BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
------------------------

------------------------

NGUYỄN GIANG NAM
NGUYỄN GIANG NAM

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM
SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH
MÀNG PHỔI DO LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO
VÀ BỆNH PHỔI THÁI NGUYÊN
CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học : PGS. TS Nguyễn Văn Tƣ

THÁI NGUYÊN - 2008

THÁI NGUYÊN - 2008


: Bacillus Koch (Trực khuẩn lao)

BN

: Bệnh nhân

tận tình dạy dỗ cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu

CLVT

: Cắt lớp vi tính

và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

DMP

: Dịch màng phổi

DOTS

: Directly Observed Treatment Short - course

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS - Tiến sĩ Nguyễn
Văn Tư, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, người thầy đã

Xin bày tỏ lòng cảm ơn đến các Thầy cô Bộ môn Nội Trường Đại học Y
Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp cho tôi trong quá trình học tập và nghiên
cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy trong hội

Se

: Sensitivity (độ nhạy)

Sp

: Specificity (độ đặc hiệu)

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

T/ l

: Tera/ lít, 1T = 1012

G/ l

: Giga/ lít, 1G = 109

Thái nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2008
Nguyễn Giang Nam

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị...............................31

3.3. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao ............................... 33

Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu...............................................................32

Chương 4: Bàn luận ...................................................................................... 40
4.1. Một số thông tin chung. ....................................................................... 40
4.2. Đặc điểm về lâm sàng .......................................................................... 42
4.3. Đặc điểm một số xét nghiệm................................................................ 49
4.4. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn............................................................... 53
4.5. Hình ảnh siêu âm màng phổi................................................................ 55
Kết luận .......................................................................................................... 61
Khuyến nghị ................................................................................................... 63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi...33

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................26
Biểu đồ 3.2. Kết quả phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................26
Bảng 3.3. Thời gian khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán.........27
Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt.........................................................27
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt...........................................................28
Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt........................................28
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng.................................................................29
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể.................................................................29
Bảng 3.8. Màu sắc DMP.................................................................................30
Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị.......................................30

lại hậu quả rất nặng nề ở màng phổi nếu không được chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời [18]. Theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 1/3 dân số thế
giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, mỗi năm có từ 8-9 triệu người mắc lao mới và 3
triệu người chết do lao [8]; Trong số đó tỷ lệ lao ngoài phổi chiếm 20 -30%

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một cơ sở y tế chuyên
sâu, nơi chuyên tiếp nhân các bệnh nhân bị bệnh phổi từ tuyến trước chuyển
lên hoặc đến trực tiếp trong đó TDMP rất thường gặp, đặc biệt là những
trường hợp TDMP do lao, nhưng hiện nay lại chưa có mấy tác giả nghiên cứu
một cách đầy đủ về đề tài này tại viện. Vì vậy nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng của TDMP do lao vẫn là hết sức cần thiết nó giúp cho việc chẩn
đoán sớm và hạn chế một phần di chứng của loại bệnh này. Xuất phát từ thực

[28].
Theo một số tác giả trên thế giới và ở Việt Nam thì tỷ lệ lao màng
phổi trong số các thể lao ngoài phổi là 25 -27% [18], [44]. Tại Mỹ hàng năm
có khoảng 4000 bệnh nhân lao ngoài phổi, trong đó lao màng phổi chiếm

tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP do lao tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

24%. Ở Việt Nam tỷ lệ tràn dịch màng phổi do lao vào viện điều trị chiếm 711% ở các cơ sở chống lao [29]. Tại một số địa phương cho thấy tỷ lệ lao
màng phổi cũng khá cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu trong hai năm
1989 - 1990 tại Hà Nội số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỷ lệ 13,4% [4].
Năm 1991 trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy trong số 284 bệnh
nhân TDMP thì có tới 80,63% do lao [34]. Trong một nghiên cứu khác của
Ngô Quý Châu thấy có 548 bệnh nhân TDMP vào điều tại khoa hô hấp Bệnh
Viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 thì nguyên nhân TDMP do lao gặp với tỷ lệ
cao nhất, chiếm tới 72,3% [8].

- Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực.

Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch lỏng khoảng

- Màng phổi hoành: dính sát vào mặt trên của cơ hoành.

5 - 10 ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch

- Đỉnh màng phổi: là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi.

tuân theo định luật Starling (theo [23]).

* Ổ màng phổi: là một khoang ảo nằm giữa lá thành và lá tạng, hai
màng áp sát vào nhau và có thể trượt lên nhau làm cho phổi nở ra hoặc bé lại
lúc hít vào hoặc thở ra [38].

Năm 1963 Landis và Papenheimer biến đổi định luật trên trong nghiên
cứu DMP (theo [23]).
Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

* Lá tạng chủ yếu do các nhánh của động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu

k: hệ số lọc tính bằng ml/giây/cm2/ cmH2O

tĩnh mạch bằng tĩnh mạch phổi và một phần bằng tĩnh mạch phế quản. Lá

HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình trong mao mạch tính bằng cmH2O

thành do động mạch vú trong và động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh


Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Như vậy nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển

Bằng thực nghiệm người ta đưa BK vào khoang màng phổi nhưng

dịch của màng phổi thành là 9 cm H2O. Do vậy dịch mao mạch màng phổi

không gây được TDMP vì vậy hai giả thuyết cổ điển trên không còn được

thành có khuynh hướng được đẩy vào khoang màng phổi.

chấp nhận nữa.

- Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = -10 cm H2O

- Theo Wongtim S, et al (2002) cho rằng: TDMP bắt nguồn từ xung đột miễn

Nếu không kể đến tác dụng của trọng lực thì áp lực vận chuyển dịch của

dịch giữa Tuberculin (Protein của BK sống) với các lymphoT mẫn cảm. Do đó

mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cm H2O.

sản sinh ra các lymphokin làm biến đổi tính thấm của các mạch máu màng phổi

Do vậy mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ


Từ thời Hypocrate, người ta đã biết đến tràn dịch màng phổi nhưng

Năm 1998 theo Yilmaz MU và CS thì tràn dịch màng phổi do lao có hai
giả thuyết [61].

mãi đến cuối thế kỷ thứ 18 người ta mới phân biệt được tràn dịch màng phổi
với nhiễm khuẩn khác của thanh mạc màng phổi (trích từ [23]).

- Một giả thuyết cho rằng: TDMP do lao là do sự đáp ứng miễn dịch - dị

Năm 1761 Auenbruggen ở Vienne (Áo), rồi năm 1808 Orvisart ở Pháp

ứng quá mạnh của màng phổi ở một số bệnh nhân trước đó đã mẫn cảm với

dùng cách gõ lồng ngực để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, Villemin (1865),

trực khuẩn lao, nhưng 80% các trường hợp sinh thiết màng phổi tìm thấy nang

Jaccoud và Landouzy (1882) xác định tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết

lao. Vì vậy tràn dịch màng phổi do lao là lao ở màng phổi mà BK đi tới bằng

hầu hết là do lao (trích từ [23]).

đường máu hoặc đường bạch huyết.

Hiện nay trên thế giới áp dụng nhiều kỹ thuật hiện đại và có giá trị cao

- Một giả thuyết khác coi: TDMP do lao là hậu quả trực tiếp của vi


màng phổi sẽ làm bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, vã mồ hôi dễ suy

dưới 40 tuổi. Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận thấy TDMP do lao chiếm

hô hấp cấp và phải chọc hút dịch cấp cứu, lượng dịch lấy ra trên 1000ml bệnh

52% trong độ tuổi từ 16 đến 30 [25]; Hoàng Thị Phượng thấy rằng TDMP do

nhân mới bớt khó thở [19].

lao chiếm 59,6% trong độ tuổi 13 - 40 [30]; Trần Văn Sáu gặp ở độ tuổi dưới
40 là 60,5% [34].

Theo Miyamoto J. và CS nhận xét ở những bệnh nhân có tuổi thì hay
khó thở nhiều và khạc đờm, do hay có phối hợp tổn thương nhu mô phổi [50].

Theo Valdes L. và CS nghiên cứu 254 bệnh nhân TDMP do lao cho

- Ho: ho khan từng cơn, ho xuất hiện đột ngột khi thay đổi tư thế [18].

thấy có tới 62,2% là dưới 35 tuổi [58].

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Hoà Mỹ và CS có 91% bệnh nhân có
ho trong đó ho khạc máu 1% và khạc đờm 20% [25].

* Tính khởi phát của bệnh
Thường diễn biến cấp tính chiếm đa số các trường hợp (sốt cao, mạch

* Triệu chứng toàn thân

nghiên cứu tại Bệnh viện Lao Hải Phòng sốt về chiều gặp 71% trường hợp
[12].

liên tục, tăng lên khi bệnh nhân ho, đau xuyên ra sau lưng và lên lách [31]; Tỷ

* Triệu chứng thực thể

lệ đau ngực trong TDMP do lao cũng khác nhau tuỳ theo từng nghiên cứu cụ

- Nhìn: lồng ngực bên TDMP thường vồng lên, khoang liên sườn bị

thể.

rộng ra, di động lồng ngực giảm hơn so với bên lành, mỏm tim bị đẩy sang
Theo Follardor E.C và CS có 93,2% số bệnh nhân đau ngực [45]. Phạm

bên lành.

Thị Hoà Mỹ, Nguyễn Ngọc Hùng thấy đau ngực gặp 100% các trường hợp

- Hội chứng 3 giảm.

[25]; Vũ Thị Hạnh và CS là 67,7% [12].

