BKH&CN
VTMVN

BKH&CN
VTMVN

BKH&CN
VTMVN

bộ khoa học và công nghệ
Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai
78 Đờng Giải Phóng - Đống Đa Hà Nội

Báo cáo tổng kết khoa học và kỹ thuật Đề tài:

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến
trong chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch

GS. TS. Phạm Gia Khải

5888
21/6/2006

Hà Nội, 2-2005
Bản quyền 2005 thuộc Viện Tim mạch Việt nam
Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Viện
trởng Viện Tim mạch Việt nam trừ trờng hợp sử dụng với mục đích nghiên
cứu.


bộ khoa học và công nghệ

6

Chơng 1- Tổng quan tàI liệu
1.1. Tình hình nghiên cứu nớc ngoài

7
7

1.1.1- Về điều trị suy tim

7

1.1.2- Về Bệnh tim thiếu máu cục bộ

13

1.1.3- Các vấn đề về chẩn đoán và điều trị bệnh van tim, tim
bẩm sinh

16

1.1.4- Về chẩn đoán bệnh lý động mạch và tĩnh mạch

17

1.1.5- Về điều trị rối loạn nhịp

18

1.2- Tình hình nghiên cứu trong nớc


2.2- Phơng pháp nghiên cứu

28

2.2.1- Phơng pháp nghiên cứu dùng thuốc

28


2.2.2- Phơng pháp nghiên cứu cấy máy tạo nhịp điều trị ST
3- Kết quả và bàn luận

3.1- Điều trị suy tim do THA

30
31
31

3.1.1- Đặc điểm của các BN nghiên cứu

31

3.1.2- Liều lợng thuốc điêu trị

33

3.1.3- Hiệu quả điều trị:

33

3.3.3- Tình trạng lâm sàng của BN sau điều trị so với trớc
điều trị

51

3.3.4- Sự thay đổi các xét sinh hoá sau điều trị

53

3.3.5- Những thay đổi chính về lâm sàng và siêu âm tim sau
điều trị

54

3.4- Cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ trong điều trị suy tim

58

3.4.1- Đặc điểm các BN nghiên cứu

58

3.4.2 - Kết quả cấy máy TNT

58

4. Kết luận:

Phần 2: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh
Động mạch vành

2.2.1- Các bớc tiến hành.

63

2.2.2- Phơng pháp can thiệp động mạch vành qua da

63

2.2.3- Phơng pháp phẫu thuật cầu nối chủ vành (phụ lục A-2)

63

2.2.4- Phơng pháp siêu âm Dobutamin (phụ lục A- 2)

64

3- Kết quả nghiên cứu

3.1- Kết quả can thiệp ĐMV qua da

64
64

3.1.1- Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu

64

3.1.2- Kết quả chụp ĐMV chọn lọc

65

3.3- Kết quả ứng dụng siêu âm stress với Dobutamin (SSD)

71

3.3.1- Đặc điểm của các đối tợng nghiên cứu

71

3.3.2. Kết quả nghiệm pháp siêu âm gắng sức với Dobutamin:

72

3.3.3- Phù hợp kết quả siêu âm Stress và kết quả siêu âm sau 6
tháng
4- Kết luận

Phần 3: Nghiên cứu ứng dụng một số phơng pháp
tiên tiến trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

73

77


1- Mục tiêu

77

2- Đối tợng và phơng pháp



78

2.2.3- Siêu âm tim mạch qua thực quản:

79

2.2.4- Siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán huyết khối
TM sâu chi dới

79

3- Kết quả

3.1- Siêu âm Doppler và đo VTLTSM trong chẩn đoán bệnh lý
động mạch

79
79

3.1.1- Kết quả nghiên cứu vận tốc lan truyền sóng mạch

80

3.1.2- Kết quả các thông số siêu âm động mạch cảnh

81

3.2- Siêu âm qua thực quản trong chẩn đoan bệnh lý ĐMC ngực



4- Kết luận

94


Phần 4: Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật tiên
tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh van tim và
bệnh tim bẩm sinh

95

1- Mục tiêu nghiên cứu

95

2- Đối tợng và phơng pháp

95

2.1- Đối tợng nghiên cứu :

95

2.1.1- Siêu âm chẩn đoán hở van ĐMC :

95

2.1.2- Siêu âm tim cản âm trong chẩn đoán một số bệnh Tim
bẩm sinh

3.1.1- Đặc điểm nghe tim ở các BN HoC

99

3.1.2- Kết quả Siêu âm Doppler tim ở các BN Hở chủ

99

3.1.3- Mối tơng quan giữa tỷ lệ ĐKHoC/ĐRTT với các thông
số đánh giá mức độ hở van động mạch chủ khác

99

3.1.4- Liên quan giữa mức độ HoC và kích thớc, chức năng
thất trái

103

3.1.5- Liên quan giũa HA động mạch và các mức độ hở chủ

104

3.2- Kết quả nghiên cứu siêu âm cản âm trong chẩn đoán và đánh
giá một số bệnh tim bẩm sinh.

