1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm hay còn gọi là loạn năng thái
dương hàm (TMD: TemporoMandibular Disorders) [42] là một bệnh lý của
bộ máy nhai, gồm 2 hội chứng chính: loạn năng cơ nhai (muscle disorders) và
loạn năng khớp thái dương hàm (TMI dysfunction) [28],[10] còn gọi là hội
chứng đau – loạn năng hệ thống nhai (SADAM: Syndrom algo –
Dysnfocntionnel de L’Apparareil Manducateur) hoặc hội chứng Costen là
nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, bộ máy nhai và các cấu trúc liên
quan [6. Rối loạn chức năng khớp thái dương hàm (RLCNKTDH) biểu hiện
bằng các triệu chứng chính sau: đau, hạn chế há ngậm miệng, tiếng kêu khớp
thái dương hàm. Bệnh không gây tử vong nhưng nếu không được điều trị sẽ
gây ra tình trạng khó chịu và mệt mỏi, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Trong những thập gần đây RLCNKTDH ngày càng chiếm tỷ
lệ cao và là vấn đề được xã hội ngày càng quan tâm. Ở Mỹ, theo nghiên cứu
của Keith, Scrivani (2008) khoảng 22% dân số có ít nhất một trong những
triệu chứng của rối loạn thái dương hàm [36]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu
của Võ Đắc Tuyến và các cộng sự ở 1.020 công nhân công ty dệt Phong Phú
tại thành phố Hồ Chí Minh có 20,4% công có ít nhất một triệu chứng của
RLCNKTDH [44]; Còn theo nghiên cứu của Đoàn Hồng Phượng, Hoàng Tử
Hùng trên 780 người dân sống tại 6 quận thành phố Hồ Chí Minh thấy có
64,87 % người dân có RLCNKTDH [8].
Người cao tuổi (NCT) theo định nghĩa của hội đồng liên hợp quốc là
những người có độ tuổi từ 60 tuổi trở lên. Đây là nhóm tuổi ngày càng có sự
gia tăng về số lượng điều này đặt ra yêu cầu lớn đối với ngành y tế trong việc
chăm sóc sức khoẻ cho đối tượng này[35]. Theo dự báo của Tổng cục Thống
kê (2010) thì tỷ lệ NCT so với tổng dân số ở Việt Nam sẽ đạt đến con số 10%
vào năm 2017, hay dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hoá”



Có hai thành phần chính về xương tạo ra hệ thống nhai: sọ và xương
hàm dưới. Trong đó sọ là phần cố định gồm: sọ não và sọ mặt. Sọ mặt gồm có
13 xương tạo ra khối xương hàm trên với các khớp bất động tạo ra một khối
xương vững chắc. Các răng trước, răng hàm nhỏ và chân ngoài các răng hàm
lớn dẫn truyền lực nhai theo thành ngoài của sọ mặt và vòm sọ. Các chân
trong răng hàm lớn dẫn truyền lực theo thành trong và vòm miệng cứng. Cung
xương ổ răng lớn hơn cung xương hàm làm cho các răng trên có xu hướng từ
sau ra trước, từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới , giúp bảo vệ răng hàm
dưới trong quá trình nhai [16].
1.1.1.2. Xương hàm dưới
Là xương di động, gồm có những đặc điểm sau: Ở vùng răng hàm lớn,
cung xương ổ răng hẹp hơn so với cung xương hàm điều này làm cho hướng
của trục răng hàm lớn hàm dưới nghiêng từ ngoài vào trong từ dưới lên trên ,
đồng thời cho phép các răng hàm lớn hàm dưới khớp với các răng hàm lớn
hàm trên theo hướng thuận lợi [16].
1.1.1.3. Các cơ hàm
Cơ hàm tham gia vận động xương hàm dưới, cùng với xương hàm dưới
để thực hiện động tác:
- Nâng hàm (trong động tác ngậm ).
- Hạ hàm (trong động tác há).
- Đưa hàm tới trước.
- Đưa hàm lui sau


