1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính
gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và
một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000
là 17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm
2010 . Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi.
Tỷ lệ ung thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm
35,8% .
Điều trị ung thư vú bao gồm nhiều mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị,
nội tiết và điều trị đích. Trong đó điều trị phẫu thuật được coi là phương
pháp điều trị ban đầu và quan trọng của căn bệnh này. Nạo vét hạch nách là
chỉ định kinh điển trong điều trị phẫu thuật ung thư vú. Việc nạo vét hạch
triệt căn gây nguy cơ phù bạch huyết cánh tay cao, nguy cơ này tăng tỷ lệ
thuận với mức độ vét hạch và có tia xạ kèm theo. Những biến chứng khác
cũng hay gặp khi nạo vét hạch nách bao gồm: hội chứng thần kinh cảm giác,
giảm hoặc mất vận động cánh tay vét hạch.
Để làm giảm các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách triệt căn gây
nên, việc nghiên cứu xem xét lại chỉ định vét hạch nách đối với ung thư vú
giai đoạn sớm là cần thiết. Như vậy sẽ có khoảng 65% bệnh nhân ung thư vú
giai đoạn sớm không cần vét hạch nách nếu biết được hạch nách không di
căn, đây là điều trăn trở của các nhà ung thư để nghiên cứu hạch gác ra đời.
Khái niệm hạch gác nhận được sự đồng thuận cao là: “Hạch gác là một
hoặc một số hạch đầu tiên tiếp nhận dẫn lưu bạch huyết hoặc di căn ung thư từ
khối u vú đến”. Khoảng gần 20 năm trở lại đây, nhiều tác giả như Giuliano,
Krag, Veronesi đã nghiên cứu sinh thiết hạch gác làm căn cứ để đánh giá tình
trạng di căn hạch nách và đề ra chỉ định vét hạch nách phù hợp đối với ung thư



Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược
chất phóng xạ

99m

Tc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn

sớm (I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU, SINH LÝ VÀ HỆ BẠCH HUYẾT CỦA TUYẾN VÚ

1.1.1. Giải phẫu tuyến vú
Tuyến vú nằm trên cân cơ ngực lớn của thành ngực, chiều dọc trải dài
từ ngang xương sườn 2 hoặc 3 xuống tới xương sườn 6 hoặc 7, chiều ngang từ
bờ xương ức ở phía trong đến đường nách giữa ở phía ngoài (hình 1.2). Mặt
sau tuyến vú có lớp mỡ giúp nó dễ dàng trượt trên bề mặt của cân cơ ngực
lớn. Phía trước tuyến vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper.
Một phần mô tuyến vú có thể kéo dài đến tận vùng nách trước, có khi vào tận
trong nách được gọi là đuôi nách (Spence) .

Hình 1.1. Vị trí giải phẫu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

Cơ ngực lớn liên quan chặt chẽ với tuyến vú, nó xuất phát từ xương
đòn và từ phần sụn của xương ức và xương sườn, khi nó chạy ngang ra ngoài.



5

Hình 1.3. Động mạch cấp máu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

+Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu.
Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi
đổ về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai. Các tĩnh
mạch nông 2 vú thông nối với nhau.
Các tĩnh mạch sâu thường chạy song hành với động mạch rồi đổ vào
các tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch nách, tĩnh mạch dưới đòn và hệ tĩnh mạch
đơn thông qua các tĩnh mạch liên sườn. Các tĩnh mạch nông và sâu thông nối
với nhau xuyên qua tuyến vú.