104

3.2.1- Kết quả chung về kĩ thuật siêu âm cản âm với chất cản
âm tự tạo



3.3.4- Các biến chứng

111

3.3.5- So sánh kết quả NVHL bằng bóng và tách van bằng
dụng cụ

112

3.3.6- Hiệu quả về kinh tế của kỹ thuật Tách van bằng dụng
cụ

113

3.4 - Kết quả nong van ĐMP

113

3.4.1- Đặc điểm chung của các BN trong nhóm nghiên cứu

113

3.4.2- Kết quả chung của phơng pháp nong van động mạch
phổi

113

với bóng qua da
3.4.3- Kết quả cụ thể của phơng pháp nong van động mạch


121

2.2- Phơng pháp nghiên cứu

122

3- Kết quả

123

3.1- Kết quả điều trị bằng thuốc

123

3.2- Kết quả nghiên cứu điều trị RLN bằng năng lợng sóng có tần
số radio.

125

3.2.1- Đặc điểm chức năng nút xoang và dẫn truyền của các
bệnh nhân

125


3.2.2- Kết quả thăm dò khi kích thích tim có chơng trình.

126



138

4- Phác đồ điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ

145

5- qui trình siêu âm tim qua thực quản trong

148

chẩn đoán một số bệnh của động mạch chủ ngực
6- quy trình chẩn đoán bệnh lý Động Mạch

151

7- Phác đồ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới

152

8- Quy trình tiến hành siêu âm Doppler tim màu trong chẩn đoán và
đánh giá bệnh hở van ĐMC

153

9- quy trình siêu âm cản âm trong chẩn đoán một số bệnh tim bẩm
sinh

157



4. 2- Độ tin cậy và tính ổn định của các kết quả nghiên cứu

175

4. 3. Kết quả về chuyển giao công nghệ

175

4.4- Về đào tạo và nâng cao trình độ sau đại học

176

4.5. Đánh giá về hiệu quả về kinh tế, xã hội

176

Kết luận và kiến nghị

178

Lời cảm ơn

182

Tài liệu tham khảo

183

các phụ lục


232

Phụ lục A-4 (1): Phơng pháp tiến hành siêu âm cản âm

234

Phụ lục A- 4 (2): Kỹ thuật tách van hai lá bằng dụng cụ kim loại

237

Phụ lục A-5: Phơng pháp thăm dò điện sinh lý học tim và điều trị
RF

239


Các chữ viết tắt
Tiếng việt

BDNTM

Bề dày nội trung mạc

BN

Bệnh nhân

BTTMCB


ĐMLTTr

Động mạch liên thất trớc

ĐMP

Động mạch phổi

ĐNÔĐ

Đau ngực ổn định

ĐNKÔĐ

Đau ngực không ổn định

ĐRTT

Đờng ra thất trái

ĐTĐ

Điện tâm đồ

đm

Động mạch

đmv



HHL

Hẹp hai lá

HK

Huyết khối

HKTMSCD

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dới

HoC

Hở chủ

Hohl

Hở hai lá

LVM

Khối lợng cơ thất trái

LVMI

Chỉ số khối lợng cơ thất trái

MVA


NTT/N

Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T

Ngoại tâm thu thất

PBT

Phình bóc tách

RLN

Rối loạn nhịp

RLVĐ

Rối loạn vận động

RLVĐV

Rối loạn vận động vùng

Sa

Siêu âm

SACA

Thông liên thất

TM

Tĩnh mạch

TNVLNNT

Tinh nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất

TSTTTTh

Thành sau thất trái tâm thu

TSTTTTr

Thành sau thất trái tâm trơng

Tt

Thất trái

ƯCMC

ức chế men chuyển

Vlt

Vách liên thất



Deceleration time

Ef

Ejection Fraction

CK

Creatinin kinase

LDH

Lactat Dehydrogenase

2D

Two Dimension

RF

Radio frequency


Danh mục các bảng
Phần 1: Nghiên cứu điều trị suy tim

26

Bảng 1.1- Đặc điểm lâm sàng của các BN suy tim do THA


Bảng 1.9. Thay đổi về sinh hoá máu sau 1 năm ở BN THA suy tim

37

Bảng 1.10- Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN suy tim sau NMCT