+ Sờ: rung thanh giảm

- Khó thở: khó thở thường xuyên cả 2 thì và tăng dần. Khi DMP ít

+ Gõ: gõ đục, có thể xác định được giới hạn trên của vùng đục nếu



+ Vị trí: chọc ở khoảng giữa khối dịch nơi thành ngực phồng nhất,

khi xử lý bệnh phẩm bằng hoá chất rồi quay ly tâm lấy cặn được dàn tiêu bản

trường hợp tràn dịch trong khoang mang phổi nhiều, điểm chọc thường ở

xét nghiệm. So với soi trực tiếp phương pháp này đạt được độ nhạy cao hơn,

đường nách giữa, tránh chọc nơi vùng da có nhiễm khuẩn.

nhưng vì có thêm kỹ thuật thuần nhất nên phương pháp này chưa được áp

+ Dịch hầu hết là màu vàng chanh, đôi khi thấy máu hoặc mủ.
Năm 1995, theo nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng và CS gặp 97%

dụng rộng rãi [1].
Soi thuần nhất dịch màng phổi cho tỷ lệ AFB dương tính từ 5 – 10% [18].

trường hợp TDMP là dịch đỏ máu [15]; Trần Văn Sáu gặp 100% TDMP là

- Phương pháp nuôi cấy tìm BK

dịch vàng chanh [34].

Phương pháp này thường dùng môi trường nuôi cấy đặc biệt:

TDMP thường là tràn dịch ở mức độ trung bình, tiến triển từ từ tái
phát chậm, thường chỉ chọc hút dịch vài ba lần [40].


kiện và mục đích để áp dụng cho phù hợp.

Theo Bùi Xuân Tám [36] cho rằng 3 tiêu chuẩn phân biệt dịch xuất tiết
và dịch thấm đạt Se=99% và Sp= 98% là:

- Phương pháp soi trực tiếp với kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelsen tìm
(AFB) trong DMP.

- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh > 0,5; LDH (Lactatdehydrogenase) của
DMP > 200u/l; LDH của DMP/huyết thanh > 0,6: dịch tiết.

Đây là một kỹ thuật đơn giản, chi phí ít tốn kém và cho kết quả nhanh,
dễ dàng triển khai rộng rãi ở các tuyến y tế cơ sở. Nhưng phương pháp này
đạt hiệu quả thấp do mật độ trực khuẩn lao rất ít trong DMP [1].

- Tỷ lệ Protein DMP/huyết thanh < 0,5; LDH < 200u/l; LDH của
DMP/huyết thanh < 0,6: dịch thấm
Nghiên cứu của Trần Văn Sáu trên 64 bệnh nhân TDMP do lao nhận

Theo Hoàng Long Phát và CS tỷ lệ (AFB) dương tính trong DMP đạt

thấy phản ứng Rivalta DMP dương tính 100%, Protein DMP > 30g/l chiếm

5,5% [27]; Hoàng Minh là 1-2% [23]. Nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhuộm

95% trường hợp [34]; Richard W. Light cho rằng TDMP do lao luôn là dịch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

phổi do lao, những bệnh nhân HIV/AIDS hoặc suy dinh dưỡng nặng thì phản

(lượng dịch khoảng 1-2 lít), thấy đường cong Damoisseau. (Giới hạn trên của

ứng Matoux thường âm tính [32].

vùng mờ là một đường cong mặt lõm hướng lên trên).

- Kỹ thuật: dung dịch Tuberculin được pha chế với nồng độ cần thiết,
dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào trong da (vị trí 1/3 trên mặt trước
ngoài cẳng tay) với liều lượng 1/10ml tương đương với 10đv Tuberculin. Tại
nơi tiêm phải nổi một nốt sần có đường kính khoảng 5-6mm, đọc kết quả sau
72 giờ bằng đo đường kính cục sẩn theo chiều vuông góc với trục cẳng tay
(tính bằng mm) [32].

- TDMP nhiều: mờ đều, đậm toàn bộ trường phổi, trung thất bị đẩy sang
bên đối diện, khe gian sườn dãn rộng, số lượng dịch trên 2000ml.
- TDMP khu trú: tuỳ theo vị trí tràn dịch có những vùng mờ tương ứng.
+ Tràn dịch rãnh liên thùy: đám mờ đều hình thoi nằm tương ứng
với rãnh liên thùy.
+ TDMP vùng nách: trên phim Xquang thẳng thấy đám mờ đều

Richard W. Light cho rằng trong TDMP do lao thì phản ứng Mantoux

giới hạn rõ nằm tiếp giáp lồng ngực phía ngoài.

thường dương tính ở những bệnh nhân trẻ. Giai đoạn sớm phản ứng Mantoux

+ Tràn dịch vùng trung thất: bóng trung thất rộng ra không đối xứng


- Tổn thương nhu mô phổi phối hợp: tổn thương thâm nhiễm, nốt,
hang lao, xơ.
+ Tổn thương thâm nhiễm: thường là một đám mờ nhạt ở dưới xương

1.2.5. Xquang phổi chuẩn

đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ, đôi khi tổn thương tập trung thành

Không thể phủ nhận vai trò của Xquang trong chẩn đoán TDMP, mức độ

đám mờ tròn (đường kính trung bình 1-2cm).

TDMP và phát hiện một số tổn thương ở nhu mô phổi, đây là một phương
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




+ Tổn thương nốt: kích thước nốt có thể khác nhau, trung bình 510mm, các nốt có thể rải rác khắp hai phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng
của phổi.

Khoảng trống siêu âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy được giữa thành
ngực và nhu mô phổi [48].
* Kỹ thuật thăm khám siêu âm và tư thế bệnh nhân: có thể thăm khám

+ Tổn thương hang lao: trên phim là một hình sáng bờ khép kín kích

khi là những đám xơ rộng co kéo cả một thuỳ hoặc một phổi.

