BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

ĐẶNG THỊ XUÂN

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHÂN ĐỘ RIFLE TRONG
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ, TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨC
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã sô

: 62.72.01.22

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2017Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ
2. GS.TS. Nguyễn Gia Bình

Phản biện 1:

Phản biện 2:

Phản biện 3:

Để hạn chế mức độ và tử vong do tổn thương thận cấp, cần xác
định nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ, điều trị sớm tổn thương thận.
Tác giả Bellomo và cs đưa ra bảng phân độ RIFLE và được thống nhất
trong Hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu (ADQI) năm 2004.
RIFLE là bảng phân độ đơn giản, giúp chẩn đoán tổn thương thận cấp
từ giai đoạn nguy cơ tới giai đoạn tổn thương hoặc suy, từ đó đưa ra
các can thiệp điều trị phù hợp, cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân
tổn thương thận cấp. Bảng phân độ này được nhiều tác giả trên thế
giới áp dụng đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân hồi sức thấy hiệu
quả tốt. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu áp dụng đồng bộ phân độ
RIFLE ở bệnh nhân tổn thương thận cấp trong hồi sức, vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:

1.
2.

Đánh giá mức độ, tiến triển và tiên lượng tổn thương thận
cấp ở bệnh nhân hồi sức.

Xác định một số yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hồi sức.
Tóm tắt những đóng góp mới của luận án:
Đây là công trình nghiên cứu một cách hệ thống và đầy đủ đầu
tiên ở trong nước về mức độ, tiến triển, các nguy cơ liên quan tới AKI
ở bệnh nhân hồi sức người lớn theo phân độ RIFLE. Đề tài có ý nghĩa
khoa học và thực tiễn đối với Y học nước ta. Đề tài nói lên tầm quan
trọng của AKI trong hồi sức cấp cứu, sự tiến triển khác nhau của các
mức độ AKI, những bệnh nhân AKI xuất hiện sau khi vào hồi sức có
tiên lượng xấu nhất, hồi phục chức năng thận kém và tử vong cao


1.3. Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE
Bảng phân độ RIFLE được Bellomo, Ronco và Kellum đưa ra
và đã được thống nhất trong hội nghị Nâng cao chất lượng lọc máu
cấp năm 2004. Các mức độ AKI được nêu ra trong phân độ RIFLE là:
R - Risk: nguy cơ suy thận; I - Injury: tổn thương thận; F - Failure:


5
suy thận và hai mức độ hậu quả tiếp theo là: L - Loss: mất chức năng;
E - End-stage kidney disease: bệnh thận giai đoạn cuối. Chỉ số dùng
đánh giá mức độ AKI đơn giản là creatinin máu và thể tích nước tiểu,
có thể áp dụng nhanh chóng cho tất cả mọi tuyến. Từ phân độ mới này
giúp người thầy thuốc chẩn đoán sớm từ giai đoạn nguy cơ tới giai
đoạn tổn thương hoặc suy thận, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp
thời và phù hợp giúp cải thiện tiên lượng các bệnh nhân AKI.
Bảng 1.3. Phân độ RIFLE
Phân độ RIFLE
R – risk
Nguy cơ suy thận
cấp
I – Injury
Tổn thương thận cấp
F- failure
Suy thận

L – loss
Mất chức năng thận
E–end-stage kidney
disease - Bệnh thận
giai đoạn cuối

nhi nặng có tổn thương thận cấp, tác giả thấy tỉ lệ AKI rất cao 78,7%, với
các mức độ RIFLE khi tổn thương thận nặng nhất là: Imax chiếm tỉ lệ cao
nhất (43,3%), Rmax 36,3% và Fmax là 20,4%.


