1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y
========

VŨ KIÊN

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH GÁC
BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ LÀM CƠ SỞ
XÁC ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN I, IIa
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2016


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân chính
gây tử vong do ung thư đối với phụ nữ tại nhiều quốc gia trên thế giới.
Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và
một số tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000
là 17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm

căn, nếu hạch gác chưa di căn thì chỉ cắt tuyến vú đơn thuần, không vét hạch
nách. Kết quả nghiên cứu đã làm giảm hẳn các biến chứng do vét hạch nách
gây ra trong khi thời gian sống thêm không bệnh, thời gian sống thêm toàn bộ
không thay đổi. Hội nghị ung thư vú Saint Gallen 2003 đã đồng thuận thông
qua kĩ thuật này .
Tại Việt Nam, Trần Văn Thiệp sử dụng xanh methylene xác định hạch
gác, Lê Hồng Quang (2012) dùng phối hợp xanh methylene và đồng vị phóng
xạ cũng cho những kết quả khả quan.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn lâm sàng, để nâng cao chất lượng
chẩn đoán và điều trị ngoại khoa đối với ung thư vú giai đoạn sớm, giảm thiểu
tối đa các biến chứng do phẫu thuật vét hạch nách gây ra, nâng cao chất lượng
sống cả về chức năng và thẩm mỹ đối với các bệnh nhân bị ung thư vú giai
đoạn sớm, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng di căn hạch
gác bằng dược chất phóng xạ làm cơ sở xác định phương pháp phẫu
thuật ung thư vú giai đoạn I, IIa”.
Nhằm các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học ung thư vú
giai đoạn sớm (I, IIa).

2.

Nghiên cứu vai trò và đánh giá kết quả xác định hạch gác bằng dược
chất phóng xạ 99mTc trong phẫu thuật điều trị ung thư vú giai đoạn sớm
(I, IIa) tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội.


4


cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian
tiểu thùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn. Cuối cùng các ống của tất cả
các thùy sẽ đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa (Hình 1.2).

Hình 1.2. Cấu trúc tuyến vú phụ nữ độ tuổi sinh sản
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

1.1.2. Mạch máu, thần kinh của vú
+ Động mạch:
Các động mạch chính cung cấp máu cho tuyến vú là các nhánh của động
mạch vú ngoài và các nhánh xiên của động mạch vú trong. Động mạch vú ngoài
phát sinh từ động mạch nách, chạy xuống dưới dọc theo bờ ngoài của cơ ngực
lớn, tưới máu cho tuyến vú. Động mạch vú trong phát sinh từ đoạn thứ nhất của
động mạch dưới đòn và chạy xuống phía sau phần sụn của những xương sườn
đầu tiên, dọc mé ngoài xương ức. Các nhánh phát sinh trong các khoảng liên
sườn 1 – 4, xuyên qua cơ ngực lớn và đến mặt sâu của tuyến vú dọc theo bờ
trong của tuyến vú. Một phần nhỏ máu được cung cấp từ nhánh cơ ngực của
động mạch cùng vai - ngực và từ các động mạch liên sườn (Hình 1.3).


6

Hình 1.3. Động mạch cấp máu tuyến vú
* Nguồn: theo Jatoi I. và CS. (2006) .

+Tĩnh mạch:
Tĩnh mạch vú được chia thành 2 hệ thống: nông và sâu.
Các tĩnh mạch nông nằm ngay phía dưới cân mạc nông tạo thành mạng
tĩnh mạch Haller, mạng tĩnh mạch nông này chảy vào mạng tĩnh mạch sâu rồi
đổ về tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai. Các tĩnh

- Làm phát triển ống dẫn sữa
- Hiệp đồng với estrogen làm phát triển toàn diện vú.


