BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA
CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HUY KHIÊM

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY TẠI KHOA
CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC TIM MẠCH
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM


1.3. Điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy ........................................... 19
1.3.1. Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm ............................ 20
1.3.2. Tối ưu hóa điều trị kháng sinh .................................................... 23


CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ..................................................... 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26
2.2.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................. 26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 28
2.2.4. Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu .......................... 31
2.3. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 32
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ................... 33
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................ 33
3.1.2. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ....... 34
3.1.3. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở
máy ...................................................................................................... 41
3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ....................... 42
3.2.1. Đặc điểm khởi phát - vi khuẩn học gây VPTM ........................... 42
3.2.2. Mô tả tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ......... 49
3.2.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân
VPTM .................................................................................................. 53
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................. 59
4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy . 59
4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................. 59


Học viên

Nguyễn Huy Khiêm


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Mục tiêu của thông khí nhân tạo ........................................................... 4
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến VPTM .............................................. 11
Bảng 1.3. Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu ........................ 20
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu ........................................... 33
Bảng 3.2. Việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ở mỗi giai đoạn ........ 35
Bảng 3.3. Số kháng sinh sử dụng trong một lượt phác đồ theo mỗi giai đoạn ....... 37
Bảng 3.4. Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T 0 ........ 38
Bảng 3.5. Tỉ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng đầu tiên trong giai đoạn T1 ......... 39
Bảng 3.6. Tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân thở máy ................ 41
Bảng 3.7. Việc lựa chọn kháng sinh nhóm carbapenem trên bệnh nhân
thở máy ................................................................................................ 42
Bảng 3.8. Đặc điểm khởi phát VPTM trong nghiên cứu........................................ 43
Bảng 3.9. Các loại xét nghiệm vi sinh ................................................................... 44
Bảng 3.10. Các tác nhân gây VPTM ..................................................................... 45
Bảng 3.11. Phân bố vi khuẩn theo kiểu khởi phát VPTM ...................................... 46
Bảng 3.12. Số lượt phác đồ kháng sinh trên bệnh nhân VPTM ở mỗi
giai đoạn ............................................................................................. 50
Bảng 3.13. So sánh phác đồ kháng sinh ban đầu và phác đồ kháng sinh ngay
trước VPTM........................................................................................ 53
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn theo thời gian và
kết quả điều trị .................................................................................... 56
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa điểm CPIS rút gọn < 6 và kết quả điều trị ............. 57
Bảng 4.1. Tỉ lệ VPTM tại một số bệnh viện ở Việt Nam ....................................... 65

ARDS

(Acute Respiratory Distress Syndrome)
Hội chứng trụy hô hấp cấp tính

ATS

(American Thoracic Society) Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BAL

(Bronchoalveolar lavage) Dịch rửa phế quản - phế nang

BN

Bệnh nhân

CFU

(Colony forming unit) Đơn vị khuẩn lạc

CI

(Confidence Interval) Khoảng tin cậy

COPD

(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính


ICU

(Intensive Care Unit) Điều trị tích cực

IDSA

(Infectious Diseases Society of America)
Hội bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ

KNK

Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa


KSBĐ

Kháng sinh ban đầu

MRSA

(Methicillin - resistant Staphylococcus aureus)
Tụ cầu vàng kháng methicillin

NK

Có chẩn đoán nhiễm khuẩn khi nhập khoa

PCT

Procalcitonin



ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy – thông khí nhân tạo là một kĩ thuật hồi sức cấp cứu thiết yếu để
hỗ trợ điều trị những bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng chức năng hô hấp, bao gồm
những trường hợp có bệnh lý nền nghiêm trọng (như tai biến mạch máu não, nhồi
máu cơ tim,..). Theo thời gian, nhiều tiến bộ đã được nghiên cứu phát triển trong kĩ
thuật thông khí nhân tạo cũng như quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy, tuy nhiên
do quá trình thở máy xâm nhập yêu cầu các thủ thuật xâm lấn (như đặt nội khí quản,
mở khí quản) nên nguy cơ nhiễm khuẩn mới trên nhóm đối tượng này có thể xảy ra,
trong đó một biến chứng vẫn khiến các thầy thuốc đặc biệt quan tâm chính là viêm
phổi liên quan đến thở máy.
Với những đặc điểm trên, nhu cầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân thở
máy là rất lớn: để điều trị nhiễm khuẩn sẵn có trên bệnh nhân cần thở máy, để điều
trị các biến chứng nhiễm khuẩn mới liên quan đến thở máy (chủ yếu là viêm phổi
liên quan đến thở máy), cũng như sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, việc sử dụng quá mức và bất hợp lý kháng sinh trong điều
trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung hiện nay đang dẫn đến một nguy cơ thường
trực và hiện hữu cho con người: đề kháng kháng sinh. Hiện tại, trên 90% các chủng
vi khuẩn Staphylococcus aureus đã kháng với penicillin tại các bệnh viện tại Anh
và Mỹ, tỉ lệ lưu hành của tụ cầu vàng kháng methicillin ở Mỹ năm 2010 là trên
50%. Cùng với đó là sự xuất hiện và lan truyền nhanh chóng của các vi khuẩn đa
kháng thuốc như vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng, và đặc biệt là các chủng vi
khuẩn Gram (-) tiết carbapenemase như Acinetobacter spp., Klebsiella
pneumoniae,… với tỉ lệ tử vong của các nhiễm khuẩn xâm lấn có thể lên tới 40 50%. Tháng 3/2013, giám đốc Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ (CDC) đã phải tổ chức họp báo về mức độ gia tăng quá mức của các “vi khuẩn
ác mộng” này, gấp 4 lần so với thập kỉ trước đó [47]. Trên bệnh nhân thở máy, cụ
thể là những trường hợp nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thở máy, các chủng vi
khuẩn đa kháng chính là một trong những nguyên nhân làm tỉ lệ điều trị kháng sinh
không thích hợp lên tới 22 - 73% [80], khiến viêm phổi liên quan đến thở máy trở

Thông khí nhân tạo là một kĩ thuật được sử dụng để thay thế một phần hay
hoàn toàn hô hấp tự nhiên của người bệnh [6]. Được nhắc đến đầu tiên bởi Claudius
Galen (129 – 210) – thầy thuốc người Hy Lạp cổ đại, tuy nhiên thông khí nhân tạo
chỉ thực sự trở thành một phương thức can thiệp được sử dụng rộng rãi khi dịch bại
liệt bùng phát tại châu Âu và Hoa Kỳ vào những năm 1940 - 1950. Kể từ đó, hàng
loạt kĩ thuật thông khí nhân tạo (hay thông khí áp lực dương) đã được nghiên cứu
phát triển nhằm hỗ trợ điều trị cho các bệnh nhân suy hô hấp [45].
Hô hấp bao gồm 2 quá trình riêng biệt: quá trình thông khí (thể hiện qua
thông khí phế nang - tỉ lệ với áp suất riêng phần của CO2 trong máu động mạch –
PaCO2); và quá trình oxy hóa máu (đánh giá qua áp suất riêng phần của O2 trong
máu động mạch – PaO2 cùng độ bão hòa oxy trong máu – SpO2). Trên những bệnh
nhân suy hô hấp, mục tiêu cơ bản của thông khí nhân tạo là giảm công thở và đảo
ngược tình trạng hạ oxy huyết hay tăng CO2 huyết gây nguy hiểm đến tính mạng
người bệnh. Trong trường hợp tăng CO2 huyết, thông khí nhân tạo giúp cải thiện
tình trạng thông khí kém bằng cách làm tăng tần số thở và thể tích khí lưu thông
(VT) của bệnh nhân. Với bệnh nhân hạ oxy huyết, thông khí nhân tạo cũng giải
quyết tình trạng giảm thông khí, đồng thời gia tăng phân số oxy thở vào (FiO 2) và
áp lực dương cuối kì thở ra (PEEP). Ngoài ra, thông khí nhân tạo còn giúp hỗ trợ
quá trình oxy hóa máu và thông khí phổi trên những bệnh nhân không duy trì được
đường thở (như bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân sử dụng thuốc liệt thần,…) [24]. Dù
vậy, thông khí nhân tạo không phải là một liệu pháp điều trị thực sự vấn đề suy hô
hấp hay tổn thương phổi cấp, thay vào đó, nó chỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ tình
trạng bệnh cho đến khi chức năng hô hấp của bệnh nhân được phục hồi [45].