- Thành ngực trước: từ đường nách trước ra bờ xương ức.

- Xquang phổi chuẩn chỉ nhìn thấy hình ảnh TDMP khi số lượng dịch trên

- Thành ngực sau: từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống.

300ml, số lượng dịch từ 100 đến 300ml có thể phát hiện được bằng chụp

- Thành ngực bên: vùng ngực giữa hai đường nách trước và sau.

Xquang nằm nghiêng phía bên tràn dịch, có khi chỉ thấy góc sườn hoành tù

* Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [21], [46], [49], [53], [57].

hoặc tối mờ [36].

- Mặt da và lớp mỡ dưới da là một dải tăng âm trên cùng.

+ TDMP khu trú vòm hoành chiếm 11,82% [37].
+ TDMP thường gặp một bên, mức độ trung bình [12], [25].
Qua nghiên cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy hình ảnh xquang có
TDMP mức độ nhiều chiếm 13%, TDMP mức độ vừa chiếm 88%, tổn thương
nhu mô phổi phối hợp chiếm 23,91% [34].

- Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phía trong và có bóng
cản phía sau là mặt ngoài xương sườn.
- Hai đường tăng âm rõ nét và trượt lên nhau theo nhịp thở là lá thành
và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi đường vào khoảng 1 0,2 mm.

được phản chiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống siêu âm.

khoảng trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành. Khi tràn dịch nhiều có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên






thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràn dịch ít thấy khoảng trống âm trong góc
sườn hoành bên ở tư thế ngồi.

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

+ Đánh giá mức độ dịch.
Mức độ ít: chỉ thấy dịch trong các góc sườn hoành

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Mức độ trung bình: khi thấy có dịch xấp xỉ mặt hoành hoặc dịch đã

Nghiên cứu được tiến hành trên 55 bệnh nhân đã được chẩn đoán và đang

vượt qua mặt hoành song chiều cao cột dịch đo từ điểm cao nhất vòm hoành
lên trên không quá 2cm.

vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy (Se) = 28% còn nếu chọc hút dịch dựa
vào hướng dẫn của siêu âm thì Se = 97,4% [3].

2.3.3. Tiêu chuẩn chọn đối tƣợng nghiên cứu
* Thời gian mắc bệnh trong giai đoạn cấp tính.
* Bệnh nhân có độ tuổi từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP dựa
trên lâm sàng, Xquang hoặc siêu âm, chọc dò màng phổi có dịch.
* Xác định chẩn đoán TDMP do lao: những bệnh nhân nghiên cứu này
được chẩn đoán dựa vào.
+ Sự có mặt của vi khuẩn lao trong DMP bằng các kỹ thuật (nhuộm soi
trực tiếp, soi thuần nhất).
+ Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả tốt sau điều trị bằng thuốc chống
lao, corticoid và hút dịch.
+ Dựa vào hội chẩn với các Bác sỹ chuyên khoa giầu kinh nghiệm về
Lao và bệnh phổi, các triệu chứng lâm sàng cũng như những thay đổi sinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




hoá, tế bào trong DMP, hình ảnh tổn thương trên Xquang và các xét nghiệm

* Nghiên cứu về dịch màng phổi:

khác (Mantoux, máu lắng…)

- Tốc độ lắng máu sau 1 giờ

2.4.2. Các chỉ số lâm sàng

* Kết quả phản ứng Rivalta và định lượng protein trong dịch màng phổi

* Triệu chứng toàn thân:

* Xét nghiệm tìm AFB (Acid Fast Bacilli) trong DMP

- Sốt: + Mức độ: sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao

* Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux
* Hình ảnh X quang phổi chuẩn:

+ Tính chất: sốt liên tục, sốt về chiều
* Triệu chứng cơ năng:

- Vị trí TDMP: - Bên phải

- Đau ngực, khó thở

- Bên trái

- Ho: đánh giá tính chất ho: - Ho khan

- Hai bên

- Ho có đờm



- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi

- Loại tràn dịch màng phổi: - TDMP tự do
- TDMP khu trú

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




- Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở,

- Tổn thương màng phổi: - Vách hoá màng phổi
- Dày màng phổi đơn thuần
- Dày dính màng phổi

ho, thông qua khám lâm sàng.
- Các triệu chứng thực thể: (được thu thập thông qua các kỹ năng thăm

- Vôi hoá màng phổi

khám: nhìn, sờ, gõ, nghe)

- Kết quả tổn thương màng phổi trên hình ảnh siêu âm và phim Xquang
phổi chuẩn.

- Xét nghiệm máu: được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh
phổi Thái Nguyên

- Giới: nam, nữ

. Số lượng hồng cầu: đánh giá 4 mức độ.

- Nghề nghiệp: được chia làm 6 nhóm nghề (làm ruộng, tự do, hưu trí,
công chức, công nhân, học sinh sinh viên)

 2 T/l: thiếu máu nặng.
Từ 2,1 - 3 T/l: thiếu máu vừa

- Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được xác định chẩn đoán

Từ 3,1 - 3,69 T/l: thiếu máu nhẹ

TDMP do lao được đánh giá ở 3 mức thời gian: (4 tuần)

. Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ.