6
Hệ thống tĩnh mạch tuyến vú đóng vai trò quan trọng đối với di căn ung
thư qua đường máu. Do các tĩnh mạch liên sườn thông nối với các tĩnh mạch
sống nên ung thư có thể di căn tới xương mà không qua hệ mạch phổi.
+ Thần kinh
Đám rối thần kinh cổ nông chi phối cho vú:
- Nhánh thần kinh trên đòn
- Nhánh xiên của dây liên sườn
Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đám rối thần kinh cánh tay chi
phối phần nửa ngoài vú. Các nhánh nhỏ của dây thần kinh liên sườn thứ 2 đến
thứ 6 chi phối phần nửa trong của vú. Việc bảo tồn các dây thần kinh ngực

Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi để
góp phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ. Sự hình thành
nhiều chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạn
phát triển trong thời kỳ có thai. Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều của
nồng độ tăng cao trong máu của các hormone oestrogen và progesteron.
Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hormone
rau thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu
tố cần thiết để kích thích sự tiết sữa .
Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinh
nguyệt. Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thể
kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhân
thường than phiền là bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳ
tiền mãn kinh.


8
1.1.4. Hệ thống bạch mạch của tuyến vú
Năm 2001, Tanis đã đưa ra kết quả nghiên cứu về giải phẫu hệ bạch
huyết của tuyến vú. Tác giả có đề cập đến một số nghiên cứu đã được báo cáo
trước đó.
Lần đầu tiên, hệ thống bạch huyết của tuyến vú được xác định bằng
cách tiêm thủy ngân qua núm vú vào ống dẫn sữa của tử thi một phụ nữ có
thai, đã phát hiện ra hai đường dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú: đường ngoài
và đường trong. Đường ngoài dẫn bạch huyết từ núm vú, da và các ống dẫn
sữa đến các hạch bạch huyết ở nách. Đường trong dẫn bạch huyết từ mặt sau
của tuyến vú đi xuyên qua các cơ ngực và cơ liên sườn. Trong các khoang
liên sườn, các mạch bạch huyết này sẽ tiếp nối với các đám rối bạch huyết từ
gan và cơ hoành trước khi đổ vào tĩnh mạch và chuỗi hạch vú trong cùng bên.
Nghiên cứu khác, đã đưa ra sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
nhờ kết quả sử dụng chất mầu dầu để nhuộm các mạch bạch huyết. Hiện

- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung
ở đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách.
- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạy
trong mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách , .
Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuy
nhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặt
chẽ với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú.


10

Hình 1.4. Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang
a - bạch huyết núm vú; b - đám rối bạch huyết dưới quầng vú; c - bạch huyết
quầng vú; d - các thân ống góp bạch huyết chạy dọc theo các ống dẫn sữa; e
- xoang ống dẫn sữa; f - ống dẫn sữa; g - hạch trong tuyến vú; h - bạch huyết
bề mặt da; i - đám rối bạch huyết dưới da; j - hạch vú trong; k - động mạch
vú trong; l - tĩnh mạch vú trong; m - xương ức; n - cơ liên sườn trong; o - cơ
liên sườn ngoài; p - cơ ngực lớn; q - cơ ngực bé; r - u vú; s - hạch liên cơ
ngực; t - cơ răng trước; u - hạch nách.
*Nguồn: theo Tanis P.J. và CS. (2001).

Các mạch bạch huyết:
Hệ thống bạch mạch của vú rất phong phú có thể chia thành hai hệ
thống bạch huyết trong và ngoài vú.


11
- Hệ thống bạch mạch trong vú: được gọi là bạch mạch sâu. Nguyên ủy
là các ống bạch mạch tiểu thùy tập trung lại dần đổ vào các bạch mạch chạy
theo các ống dẫn sữa, tới quầng vú. Bạch mạch nông dày đặc, nằm ngay sát

thường chia như sau:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): nhận bạch huyết từ nửa trong và
quầng vú, theo đường bạch huyết vú trong. Nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc
theo động mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2 và 3.
- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực
bé, nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau:
nhóm hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnh
mạch nách, nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn. Nhóm hạ đòn:
nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của
nách (Hình 1.5).

Hình 1.5. Sơ đồ dẫn lưu bạch huyết của tuyến vú
*Nguồn: theo Standring S. (2008) .