4

- Đưa hàm sang bên.
1.1.1.4. Các cơ nâng hàm
Gồm có: Hai cơ cắn , hai cơ chân bướm trong, hai cơ thái dương.
- Cơ cắn gồm có 2 lớp là lớp ngoài và lớp trong. Các sợi cơ lớp ngoài đi

- Cơ nhị thân: Gồm 1 thân sau và 1 thân trước. Thân sau bám vào rãnh
cơ nhị thân của xương chũm, thân trước bám vào hố cơ nhị thân ở mặt sau bờ
dưới cành ngang xương hàm dưới.
- Các cơ trên móng khác gồm: Cơ hàm móng và cơ cằm móng. Cơ hàm
móng chạy chéo từ đường chéo trong từ mặt trong cành ngang xương hàm
dưới đến xương móng. Cơ cằm móng đi từ gai cằm đến xương móng. Các cơ
này khi tựa vào xương móng có tác dụng hạ hàm còn khi tựa vào xương hàm
có tác dụng nâng xương móng lên[16].
1.1.1.6. Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm
*Lồi cầu xương hàm dưới: Là mỏm tận hết của cành lên xương hàm
dưới, là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm và bao khớp. Diện
khớp của lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi mô sợi không có
mạch máu, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan dạng sụn, các sợi thun và
các sợi kháng acid. Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất không bao
bọc bởi sụn trong, cách biệt hoá đặc biệt này giúp khớp thích ứng được với sự
thay đổi của vecter lực trong hoạt động nhai [16].
*Diện khớp ở sọ: Gồm một lồi khớp ở phía trước và một hõm khớp ở
phía sau, giới hạn của diện khớp là nơi bám của bao khớp. Diện khớp của
khớp thái dương hàm không khít sát nhau mà được cách bởi một đĩa khớp và
mô liên kết quanh đĩa [16].

1.1.1.7. Đĩa khớp


6

Đĩa khớp là thành phần có khả năng thay đổi hình dạng và vị trí để có
thể lấp đầy khoảng trống giữa các diện khớp trong các pha vận động của hàm
dưới.
1.1.1.8. Bao khớp

nghệ sĩ xiếc,..
- Ngủ nằm sấp,..
- Những rối loạn về giải phẫu như: Vẹo cột sống, gù lưng,..
*Chấn thương:
- Đụng dập khớp thái dương hàm làm tổn thương tổ chức sau đĩa khớp,
hay chính đĩa khớp [43] , đụng dập cơ nhai..
- Gập cổ đột ngột: Gặp trong tai nạn.
- Gãy vùng lồi cầu xương hàm dưới: Làm đĩa khớp bị kéo ra trước, tổn
thương đĩa khớp, diện lồi cầu, diện thái dương, giảm chiều cao cành lên, tăng
vận động khớp bù trừ.
- Há miệng thụ động quá mức: Khi banh miệng làm phẫu thuật hoặc đặt
ống nội khí quản,..
- Gãy xương hàm không được điều trị tốt gây can lệch,..
- Tiền sử chấn thương hàm mặt [43].
1.1.2.2. Rối loạn tâm lý:
Đánh giá phân tâm học cho một số khuynh hướng tâm lý có thể liên
quan đến bệnh sinh của nghiến răng. Những thói quen răng miệng khác : Nhai
kẹo cao su, cắn ống tẩu, hút thuốc lá liên tục là biểu hiện của người dễ xúc
cảm [16].
Nhiều tác giả đồng ý rằng các stress liên quan đến tật nghiến răng [11]…
1.1.2.3 . Nguyên nhân toàn thân:
Một số trường hợp có thể phát hiện được những rối loạn chuyển hoá hay
nội tiết có liên quan đến RLCNKTDH [18].
Lứa tuổi cũng có vai trò quan trọng: Khả năng thích nghi và dễ uốn nắn
của khớp thái dương hàm sẽ giảm dần theo lứa tuổi.
1.1.2.4. Không rõ nguyên nhân:
Khoảng 20% RLCNKTDH không tìm ra nguyên nhân [18].
1.1.3. Sinh lý bệnh