3


Bảng 1.1. Mục tiêu của thông khí nhân tạo [45]
-


-

Cố định thành ngực

1.1.2. Phân loại thông khí nhân tạo
Thông khí áp lực dương, còn gọi là thở máy được chia thành thở máy xâm
nhập và thở máy không xâm nhập [24].
Thở máy xâm nhập nghĩa là thông khí được thực hiện thông qua một ống
nội khí quản hoặc thông qua một canuyn mở khí quản. Tiếp theo, thông số cần quan
tâm đầu tiên là chế độ máy thở. Hiện có 3 chế độ máy thở thường được sử dụng
nhất là: AC (chế độ hỗ trợ kiểm soát), SIMV (chế độ ngắt quãng đồng thì) và PSV
(chế độ hỗ trợ áp lực). Một chế độ khác là PCV (chế độ kiểm soát áp lực) được sử
dụng chủ yếu trong các trường hợp suy giảm chức năng phổi nặng, như các bệnh
nhân có hội chứng trụy hô hấp cấp tính (ARDS) [41]. Các chế độ máy thở khác
nhau này được phân biệt dựa trên 3 yếu tố chính: (1) trigger: cách thức khởi động
thì thở vào, dựa trên tín hiệu phụ thuộc thời gian, hoặc nỗ lực hít vào của bệnh nhân
được cảm nhận bằng sensor trong máy; (2) limit: giới hạn cho mỗi nhịp thở, gồm
giới hạn về thể tích khí lưu thông hoặc giới hạn về áp lực đường thở và (3) cycle:
tác nhân kết thúc một nhịp thở [24], [41], [73].
Thở máy không xâm nhập là một kĩ thuật thông khí nhân tạo thay thế cho
thông khí nhân tạo truyền thống (thở máy xâm nhập). Áp lực dương trong thở máy
không xâm nhập được đưa vào phổi bệnh nhân qua mặt nạ mũi hoặc mặt kín thay vì
qua ống nội khí quản [41]. Máy thở không xâm nhập thường là kiểu máy giới hạn
4


áp lực, trigger dòng hoặc trigger thời gian, cycle dòng hoặc cycle thời gian. Máy thở
sẽ cho phép cài đặt mức áp lực dương thì thở vào (IPAP) và mức áp lực dương thì
thở ra (EPAP). Các kiểu thông khí nhân tạo không xâm nhập bao gồm CPAP (thông
khí áp lực đường thở dương liên tục) và BPAP (thông khí áp lực đường thở dương