- Sốt: được đánh giá ở 4 mức độ theo cách chia của Nakamuza và CS
[51].

Số lượng bạch cầu giảm: < 5 G/l
Số lượng bạch cầu bình thường: từ 5 - 9 G/l

+Tính chất sốt: kiểm tra nhiệt độ buổi sáng, buổi chiều, buổi tối.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




> 70% tăng

. Đánh giá kết quả phản ứng Mantoux dựa theo chương trình chống lao

Tỷ lệ (%) Lymphocyte.

quốc gia bằng cách đo đường kính ngang cục sẩn sau tiêm 72h bằng thước

 20% giảm

nhựa có vạch [32].

Từ 20-30% bình thường

d  5mm là phản ứng (-)

> 30% tăng

d = 5 - 10mm là (±)
d = 10 - 15mm là (+) (nhẹ)

+ Xác định kết quả tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và bệnh phổi

- Thăm khám siêu âm ở các bình diện khác nhau với tư thế bệnh nhân
nằm, ngồi. Lần lượt thăm khám các vị trí: vùng đáy phổi, thành ngực trước,

Thái nguyên.
. Đánh giá kết quả: - Nồng độ protein: < 30 g/l là dịch thấm
 30 g/l là dịch tiết
- Phản ứng Rivalta: - Dương tính
- Âm tính
+ Tìm AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp với kỹ
thuật nhuộm Ziehl- Neelsen, nuôi cấy.

sau và hai bên.
* Ghi nhận về các dấu hiệu hình ảnh siêu âm.
- Hình ảnh màng phổi bình thường: hai đường tăng âm rõ nét trượt lên
nhau theo nhịp thở là lá thành và lá tạng màng phổi. Chiều dày của mỗi
đường vào khoảng 1 0,2mm.
- Hình ảnh TDMP tự do: ổ trống âm hình lưỡi liềm ở phía trên cơ hoành
khi bệnh nhân được khám ở tư thế nằm ngửa.

. Đánh giá kết quả: âm tính, dương tính

Ở tư thế ngồi dịch tập trung ở phần thấp, lấp đầy các túi cùng sườn

+ Phản ứng Mantoux: tiến hành thử phản ứng cho tất cả các bệnh nhân
bằng dung dịch Tuberculin với liều lượng 1/10ml, tiêm vào trong da ở vị trí
1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Giới
Tuổi
18- 30

Nam
Số lượng
Tỷ lệ%
BN
12
21,8

Nữ
Số lượng
Tỷ lệ%
BN
42,1
5 ± 16,3 9,0

Tổng số BN
n = 55

Tỷ lệ%

17

30,8

31 - 40


1,8

2

3,6

3

5,4

4

7,4

14

25,6

18

32,6

55

100,0

>60

10



Nhận xét:



- Tuổi trung bình của bệnh nhân là 42,1 ± 16,3
- BN nam chiếm 67,2% gấp 2 lần BN nữ (chiếm 32,6%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Tỷ lệ %

55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Tỷ lệ (%)
52.6

41-60

7.3

0
Làm ruộng

Bng 3.2. Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip
S lng BN

T l%

23
10
10
5
4
3
55

41,8
18,2
18,2
9,1
7,3
5,5
100,0

Ngh nghip
Lm rung


H-u trí, mất
sức

Công nhân Học sinh, sinh Cán bộ, công
viên
chức

Nghề tự do

Nghề nghiệp

Biu 3.2. Kt qu phõn b bnh nhõn theo ngh nghip
3.2. Mt s c im lõm sng
Bng 3.3. Thi gian t lỳc khi phỏt bnh n khi c xỏc nh chn
oỏn
BN

S lng BN

T l%

Thi gian
< 2 tun

34

61,8

2 - 4 tun

S húa bi Trung tõm Hc liu i hc Thỏi Nguyờn




- Số BN đến khám và xác định chẩn đoán muộn trên 4 tuần chiếm tỷ
lệ thấp nhất (10,9%).

Tû lÖ (%)
41.8

45

- Thời gian xác định chẩn đoán trung bình là 16,3 ± 11,5 (ngày)

36.4

40

Sèt nhÑ

3.2.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể

Sèt võa
35

Bảng 3.4. Kết quả đánh giá tính chất sốt

Sèt cao


Kh«ng sèt

16.4

15

Nhận xét:
- Có 85,5% bệnh nhân TDMP do lao có sốt, trong đó sốt về chiều gặp hay
gặp nhất, (chiếm 76,4%), sốt liên tục gặp 9,1%.
Bảng 3.5. Kết quả đánh giá mức độ sốt
BN

Tỷ lệ%

Mức độ sốt
Sốt nhẹ

23

41,8

Sốt vừa

20

36,4

Sốt cao

3


Biểu đồ 3.3. Tương quan tỷ lệ giữa các mức độ sốt
Bảng 3.6. Các triệu chứng cơ năng
BN

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Đau ngực

48

87,3

Khó thở

44

80,0

Ho

52

94,5

Ho khan

46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể

Bảng 3.9. Tổng lượng DMP trong quá trình điều trị
BN

BN

Số lƣợng BN

Số lƣợng dịch (ml)
< 500
500 - 2000
> 2000
Tổng
X ± SD (ml)
Nhận xét:

6
27
22
55

Tỷ lệ%

10,9


- Lượng DMP < 500ml chiếm tỷ lệ thấp nhất (10,9%).