- Giai đoạn 2: Tiêu Proteoglycan → mất khả năng hấp thu lực nén và ma
sát → phá vỡ lớp sợi Collagen ở sâu, nơi tiếp giáp với xương → sụn bong ở
đầu xương ở nhiều vị trí → xếp nếp.
- Giai đoạn 3: Bám dính rộng của sợi Collagen lớp sâu → phá huỷ lớp
Collagen bề mặt tạo nên những dải sụn xơ và sợi → tăng ma sát bề mặt, mất
trơn nhẵn của khớp, loét sụn.
- Giai đoạn 4: Tiếp tục phá huỷ lớp sâu.
1.1.3.3. Sự biến đổi sinh lý bộ máy nhai người cao tuổi
- Biến đổi sinh lý chung: Lão hoá là một trong những nguyên nhân làm
cho sức khoẻ của người cao tuổi giảm sút và hay mắc các bệnh mạn tính. Tình
trạng vùng răng miệng cũng nằm trong hệ thống những biến đổi suy thoái
toàn bộ được biểu hiện ở các mức độ khác nhau và bằng các cách thức khác
nhau, tuỳ theo cơ quan và mô tế bào, nhưng luôn thể hiện một số điểm chung.
Các biến đổi ở mô tế bào dẫn đến tiếp nhận cảm giác suy yếu ở da, thời gian
hồi phục vết thương kéo dài, xương dễ gẫy do chứng loãng xương rất phổ biến,
khả năng đáp ứng của cơ thể trước các kháng nguyên ngoại lai, vi khuẩn giảm
dễ dẫn đến nhiễm trùng và nổi lên hiện tượng tự miễn. Suy thoái của nội tiết
sinh dục có thể đã tham gia vào những biến đổi này [15].
-Biến đổi sinh lý ở vùng răng miệng: Theo qui luật chung, nhưng từng
cơ quan, bộ phận vùng răng miệng có biến đổi riêng theo xu hướng thoái triển
từ từ, tạo ra những rối loạn không hồi phục cả về hình thái và chức năng.
Nhiều nghiên cứu cho biết: có các biến đổi về chuyển hoá, trao đổi chất kém
ở men, ngà bị xơ hoá (các ống Tome bị vôi hoá) làm cho răng dễ bị tổn
thương. Hình thái răng, tiếp xúc giữa các răng, chiều dài trước - sau cung răng
đều thay đổi. Các biến đổi ở tuỷ răng dẫn tới điều trị phục hồi gặp rất nhiều
khó khăn. Độ dày của lớp xương răng tăng lên, đôi khi quá mức làm cho chân
răng phì đại như hình dùi trống, dẫn tới khó khăn khi phải nhổ. Các biến đổi



tế bào đệm, mạch máu, thần kinh giảm, xơ hoá tăng,
thường có sự vôi hoá sạn tuỷ.
Teo, mất căng bóng, da cam, xơ, sừng hoá.
Phân bào, Thẩm thấu, Đề kháng đều giảm.

Biểu mô bám
dính

Di chuyển về phía chóp.

Dây chằng

Không đều, thu hoặc giãn. Tăng xơ chun, tế bào giảm
và có thể mất hoặc hoà vào xương răng.

Xương ổ răng,
xuơng hàm
Biểu mô niêm
mạc miệng

Mạch máu, tạo cốt bào, bè xương giảm, xương loãng.

Mô liên kết

Teo, mỏng, vùng sừng hoá biến đổi
Tương bào B tăng, có rối loạn trao đổi chất.
Tế bào mỡ giảm, mô xơ, sợi collagen tang
Tuyến ức, tuyến nước bọt teo dần.

