợng đòn
3.3- Đặc điểm cận lâm sàng:
3.3.1- Nhóm máu:
Bảng 3.17: Phân bố nhóm máu hệ ABO.
Nhóm máu

A

B

(n) bệnh nhân
Tỷ lệ %

25

AB

O