VŨ HOÀI NAM

CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
HỘI CHỨNG NGƢNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

– 2016


VŨ HOÀI NAM

CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA
HỘI CHỨNG NGƢNG THỞ LÚC NGỦ DO TẮC NGHẼN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. TS. Nguyễn Thị Tố Nhƣ
2. PGS.TS. Lê Thị Tuyết Lan

– 2016


i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.


CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 73


iii

4.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ THAM GIA NGHIÊN CỨU ............................... 73
4.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN NTLNTN VÀ NTLNTN
TRUNG BÌNH NẶNG .......................................................................... 111
KẾT LUẬN .................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 116
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. XÁC NHẬN DANH SÁCH 189 BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2. GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG
NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC
PHỤ LỤC 3. BẢN ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4. PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NGHIÊN CỨU KHOA HỌC


iv

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
BNBN:

Buồn ngủ ban ngày.

BNLX:


TKALD:

Thông khí áp lực dƣơng.

THA:

Tăng huyết áp.

TNGTBN:

Tai nạn giao thông do buồn ngủ.

Tiếng Anh:
A
AHI
ANB
B

BMI
CPAP
CRP
EEG

Deepest anterior point in the
concavity of the anterior maxilla.
Apnea hypopnea index.
Angle of maxilla and mandible.
Deepest anterior point in the
concavity of the anterior
mandible.

IL6
IL10
LAUP

LDLc
Me
MP

N
NREM
Pcrit
Pds
Pus
REM
S
S-N

Electromyography.
Electrooculography.
Forced expiratory volume in 1
second.
Forced vital capacity.
Hyoid.
The distance from hyoid to
mandibular plane.
High
Density
cholesterol.
Interleukin-1b.
Interleukin-6.


Điện cơ.
Cử động nhãn cầu.
Thể tích khí thở ra gắng sức
trong giây đầu tiên.
Dung tích sống gắng sức.
Xƣơng móng.
Khoảng cách từ xƣơng móng
đến mặt phẳng xƣơng hàm
dƣới.
Cholesterol của lipoprotein
trọng lƣợng phân tử cao.

Tạo hình lƣỡi gà khẩu cái
mềm hầu với sự trợ giúp của
laser.
Cholesterol của lipoprotein
trọng lƣợng phân tử thấp.
Điểm thấp nhất của cằm.
Mặt phẳng hàm dƣới, đi qua
Me và tiếp tuyến. với bờ dƣới
cành ngang xƣơng hàm dƣới.
Điểm trƣớc nhất của đƣờng
khớp trán mũi.
Không cử động mắt nhanh.
Áp lực đóng đƣờng thở.
Áp lực dƣới dòng.
Áp lực trên dòng.
Cử động mắt nhanh.
Điểm giữa của hố yên xƣơng

Dung tích sống.


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi trên nhóm bệnh nhân NTLNTN ............................. 52
Bảng 3.2: Đặc điểm giới tính trên nhóm bệnh nhân NTLNTN ...................... 53
Bảng 3.3: Đặc điểm đo giấc ngủ ..................................................................... 54
Bảng 3.4: Đặc điểm các chỉ số cơ thể ............................................................. 55
Bảng 3.5: Tần suất và tỉ lệ của bất thƣờng mũi, vòm họng ............................ 55
Bảng 3.6: Tần suất và tỉ lệ các nhóm của phân giai đoạn Friedman .............. 56
Bảng 3.7: Đặc điểm các chỉ số sọ mặt ............................................................ 56
Bảng 3.8: Tần suất các triệu chứng lâm sàng, TNGTBN và thói quen uống
rƣợu bia trƣớc khi đi ngủ. ............................................................... 57
Bảng 3.9: Tần suất các bệnh lý đồng mắc của NTLNTN ............................... 59
Bảng 3.10: Đặc điểm các yếu tố viêm ............................................................ 60
Bảng 3.11: Đặc điểm chức năng hô hấp ......................................................... 60
Bảng 3.12: Liên quan của tuổi, giới ................................................................ 61
Bảng 3.13: Liên quan của Sp02 nhỏ nhất, chỉ số ngáy .................................... 61
Bảng 3.14: Liên quan của BMI, vòng cổ và vòng eo ..................................... 62
Bảng 3.15: Tần suất giai đoạn Friedman ........................................................ 63
Bảng 3.16: Liên quan của các chỉ số sọ mặt ................................................... 63
Bảng 3.17: Liên quan của các đặc điểm lâm sàng .......................................... 65
Bảng 3.18: Liên quan của các bệnh lý đồng mắc và NTLNTN ...................... 68
Bảng 3.19: Liên quan của các yếu tố viêm ..................................................... 69
Bảng 3.20: Liên quan của chức năng hô hấp .................................................. 70
Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan NTLNTN .................................................... 71
Bảng 4.22: So sánh tuổi của các nghiên cứu................................................... 73


