RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ BIẾN THIÊN NHỊP TIM
TRÊN HOLTER ĐIỆN TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ BIẾN CHỨNG THẬN
TS. Nguyễn Tá Đông
Tóm tắt:
ĐTĐ týp 2 là một bệnh lý phức tạp, gây biến chứng ở nhiều cơ quan, đặc
biệt là ở tim, não, mắt, thận... bệnh lý thần kinh tự động tim ( TKTĐT), rối loạn
nhịp tim (RLNT) và biến chứng thận thường xãy ra sớm ở phần lớn trường hợp và
không có triệu chứng trong nhiều năm. Khi có biến chứng ở thận, thì biểu hiện ở
tim sẽ như thế nào?
Mục tiêu: Đánh giá rối loạn nhịp tim và biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận qua Holter điện tim 24h .
Đối tượng và phương pháp: 110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được đưa vào
nghiên cứu. Trong đó 38 bệnh nhân có biến chứng thận và 72 bệnh nhân chưa có
biến chứng thận để đánh giá RLNT và giảm BTNT bằng Holter điện tim 24 giờ .
Kết quả: Tỷ lệ RLNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là lệ
57,8 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận (26,4 %). Tỷ lệ giảm BTNT trên
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến
chứng thận ( 29,16 %).
Abstract:
Background: Type 2 diabetes millitus is complex disease and causes many
complications of the organs such as heart, eyes, brain and renal. Cardiovascular
autonomic neuropathy (CAN), cardiac arrythmias and complications in renal
often are appaired early in almost the cases and has had not any signal within
many years. How the cardiac symtoms are reconigzed in type 2 diabetes millitus
with complications in renal.
Objective: To Measure cardiac arrythmias and heart rate variability
parameters in patients with type 2 diabetes millitus with complications in renal .
Design and methods: 110 patients with type 2 diabetes millitus include 38
patients with complications in renal and 72 patients without complications in
renal. All of the patients were measured cardiac arrythmias and heart rate

2.1.1. Nhóm bệnh:
Là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận đang điều trị và theo dõi nội
và ngoại trú tại khoa Nội Nội tiết và Nội Tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế.
Bệnh nhân được chẩn đoán có biến chứng thận khi có tăng ure và creatinin
máu và hoặc có protein niệu. Số lượng 38 bệnh nhân.
Bệnh nhân ĐTĐ đã được chẩn đoán đều đưa vào nghiên cứu, ngoại trừ :
Bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến việc đánh giá kết quả trên
Holter. Những bệnh nhân đang điều trị bệnh tim mạch nặng ( nhồi máu cơ tim
cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh vale tim, suy tim nặng...), bệnh nội
khoa khác nặng ( nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính nặng...)
2.1.2. Nhóm chứng:
Là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đang điều trị và theo dõi nội và ngoại trú tại khoa
Nội Nội tiết và Nội Tim mạch - Bệnh viện trung ương Huế, chưa có biến chứng
thận. Số lượng 72 bệnh nhân.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
Tiến hành nghiên cứu cắt ngang, mô tả và so sánh, nghiên cứu tại thời điểm
khi bệnh nhân được mang Holter điện tim.

2


Phương pháp nghiên cứu Bệnh- Chứng.
2.3.1 Các tham số nghiên cứu bao gồm:
Tuổi, Chỉ số khối cơ thể (BMI), VB, VB/VM, huyết áp động mạch, rối
loạn lipid máu, điện tim, đường máu, Ure và creatinin máu, protein niệu đại thể...
2.3.2 Holter điện tim 24 giờ:
Kỷ thuật ghi:
Mắc các chuyển đạo theo 3 kênh:
Trục ECG nhĩ
Trục ECG thất