1.1.3.4. Một số đặc điểm bệnh lý răng miệng ở người cao tuổi

Gần đây nhiều tác giả đề cập đến việc tiêm botton vào cơ cắn và cơ thái dương
ngăn cản sự co cơ bằng cách ức chế giải phóng acetylcholine ở hệ vận động.
+ Những thay đổi vận động phần lớn xuất hiện theo tuổi làm giảm lực co
cơ, trương lực cơ và khả năng chịu đựng của cơ, cũng như làm tăng thời gian
co cơ. Người ta giả thiết rằng hoạt động thần kinh cơ chậm là do xáo trộn hệ
thần kinh trung ương [12].
+ Những thay đổi phụ thuộc tuổi sẽ được thấy khi thực hiện chức năng
nhai. Hiệu năng vận động vùng miệng mặt chịu ảnh hưởng của sự lão hoá.
Buum và Bodner chứng minh có sự thay đổi vận động môi và cơ nhai theo


13

tuổi. Tốc độ di chuyển của hàm dưới giảm trong các vận động hạ hàm cũng
như nâng hàm, và biên độ đứng dọc của vận động bị giới hạn trong khi vận
động sang bên có biên độ bình thường [5].
1.1.3.5. Biểu hiện lâm sàng RLCNKTDH:
*Biểu hiện ở bộ máy nhai: Có thể ở cơ, khớp, răng, xương ổ răng [16],
[17],[27].
-Biểu hiện ở cơ: xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ, dẫn đến đau cơ, há
miệng hạn chế và phì đại cơ.
-Biểu hiện đau: Triệu chứng đau các cơ cắn thường do tổn thương cơ,
cân, dây chằng. Những cơn đau này xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau: Đau
cách xa cơ cắn, đau xuất phát từ một cơ cắn rồi lan ra xung quanh [18], [40].
+ Đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: Thường rõ ràng, đôi khi chỉ
dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan toả rộng hơn là
cơn đau tại khớp, đau một bên hoặc hai bên, một cơ hoặc nhiều cơ hoặc đau
toàn bộ cơ. Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: Tại khớp (cơ chân
bướm ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ
chân bướm trong), dưới tai (bụng trong của cơ nhị thân). Lúc đầu đau chỉ xuất

+ Tiếng kêu ở khớp: Biểu hiện dưới dạng lục cục hay lạo xạo…
+ Há miệng hạn chế
- Tổn thương bao hoạt dịch biểu hiện bằng[46],[47]:
+ Viêm khu trú: Viêm bao hoạt dịch, thường là viêm bao hoạt dịch sau
đĩa khớp.
+ Viêm quanh khớp: Viêm bao khớp hay viêm dây chằng thứ phát sau
chấn thương vi thể (giãn quá mức) hay đại thể (bong gân).
- Tổn thương đĩa khớp gồm: Bất thường về vị trí và bất thường về cấu trúc
[46],[47]:


15

+ Bất thường về vị trí:
Di lệch đĩa khớp còn hồi phục.
Di lệch đĩa khớp không hồi phục.
Giãn và trật khớp thái dương hàm.
+ Bất thường về cấu trúc gồm:
Bất thường của bao khớp.
Bất thường của đĩa khớp.
* Biểu hiện ở răng - tổ chức quanh răng:
- Răng: mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
1.1.3.6. Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:
* Biểu hiện ở sọ: thường dưới dạng đau đầu hoặc đau tai [40.
- Đau đầu: đau đầu đơn thuần, Migran, đau dây thần kinh mặt thường
xuất phát từ cơ thái dương.
- Đau tai: thường gây đau tai một bên, đôi khi đi kèm với rối loạn khác.
Đau tai, ù tai cảm giác như tai bị bịt kín nhưng khi khám không thấy tổn
thương thực thể, đau tai thường do tổn thương bó sâu của cơ cắn, cơ ức đòn

chiếm: 20,6% đối tượng nghiên cứu, triệu chứng LNBMN khi khám bệnh hay
gặp là giới hạn vận động hàm: 59,2% [35].
Nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2007) trên 1020 công nhân công ty
dệt Phong Phú TP Hồ Chí Minh có 60,5% số công nhân có biểu hiện
RLCNKTDH [13].
Khảo sát tình trạng RLCNKTDH ở 780 người lớn tuổi tại TP Hồ Chí
Minh của Đoàn Hồng Phượng, Hoàng Tử Hùng (2007) kết quả thu được:
64,87% người có RLCNKTDH trong đó, số người triệu chứng là: 35,26%, có