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính ........................................................................ 53
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỉ lệ NTLNTN và NTLNTN trung bình- nặng ............. 54
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng TNGTBN và thói quen
uống rƣợu bia trƣớc khi đi ngủ .................................................. 58
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ các bệnh lý đồng mắc của NTLNTN ................................. 59


x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Các sóng điện não ............................................................................. 7
Hình 1.2: Giản đồ kết hợp điện não, cử động nhãn cầu và điện cơ .................. 9
Hình 1.3: Các giai đoạn giấc ngủ .................................................................... 10
Hình 1.4: Hệ thống kiểm soát thức tỉnh .......................................................... 11
Hình 1.5: Các vùng của não kiểm soát giấc ngủ ............................................. 14
Hình 1.6: Giải phẫu đƣờng hô hấp trên........................................................... 16
Hình 1.7: Ngƣng thở do trung ƣơng và tắc nghẽn .......................................... 18
Hình 1.8: Các biểu hiện của hẹp đƣờng thở .................................................... 19
Hình 1.9: Hẹp đƣờng hô hấp trên chiều trƣớc sau .......................................... 23
Hình 1.10: Hẹp đƣờng hô hấp do quá phát thành bên hầu.............................. 23
Hình 1.11: Giản đồ đa ký giấc ngủ ................................................................. 35
Hình 1.12: Hiệu quả của TKALD đối với NTLNTN ..................................... 36
Hình 1.13: Phẫu thuật UPPP ........................................................................... 37
Hình 1.14: Phẫu thuật LAUP .......................................................................... 38
Hình 2.15: Phân độ khẩu cái mềm-lƣỡi gà ..................................................... 42
Hình 2.16: Phân độ Amidan ............................................................................ 42
Hình 2.17: Các mốc đo sọ mặt ........................................................................ 44

[42],[114]:
Chất lƣợng giấc ngủ kém làm giảm c

, mệt mỏi,

trầm cảm,…[92],[149], đau đầu buổi sáng, buồn ngủ ban ngày quá mức, giả
và tai nạn giao thông
[68],[180],[184],[189].
Tăng nguy cơ mắc các

[20],[119],[120],[130] nhƣ

tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, bệnh mạch vành [111],[183], nhồi máu
cơ tim, rối loạn nhịp tim [153], suy tim [138] do đó làm tăng nguy cơ tử vong
do nguyên nhân tim mạch [63]. Ngoài ra hội chứng NTLNTN còn gây ra các
rối loạn về chuyển hóa trong cơ thể đặc biệt là hội chứng chuyển hóa
[44],[115] trong đó cơ bản là đề kháng insulin [87],[131],[150]. Khảo sát tại
Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009 [8] trên các bệnh nhân NTLNTN, ghi nhận
đƣợc tăng huyết áp là 50,4%, rối loạn mỡ máu là 57,7%, đái tháo đƣờng là
12,4%, nhồi máu cơ tim là 2,9%, suy tim là 5,1%, đột quị là 2,9%.
Trên thế giới tăng huyết áp ghi nhận đƣợc ở 50-70% các bệnh nhân
NTLNTN và trên bệnh nhân NTLNTN, có mối liên quan giữa độ nặng


2

NTLNTN và sự xuất hiện của tăng huyết áp sau 4 năm theo dõi nhƣ
NTLNTN nhẹ (AHI 5-15 lần/giờ) có tăng huyết áp là 2,03 lần và NTLNTN
trung bình nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ) là 2,89 lần và độc lập với các yếu tố khác
[49],[56]. Phân suất tống máu nhỏ hơn 50% đƣợc ghi nhận ở 8% bệnh nhân