8
Ở những người trẻ tuổi, tuyến vú chủ yếu được tạo bởi tổ chức đệm có
nhiều sợi xơ và hệ thống các ống tuyến vú được lát bởi tổ chức biểu mô
tuyến. Ở lứa tuổi dậy thì, sự phát triển của hệ thống hormone đã kích thích sự
trưởng thành của cơ quan sinh dục. Ở trong tuyến vú, quá trình này kích thích
làm tăng sự đào thải tổ chức mỡ, hình thành những ống tuyến mới nhờ sự
phân nhánh và kéo dài hệ thống các ống tuyến và hình thành những đơn vị
tiểu thuỳ đầu tiên. Quá trình này đòi hỏi sự phát triển và phân chia tế bào dưới
sự kiểm soát của các hormone oestrogen, progesteron, các hormone vỏ
thượng thận, hormone tuyến yên tác động lên quá trình dinh dưỡng qua sự tác
động của các hormone như insulin và các hormone tuyến giáp.
Các yếu tố tăng trưởng cục bộ bao gồm yếu tố tăng trưởng biểu mô, yếu
tố này có khả năng thay thế cho oestrogen như là một yếu tố phát triển tuyến vú.
+ Sinh lý tiết sữa của tuyến vú.
Khi mang thai, các tổ chức đệm có chứa những sợi, xơ sẽ giảm đi để
góp phần điều tiết cho sự tăng sản của các đơn vị tiểu thuỳ. Sự hình thành
nhiều chùm nang hoặc những tiểu thuỳ mới được gọi là tình trạng rối loạn
phát triển trong thời kỳ có thai. Quá trình này chịu ảnh hưởng rất nhiều của
nồng độ tăng cao trong máu của các hormone oestrogen và progesteron.
Sau khi sinh, do có tình trạng giảm đột ngột nồng độ của các hormone
rau thai trong máu và liên tục có nồng độ prolactin cao trong máu là các yếu
tố cần thiết để kích thích sự tiết sữa .
Ở thời kỳ tiền mãn kinh, có thể có những rối loạn của chu kỳ kinh
nguyệt. Các rối loạn về chu kỳ kinh nguyệt ở thời kỳ tiền mãn kinh có thể
kích thích hình thành nhiều nhân nhỏ có tính chất sinh lý ở vú và bệnh nhân
thường than phiền là bị đau vú ngay ở những năm tháng đầu tiên của thời kỳ


10
Các đường dẫn lưu bạch huyết khác ít phổ biến hơn:
- Đi qua hạch bạch huyết trung gian như hạch liên cơ ngực (hạch
Rotter - Grossman) hoặc hạch trong tuyến vú (hạch Cruikshank - Gerota) trên
đường đến nách hoặc vú trong.
- Đường dẫn lưu bạch huyết trực tiếp từ mô vú đến hạch thượng đòn.
- Bạch huyết sau xương ức đến chuỗi hạch vú trong đối bên.
- Dẫn lưu bạch huyết dưới da đến hạch nách đối bên trong trường hợp
đường bạch huyết cùng bên bị tắc do phẫu thuật, do u hay do tia xạ.
- Bạch huyết có thể được dẫn lưu ra phía sau qua chuỗi vú trong để
đến gan. Các hạch bạch huyết cơ liên sườn sau nhận bạch huyết của vú ở một
số ít bệnh nhân.
Các tác giả trên thế giới đều thừa nhận là dẫn lưu bạch huyết từ vú có
thể đổ vào hạch tại nhiều vị trí khác nhau. Nách là nơi đến chính của dẫn lưu
bạch huyết vú. Nhiều tác giả còn chưa thống nhất về đường đi và cách thức
lưu chuyển bạch huyết giữa mô vú và hạch. Hiện vẫn tồn tại hai quan điểm
gần như trái ngược về dòng lưu chuyển của bạch huyết tuyến vú:
- Tác giả gần đây như Borgstein cho rằng bạch huyết vú đều tập trung
ở đám rối dưới quầng vú trước khi đổ vào nách.
- Turner-Warwick và sau này là Tanis lại cho rằng bạch huyết chạy
trong mô vú và đổ trực tiếp vào vùng nách , .
Các tác giả đều đưa ra lý lẽ và dẫn chứng cho quan điểm của mình, tuy
nhiên điều khá rõ ràng là đám rối bạch huyết dưới quầng vú có liên hệ chặt
chẽ với toàn bộ hệ bạch huyết của tuyến vú.