< 50 tuổi
< 200 NTT thất / 24 giờ , có < 2 NTT liên tục và < 5 NTT thất /1 giờ ở
người > 50 tuổi.
+ Cơn nhịp nhanh trên thất : Khi có > 3 NTT trên thất đi liền nhau
+ Cơn nhịp nhanh thất : Khi có > 3 NTT thất đi liền nhau
Biến thiên nhịp tim :
Sự biến thiên nhịp tim này được đánh giá bằng nhiều phương pháp khác
nhau hoặc bằng các số đo theo thời gian hoặc bằng các số đo theo tần số, trong đó
đơn giản nhất là thực hiện phương pháp đo lường theo thời gian.
+ Phương pháp thống kê ( phân tích theo thời gian):
SDNN : Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN bình thường trong
24 giờ - ĐLCNN.
.SDANN : Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN bình thường
mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - ĐLCTBNN.
.SDNNidx : Trung bình của độ lệch chuẩn của các thời khoảng NN bình
thường mỗi 5 phút trong cả 24 giờ - TBĐLCNN.
.rMSSD : Căn bật hai trung bình bình phương của các khác biệt giữa các
cặp thời khoảng của NN kế cận nhau - CTBBPNN.
.NN50 : Tất cả thời khoảng NN kế cận nhau có lệch hơn 50 ms - NN50.
.pNN50 : Tỷ lệ phần trăm của NN kế cận nhau có chênh lệch hơn 50 ms với
các thời khoảng NN bình thường - TLNN50).
Các giá trị SDNN, SDANN, SDNN index, rMSSD và pNN50 là thường
được dùng để đánh giá BTNT trong lâm sàng. Như vậy, nếu BTNT càng thấp thì
tổn thương TKTĐTM càng nhiều và tuỳ theo mức độ các chỉ số BTNT bị giảm
mà chúng ta có các mức độ tổn thương TKTĐTM khác nhau như trong khi làm
trắc nghiệm EWIN 'S.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê Y học, ứng dụng phần mềm SPSS
13.5, Excel 2000.



Nhóm chứng
(n=62)

t

p

X

SD

X

SD

BMI (Kg/m²)

22,77

3,1

21,57

2,6

0,78

> 0.05


Trị số HA

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

t

p

21,8

1,98

< 0,05

81,7

9,7

0,57

> 0,05

100,5

13,1

0,61


Đường máu:
Bảng 4: Trị số đường máu trung bình của nhóm nghiên cứu

5


Đường máu ( mmol/l )

Thời gian ĐTĐ(năm)

X

SD

X

SD

Nhóm chứng

8,77

4,74

8,34

2,17

Nhóm bệnh



5,84

1,85

5,14

TG (mmol/L)

2,12

1,24

HDL-c (mmol/L)

1,25

LDL-c (mmol/L)
LDL/ HDL > 4,5

t

p

1,09

0,96

> 0,05


2,49

1,84

2,50

0,78

0,99

> 0,05

Trị số trung bình của thành phần lipid máu tương đương giữa hai nhóm và
không có sự khác biệt ( p > 0,05).
Phân bố các yếu tố nguy cơ

6


%

Nhóm bệnh

lip
id

Bé
o

ph


n

%

Nhóm bệnh (n=38)

22

57,8

16

42,2

Nhóm chứng(n=72)

19

26,4

53

73,6

χ2
OR = 2,57

3,45
( KTC 95 % = 1,25 - 5,17)

t
p

X

SD

358,2
56,5

209
88

t =4,3
P < 0,01

Số NTT nhĩ
X

SD

179,8
103,9
37,2
31,5
t = 3,38
P < 0,01

Tỷ lệ RLNT và số lượng NTT thất hay NTT nhĩ ở nhóm ĐTĐ đều cao hơn ở
nhóm không ĐTĐ có ý nghĩa.