40

Bảng 1.11- Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm BN suy tim sau NMCT

41

Bảng1.12- Đặc điểm của nhóm dùng chen giao cảm so với nhóm không
dùng

42

Bảng 1.13- Liều duy trì thuốc chẹn giao cảm ở BN NMCT suy tim

42

Bảng 1.14- Đặc điểm nhóm dùng UCMC nh sau

43

Bảng 1.15- Liều khỏi đầu UCMC ở nhóm suy tim sau NMCT

44


Bảng 1.22- Đặc điểm Cận lâm sàng của nhóm suy thận

48

Bảng 1.23- Các thông số siêu âm tim của BN TNT

49

Bảng 1.24- Tỷ lệ các bất thờng trên siêu âm tim

50

Bảng 1.25- Liều dùng nifedipine ở BN nhóm I

50

Bảng 1.26- Liều tối đa của Metoprolol trong nhóm II

51

Bảng 1.27- Liều tối đa của Enalapril và Metoprolol ở các BN TNT
nhóm III

51

Bảng 1.28- Tình trạng lâm sàng trớc, sau 1 tháng và sau 6 tháng điều
trị ở nhóm I (nhóm BN dùng nifedipine)

51



61

Bảng 2.1. Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu

64

Bảng 2.2. Kết quả chụp ĐMV theo số lợng nhánh bị tổn thơng

65

Bảng 2.3. Biến chứng của can thiệp ĐMV qua da

66

Bảng 2.4. Thay đổi NYHA ở các BN nghiên cứu

68

Bảng 2.5. Số lợng mạch bị tổn thơng ở nhóm phẫu thuật chủ vành

69

Bảng 2.6. Vị trí tổn thơng (trên phim chụp mạch vành) ở nhóm phẫu

69


thuật chủ vành
Bảng 2-7. Tần suất các nhánh động mạch vành bị tổn thơng đợc phẫu


74

Bảng 2.16. Điểm vận động lúc nghỉ (ở 843 vùng trên 54 BN) và tỷ lệ số
vùng đợc cải thiện với Dobutamin liều 10Mg

74

Bảng 2.17. Tỷ lệ BN theo số vùng cơ tim đợc cải thiện với Dobutamin

75

Phần Ba : Nghiên cứu ứng dụng một số phơng pháp tiên
tiến trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu

77

Bảng 3.1: Kết quả vận tốc lan truyền sóng mạch theo nhóm và tuổi

80

Bảng 3.2: Kết quả siêu âm Doppler động mạch cảnh gốc ở nhóm chứng

81

Bảng 3.3: Kết quả siêu âm Doppler ĐMC gốc ở các nhóm BN

82

Bảng 3.4: Chỉ số cứng động mạch theo tuổi của 3 nhóm nghiên cứu


các đối tợng nhóm ngời bình thờng (n=61)
Bảng 3.11: Đặc điểm lớp nội mạc động mạch chủ ngực nhóm bình
thờng (n=61)

87

Bảng 3.12. Liên quan giữa đờng kính ĐMC ngực với tuổi

87

Bảng 3.13. Liên quan giữa BDNTM và mức độ VXĐM của ĐMC ngực
với tuổi

88

Bảng 3.14: Đờng kính và BDNTM của ĐMC ngực của nhóm XVĐM

89

Bảng 3.15: Đặc điểm mảng vữa xơ ĐMC ngực của nhóm XVĐM

90

Bảng 3.16: Đờng kính và chiều dày ở nhóm BN bị bệnh ĐMC ngực

91

Bảng 3.17: Đánh giá theo thang điểm Wells và Kahn



Bảng 4.5. HA của các BN theo 4 mức độ HoC

104

Bảng 4.6. Kết quả siêu âm Doppler màu, SACA và Thông tim của 25
BN PFO

105

Bảng 4.7. So sánh độ nhạy của SACA trong chẩn đoán shunt P-T trong
PFO của chúng tôi với một số tác giả khác

105

Bảng 4.8. Kết quả SACA của 46 BN TLT

107

Bảng 4.9. Kết quả siêu âm Doppler màu, SACA và Thông tim của 46
BN TLT

107

Bảng 4.10- Đặc điểm lâm sàng của các BN NVHL n= 72)