23 kg/m2), trong đó tỉ lệ ở nông thôn và thành thị là 13,8% và 32,5% đặc biệt
tình trạng này tăng nhanh nhất ở ngƣời 45 tuổi trở lên (chiếm 2/3 số ngƣời bị
thừa cân, béo phì) và tỉ lệ cao nhất là đối tƣợng công chức (34,6%) [5]. Do đó
dự đoán số ngƣời mắc hội chứng NTLNTN ở Việt Nam sẽ ngày càng tăng.
Do NTLNTN gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc biệt là NTLNTN
trung bình nặng (AHI ≥ 15 lần/giờ) và khả năng số ngƣời mắc NTLNTN ngày
càng gia tăng ở Việt Nam, do đó cần phải tìm các yếu tố gợi ý sàng lọc giúp
chẩn đoán và điều trị sớm NTLNTN.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giá trị dự đoán của các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng để sàng lọc giúp chẩn đoán hội chứng
NTLNTN [48],[51],[80],[121],[134],[195]. Tuy nhiên các nghiên cứu này có
thiết kế khác nhau hay các chủng tộc khác nhau nên việc áp dụng trên ngƣời
Việt Nam có thể mang tính khập khiểng. Do đó, c
cận lâm sàng và

nghiên cứu, tìm
liên quan

để sàng lọc tìm những ngƣời có khả năng
mắc NTLNTN giúp chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Vì vậy mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ NTLNTN và các yếu tố
liên quan đến hội chứng NTLNTN và NTLNTN trung bình nặng tại khoa Hô
Hấp, Bệnh viện Chợ Rẫy.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ NTLNTN trên các bệnh nhân đến khám tại khoa Hô Hấp,
Bệnh viện Chợ Rẫy vì các triệu chứng rối loạn giấc ngủ.

cho phép não và cơ thể phục hồi nhờ đƣợc tạo cơ hội để nghỉ ngơi và sửa
chữa. Nếu ngủ không đầy đủ, sẽ dễ bị trầm cảm, mất khả năng tập trung, khả
năng nhớ lại và tăng nguy cơ mắc bệnh [41],[164].
Nếu ngủ đầy đủ, ta thấy khỏe mạnh, sảng khoái, tinh thần sáng suốt.
Nếu thiếu ngủ sẽ gây ra nhiều hậu quả trƣớc mắt cũng nhƣ lâu dài. Những hậu
quả trƣớc mắt là mệt mỏi, dễ nhầm lẫn, trí nhớ kém, giảm chú ý, giảm tập


6

trung, ngƣời bị thiếu ngủ trở nên khó chịu, cau có, năng suất làm việc thấp,
quan hệ với những ngƣời xung quanh trở nên khó khăn, giảm chất lƣợng cuộc
sống, tăng tai nạn lao động và tai nạn giao thông. Những hậu quả lâu dài của
thiếu ngủ bao gồm tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy tim, béo phì, đái tháo
đƣờng típ 2, đột quị, suy giảm trí nhớ và trầm cảm [41],[164].
Trong lúc ngủ, cơ thể chúng ta tiết ra những nội tiết tố quan trọng giúp
chuyển hóa và tích lũy năng lƣợng cho hoạt động trong ngày, quá trình tăng
trƣởng cơ thể, giúp não bộ sắp xếp lại những thông tin một cách hệ thống,
thiết lập và củng cố khả năng nhớ của não bộ. Điều này là cực kỳ cần thiết để
cho cơ thể phát triển và thích nghi với môi trƣờng sống [41],[164].
Một giấc ngủ ngon và chất lƣợng là phải đảm bảo thời gian ngủ từ 7
đến 8 giờ theo sinh lý bình thƣờng và sau khi ngủ dậy cơ thể cảm thấy tỉnh
táo, sảng khoái, khỏe mạnh, không còn cảm giác mệt mỏi và buồn ngủ, năng
suất làm việc cao và không có những cơn ác mộng trong lúc ngủ [41].
1.1.3. Các giai đoạn giấc ngủ
Khi ta ngủ, hoạt động của não bộ biến chuyển qua nhiều giai đoạn, theo
chu kỳ. Giai đoạn giấc ngủ đƣợc xác định bằng việc xem xét hoạt động điện
não, cử động mắt và hoạt động cơ [29],[123].
Các sóng điện não:
Sóng Alpha: 8 – 12 Hz: ghi nhận đƣợc ở vùng chẩm.