13
+ Sự phân chia tầng hạch: được ứng dụng nhiều nhất trong phẫu thuật
Hố nách hình tháp, có 4 thành, đáy ở dưới, đỉnh ở phía trên, nằm tương
ứng giữa xương đòn. Theo các nhà phẫu thuật về vú, trong mối liên quan với
cơ ngực bé, chia hạch vùng nách ra 3 tầng:
- Tầng I: gồm tất cả các hạch nằm bên ngoài hoặc dưới bờ dưới của cơ
ngực bé. Tầng này gồm có hạch vú ngoài, nhóm vai và nhóm tĩnh mạch nách.
- Tầng II: gồm những hạch nằm sau cơ ngực bé, bao gồm hạch trung
tâm và hạch Rotter.
- Tầng III: còn gọi là nhóm hạch hạ đòn, gồm những hạch nằm phía
trên bờ trên cơ ngực bé tới đường giữa (Hình 1.6).

Hình 1.6. Các tầng hạch nách
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

mặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là
những bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh
ung thư vú và nội tiết.
- Tuổi:
Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vì
những biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi. Thống kê của nhiều tác
giả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát
triển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh.


15
- Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản
Sinh con lần đầu sau 30 tuổi có nguy cơ cao hơn sinh con lần đầu trước
18 tuổi. Các bệnh nhân có kinh sớm trước 12 tuổi có nguy cơ cao hơn nhóm
có kinh sau 13 tuổi.
- Hormone tránh thai
Người ta ước tính rằng nguy cơ phát triển ung thư vú tăng từ 2 đến 3
lần khi sử dụng oestrogen trên 10 năm đổi với những phụ nữ đã cắt buồng
trứng. Nghiên cứu của Miller và cộng sự cũng gợi ý rằng steroid tránh thai
kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ phát triển ung thư vú.
+ Môi trường và chế độ ăn uống
Tia phóng xạ làm tăng nguy cơ ung thư vú tiềm tàng sau tiếp xúc từ 10 –
15 năm ở những phụ nữ có bệnh vú từ trước.
Chế độ ăn nghèo vitamin A có thể làm tăng nguy cơ ung thư vú do
thiếu tác dụng gây biệt hoá của sinh tố này trên mô tuyến vú.
+ Di truyền
Yếu tố di truyền trong bệnh sinh ung thư vú đã được công nhận từ lâu,
chiếm tỉ lệ khoảng 15% các trường hợp ung thư vú.
- Gen ung thư vú 1 (BRCA1)
BRCA là viết tắt của gen ung thư vú nhạy cảm (Breast Cancer

- Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ
mắc bệnh này. Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen. Yếu tố nguy cơ
liên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con
gái, chị em gái. Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40
có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần. Trong trường hợp cả mẹ và chị
(em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần. Nguy cơ ung thư vú giảm nếu
người mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú .


17
1.2.3. Phân loai giai đoạn ung thư vú
Giai đoạn được phân ra làm 2 loại gồm:
+ Chẩn đoán giai đoạn trước mổ: gồm khám lâm sàng, chọc tế bào học
kim nhỏ (FNA), chụp tuyến vú (mammography).
+ Chẩn đoán giai đoạn sau mổ theo giải phẫu bệnh:
Đánh giá giai đoạn trước mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên phát (T)
TX
U nguyên phát không thể đánh giá được
T0
Không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis
Carcinom tại chỗ
Tis
Carcinom ống tại chỗ

T1

T2

Hạch vùng (N)
NX
Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ
N0
N1
N2

trước đó)
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch nách cùng bên di động
Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn


18
hạch vú trong rõ ràng trên lâm sàng mà không có biểu hiện
N2a

di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch nách cùng bên dính nhau hoặc cố định vào các

N2b

cấu trúc xung quanh
Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng mà không
có bằng chứng di căn hạch nách trên lâm sàng
Di căn hạch hạ đòn cùng bên hoặc di căn hạch vú trong