Lồng ngực bình thường

28

50,9

- Lượng DMP > 2000ml chiếm tỷ lệ 40,0%.

Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ở đỉnh

5

9,1

Triệu chứng
Hội chứng 3 giảm

- Lượng DMP mức độ 500 – 2000 ml chiếm tỷ lệ cao nhất (49,1%).

- Lượng dịch trung bình là1944,3± 985,4 ml.
Bảng 3.10. Số lần chọc hút DMP trong quá trình điều trị
BN

Nhận xét:
- Hội chứng 3 giảm gặp ở tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu.
- Triệu chứng cử động lồng ngực giảm thường gặp, chiếm 90,9%.
- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy chiếm tỷ lệ 67,3 % và lồng ngực vồng là 49,1%.

BN

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Vàng chanh

55

100,0

Đỏ máu

0

0,0

Đục mủ

0

0,0

Tổng

55

100,0


ngày.

- DMP màu đỏ, đục mủ không gặp trường hợp nào.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



- Thời gian hết DMP trước 2 tuần thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 72,7%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3.2. Đặc điểm một số xét nghiệm trong TDMP do lao

Bảng 3.13. Kết quả phản ứng Rivalta, nồng độ protein trong dịch màng phổi

Bảng 3.12. Kết quả xét nghiệm máu
Bệnh nhân
Xét nghiệm máu
< 3,1 T/l

Số lượng
hồng cầu

Tỷ lệ
%
1,8

Tổng

< 5 G/l

4

7,3

Nhận xét:

5-9 G/l

42

76,4

- Nồng độ protein trên 50 g/l chiếm ưu thế (61,8%).
- Phản ứng Rivalta dương tính ở 100% các ca bệnh, mặc dù tỷ lệ

9

16,4

Đa nhân
trung tính
(%)

> 9 G/l
< 60
60 - 70

20,0

> 50mm

42

76,4
52,02 ± 6,58

Tốc độ lắng
máu sau 1
giờ

Protein

Dƣơng tính
Số lượng

3,1 - 3,69 T/l

Số lượng
bạch cầu

Công thức
bạch cầu

Phản ứng Rivalta
Số bệnh nhân
(n = 55)
1

BN

- Tỷ lệ bạch cầu trung tính trên 70% chiếm cao nhất (63,6%), gần gấp

Dƣơng tính
Nhẹ

đôi so với nhóm bạch cầu đa nhân trung tính từ 60-70% và dưới 60% (chiếm

Vừa

15

27,3

36,3%).

Mạnh

27

49,1

Tổng

51

92,8

- Bạch cầu Lymphocyte  30% chiếm 85,5% ca bệnh.

3.3.1. Hình ảnh Xquang

BN

Bảng 3.16. Vị trí tràn dịch màng phổi
BN

Tổn thƣơng nhu mô phổi

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

26

47,3

TDMP Bên trái

29

52,7

TDMP Hai bên

0

0

Tổng

Tổng

Nhận xét: trên hình ảnh Xquang gặp chủ yếu là tổn thương thâm
nhiễm, chiếm tỷ lệ 25,4%.

- TDMP ở bên phải chiếm 47,3%, bên trái chiếm 52,7%.

- Tổn thương nốt, xơ đều gặp với tỷ lệ ngang nhau là 5,4%.

- TDMP hai bên không gặp trường hợp nào

- Tổn thương hang không gặp trường hợp nào.

Bảng 3.17. Loại tràn dịch
BN
Vị trí tràn dịch
TDMP tự do
TDMP khu trú
Nhận xét:

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

54
1

98,2
1,8


100,0

Vị trí tràn dịch

- TDMP tự do trên hình ảnh Xquang gặp ở 98,2% các trường hợp
nghiên cứu, TDMP khu trú chỉ gặp duy nhất một trường hợp (chiếm 1,8%).
Bảng 3.18. Mức độ tràn dịch màng phổi
BN
Mức độ tràn dịch
TDMP ít
TDMP trung bình
TDMP nhiều
Tổng

Số lƣợng BN

Tỷlệ%

5
39
10
55

9,3
72,2
18,5
100,0

Nhận xét:
- TDMP bên phải chiếm tỷ lệ 47,3%, bên trái là 52,7%.