17

dấu chứng là 56,15%. Có mối liên quan với giới, sức khoẻ tổng quát, stress,
nghiến răng, chấn thương,…[8]
1.1.5. Vài nét về người cao tuổi và tình hình kinh tế - xã hội của tỉnh Bình Dương
Bình Dương là tỉnh thuộc vùng Đông Nam Bộ. Tỉnh lỵ của Bình
Dương hiện nay là thành phố Thủ Đầu Một, cách trung tâm Thành phố Hồ
Chí Minh 30 km. Vị trí địa lý: Phía Bắc giáp tỉnh Bình Phước. Phía Nam
giáp Thành phố Hồ Chí Minh. Phía Đông giáp tỉnh Đồng Nai. Phía Tây
giáp tỉnh Tây Ninh và thành phố Hồ Chí Minh [43].
Kinh tế: Dự kiến đến năm 2020, Bình Dương là đô thị loại I, thành phố
trực thuộc Trung ương, gồm 6 quận nội thành, 4 huyện ngoại thành với 113
xã, phường, thị trấn (60 phường, 40 xã, 13 thị trấn) [43] .
Dân số: Tính đến năm 2011, toàn tỉnh có 1.691.400 người, mật độ dân
số 628 người/km². Trong đó dân số nam đạt 813.600 người, dân số nữ đạt
877.800 người. Tỷ lệ tăng tự nhiên dân số phân theo địa phương tăng 14,2 ‰.
Trong đó dân số sống tại thành thị đạt gần 1.084.200 người, dân số sống tại
nông thôn đạt 607.200 người. Trên địa bàn Bình Dương có khoảng 15 dân
tộc, nhưng đông nhất là người kinh và sau đó là người Hoa,người Khơ Me...
[43]

p(1 p )
d2
x DE

Trong đó:
p: Tỷ lệ mắc bệnh RLCNKTDH tại cộng đồng (60%) [35]


19

d: Độ chính xác tuyệt đối là 0,013.
Z2(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tương ứng
với độ tin cậy là 95% thì Z(1-α/2) = 1,96.
Thay vào tính được 1.335 làm tròn là 1.500 (NCT).
*Kỹ thuật chọn mẫu:
- Chọn chủ đích tỉnh Bình Dương
- Chọn 30 cụm ở tỉnh Bình Dương, mỗi cụm chọn 50 NCT.
-Mỗi cụm chọn ngẫu nhiên theo khoảng cách mẫu (Tổng số NCT của 01
cụm : 50 = k). Theo danh sách các người cao tuổi trong 01 cụm có sẵn, chọn
ngẫu nhiên 1 người trong danh sách sau đó cứ k người chọn 1 người bao giờ
đủ 50 thì dừng.
2.3.2. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.2.1. Chỉ số đánh giá RLCNKTDH:
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng chỉ số của Helkimo (1976) là
chỉ số thường gặp nhất trong nghiên cứu dịch tễ học LNBMN gồm: hỉ số loạn
năng khi hỏi bệnh và chỉ số loạn năng lâm sàng .
*Chỉ số loạn năng khi hỏi bệnh (Anamnestic dysfunction Index: Ai)
AiO (bình thường): Không có triệu chứng ở bộ máy nhai.
AiI (loạn năng nhẹ): Có 1 trong nhiều triệu chứng sau:
+ Tiếng kêu khớp

chỉ số vận động hàm là: 0

điểm.
.1-4 điểm: Giảm vận động hàm ít

chỉ số vận động hàm là : 1

điểm.
.5- 20 điểm: giảm vận động hàm nhiều

chỉ số vận động hàm là: 5 điểm.