108


Bảng 4.11. Kết quả về cải thiện một số thông số huyết động và siêu âm

112

Bảng 4.17. So sánh NVHL bằng bóng với tách van bằng dụng cụ về tỷ
lệ biến chứng

113

Bảng 4.18. Chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu nong van ĐMP

114

Bảng 4.19. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu nong van ĐMP

114

Bảng 4.20. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu NVĐMP

115

Bảng 4.21- Thay đổi một số thông số đo trên thông tim trớc và sau thủ
thuật

116

Bảng 4.22. So sánh kết quả đo chênh áp đỉnh-đỉnh qua van ĐMP trớc
và sau nong van ĐMP với bóng qua da của chúng tôi với một số tác giả
khác

116


125

Bảng 5.3: Đặc điểm về thời gian dẫn truyền của các BN RLN

125

Bảng 5.4: Kết quả cắt nhịp nhanh bằng kích thích tim có chơng trình

126

Bảng 5.5. Kết quả điều trị rối loạn nhịp bằng năng lợng sóng tần số
radio

126

Bảng 5.6: Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp tim sau điều trị bằng RF

127

Bảng 5.7: Thời gian tiến hành thủ thuật và thời gian chiếu tia Xquang

128

Bảng 5.8 : Số lần đốt bằng năng lợng RF tại vị trí đích

128


Danh sách những ngời thực hiện
1.


9.

TS . Vũ Điện Biên

10. TS. Phạm Nguyên Sơn
11. GS. Đặng Hanh Đệ

12. ThS. Dơng Đức Hùng

13. TS. Đỗ Quốc Hùng
14. ThS. Trần Văn Đồng
15. TS. Tạ Tiến Phớc
16. ThS. Phạm Mạnh Hùng

Viện Trởng Viện Tim mạch,
Chủ nhiệm đề tài
Phó Viện Trởng Viện Tim mạch,
Phó Chủ nhiệm đề tài
Phó Viện Trởng Viện Tim mạch,
Phụ trách nội dung 1
Viện Tim mạch, Th ký đề tài
Thực hiện nội dung 1.2 và 2.3
Viện Tim mạch
Thực hiện nội dung 4.1 và 4.2
Viện Tim mạch
Thực hiện nội dung 3.1 và 3.3
Viện Tim mạch
Thực hiện nội dung 2.1 và 4.3
Viện Tim mạch

-----------oo--------Hà nội ngày

tháng

năm 2005

Kính gửi: Bộ Khoa học và Công nghệ
(Kèm theo Quyết định số 13/2004/QĐ -BKHCN ngày 25/5/2004
của Bộ trởng Bộ Khoa học và Công nghệ)

1. Căn cứ Quyết định phê duyệt đề tài của Bộ KH&CN và căn cứ Hợp đồng số:
04/2001/HĐ -ĐTCK- KC-10 thời hạn nghiên cứu Đề tài: Nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch.
Mã số:KC10- 04
Thuộc chơng trình Khoa học và cộng nghệ phục vụ chăm sóc và bảo vệ
sức khoẻ cộng đồng", mã số: KC.10
Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Phạm Gia Khải
đã kết thúc vào tháng 10/2004
Ngày 04/12/ 2004 Chủ nhiệm đề tài đã hoàn thành và nộp Hồ sơ đánh giá
kết quả Đề tài.
2. Cơ quan chúng tôi đã tổ chức đánh giá cơ sở kết quả Đề tài theo quy định về
việc đánh giá nghiệm thu Đề tài khoa học và công nghệ cấp Nhà nớc đợc ban
hành kèm theo Quyết định số 13/2004/QĐ-BKHCN ngày 25/5/2004 của Bộ
trởng Bộ KH&CN với mức đánh giá: Đạt .
3. Hồ sơ đánh giá đề tài gửi kèm theo công văn này gồm có:
(Bộ Hồ sơ gồm 1 bản gốc và 12 bộ là bản sao)
3.1/ Hồ sơ đánh giá cơ sở đ hòan thiện theo yêu cầu của Hội đồng
đánh giá cơ sở
a) Hợp đồng;
b) Những tài liệu và sản phẩm KHCN của Đề tài với số lợng và yêu cầu