hợp K. Thời gian là 40 đến 50% giấc ngủ, 10 đến 25 phút/ chu kỳ.
Giai đoạn 3 (ngủ sâu/sóng delta/sóng chậm): giai đoạn đầu tiên của giấc
ngủ sâu, lúc này não thể hiện những sóng chậm và đôi khi còn gọi là sóng
delta, không có cử động mắt, nhịp tim và nhịp thở còn chậm hơn nữa. Thời
gian là 3 đến 8% giấc ngủ.
Giai đoạn 4 (ngủ sâu/sóng delta/sóng chậm): giai đoạn sâu nhất của
giấc ngủ NREM, có sóng chậm liên tục, còn đƣợc gọi là sóng delta. Ngƣời ta
khó bị đánh thức trong giai đoạn này. Con ngƣời thƣờng có thể ngủ trong giai
đoạn 4 vào đầu đêm. Sau khi đã ngủ trong giai đoạn 4, giai đoạn 3 có thể là
giai đoạn giấc ngủ sâu nhất một ngƣời có thể ngủ sau đó. (Giai đoạn 3 và 4 rất
giống nhau và đôi khi khó phân biệt hai giai đoạn này, cả hai giai đoạn đều rất
sâu). Thời gian là 10 đến 15% giấc ngủ.
1.1.3.2. Giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM)
Giai đoạn giấc ngủ có cử động mắt nhanh (REM): điển hình thƣờng xảy
ra sau giai đoạn 3 và 4. Giai đoạn giấc ngủ REM xuất hiện khoảng mỗi 90 phút
và kéo dài 10 đến 30 phút. Chu kỳ REM đầu tiên ngắn nhất (khoảng 10 phút) và
các chu kỳ REM sau đó dần dần dài hơn. Chu kỳ REM cuối cùng có thể kéo dài
đến 1 giờ. Giấc ngủ REM chiếm khoảng 25% đến 30% tất cả thời gian ngủ
[29],[123].


9

Giai đoạn giấc ngủ này thƣờng đƣợc biểu hiện bởi mất hoàn toàn
trƣơng lực cơ vân. Hầu hết cơ vân trong cơ thể bị liệt tạm thời ngoại trừ cơ
hoành do đó cơ hoành phải chịu trách nhiệm duy trì hoạt động hô hấp một
mình trong giai đoạn này. Sinh hiệu có thể biến đổi rất nhiều trong giai đoạn
giấc ngủ REM. Nhịp thở trở nên rất nông và nhanh, một số ngƣời còn có cơn
tăng nhịp tim và huyết áp. Trong giai đoạn giấc ngủ REM, con ngƣời sẽ có
những giấc mơ sinh động với những hình tƣợng phức tạp. Giấc ngủ REM

trực tiếp đến nhu cầu ngủ, buồn ngủ càng nhiều chừng nào, nhu cầu ngủ càng
cao chừng ấy. Nhu cầu ngủ cũng bị ảnh hƣởng bởi chất lƣợng giấc ngủ đêm
trƣớc đó nghĩa là nếu bạn ngủ không ngon đêm trƣớc thì bạn sẽ có nhu cầu
ngủ nhiều hơn trong ngày hôm sau [42].


11

Hệ thống nhịp ngày đêm ở ngƣời có chức năng phối hợp các cơ chế thể
dịch, sinh lý và hành vi nhằm đẩy mạnh hành vi thức và ngủ. Điều hòa thức
ngủ đƣợc điều chỉnh bởi hai yếu tố đối nghịch nhau là xung động hằng định
nội môi làm cho ngủ và nhịp ngày đêm thúc đẩy thức tỉnh. Các yếu tố hằng
định nội môi làm tăng xu hƣớng ngủ bằng cách kéo dài giai đoạn trƣớc khi
thức tỉnh trong khi yếu tố nhịp ngày đêm thì thay đổi sự tỉnh táo và giấc ngủ
sinh lý qua đó thay đổi chu kỳ thời gian trong ngày [181].

Hình 1.4: Hệ thống kiểm soát thức tỉnh
―Nguồn: Chiong TL, 2008‖ [36]


12

1.1.5. Thay đổi sinh lý trong giấc ngủ
Có nhiều thay đổi về sinh lý và hành vi trong các giai đoạn nhƣ thức
tỉnh, giấc ngủ NREM và giấc ngủ REM. Những thay đổi này đƣợc ghi nhận
trên thần kinh tự chủ nhƣ hô hấp, tim mạch và tiêu hóa, chức năng nội tiết,
thận, tính dục và trong điều hòa nhiệt độ cơ thể. Tăng trƣơng lực phó giao
cảm và giảm hoạt động giao cảm trong giấc ngủ NREM nhiều hơn trong giấc
ngủ REM tạo thành sự thay đổi cơ bản của hệ thần kinh tự chủ. Tuy nhiên,
trong giấc ngủ REM hoạt động giao cảm không ổn định. Ta thấy hoạt động