Đánh giá vận động khớp thái dương hàm:
.Vận động hàm dưới không lệch sang bên và không gây tiếng kêu
khớp: 0 điểm.
.Tiếng kêu khớp 1 bên và/hoặc đưa lêch sang bên>= 2 mm: 1 điểm
.Há miệng bị vướng hay có trật khớp : 5 điểm
Đánh giá đau cơ:
.Không đau khi sờ: 0 điểm
.Đau ở 1-3 vùng khi sờ: 1 điểm
.Đau ≥ 4 vùng khi sờ : 5 điểm


21

Đánh giá đau khớp thái dương hàm:
.Không đau khi sờ: 0 điểm
.Đau tại khớp : 1 điểm
.Đau xung quanh khớp: 5 điểm
Đau khi vận động hàm:

cơ

Loạn
năng
khớp type
I

- Đau vùng miệng mặt
- Ấn cơ đau ≥cơ trên móng, 2 vị
trí (cơ cắn, cơ thái dương, gân cơ
thái dương, cơ trên móng, vùng
trâm móng, cơ chân bướm ngoài )
trong đó đau rõ chỉ ở 1 vị trí (≥ độ
2 theo thang đau 3 độ)
- Đau vùng miệng mặt.
-Ấn cơ đau ≥ 2 vị trí cơ cắn, cơ
thái dương, gân cơ thái dương, cơ
trên móng, vùng trâm móng, cơ
chân bướm ngoài ) trong ddos đau
rõ ở >= 2 vị trí (>= độ 2 theo
thang đau chia 3 độ)
- Đau cơ type I hoặc II kèm thêm:
Há miệng chủ động

Loạn
Giống tổn thương khớp type I:
năng
Chuyển động giật cục ngắn khi há
khớp type miệng.
II

Loạn
năng
khớp type
III

- Há miệng chủ động
đủ các yếu tố dương tính

1: Răng trám

Có một hoặc nhiều miếng trám vĩnh viễn hoặc
răng đã được chụp bọc do sâu
Răng đã nhổ do sâu
Nhổ để chỉnh nha, nha chu, phục hình

4: Răng mất do sâu
5: Răng mất vì lý do khác
6: Mòn mặt nhai
6A: Mòn độ I
6B: Mòn độ II
6C: Mòn độ III
6DS: Mòn độ IV
8: Sang chấn răng
TA
TB
TC
9: (X) Răng bị loại

Mòn men có những điểm lộ ngà ở núm
Mòn ngà nông lộ ngà nhiều điểm 1mm chưa lộ tủy
Mòn ngà sâu lộ tủy, biến chứng tủy
Gãy vỡ không hết 1 núm hoặc 1/4 thân răng cửa
Gãy vỡ cả núm hoặc 1/4 thân răng cửa
Gãy vỡ hở lộ tủy
Dùng cho bất cứ răng nào không thể khám được

4: Túi sâu ≥ 6mm vạch đen của cây thăm khám không nhìn thấy
X: Vùng lục phân loại ra do hiện có ít hơn 2 răng
Chú ý: Không được lấy cao răng trước khi đi khám
2.3.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
-Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu để thu thập các thông tin về
đặc trưng cá nhân (tuổi, giới, học vấn, hôn nhân, tình trạng gia đình,...).
- Khám lâm sàng xác định tình trạng RLCNKTDH ở người cao tuổi.
-Phiếu điều tra: Bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án: sử dụng bộ công cụ
mẫu của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997 (bổ sung năm 2013) và điều tra sức
khỏe răng miệng toàn quốc lần 1 năm 1990, lần 2 năm 2000. Bộ câu hỏi gồm
2 phần: phỏng vấn và khám lâm sàng.
• Phỏng vấn bao gồm các nội dung (Phụ lục phiếu khám răng miệng)
- Thông tin về đối tượng nghiên cứu.
- Thông tin về một số yếu tố liên quan với RLCNKTDH.
• Khám lâm sàng:
- Các Bác sỹ chuyên khoa răng hàm mặt đã được tập huấn, định chuẩn, thống
nhất cách khám và phương pháp đánh giá.
- Phương tiện khám:
+ Khay khám, cây đo túi nha chu TRS 621, gương phẳng, thám trâm,
kẹp gắp.
+ Hộp dụng cụ vô trùng, hộp đựng dụng cụ đã dùng, gạc, bông gòn,
khẩu trang.