98,2

TDMP khu trú đơn thuần

1

1,8

55

100,0

Loại tràn dịch

Tổng
Nhận xét:

- TDMP tự do gặp tỷ lệ cao nhất (98,2%).
- TDMP khu trú đơn thuần chiếm tỷ lệ thấp (1,8%).
Bảng 3.22. Tổn thương màng phổi
BN

Hình ảnh siêu âm
mức độ
Lƣợng dịch
TDMP chọc hút (ml)

Mức độ I

Mức độ II


0

0

6

10,9

500 - 2000

5

9,1

16

29,1

6

10,9

21

38,2

> 2000

0


1016,0

1960,6

2410,5

± 691,9

±963,69

± 821,85

Số lƣợng BN

Tỷ lệ%

Vách hoá màng phổi

32

58,2

Dày màng phổi đơn thuần

20

36,4

Dày dính màng phổi


- Dày màng phổi đơn thuần gặp là 36,4%.

dịch 490 ml (1,8%).

- Dày dính màng phổi gặp tỷ lệ ít nhất (5,5%).

- TDMP mức độ III chiếm 34,5%, trong đó 13 trường hợp có tổng

- Vôi hoá màng phổi không gặp trường hợp nào.

lượng dịch > 2000 ml/1 BN chiếm 26,6%, 6 trường hợp có tổng lượng dịch
từ 500 - 2000 ml/1 BN (chiếm 10,9%), không gặp trường hợp nào tổng lượng
dịch < 500ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ I là 1016,0 ± 691,9 ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ II là 1960,6 ± 963,69 ml.
- Hình ảnh siêu âm TDMP mức độ III là 2410,5 ± 821,8 ml.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Chƣơng 4. BÀN LUẬN
* Giới
4.1. Một số thông tin chung

Nhìn chung tỷ lệ người TDMP do lao ở nam giới thường mắc cao
hơn rất nhiều so với nữ, điều này có liên quan đến cường độ lao động và

Theo Follador EC và CS khi nghiên cứu trên 44 bệnh nhân lao màng

sức đề kháng, mặt khác nghề nghiệp và cách sống ở nam giới có nhiều

phổi thấy tuổi trung bình là 40 [45]; Hsu CJ và CS khi phân tích bệnh án của

nguy cơ tiếp xúc với nguồn lây nên dễ dàng tiến triển từ nhiễm lao thành

các bệnh nhân TDMP do lao từ tháng 12/1990 - 11/1995 thấy tuổi trung bình

bệnh lao hơn so với nữ [1].

của bệnh nhân TDMP do lao là 47,5 (từ 15 - 90 tuổi) [47]; Gần đây hơn năm

* Liên quan đến giới tính và các độ tuổi.

2001 theo Richard W Light cho thấy bệnh nhân viêm màng phổi do lao

Kết quả nghiên cứu về tuổi mắc bệnh và tỷ lệ nam/ nữ cho thấy rằng ở

thường trẻ hơn bệnh nhân bị lao nhu mô phổi, tuổi trung bình của bệnh nhân

độ tuổi trên 60 số bệnh nhân nam chiếm 18,2%, nhiều gấp 3 lần số bệnh nhân

là 28 [52].

nữ (chiếm 7,4%). Phải chăng điều này là do ở độ tuổi trên 60 nam giới vấn có


là số bệnh nhân có nghề tự do và hưu trí chiếm tỷ lệ ngang nhau (18,2%).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện
số bệnh nhân có nghề nghiệp làm ruộng chiếm tỷ lệ (30%), lao động tự do là

diễn biến bệnh chưa đến một tháng, trong đó 25 bệnh nhân (chiếm 45,5%) có
triệu chứng ban đầu chưa đến 1 tuần [52].

(27,5%) [10]; Điều này chứng tỏ những người có nghề nghiệp nặng nhọc, thu

Theo Mai Văn Khương và Hoàng Minh thì cần phải tiến hành chọc

nhập thấp hoặc già yếu thì sức đề kháng giảm, khả năng mắc bệnh sẽ tăng lên.

hút dịch màng phổi một cách sớm nhất, triệt để sẽ tránh được hiện tượng dầy

4.2. Đặc điểm về lâm sàng

dính và vách hoá màng phổi sau này [18], [23]; Vì vậy mà thời gian xác định
chẩn đoán bệnh sớm khi vừa mới khởi phát là việc làm hết sức cần thiết nó có

37,5%, từ 2 - 4 tuần là 20%, tỷ lệ này thấp hơn của chúng tôi, số bệnh nhân

Nghiên cứu cũng cho thấy sốt nhẹ chiếm tỷ lệ 41,8%, sốt vừa là

được chẩn đoán muộn trên 4 tuần là 42,5% và cao hơn kết quả của chúng tôi

36,4%, sốt cao là 5,5%, nhiệt độ trung bình cặp cho 55 bệnh nhân nghiên cứu

[10]. Sở dĩ có sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu như vậy chúng tôi cho

là 38,5  0,65oC (bảng3.5).

rằng xã hội ngày càng phát triển, vấn đề về sức khoẻ của mỗi người ngày

Trần Văn Sáu có sốt nhẹ và sốt vừa là 95,79% [34]; Đặng Hùng Minh

càng được quan tâm nhiều hơn nên họ đã ý thức được tầm quan trọng của việc

gặp sốt là 86,2%, trong đó sốt nhẹ và vừa chiếm 68,9% [22]. Theo chúng tôi

khám chữa bệnh cộng thêm với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện

sự liên quan giữa sốt và lao là chặt chẽ, khi có TDMP trên 1 bệnh nhân có sốt

có, so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Huy Điện thì tỷ lệ bệnh nhân vào

cũng sẽ là một dấu hiệu quan trọng giúp cho hướng tới nguyên nhân do lao,

viện được xác định chẩn đoán dưới 4 tuần của chúng tôi cao hơn, đặc biệt thời







chiếm 14,3% [52]. Như vậy trong TDMP do lao đa phần là có sốt, trong đó
thường gặp sốt về chiều và ở mức độ nhẹ và vừa là chủ yếu.