2
5,2
0
0
0
4b ( > 2 couplet)
Độ 5 ( NTT dạng R/T )
1
2,6
0
0
0

8


Tổng cộng
22
57,8
19
26,4

70,84

72

Tổng cộng

55

65

χ2 =

3,42

Tỷ suất chênh (OR)=

2,13( khoảng tin cậy95%: 0,92 – 5,35)

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận có giảm BTNT qua Holter là
63,15 %, cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận (29,16) có ý nghĩa.
%

Hình 3: Tỷ lệ giảm BTNT ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 10: Các chỉ số BTNT qua Holter của đối tượng nghiên cứu:
Nhóm bệnh

Nhóm chứng

t



36,36

73,48

28,53

4,143

< 0.01

SDNN index

42,66

16,54

84,58

47,53

5,326

< 0.01

rMSSD

30,16

16,04

typ 2 cao hơn hẳn so với người bình thường. Và Đoàn Quốc Hùng (2006) cũng đã
ghi nhận tỷ lệ RLNT ở bệnh nhân ĐTĐ là 30,2 % qua Holter điện tim 24 giờ và
chủ yếu là nhịp nhanh (13,9 %). Đã có nhiều nghiên cứu cho rằng ở người bình
thường vẫn có những NTT trên thất hay NTT thất với số lượng / 24 giờ chưa đủ
với tiêu chuẩn của Rémi Pillièr và J P Bourdarias (2000 )này, cũng như khoảng
ngưng xoang < 2,0 giây là bình thường. Kết quả trên Holter trong nghiên cứu của
chúng tôi có 22 bệnh nhân / 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận (chiếm
tỷ lệ 57,8 %) có biểu hiện RLNT so với 19 / 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chưa có
biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 26,4 %). Điều khác biệt này rất có ý nghĩa khi giá trị
kiểm định χ 2 = 3,45 với tỷ suất chênh đối với RLNT là 2,57 (khoảng tin cậy 95
% từ 1,25 – 5,17)(p < 0,05). Đồng thời số lượng NTT thất và NTT nhĩ trung bình
ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận cao hơn nhóm chưa có biến
chứng thận có ý nghĩa (p < 0,05). Điều này có thể được lý giải với nhiều nguyên
nhân khác nhau: Trước tiên là do những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận

10


thường có thời gian ĐTĐ lâu hơn nhóm chưa có biến chứng thận. Khi đã kéo dài,
thì biến chứng tim mạch nhiều hơn với bệnh mạch vành, bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh
lý thần kinh tự động tim…Cả ba yếu tố trên đều có thể làm tăng khả năng bị
RLNT. Mặc khác, một nghiên cứu trước đây của Hoàng Viết Thắng và Cs đã
chứng minh ở những bệnh nhân suy thận mạn có một tỷ lệ RLNT cao hơn người
bình thường do tình trạng rối loạn nước điện giải, sự ứ đọng các chất độc thải qua
thận mà đặc biệt là các chất kích thích giao cảm, adrenergic…Đồng thời các biến
chứng thận cũng là hậu quả của bệnh thận do tăng huyết áp mà yếu tố này có ảnh
hưởng lớn đến RLNT trên lâm sàng.
Về phân loại các RLNT thì chủ yếu là các RLNT độ I và II theo Lown và
hiếm hơn là độ IV và V. Nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng thận có
RLNT đầy đủ các phân độ theo Lown, nhóm chưa có biến chứng thận thì không

được một số nghiên cứu đề cập đến [80]. Có một hệ thống thần kinh thực vật lan
khắp thận làm nhiệm vụ điều hoà chức năng thận, nên khi kích thích thần kinh
thận sẽ đưa đến tăng sự đề kháng mạch máu, làm giảm cả lưu lượng máu đến thận
và cả mức lọc cầu thận. Hơn nữa, tăng hoạt thần kinh giao cảm thận làm tăng tái
hấp thu và giảm tiết muối ở ống thận và nếu giảm hoạt thần kinh giao cảm thận sẽ
có tác dụng ngược lại.
Tuy nhiên để có sự liên quan giữa TKTĐT và bệnh thận ĐTĐ trong nghiên
cứu này thì phải có sự tổn thương đồng thời TKTĐTM và thần kinh tự động thận,
mà điều này thường đựơc tìm thấy ở bệnh nhân ĐTĐ.
Theo Moreover, Sundkvist và Lilja (2003) đã ghi nhận ở bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có bệnh lý TKTĐTM sau 10 – 11 năm sẽ bị giảm mức lọc cầu thận đi 4 lần
so với bệnh nhân không có bệnh thần kinh tự động, đồng thời khi có bệnh thần
kinh tự động nói chung sẽ là giảm lượng nước tiểu 24 giờ. Điều này giải thích cho
kết quả nghiên cứu của chúng tôi là giảm BTNT có liên quan với chức năng thận