11

Hình 1.4. Sơ đồ hệ bạch huyết của vú theo mặt cắt ngang

 Đường nách đối bên: đi từ vú qua trước xương ức vào hệ bạch mạch
của vú đối bên.
 Đường phía dưới: dẫn lưu bạch huyết xuống mô dưới da trên cơ
thẳng bụng.
 Đường bạch huyết trong cơ: bắt đầu từ quầng vú, chạy trong cơ ngực
và đổ vào vùng hạch thượng đòn.
Dòng chảy bạch huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu
hướng tới trung tâm và tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước
tính, chỉ có khoảng 3% lượng bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong,
trong khi 97% chảy tới chuỗi hạch nách. Đám rối bạch huyết dưới biểu mô
hoặc đám rối bạch huyết nách của vú hoà vào hệ bạch huyết dưới biểu mô của


13
toàn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch bạch huyết không có van này sẽ nối với các
mạch bạch huyết dưới da và hợp với đám rối dưới quầng vú Sappey .
+ Hạch lympho vùng vú:
Có rất nhiều nghiên cứu phân loại giải phẫu các hạch lympho nách,
thường chia như sau:
- Nhóm hạch vú trong (cùng bên): nhận bạch huyết từ nửa trong và
quầng vú, theo đường bạch huyết vú trong. Nhóm này gồm 6-8 hạch nằm dọc
theo động mạch vú trong, tương ứng với các khoang liên sườn 1, 2 và 3.
- Hạch Rotter (hay hạch trong cơ): nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực
bé, nhận bạch huyết từ quầng vú dẫn về các hạch trung tâm hoặc hạ đòn.
- Hạch vùng nách: các nhà giải phẫu chia làm 7 nhóm hạch như sau:
nhóm hạch cơ ngực, nhóm dưới xương vai, nhóm hạch trung tâm, nhóm tĩnh
mạch nách, nhóm đỉnh, nhóm hạ đòn, nhóm hạch thượng đòn. Nhóm hạ đòn:
nhận bạch huyết trực tiếp hoặc gián tiếp từ tất cả các nhóm hạch khác nhau của
nách (Hình 1.5).


tỉnh thành trong nhiều năm, tỷ lệ mắc ung thư vú theo tuổi năm 2000 là
17,4/100.000 dân . Sau đó đã nhanh chóng tăng lên 29,9/100.000 vào năm 2010 .
Tỷ lệ mắc mới ung thư vú bắt đầu tăng nhanh từ độ tuổi 30 - 34 tuổi. Tỷ lệ ung
thư vú ghi nhận được ở giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) chiếm 35,8% .
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
Việc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ có ý nghĩa quan trọng trong việc
phòng và phát hiện sớm ung thư . Các yếu tố có nguy cơ cao trong bệnh
sinh của ung thư vú đều có liên quan mật thiết với một trong ba yếu tố: nội
tiết, môi trường và di truyền.
+ Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nội tiết
Oestrogen, progestin, prolactin và androgen là những hormone tham
gia vào sự thay đổi các tế bào biểu mô tuyến vú trong quá trình sinh lý cũng
như sinh bệnh học. Oestrogen thúc đẩy sự phát triển và hoạt động tăng sinh
của hệ thống ống tuyến, làm tăng nguy cơ ung thư vú do việc kích thích tăng
sinh các tế bào chưa biệt hóa.
Những người có hormone sinh dục cao thể hiện bằng kinh nguyệt
sớm, mãn kinh muộn, nguy cơ ung thư vú cao.
Sự phát hiện ra các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề
mặt tế bào tuyến vú và ý nghĩa của chúng trong tiên lượng ung thư vú là
những bằng chứng chứng minh cho mối liên quan mật thiết giữa bệnh sinh
ung thư vú và nội tiết.
- Tuổi:
Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định nguy cơ mắc ung thư vú, bởi vì
những biến đổi về nội tiết có liên quan chặt chẽ với tuổi. Thống kê của nhiều tác
giả trên thế giới cho thấy lứa tuổi hay mắc ung thư vú nhất ở phụ nữ các nước phát
triển từ 50 - 59 tuổi, tức là tương đương với thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh.