Về các triệu chứng thực thể của TDMP theo nhận xét của nhiều tác giả
thì các triệu chứng thường gặp là hội chứng 3 giảm, lồng ngực mất cân đối
vv…Nghiên cứu của chúng tôi cũng thường gặp các triệu chứng này.

* Các triệu chứng cơ năng
- Đau ngực: cũng là một triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân

- Hội chứng 3 giảm: chúng tôi gặp 100% các trường hợp nghiên cứu,

TDMP do lao, trong kết quả nghiên cứu ở bảng 3.6 thấy có 87,3% số bệnh

đây là hội chứng kinh điển để chẩn đoán TDMP và được mô tả từ thời

nhân có đau ngực ở các mức độ khác nhau. Điều này phù hợp với kết quả

Laennec và cho đến nay vẫn còn giá trị. Kết quả của Trần Văn Sáu cũng cho

nghiên cứu của Nguyễn Đình Kim gặp 85,4%; Trần Văn Sáu gặp 100% các

một tỷ lệ gặp tương tự 100% [34].

trường hợp nghiên cứu [19]. Có tác giả cho rằng đau ngực trong TDMP do


nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 80% bệnh nhân khó thở trong khi số
bệnh nhân TDMP có tổng lượng dịch > 2000ml chỉ chiếm 40% (bảng 3.10).
- Ho: chúng tôi gặp 94,5% số bệnh nhân có ho, trong đó ho khan là
83,6%, còn ho có đờm là 10,9% (bảng 3.6). Kết quả của chúng tôi phù hợp

- Dấu hiệu mỏm tim bị đẩy gặp 67,3% (bảng 3.7), kết quả này tương
đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu gặp 70% [34]; Theo
Nguyễn Đình Kim khi trung thất còn mềm mại nếu có DMP nhiều sẽ đẩy
mỏm tim sang phía đối diện [19].

với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Sáu ho gặp 89% trong đó ho khan

- Nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh phổi gặp 9,1%. Các trường hợp này đều

chiếm 84% [34]; Ho trong TDMP do lao chủ yếu là ho khan do kích thích

có tổn thương nhu mô phổi thâm nhiễm trong đó có 2 trường hợp BK DMP

màng phổi của dịch [16]; Các nghiên cứu trong nước cũng cho rằng ho trong

dương tính. Theo nghiên cứu của Đỗ Châu Hùng nghe ran nổ, ran ẩm ở đỉnh

TDMP do lao chủ yếu là ho khan, ho có đờm xuất hiện khi có tổn thương nhu

phổi gặp 2% [14]. Trong trường hợp nghe có ran nổ trên một bệnh nhân

mô phổi [23], [31].

TDMP thì gợi ý đến TDMP có tổn thương lao phổi kèm theo [34]. Kết quả

phổi [19].

Theo Phạm Thị Hoà Mỹ và CS nhận xét trên các bệnh nhân TDMP do

Trong mọi trường hợp TDMP nên cố gắng làm khô ổ màng phổi càng

lao vào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai từ 1993-1994 thấy có 97% có dịch

nhanh càng tốt bằng mọi biện pháp [23], mỗi lần hút dịch không quá 1000ml

màu vàng chanh, 3% dịch đỏ máu [25]; Nguyễn Huy Điện thấy có 95% là

[18], [19], [40].

DMP màu vàng chanh, 5% dịch màu hồng [10].

Chúng tôi cho rằng việc đánh giá số lượng dịch để tiến hành chọc hút

Sở dĩ có sự khác biệt đó có lẽ những bệnh nhân của chúng tôi trong
quá trình tiến hành chọc hút DMP đã không có trường hợp nào gây tổn

triệt để thực sự rất cần thiết trong quá trình điều trị, nhằm hạn chế đến mức
thấp nhất hậu quả của việc TDMP gây nên.

thương mạch ở lá thành cho nên chúng tôi gặp 100% màu sắc DMP là vàng

* Số lần chọc hút DMP

chanh cũng là hợp lý. Theo chúng tôi nghĩ màu sắc DMP chỉ có giá trị gợi ý


nghiên cứu là 1944,3 ± 985,4 ml. Kết quả này tương tự với kết quả nghiên

và những ổ tràn dịch nhỏ chúng tôi vẫn tiến hành chọc hút một cách có hiệu quả.

cứu của Trần Văn Sáu nhận thấy tổng lượng dịch của mỗi bệnh nhân nghiên

Như vậy siêu âm màng phổi có lợi ích thiết thực trong chẩn đoán và

cứu là 2126 ± 1120,4 ml [34]; Nguyễn Huy Điện cho thấy tổng lượng dịch