KẾT LUẬN
Qua khảo sát Holter điện tim 24 giờ trên 110 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trong
đó 38 bệnh nhân có biến chứng thận (có giảm chức năng thận) và 72 bệnh nhân
chưa có biến chứng thận, chúng tôi đi đến một số kết luận như sau:
* RLNT: Có 22 bệnh nhân / 38 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận
(chiếm tỷ lệ 57,8 %) có biểu hiện RLNT so với 19 / 72 bệnh nhân ĐTĐ týp 2
chưa có biến chứng thận (chiếm tỷ lệ 26,4 %).
* BTNT: Tỷ lệ giảm BTNT trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận
là 63,15 % cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận ( 29,16 %).
Kiến nghị của chúng tôi là cần phát hiện sớm các biểu hiện của biến chứng
thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 để góp phần chẩn đoán, điều trị và tiên lượng dự hậu
cho bệnh nhân. Holter điện tim cần được sử dụng rộng rãi như là một bilan cần
thiết để thăm dò các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biến chứng
thận.


20.
21.
22.

Đoàn Quốc Hùng (2006), " Lợi ích kiểm soát tim mạch bằng Holter cho bệnh nhân ĐTĐ". Hội
nghị khoa học miền trung chuyên nghành nội tiết chuyển hoá lần thứ 5, Tạp chí Y học thực
hành (548), ISSN 0866 - 7241, tr. 616 - 624.
Nguyễn Thị Nhạn ( 2003), " Biến chứng thần kinh tự động giao cảm và đối giao cảm ở bệnh nhân
đái tháo đường typ 2", Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ II, tháng 4 / 2003, tr. 126 - 134.
Peter Kempler (2002), " Bệnh thần kinh tim do tiểu đường, "Hội thảo nhân phiên họp thường niên
của hiệp hội ĐTĐ châu Âu, Hungary; tr. 32 -35.
Aaron I V, Raelen EM, Braxton DM, Roy F (2003), "Diabetic autonomic neuropathy", Diabetes
care (26); pp. 1553 - 1579.
Amos A F, Mecarty D J, Zimnet P (1997)," The rising global burden of diabetes and its
complications estimates and projections to the year 2010", Diabetes medicin (No 7); pp. 14.
Barthelemy B & cs (2001)," Cardiac abnormalities in a prospective series of 40 patients with type 2
diabetes", MEDLINE; pp. 253 - 61.
Coumel P (1993) - Cardiac arrhythmias and the autonomic nervous system. J - Cardiovasc Electrophysiol. 1993 jun, 4 (3); pp. 338 - 55.
John M Miller, Douglas P Zipes (2005)," Diagnosis of cardiac arrhythmias", Braunwald ' s Heart
disease. A textbook of Cardiovascular Medicine, seventh edition 2005, pp. 697 - 711.
Maristela O Beck, Sandra P Silveiro, Rogério Friedman, Nadine Clausell, Jorge L Gross (1999), “
Asymptomatic coronary artery disease is associated with cardiac autonomic neuropathy and
diabetic nephropathy in type 2 diabetic patients ”, Diabetes care, vol 22 (No 10); pp 1745 Michel H Crawford and Cs (1999)," Guidelines for Ambulatory ECG", Journal of the American
College of Cardiolory and the American Heart Association; ISSN 0735- 1097: No 3; Vol 34.
Michael Rubart, Douglas P Zipes (2005)," Gennesis of cardiac arrythmias: Electrophysiological
considerations", Braunwald ' s Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine, 7
edition 2005, pp. 653 - 685.
Steven P Maso (2003)," Pathophysiology of diabetes mellitus and cardiovascular disease", The
handbook of Diabetes mellitus and cardiovascular diseases, ISSNN 1472 - 4626; pp. 25 - 44.
Schiller AG (1999)," MT-100 /MT 200: PC based data management program for Holter ECG