1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG TRUNG DŨNG
NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG DAS 28 - CRP TRONG
XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011

2


phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp, khoa Y học cổ truyền -
Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Trần Thị Minh Hoa
phó trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người đã hết lòng dạy
bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Ngọc Lan phó trưởng bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội,
Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã tận tình chỉ
bảo và đóng góp những ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn.
Tôi vô cùng biết ơn PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS. Nguyễn Văn
Hùng - khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã tận tình
hướng dẫn, dìu dắt tôi thực hành lâm sàng hằng ngày trong suốt thời gian
học tập và góp ý cho tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy, cô trong Hội đồng bảo vệ luận
văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nội Trường Đại học
Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.

4
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng
khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, những người đã nhiệt tình giúp đỡ,
tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin vô cùng biết ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn là những người
động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt thành, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới những

(Hội thấp khớp học châu âu)
TB Trung bình
TĐLM Tốc độ lắng máu
TGCKBS Thời gian cứng khớp buổi sáng
VKDT Viêm khớp dạng thấp 7
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 15
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 15
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu 15
1.1.2. Dịch tễ học 15
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 16
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng 17
1.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng 20
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp 24
1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 24
1.2.1. Nguyên tắc điều trị 24

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 50 U
3.1.1. Đặc điểm chung 50
3.1.1.1. Tuổi 50
3.1.1.3. Thời gian mắc bệnh 51
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở
hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 52
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm theo chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
ở hai thời điểm nghiên cứu trước và sau điều trị 10 ngày 56
3.2. ÁP DỤNG CHỈ SỐ DAS 28 - CRP VÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ
HOẠT ĐỘNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 57
3.2.1. DAS 28 sử dụng protein C phản ứng 57
3.2.2. DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu 58
3.3. MỨC ĐỘ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO EULAR DỰA
VÀO DAS 28 - CRP VÀ DAS 28 - TĐLM 60
3.3.1. Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60
3.3.2. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS 28 -
CRP và DAS 28 - TĐLM 61
3.3.3. Mối liên quan CRP và TĐLM 62
3.3.4. Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 64
3.4. GIÁ TRỊ DAS 28 - CRP SO SÁNH VỚI DAS 28 - TĐLM VÀ CÁC
CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 66
3.4.1. Mối liên quan DAS 28-CRP và DAS 28 - TĐLM với các chỉ số 66

9
3.4.2 Mối liên quan DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM với TGCKBS
và Ritchie 67
Chương 4: BÀN LUẬN 71
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 71 U
4.1.1. Đặc điểm chung 71

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 51
Bảng 3.2: Thời gian CKBS trung bình 52
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo TGCKBS 53
Bảng 3.4: Số khớp sưng, số khớp đau trung bình 53
Bảng 3.5: Chỉ số Ritchie trung bình 55
Bảng 3.6: Phân bố bệnh nhân theo điểm Ritchie 55
Bảng 3.7: Điểm VAS trung bình 55
Bảng 3.8: Xét nghiệm tốc độ lắng máu 56
Bảng 3.9: Xét nghiệm CRP 57
Bảng 3.10: Chỉ số DAS 28 - CRP trung bình 57
Bảng 3.11: Chỉ số DAS 28 - TĐLM trung bình 58
Bảng 3.12: Hiệu số DAS 28 - CRP và DAS 28 - TĐLM 60
Bảng 3.13: Mối liên quan DAS 28 - CRP với tuổi, giới, hemoglobin, protein
huyết thanh 66
Bảng 3.14: Mối liên quan DAS 28 - TĐLM với tuổi, giới, hemoglobin,
protein huyết thanh 66
11
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 50
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 51
Biểu đồ 3.3. Phân bố vị trí khớp viêm tại thời điểm khởi phát 52
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số khớp sưng, số khớp đau 54
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm VAS 56
Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 - CRP 58
Biểu đồ 3.7. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số DAS 28 - TĐLM 59
Biểu đồ 3.8. Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo EULAR dựa vào DAS
13
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh hay gặp nhất
trong các bệnh lý xương khớp với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không
đặc hiệu mạn tính màng hoạt dịch của các khớp. VKDT là một bệnh tự miễn
dịch [
3], diễn biến mạn tính xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp tính. Trong các
giai đoạn tiến triển cấp tính bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, hạn chế
vận động dẫn tới hậu quả là dính và biến dạng khớp [
2]. Việc xác định giai
đoạn tiến triển hay mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa rất quan trọng giúp cho
thầy thuốc có kế hoạch điều trị chỉ định phương pháp điều trị nhằm kiểm soát
kịp thời giai đoạn tiến triển tránh để lại hậu quả tổn thương xương khớp và
tàn phế cho người bệnh [
1].
Từ năm 1983 thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh (Disease
Acivity Score - DAS) đã được biết đến trong một thử nghiệm lâm sàng của
Van Riel [9]. Đến năm 1990 đã có nhiều nghiên cứu xây dựng công thức toán
học để xác định mức độ hoạt động bệnh DAS dựa trên các biến số: thời gian
cứng khớp buổi sáng, số khớp sưng, số khớp đau, xác định mức độ đau theo
thang điểm VAS (Visual Analogue Scale - VAS) [