6
Phân độ RIFLE được nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu với số
lượng bệnh nhân lớn. Trong các nghiên cứu nhiều tác giả nhận thấy
67% các tổn thương thận cấp ở khoa hồi sức là tiến triển nặng lên, 45 50% tổn thương thận xuất hiện sau khi bệnh nhân vào viện. Những tổn
thương thận cấp xuất hiện muộn thường nằm trong bệnh cảnh suy đa
tạng ở bệnh nhân hồi sức, vì vậy tiên lượng thường xấu hơn và tỷ lệ tử
vong cao hơn. Theo phân loại RIFLE bệnh nhân được chia nhóm theo
mức độ nặng với mục đích theo dõi tiến triển của tổn thương thận cấp
theo thời gian. Một số nghiên cứu ở bệnh nhân hồi sức đã khẳng định
giá trị của RIFLE trong lâm sàng là bệnh nhân tổn thương thận mức độ
nặng nhất thì nguy cơ tử vong cũng cao nhất. Ostermann và Chang
nghiên cứu 41972 bệnh nhân ở 22 khoa hồi sức tại Anh và Đức đưa ra
kết luận: phân độ RIFLE phù hợp với định nghĩa tổn thương thận cấp
trong hồi sức, có liên quan giữa tổn thương thận cấp và kết quả điều trị.
Nghiên cứu thuần tập của Hoster ở 7 khoa hồi sức với 5383 bệnh nhân
trong 1 năm. Tổn thương thận chiếm 67% bệnh nhân hồi sức, mức độ
R có tới 56% tiến triển nặng hơn thành mức độ I và F và bệnh nhân
AKI nguy cơ tử vong cao hơn 1,7 lần.
Tuy nhiên, các tác giả cũng đều nhận thấy một hạn chế của
phân độ RIFLE và cũng là hạn chế của đánh giá khác như AKIN,
KDIGO là không biết được giá trị reatinin máu nền của bệnh nhân
trước khi bị bệnh, nên các nghiên cứu phải sử dụng mức creatinin cơ
sở cho tất cả các bệnh nhân, vì thế có thể ảnh hưởng tới kết quả
nghiên cứu chung.
1.4. Đánh giá nguy cơ, dự phòng tổn thương thận cấp

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, từ 4/2011 đến 5/2012.
+ Xác định suy thận cấp khi nồng độ creatinin ≥130 µmol/L theo
tiêu chuẩn của Thadhani (1996)
+ Đánh giá mức độ tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE của
Bellomo và cs (2004). Nghiên cứu sử dụng creatinin cơ sở, không sử
dụng tiêu chuẩn bài niệu.
Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu:
- Bệnh nhân suy thận mạn:

+
+
+

Tiền sử có bệnh thận tiết niệu, suy thận từ trước.
Thiếu máu tương ứng với mức độ suy thận mạn.

Hai thận kích thước nhỏ hoặc không đều trên siêu âm.
- Bệnh nhân nằm viện ngắn hơn 2 ngày, không đủ số liệu theo dõi.
- Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng có ngừng tuần hoàn, chết
não, mới phẫu thuật thận và tiết niệu


8
- Bệnh nhân và người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả phân tích tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ trong
quần thể. Chọn mẫu toàn bộ. Mẫu nghiên cứu gồm 560 bệnh nhân,
được chia ra hai nhóm: nhóm mắc AKI (gồm 255 bệnh nhân), nhóm


-

Đánh giá sự hồi phục chức năng thận, các mức độ tổn thương
thận lúc ra viện RIFLErv: Rrv, Irv, Frv.


9
+ Bệnh nhân hồi phục chức năng thận: creatinin máu về bình
thường trong quá trình nghiên cứu
+ Bệnh nhân không hồi phục chức năng thận: thận vẫn tổn
thương ở các mức độ R, I, F khi ra viện (Rrv, Irv, Frv)

-

Tỉ lệ tổn thương thận theo trạng thái tiến triển:
+ RIFLE 0 - 1: không mắc AKI tại thời điểm vào viện nhưng
mắc AKI trong quá trình nằm viện và nghiên cứu.
+ RIFLE 1 - 1: mắc AKI tại thời điểm vào viện và tồn tại AKI
trong suốt quá trình nghiên cứu.
+ RIFLE 1 - 0: mắc AKI tại thời điểm vào viện và phục hồi
chức năng thận về bình thường trong quá trình nghiên cứu và
ra viện.

-

Thời gian bắt đầu xuất hiện tổn thương thận, tổn thương nặng
nhất, thời gian kéo dài, thời gian hồi phục chức năng thận tính
từ khi vào hồi sức cấp cứu.
+ Thời gian xuất hiện suy thận: tính từ lúc vào (tổn thương

khác. Các nhóm bệnh xác định theo bệnh chính của bệnh
nhân.
* Đánh giá tiên lượng, kết quả điều trị tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hồi sức
Các bệnh nhân được điều trị theo phác đồ thống nhất của khoa
Điều trị tích cực, sau đó chúng tôi phân tích kết quả theo các mức độ
tổn thương thận.
- Kết quả điều trị tổn thương thận theo mức độ RIFLE ở các
thời điểm: vào viện (RIFLEvv), khi suy thận nặng nhất
(RIFLEmax) và khi ra viện (RIFLErv).
- Một số đặc điểm liên quan tới kết quả điều trị khi thận tổn
thương nặng nhất ở mức độ Rmax, Imax, Fmax: thời gian
nằm viện, tỉ lệ tử vong, số bệnh nhân cần lọc máu, thời gian
lọc máu và tử vong ở bệnh nhân lọc máu.
- So sánh đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong: tuổi, thiếu máu
lúc vào viện, điểm APACHE II và SOFA, số tạng suy, số
bệnh nhân phải thở máy, phải lọc máu.
- So sánh hiệu quả điều trị tổn thương thận từ mức độ nhẹ R với các
mức độ khác: tổn thương thận sau khi vào viện, I và F.
Thời gian nằm viện, nằm khoa hồi sức
Thời gian tổn thương thận
Tỉ lệ phục hồi chức năng thận
Thời gian hồi phục chức năng thận
Tỉ lệ tử vong
- Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ theo dõi diễn biến đến khi
bệnh nhân ra viện: bệnh nhân đỡ ra viện, chuyển tuyến trước
điều trị hoặc bệnh nhân nặng tử vong/xin về để chết. Chúng
tôi không đánh giá hai giai đoạn mất chức năng thận (L, E) vì
mục tiêu là đánh giá các nguy cơ để dự phòng và điều trị sớm
tổn thương thận cấp.