TM. Ban chủ nhiệm chơng trình KC- 10
Xác nhận đã xem Hồ sơ
đề nghị Bộ KH&CN tổ chức đánh giá cấp Nhà nớc


bài Tóm tắt
- Tên đề tài:
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị bệnh
tim mạch, mã số KC10-04 (thuộc Chơng trình Khoa học và cộng nghệ phục vụ
chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cộng đồng", mã số: KC.10)
- Mục tiêu chính của đề tài :
ứng dụng thành công các kỹ thuật tiến tiến thích hợp với điều kiện Việt
nam, nhằm nâng cao chất lợng chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch.
- Các nội dung nghiên cứu chính của đề tài ( theo hợp đồng):
1- Điều trị suy tim: Nghiên cứu ứng dụng các biện pháp điều trị mới cho các đối
tợng suy tim sau:
- Suy tim ở bệnh nhân tăng huyết áp (100 bn)
- Suy tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim (150 bn)
- Suy tim ở bệnh nhân suy thận mãn có chạy thận nhân tạo chu kỳ (120 bn).
- Cấy máy tạo nhịp tim trong điều trị suy tim ở bệnh nhân suy tim nặng có rối
loạn dẫn truyền (15 bn)
2- Bệnh động mạch vành
- Hiệu quả của kỹ thuật nong và đặt giá đỡ (Stent) động mạch vành (ĐMV) trong
điều trị bệnh ĐMV (100 bn)
- Hiệu quả của phơng pháp mổ bắc cầu nối Chủ - Vành trong điều trị bệnh
ĐMV (30 bn)
- Đánh giá khả năng sống của cơ tim sau nhồi máu bằng siêu âm tim stress với
Dobutamin (50 bn).
3- Các bệnh mạch máu ngoại vi

tạo nhịp tái đồng bộ trong điều trị suy tim
- Đối tơng nghiên cứu là:
+100 bệnh nhân suy tim do THA vô căn độ I - II, độ NYHA 2; 153 bệnh
nhân suy tim sau NMCT (chẩn đoán NMCT dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG), 99
bệnh nhân suy thân mạn (do viêm cầu thận hoặc viêm thận bể thận) có chạy thận
nhân tạo chu kỳ. Các bệnh nhân này trên cơ sở đã đợc điều trị các thuốc nền, đợc
lựa chọn sử dụng thêm hoặc UCMC hoặc chen giao cảm hoặc cả 2, riêng các bệnh
nhân suy thân còn thêm nhóm dùng chen kệnh can xi (Nifedipine).
+12 bệnh nhân suy tim năng NYHA III-IV, có 2 / 3 tiêu chuẩn là: EF
35% với Dd 55 mm, PR 0,16s, Blốc nhánh trái - QRS 0,13s, nguyên nhân suy


tim là BCT giãn, THA hoặc BTTMCB, đã điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim, lợi
tiểu, giãn mạch ít nhất 1 tháng mà ít hoặc không cải thiện các triệu chứng suy tim.
- Kết quả của nghiên cứu:
- ở các bệnh nhân suy tim do THA, NMCT và chạy TNT, sử dụng các
thuốc UCMC và chen giao cảm (có kèm thuốc điều trị nền ) với khỏi đầu liều thấp
(UCMC: 2,5 5mg, chen beta giao cảm 12,5mg- 25mg và chen anpha-beta 3,125
6,25 mg) có độ an toàn cao, ít tác dụng phụ ( ho khan do UCMC 2%- 4,6%), có khả
năng kiểm soát huyết áp cao ( 83,3% - 89,7% ở nhóm TNT-93,6% nhóm THA), làm
cải thiện dấu hiệu suy tim trên lâm sàng (NYHA), chức năng tim và giảm độ giãn
thất trái trên siêu âm tim, đặc biệt khi điều trị phối hợp cả 2 loại
- ở bệnh nhân TNT: Khi khống chế tốt huyết áp thì kích thớc buồng thất
trái và chỉ số khối lợng cơ thất trái giảm có ý nghĩa thống kê dù điều trị bằng thuốc
gì (chẹn can xi, UCMC hoặc chen beta ).Tuy nhiên ở bệnh nhân giãn buồng thất trái
và hoặc giảm chức năng tâm thu thất trái thì dùng enalapril phối hợp với metoprolol
mới làm tăng chức năng tâm thu thất trái có ý nghĩa thống kê
- Tạo nhịp tái đồng bộ: giúp làm gia tăng chất lợng cuộc sống chứ cha làm
thay đổi đợc tiên lợng bệnh. Kỹ thuật điều trị này cần đợc tiếp tục nghiên cứu.
- Từ các kết quả này đã đa ra phác đồ điều trị suy tim thích hợp cho từng