16
- Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản

thường có dị bội thể. Tỷ lệ tái phát cũng thấp hơn ở những bệnh nhân này.
Ung thư biểu mô thể tủy là loại hay gặp nhất trong những bệnh nhân đột biến
gen BRCA1.
- Gen ung thư vú 2 (BRCA2)
Được phân lập vào năm 1995, BRCA2 nằm trên nhiễm sắc thể 13
chiếm khoảng 35% đến 40% ung thư vú mang tính di truyền. Tỷ lệ ung thư
biểu mô ống nhỏ, tiểu thùy cao hơn trong số những bệnh nhân bị ung thư liên
quan đến đột biến gen này. Nguy cơ gây ung thư buồng trứng của gen này
thấp hơn so với BRCA1. Nguy cơ gây ung thư vú của BRCA2 chiếm khoảng
60% đến 65% ở tuổi 70, 83% đến 87% ở tuổi 80 .
- Gen p53
P53 là gen ức chế tạo u nằm trên nhiễm sắc thể 17, được phát hiện vào
năm 1990 như là một nguyên nhân quan trọng trong những hội chứng nguyên
nhân gia đình. Đột biến gen p53 gây hậu quả ác tính ở rất nhiều tế bào đích và
các cơ quan. Đột biến gen này được tìm thấy khoảng 24% - 30% trong ung
thư vú .
Những bệnh nhân ung thư vú có đột biến gen p53 hay gặp ở người trẻ,
có độ mô học cao, thụ thể nội tiết âm tính, nhìn chung có tiên lượng xấu .
- Tiền sử gia đình
Phụ nữ có tiền sử gia đình có người bị ung thư vú đều tăng nguy cơ
mắc bệnh này. Phần lớn, các ung thư vú đều có đột biến gen. Yếu tố nguy cơ
liên quan chỉ có ý nghĩa khi chẩn đoán ung thư ở thể hệ thứ nhất như mẹ, con
gái, chị em gái. Phụ nữ có mẹ hoặc chị hoặc em gái bị ung thư vú trước tuổi 40
có nguy cơ phát triển ung thư vú tăng gấp 2 lần. Trong trường hợp cả mẹ và chị
(em gái) bị ung thư vú tỷ lệ sẽ tăng lên 2,5 lần. Nguy cơ ung thư vú giảm nếu
người mẹ phụ nữ đó ở tuổi cao tại thời điểm được chẩn đoán ung thư vú .


18
1.2.3. Phân loai giai đoạn ung thư vú

U từ trên 0,5 cm đến1 cm tính theo chiều lớn nhất
T1c
U từ trên 1 cm đến 2 cm tính theo chiều lớn nhất
U từ trên 2 cm đến 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U trên 5 cm tính theo chiều lớn nhất
U với bất kì kích thước nào nhưng có xâm lấn trực tiếp vào
T4a
T4b

thành ngực, da, ung thư vú thể viêm
U xâm lấn thành ngực, không tính cơ ngực
U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh
trên da vú cùng bên
Gồm cả T4a và T4b
Ung thư vú thể viêm

T4c
T4d
Hạch vùng (N)
NX
Hạch vùng không thể đánh giá được (VD: đã bị lấy bỏ
N0
N1
N2

trước đó)
Không có di căn hạch vùng
Di căn hạch nách cùng bên di động
Di căn hạch nách cùng bên dính hoặc cố định hoặc di căn


Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Không thể đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa
Có di căn xa
*Nguồn: theo AJCC. (2009) .

Chẩn đoán giai đoạn sau mổ của ung thư vú theo AJCC 2009
U nguyên phát (T)
TX

U nguyên phát không thể đánh giá được

T0

Không có bằng chứng về u nguyên phát

Tis

Carcinom tại chỗ


20
Tis (DCIS) Carcinom ống tại chỗ
Tis (LCIS) Carcinom thuỳ tại chỗ
Tis (Paget) Bệnh Paget của núm vú, không có u
pT1

U có kích thước ≤ 2 cm tính theo chiều lớn nhất
pT1mic


pT4b

U gây phù da (sần da cam), loét da hoặc có nhân vệ tinh
trên da vú cùng bên

pT4c

Gồm cả T4a và T4b

pT4d

Ung thư vú thể viêm

Hạch vùng (pN)
pNX
Hạch vùng không thể đánh giá được
pN0
Không di căn hạch về mô bệnh học, không có xét nghiệm


21

pN0 (i-)
pN0 (i+)
pN0 (mol-)
pN0 (mol+)
pN1
pN1mi
pN1a
pN1b

thấy rõ trên lâm sàng nhưng sinh thiết hạch gác vú trong cho
thấy vi di căn
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách, hoặc có di căn hạch vú trong rõ
trên lâm sàng mà không kèm theo di căn hạch nách
Di căn vào 4 đến 9 hạch nách
Di căn hạch vú trong rõ trên lâm sàng mà không kèm theo di
căn hạch nách
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn,
hoặc di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di căn
hạch vú trong, hoặc di căn hạch thượng đòn cùng bên
Di căn hạch nách từ 10 hạch trở lên, hoặc di căn hạch hạ đòn
cùng bên
Di căn hạch vú trong cùng bên rõ trên lâm sàng kèm theo di
căn hạch nách, hoặc di căn trên 3 hạch nách kèm theo vi di
căn hạch vú trong
Di căn hạch thượng đòn cùng bên
Không thể đánh giá được di căn xa
Không có di căn xa
Có di căn xa

Giai đoạn

T

N

M

0


T2

No

Mo

T2

N1

Mo

T3

No

Mo

To

N2

Mo

T1

N2

Mo


*Nguồn: theo AJCC. (2009).