12
Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp tử vong cao hơn
5,3 lần so với bệnh nhân không tổn thương thận (tương ứng là 54,5%
và 18,4% với p
12,6

12,1

12,9

12,6

(2-41)

(2-47)

(2-60)

(2-66)

Thời
gian
nằm hồi sức
(ngày)

9,8

8,6

9,7

9,8

10,6

±8,07


thương thận
Tim mạch (1)
77
34
(13,8%)
(11,1%)
Nhiễm khuẩn (2)
246
134
(43,9%)
(43,9%)
Viêm tụy cấp (3)
83
36
(14,8 %)
(11,8%)
Suy gan, rối loạn
41
18
đông máu (4)
(7,3 %)
(5,9%)
Khác
(5)
113
83
(20,2 %)
(27,2%)

Tổn thương

(n=63)
(n=73)
(119)

p


14
Nvv (n = 47)
Rvv (n = 68)

22

15

10

41

14

13

0

44

18

0

(50%)
147
(57,7%)

Nhận xét: 57,7% tổn thương thận tăng lên sau vào viện, nhiều nhất là
nhóm AKI xuất hiện sau vào viện - Nvv 47 BN (100%), độ Fvv 39BN
(50%), độ Rvv 33BN (48,5%), ít nhất là Ivv 28BN (29,0%); p
(1,2,3,4)


RIFLE. Tổn thương thận nặng nhất (độ F) thì tỉ lệ sống sót thấp nhất
trong vòng 30 ngày, tiếp theo là mức độ I và R. Nhóm không tổn
thương thận ước đoán tỉ lệ sống sót cao nhất, p
(2-36)
10
(2-60)

3,4

10,3

8,9
(2-35)

p
1-2-3-4

>0,05**
>0,05**

30
(48,4%)

44
(56,4%)

Số BN hồi phục
chức năng thận
Kết quả điều trị
theo RIFLEvv:
Sống
Tử vong


>0,05


17
Suy gan, rối loạn đông máu
0,91
Nhiễm khuẩn nặng
0,74
Tăng áp lực ổ bụng
1,82
Suy đa tạng (≥2 tạng)
1,99
Điểm APACHE II vào viện
≥20

0,83

2,5
(1,09-5,64)
2,1
(1,11- 3,95)
6,2
(2,24- 16,99)
7,3
(2,96- 18,10)
2,3
(1,31- 4,03)


Hệ số beta

Sốc
2,402
Thở máy
3,529
Tiêu cơ vân
0,193

OR (95% CI)
11,0
(3,26 - 37,40)
34,1
(6,23 - 186,32)
1,2
(0,60- 2,48)

p

(OR 11,0; p

(1,29- 3,26)

0,05

1,1
0,10

(0,71 - 1,71)

>0,05

Nhận xét: liên quan lúc tổn thương thận nặng nhất với tử vong:

-

Những bệnh nhân tổn thương thận nặng hơn thì tử vong cao hơn
suy thận R: OR 1,9 (p
(0,45 - 2,14)
2,1
(1,13- 3,80)
1,0
(0,45 - 2,13)
2,8
(1,15- 6,70)

Nhận xét: liên quan giữa các nhóm bệnh với tử vong

p

>0,05
0,05

Tiến triển của nhóm tổn thương thận cấp theo phân độ RIFLE
Mức độ tiến triển của các nhóm tổn thương thận sau vào viện
Sau khi vào viện 147 BN (57,7%) AKI tiếp tục tiến triển nặng
lên. Tỉ lệ AKI tiến triển khác nhau giữa các mức độ: bệnh nhân xuất
hiện AKI sau vào viện (Nvv) là 100%, tiếp theo là Fvv (50%), và Rvv
(48,5%), nhóm tăng ít nhất là Ivv (29,0%), p50%) tiến triển thành I và F, trên 1/3 độ I tiến triển thành độ
F. Vì vậy các tác giả khuyến cáo can thiệp điều trị tích cực nhóm R là
giải pháp làm giảm tiến triển của AKI. Bệnh nhân nhóm I và F làm
kéo dài thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong. Yếu tố làm tăng tiến triển
của tổn thương thận là những bệnh nhân già hơn, điểm APACHE III
và SOFA cao hơn, tất cả đều có sự khác biệt với p
4.3. Một sô yếu tô nguy cơ tổn thương thận cấp ở BN hồi sức
Một số yếu tố nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hồi sức
Theo kết quả của chúng tôi các yếu tố nguy cơ liên quan tới
AKI ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu khá nhiều, và cũng là bệnh cảnh rất
thường gặp. Các yếu tố nguy cơ đối với tổn thương thận cấp trong