trọng và được quan tâm hàng đầu tại các khoa Điều trị tích cực.
Để thuận tiện và giới hạn mục tiêu nghiên cứu của luận văn, kể từ đây, thuật
ngữ “thở máy” sẽ được hiểu với ý nghĩa là “thở máy xâm nhập”.
1.1.4. Các biện pháp dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy
Viêm phổi liên quan đến thở máy là một bệnh lý nhiễm khuẩn nặng và nguy
hiểm có liên quan đến kĩ thuật thông khí nhân tạo. Do đó, năm 2012, Bộ Y tế Việt
Nam đã ban hành 2 hướng dẫn điều trị gồm: “Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” và “Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh hô hấp”, trong đó đề cập đến các biện pháp phòng ngừa viêm phổi
bệnh viện nói chung và viêm phổi liên quan đến thở máy nói riêng.
1.1.4.1. Các biện pháp dự phòng không sử dụng kháng sinh [3], [4]
- Vệ sinh tay trước và sau lúc làm thủ thuật, khi tiếp xúc người bệnh, hay bất
kỳ dụng cụ hô hấp đang sử dụng cho người bệnh để tránh lây nhiễm chéo. Tuân thủ
tuyệt đối nguyên tắc vô trùng khi làm các thủ thuật.
- Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ
lần bằng dung dịch khử khuẩn cho những bệnh nhân rối loạn ý thức, hôn mê, thở
máy kéo dài.
- Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/ khử
khuẩn mức độ cao các dụng cụ sử dụng lại.
- Thường xuyên theo dõi chặt chẽ tình trạng nhiễm trùng trong khoa, trong
bệnh viện nhằm nhanh chóng phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc để đưa
ra hướng dẫn điều trị kháng sinh hợp lý cho các trường hợp nghi ngờ có viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện. Cách ly sớm các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.
- Nên chỉ định thông khí nhân tạo không thâm nhập sớm nhằm hạn chế các
trường hợp phải đặt nội khí quản.
- Nên đặt nội khí quản, ống thông dạ dày theo đường miệng hơn là đường
mũi, nhằm tránh nguy cơ viêm xoang.
- Nên hút liên tục dịch ở hạ họng, trên thanh quản. Nên bơm bóng ống nội
khí quản khoảng 20cm H2O để ngăn dịch hầu họng xuống đường hô hấp dưới.
6

liên quan đến thở máy cho bệnh nhân. Một cách để thực hiện mục tiêu này đó là sử
dụng kháng sinh đường uống đơn độc hoặc kết hợp với phác đồ đường toàn thân,
7


hoặc biện pháp chống lây nhiễm chọn lọc đường tiêu hóa (SDD) [78], [51]. Biện
pháp SDD sử dụng các kháng sinh tại chỗ không hấp thu (như polymyxin B,
tobramycin và amphotericin B) để tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh tại khoang miệng,
đồng thời chống lây nhiễm đường tiêu hóa dưới bằng cách đưa các kháng sinh kể
trên theo một ống mũi – dạ dày. Bên cạnh đó, có thể kết hợp thêm kháng sinh dự
phòng đường toàn thân (như cefotaxim) ngắn ngày để phòng ngừa nhiễm khuẩn hô
hấp gây ra bởi các vi khuẩn như S. pneumoniae và H. influenzae [70]. 7 phân tích
meta thực hiện trên hơn 40 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (chủ yếu
trên bệnh nhân ngoại khoa) cho thấy sử dụng SDD làm giảm có ý nghĩa thống kê
nguy cơ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy [78]. Theo kết quả của một
nghiên cứu tổng quan Cochrane thực hiện năm 2004, sử dụng kết hợp kháng sinh
dự phòng tại chỗ và toàn thân giúp làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp và tỉ
lệ tử vong của bệnh nhân được điều trị tích cực, trong khi sử dụng kháng sinh dự
phòng tại chỗ đơn độc chỉ có tác dụng giảm nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp [26]. Tuy
vậy, hiệu quả dự phòng viêm phổi bệnh viện này của SDD lại giảm xuống khá thấp
ở những khoa ICU có tần suất lưu hành vi khuẩn đa kháng cao [22]. Việc sử dụng
phác đồ kháng sinh đường toàn thân ngắn ngày ngay sau khi đặt ống nội khí quản
cũng đem lại hiệu quả giảm tỉ lệ xuất hiện viêm phổi liên quan đến thở máy khởi
phát sớm trên bệnh nhân hôn mê. Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại cho thấy biện
pháp dự phòng này làm gia tăng nguy cơ xuất hiện vi khuẩn cư trú gây bệnh khó
điều trị gây nên viêm phổi liên quan đến thở máy khởi phát muộn [78].
Với những bằng chứng hiện có về hiệu quả của chiến lược kháng sinh dự
phòng viêm phổi liên quan đến thở máy cùng những quan ngại về tình hình đề
kháng kháng sinh phức tạp hiện nay, các hiệp hội, tổ chức trên thế giới đã đưa ra
những khuyến cáo trái chiều nhau về vấn đề này. Hội Hóa trị liệu kháng khuẩn Anh