1.2.4. Đặc điểm di căn hạch trong ung thư vú
- Giải phẫu của di căn hạch bạch huyết
Một số quan điểm lý thuyết cho rằng con đường và nguồn gốc của di
căn bạch huyết được thể hiện theo sơ đồ sau. Phần lớn quan điểm này được
công nhận từ thế kỷ XIX.


23

Hình 1.7. Sơ đồ diễn tiến tuần tự của quá trình di căn hạch
* Nguồn: theo Nathanson S.D. (2003) .

Các kết quả nghiên cứu gần đây cho thấy tầm quan trọng của quá trình
các cytokine từ tế bào u hay từ cơ thể chủ tác động lên quá trình tân tạo bạch
mạch. Đa số các tế bào ung thư di chuyển đến hạch theo con đường bạch
huyết, một số khác có thể lan tràn theo đường máu hoặc xâm lấn tại chỗ. Các
yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc di chuyển của tế bào ung thư đến
mao mạch bạch huyết là các enzym tiêu protein, tính tăng mẫn cảm của các
thụ thể bám dính và vai trò của các chất hóa ứng động (Hình 1.7).
Khi các tế bào ung thư đã tiếp cận được với mao mạch bạch huyết ở
gần kề, chúng sẽ di chuyển dọc theo mặt ngoài của lớp nội mô và sau đó xâm
nhập lòng mạch qua các kẽ hở gian nội mô .
Các mạch bạch huyết đóng vai trò như là một hệ thống vận chuyển một
chiều đối với dịch, protein cũng như các tế bào. Chúng được cấu tạo bởi một
lớp nội mô liên tục.



25
- Vai trò của Cytokines
Cytokine tham gia vào rất nhiều quá trình sinh học trong cơ thể như tạo
phôi, sinh sản, tạo máu, đáp ứng miễn dịch, viêm. Các dòng tế bào ung thư có
khả năng tiết cytokine, các cytokine có vai trò lôi kéo các tế bào di chuyển về
phía các mô, cơ quan chọn lọc. Quá trình tương tác của chúng với các tế bào
có receptor đích cũng liên quan mật thiết đến sự tái sắp xếp tế bào, tăng khả
năng bám dính vào các tế bào nội mô và khả năng di chuyển có định hướng
về một hoặc một số mô, cơ quan nhất định .
1.2.5. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư vú
Trong nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều tác giả nghiên cứu phân loại mô
học và phân độ mô học của ung thư biểu mô tuyến vú với mục đích có một
chẩn đoán chính xác về hình thái học của khối u, cung cấp những yếu tố tiên
lượng quan trọng nhằm mục đích điều trị.
Hiện tại, chúng tôi áp dụng tiêu chí về chẩn đoán mô bệnh học theo bảng
phân loại của Tổ chức Y tế thế giới đối với ung thư vú năm 2002 (trình bày cụ
thể tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu) và độ mô học theo phân loại
của Scarff - Bloom – Richardson, được sửa đổi bởi Elston và Ellis (bảng phân
loại cụ thể trình bày tại mục đối tượng và phương pháp nghiên cứu).
Trong các loại mô bệnh học hay gặp nhất là ung thư biểu mô thể ống
xâm nhập, chiếm 65% - 80% trong ung thư vú. Ung thư biểu mô thể tiểu thùy
xâm nhập chiếm khoảng 10% - 14% ung thư biểu mô vú xâm nhập. Ung thư
biểu mô thể tủy chiếm khoảng 5% - 7%, là loại ung thư biểu mô có ranh giới
rõ, bao gồm các tế bào kém biệt hóa với mô đệm ít, trội lên là sự xâm nhập
lympho bào. Trong khi đó, ung thư biểu mô nội ống (UTBMNO) được chia
thành nhiều loại nhỏ như: UTBMNO thể trứng cá, UTBMNO thể mặt sàng,
UTBMNO thể vi nhú, UTBMNO thể bán hủy, UTBMNO thể đặc, UTBMNO