N3

cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di căn hạch nách trên

Carcinom tại chỗ


19
Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
pT1

U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
pT1mic

Vi xâm nhập ≤ 0,1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1a

U từ trên 0,1 cm đến 0,5 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1b

U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất

pT1c

U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất

pT2

U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất




20

pN0 (i-)
pN0 (i+)
pN0 (mol-)
pN0 (mol+)
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b
pN1c
pN2
pN2a
pN2b
pN3

pN3a
pN3b
pN3c
Di căn xa (M)
pMX
pM0
pM1
Giai đoạn bệnh

thêm về các tế bào u biệt lập
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô âm tính
Không di căn hạch về mô bệnh học, nhuộm hoá mô dương

Không có di căn xa
Có di căn xa

Giai đoạn

T

N

M

0

Tis

No

Mo


21
I

T1

No

Mo

II A


To

N2

Mo

T1

N2

Mo

T2

N2

Mo

T4

Mọi N

No

Mọi T

N3

Mo

huyết, một số khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ. Các
yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đến
mao mạch bạch huyết là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của các
thụ thể bám dính và vai trò của các chất hóa ứng động (Hình 1.7).
Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ở
gần kề, chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâm
nhập lòng mạch qua các kẽ hở gian nội mô .
Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển một
chiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào. Chúng được cấu tạo bởi một
lớp nội mô liên tục.


23
- Cơ chế di căn hạch trong ung thư vú
Sự di chuyển của tế bào ung thư từ khối u nguyên phát đến hạch vùng
là một quá trình tuần tự qua các mao mạch bạch huyết đến các mạch bạch
huyết lớn hơn. Khi đã có tế bào ung thư hiện diện tại hạch gác và theo thời
gian sẽ lan tràn vào các chặng tiếp theo và di căn vào tuần hoàn chung. Các
nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng đã xác định được di căn hạch vùng
là một yếu tố tiên lượng trong ung thư vú, tuy nhiên gần đây sau những
nghiên cứu cho thấy bản chất mô bệnh học khối ung thư vú có một tiên
lượng đặc biệt quan trọng.
- Tân tạo mạch bạch huyết
Tân tạo mạch bạch huyết xuất hiện ở phôi thai, quá trình liền vết
thương, viêm, nhiễm kí sinh trùng và bệnh lý khối u. Các tiến bộ rõ rệt trong
nhận biết về tân tạo mạch bạch huyết trong ung thư xuất phát từ việc phân
biệt được rõ các tế bào nội mô mạch bạch huyết (LECs) và các tế bào nội mô
mạch máu (BECs) thông qua các kĩ thuật đặc biệt.
Các mạch bạch huyết mới được phát sinh từ các mạch bạch huyết sẵn
có thông qua tác động kích thích và điều hòa của các yếu tố tăng trưởng nội

loại cụ thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ống
xâm nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú. Ung thư biểu mô thể tiểu thùy
xâm nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập. Ung thư
biểu mô thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới
rõ, bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập
lympho bào. Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chia
thành nhiều loại nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng,
UTBMNO thể vi nhú, UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO


25
thể nhú... Các loại ung thư biểu mô ít gặp khác như: thể nhầy chiếm khoảng
2%, thể nhú 1 – 2% .
Ngoài ra, người ta còn đánh giá các yếu tố khác bằng nhuộm hóa mô
miễn dịch như ER, PR, Her-2/neu, Ki67, p53 để giúp tiên lượng và điều trị
đích hiệu quả.
1.3. ĐIÊU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

1.3.1. Sơ lược lịch sử
Những trường hợp ung thư vú được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu
tiên được ghi nhận vào những năm 2000-3000 trước công nguyên, còn được
gọi là phương pháp Edwin .
Hypocrat (400 BC) cho rằng ung thư vú là bệnh toàn thân, vì vậy
không nên chỉ tách bỏ khối u.
Patey (1889-1977) nhận thấy trong trường hợp u chưa xâm lấn tới
cơ ngực lớn, việc cắt bỏ cơ này là không cần thiết. Tác giả đã đề xuất
phương pháp cắt tuyến vú triệt căn kết hợp với nạo vét hạch nhưng bảo
tồn cơ ngực lớn .
Ở Việt Nam hiện nay, hầu hết các cơ sở chuyên khoa điều trị ung thư từ