với sự tấn công của vi khuẩn gây bệnh khi chúng xâm nhập được vào đường hô hấp
dưới và nhu mô phổi (bình thường vốn vô khuẩn) [22], [28].
Bình thường, cơ thể người có nhiều cơ chế để bảo vệ đường hô hấp dưới
không bị nhiễm khuẩn, bao gồm cơ chế bảo vệ cơ học (hệ thống lông, dịch nhầy ở
đường hô hấp trên) [11], [59], và cơ chế bảo vệ miễn dịch thể dịch và tế bào (được
đảm trách bởi các đại thực bào phế nang, bạch cầu, các globulin miễn dịch và bổ
thể) [59].

9


Để gây ra VPTM cho bệnh nhân, các vi khuẩn đầu tiên phải xâm nhập được
vào đường hô hấp dưới, bám dính với niêm mạc và gây nên tình trạng nhiễm khuẩn.
Các vi khuẩn có thể thâm nhập vào đường hô hấp dưới theo một trong 4 con đường:
(1) hít phải dịch tiết chứa vi khuẩn từ hầu - họng, hoặc trào ngược từ dạ dày lên
họng ; (2) bắt nguồn từ nhiễm khuẩn bên cạnh, như nhiễm trùng khoang màng phổi;
(3) xông hít phải không khí hoặc các hạt khí dung nhiễm khuẩn; và (4) theo dòng
máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi [59]. Con đường thứ nhất chính là cơ chế chủ
yếu mà theo đó các tác nhân gây bệnh vào đến khí quản của bệnh nhân [22]. Nguồn
vi khuẩn gây VPBV có thể từ các thiết bị y tế, từ môi trường (không khí, nguồn
nước, các trang thiết bị, đồ dùng), hoặc lây truyền giữa nhân viên y tế và bệnh nhân
[22].
Trên bệnh nhân thở máy, bản thân việc đặt nội khí quản cũng khiến cho
hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu - họng và khí quản bị tổn thương, đồng thời giúp
các vi khuẩn đi vào phổi dễ dàng hơn nhờ sự ứ đọng và rò rỉ các chất tiết nhiễm
khuẩn quanh bóng nội khí quản. Bên cạnh đó, màng sinh học hình thành ở mặt
trong và mặt ngoài ống nội khí quản cũng có liên quan đến VPTM, do nó tạo thành
môi trường bảo vệ các tác nhân gây bệnh [49]. Màng sinh học bao ngoài các vi
khuẩn gây bệnh, giúp các vi khuẩn này kháng lại tác dụng của kháng sinh cũng như
các cơ chế bảo vệ miễn dịch của cơ thể [28]. Một nghiên cứu tiến cứu trên 40 bệnh


- Dùng thuốc kháng H2, thuốc Mùa

- Tuổi ≥ 60

kháng acid

- ARDS

- Dùng thuốc an thần, giãn cơ

- COPD, bệnh phổi mạn tính

- Truyền > 4 đơn vị máu

- Bệnh lý thần kinh cơ

- Theo dõi áp lực nội sọ

- Hôn mê

- Thở máy > 2 ngày

- Bỏng, chấn thương

- Thay đổi hệ thống dây thở

- Suy tạng

thường xuyên

hai tại khoa ICU, và là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên bệnh nhân thở máy [20],
[46]. Nguy cơ VPTM cao nhất trong những ngày đầu, ước tính 3%/ngày trong 5
ngày đầu thở máy, 2%/ngày trong ngày thứ 5 đến ngày thứ 10, và 1%/ngày trong
những ngày sau đó [32].
Tỉ lệ VPTM cũng rất khác nhau giữa các quốc gia, bệnh viện. Tại Mỹ, tỉ lệ
VPTM chiếm 9 - 27% số bệnh nhân thở máy nằm tại khoa ICU [22]. Tỉ lệ VPTM
dao động từ 1,2 - 8,5/1000 ngày thở máy [75]. Một nghiên cứu tại Canada khảo sát
11