23
nghiên cứu này cũng như của một số tác giả khác đều là những dấu
hiệu nặng của bệnh, chúng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng
thiếu oxi, cũng có thể là hậu quả của tình trạng này. Các yếu tố này đã
làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ thận hoặc thiếu oxi thận, mà hậu
quả cuối cùng là tổn thương thận. Những bệnh nhân thiếu dịch, sốc,
giảm huyết áp làm giảm dòng máu tới thận. Những bệnh nhân sốc còn
gây rối loạn tuần hoàn tại các cơ quan đích, chuyển hóa yến khí, các
sản phẩm chuyển hóa trung gian gây tổn thương thận.
Một nguyên nhân mà gần đây được quan tâm nhiều hơn đó là
tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân. Khác với nguyên nhân chấn
thương, tiêu cơ vân trong nội khoa nhiều khi rất kín đáo, dễ bị bỏ qua.
Tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân là kết hợp tổn thương thận chức
năng (mất nước, mất máu, tụt huyết áp) và thực tổn (tổn thương tế bào
biểu mô ống thận và trụ myoglobin). Theo nghiên cứu của Nguyễn
Gia Bình thì tỉ lệ tử vong của tổn thương thận cấp do tiêu cơ vân là
15,2%.
Một yếu tố đặc biệt khác nữa là tăng áp lực ổ bụng, một biến
chứng hay gặp trong viêm tụy cấp và tổn thương trong ổ bụng. Áp lực
ổ bụng tăng cao đè nén tĩnh mạch chủ dưới làm giảm dòng máu về
tim, giảm cung lượng tim, giảm tưới máu thận gây tổn thương thận.
Tăng áp lực ổ bụng đè nén trực tiếp vào động mạch thận, gây thiếu
máu cục bộ thận, giảm mức lọc cầu thận gây tổn thương thận. Ngoài

Theo phân tích của Lameire và cs, yếu tố nguy cơ chung của
AKI thường do nhiều nguyên nhân như tuổi cao, giảm thể tích máu, hạ
huyết áp, nhiễm trùng, suy thận trước thận, rối loạn chức năng gan
hoặc tim, đái tháo đường, dùng thuốc độc với thận. Nghiên cứu của
De Mendonca A và cs tại 40 khoa hồi sức ở 16 nước với 1441 BN.
Các tác giả thấy các yếu tố nguy của tổn thương thận cấp là suy tuần
hoàn, suy hô hấp, trên 65 tuổi, nhiễm trùng, suy tim mạn tính (đặc biệt
là trên 65 tuổi và có suy tim sung huyết từ trước), lymphoma/leucemia
và xơ gan. Tác giả Piccinni P. khi phân tích 576 bệnh nhân có tổn
thương thận cấp ở khoa hồi sức, thấy các yếu tố nguy cơ là giảm thể
tích 29,5%, sốc nhiễm khuẩn 13,5%, chấn thương nặng 12,1%, sốc
tim 11,8%.
Một số yếu tố liên quan tới tử vong của bệnh nhân hồi sức có tổn
thương thận cấp
Khi phân tích hồi qui đa biến giữa tử vong và các yếu tố liên
quan, chúng tôi thấy các yếu tố liên quan tới tử vong của BN hồi sức
có tổn thương thận cấp là: phải thở máy, sốc, suy đa tạng, suy gan, rối
loạn đông máu và điểm APACHE II vào viện ≥ 20. Uchino Shigehiko
nhận thấy nguy cơ độc lập liên quan tới tử vong bệnh viện của tổn


25
thương thận cấp là bệnh nhân phải sử dụng thuốc vận mạch, phải thở
máy, sốc nhiễm khuẩn, sốc tim và hội chứng gan thận. Tương tự,
Ostermann Malies và Michael Oppert cũng nhấn mạnh tổn thương
thận cấp cũng là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong những bệnh nhân
nặng.
Liên quan của mức độ tổn thương thận theo RIFLE với tử vong
Khi phân tích về dự đoán tiên lượng tới tử vong của nhóm
không suy thận và các mức độ của nhóm suy thận cấp, chúng tôi cũng