28 - TĐLM để xác định mức độ hoạt động bệnh, nhưng chưa có nghiên cứu
nào áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động cũng như
theo dõi đáp ứng điều trị bệnh VKDT. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu áp dụng DAS 28 - CRP trong xác định mức độ hoạt động
bệnh viêm khớp dạng thấp” nhằm 2 mục tiêu:
1. Áp dụng chỉ số DAS 28 - CRP vào xác định mức độ hoạt động
bệnh viêm khớp dạng thấp.
2. Bước đầu xác định giá trị chỉ số DAS 28 - CRP so với DAS 28 -
TĐLM và một số chỉ số đánh giá khác theo tiêu chuẩn EULAR 2000. 15
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu
VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt
dịch khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay gặp
nhất là khớp cổ tay (90%), bàn ngón tay (70%) và khớp đốt gần ngón tay
(80%), và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh [
9], [11].
Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp

yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh
truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính
chất gia đình.Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói
lên mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA DR4. Có khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, trong
khi ở người bình thường chỉ có 15% [
3].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp
còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra
ở màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
Tổn thương xuất hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi
tổn thương khác trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là tình trạng viêm không
đặc hiệu mạn tính của màng hoạt dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu
của màng hoạt dịch khớp lúc đầu là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều
tế bào viêm. Sau một thời gian hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình
tăng sinh và phì đại của các hình lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của
màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại sẽ phát triển xâm lấn sau vào đầu xương
phần dưới sụn khớp gây nên các thương tổn ở phần này. Hậu quả của quá
trình viêm tiến triển này là tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn
đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn

17
dịch dịch thể và miễn dịch tế bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các
enzym gây phản ứng viêm và phá hủy khớp [
9]. Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của VKDT [

dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ. Thời gian này
ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm [
4].
Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn
thương, chức năng khớp có thể bảo tồn. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có
nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các
khớp nhanh chóng bị biến dạng như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,
ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,
các khớp ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay
4,5) gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú Các khớp bị huỷ hoại như
vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn,
thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây
những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi).
• Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Tính chất của hạt, chắc, không di động, không đau, không bao giờ
vỡ. Về mặt mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm
nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân ở Việt
Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [
9],[3].
Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoạt
thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân
(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón


- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn
tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình
thường. Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc
hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng
ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải
thiện khi điều trị viêm khớp.
1.1.5.2. Xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Năm 1940 Waaler và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngừng kết hồng cầu cừu,
do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai
tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay có rất nhiều
phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp
hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá
kết quả: 50 - 75% bệnh nhân VKDT có RF (+) [
4].
Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies,
anti - CCP): Citruline được tạo thành từ acid amin arginine, sau khi đã loại bỏ
nhóm amin. Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng
lại các peptid chứa citruline. Anti - CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi
ngờ có VKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán VKDT, anti - CCP
được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Phương pháp: ELISA là
phương pháp được sử dụng phổ biến nhất. Đánh giá kết quả: Độ nhậy của của
anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ dặc hiệu có thể cao tới
98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP - 2). Ở những
bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là
một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân
này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Những bênh nhân có anti-
CCP dương tính đa số cũng sẽ có RF dương tính. Những bệnh nhân VKDT có

22


23
thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương. Giai đoạn 2: có hình
bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp. Giai đoạn 3: khe
khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần. Giai đoạn 4: dính khớp và biến
dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp. Bào
mòn
(Mai Thị S, 66 tuổi, vv 23/08/2011) (Đỗ Thị T, 60 tuổi, vv 17/02/2011)
Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương x quang bàn tay BN VKDT
Cộng hưởng từ khớp tổn thương: từ năm 1996; Ostergaard và Mc
Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp
dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch [
9]. Ngoài hình ảnh bào
mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng
viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập
của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm
màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổn
thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu
âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương [
3], [11].

24
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

tự: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau [
4], [2].
Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền
nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp với chloroquin, salazopyrin trong
những năm đầu và sau đó có thể điều trị methotrexat đơn độc.
1.2.2. Chống viêm
A, Glucocorticoid
- Nguyên tắc: dung liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid.
- Liều:
+ Giai đoạn tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng
tim, màng phổi, sốt…) thường truyền tĩnh mạch 80 - 125 mg methyl-
prednisolon pha trong 250 ml dung dịch NaCl 0.9% trong 3 - 5 ngày lien tiếp.
Sau đó duy trì bằng đường uống với liều tương đương với prednisolon 1,5 - 2
mg/kg/ngày.
+ Giai đoạn tiến triển thông thường: liều 1 - 1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần
10% mỗi tuần tùy theo triệu trứng lâm sàng và xét nghiệm.
+ Giai đoạn tiến triển nhẹ, chỉ sưng đau một vài khớp như khớp cổ tay,
khớp gối… có thể tiêm Corticoid tại chỗ. Thường dùng Depo - Medrol 40mg
tiêm tại chỗ. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa khớp
và có phòng tiêm đảm bảo vô khuẩn.
B, Thuốc chống viêm không steroid
Thuốc chống viêm không steroid (non - steroidal and innammatory
tung - NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán
xác định), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Sử dụng

Trích đoạn DAS28 sử dụng tốc độ lắng mỏu Mối liờn quan CRP và TĐLM

---