1014 bệnh nhân thở máy ≥ 48 giờ cho thấy có 177 trường hợp (17,4%) xuất hiện
VPTM [44]. Theo báo cáo của Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc
tế (INICC), có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ VPTM giữa các khoa ICU tại các quốc
gia phát triển và mặt bằng chung của thế giới, với tỉ lệ VPTM trên thế giới cao hơn
từ 3 - 5 lần [76]. Tổng quan hệ thống của Arabi và cộng sự (cs) trên người lớn từ
1966 đến 2007 cho thấy tỉ lệ VPTM trên thế giới dao động từ 10 - 41,7/1000 ngày
thở máy [23].
VPTM là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất, làm tăng tỉ lệ tử vong,
kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [2], [5]. Nếu
như các nhiễm trùng thường gặp khác (như nhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn
da) có tỉ lệ tử vong thấp từ 1 - 4% thì tỉ lệ tử vong của VPTM nằm trong khoảng 24
- 50%, và có thể lên đến 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc khi nhiễm vi khuẩn
đa kháng thuốc. Bệnh nhân thở máy tại khoa ICU nếu mắc VPTM có nguy cơ tử
vong cao gấp từ 2 - 10 lần so với bệnh nhân không mắc viêm phổi [28]. Về mặt
kinh tế, VPTM làm gia tăng chi phí điều trị, do kéo dài thời gian nằm viện của bệnh
nhân [33]. Một nghiên cứu tại Mỹ cho thấy xuất hiện VPTM làm tăng chi phí điều
trị cho mỗi bệnh nhân thêm $41.294 [32]. Tại Achentina, theo báo cáo của
Rosenthal và cs, VPMT làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân thêm 8,95
ngày, chi phí điều trị kháng sinh tăng $996, và tổng chi phí điều trị tăng thêm
$2.255 [67].

- Trong VPTM khởi phát sớm (
Tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh
Cấy định lượng đờm đường hô hấp dưới :
- Chất tiết nội khí quản : > 1 x 106 CFU/ml.
- Chải có bảo vệ : > 1 x 103 CFU/ml.
- Dịch rửa phế quản - phế nang : > 1 x 104 CFU/ml.
- Hoặc phân lập vi khuẩn từ cấy máu hay dịch màng phổi.
1.2.6.1. Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán VPTM ban đầu được dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh
X-quang bất thường [33]. Khuyến cáo của nhiều hiệp hội trên thế giới đều đồng
thuận tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng VPTM bao gồm hình ảnh đám thâm nhiễm
mới hoặc tiến triển trên X-quang phổi, kèm theo ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu: sốt, bạch
cầu tăng, dịch tiết khí quản có mủ [22], [26], [33].
Độ chính xác của tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng được đánh giá trong một
nghiên cứu của Fabregas và cs, theo đó chẩn đoán lâm sàng có độ nhạy 69%, độ đặc
hiệu 75% khi so sánh với chẩn đoán xác định VPTM dựa vào xét nghiệm mô học và
cấy vi khuẩn dương tính trên mô phổi của tử thi. Cũng trong nghiên cứu đó, chẩn
đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng có tỉ lệ dương tính giả 20-25%, tỉ lệ âm
tính giả 30-35% [38]. Sai sót trong chẩn đoán VPTM dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng
là do những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng của VPBV và VPTM là
15