Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
NGUYễN Sỹ TĂNG

NGHIÊN CứU giá TRị CủA LACTAT MáU
TRONG XáC ĐịNH MứC Độ NặNG V THEO DõI
DIễN BIếN CủA SốC NHIễM KHUẩN
Chuyên ngnh : hồi sức cấp cứu
M số :
60.72.31

luận văn THạC Sỹ Y HọC Ngời hớng dẫn khoa học:

TS. NGUYễN kim sơn
H Nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này cho phép tôi được gửi lời cảm ơn
tới: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai. Tập thể Bác sĩ, Điều dưỡng khoa Hồi sức
tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn các
thầy cô trong Bộ môn Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy
cô trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp,
đã góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để hoàn thành luận văn này và đó sẽ là
bài học quí báu cho tôi trong công tác và nghiên cứu khoa học sau này.
Xin trân trọng cảm ơn TS. Nguyễn Kim Sơn, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn tôi, đã giành nhiều thời gian, công sức, tận tình chỉ bảo tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 27
2.1. Đối tợng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN 28
2.1.3. Tiêu chuẩn thoát sốc 28
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu 28
2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 28
2.2.4. Phơng pháp tiến hành nghiên cứu 31
2.2.5. Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu 33
2.2.6. Xử lý số liệu 34

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 36
3.1.1. Phân bố theo giới 36
3.1.2. Phân bố theo tuổi 37
3.1.3. Nguyên nhân gây SNK 37
3.1.4. Kết quả điều trị 38
3.2. Giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng của SNK 39
3.2.1. Đặc điểm chung của lactat 39
3.2.2. Giá trị của lactat trong xác định mức độ nặng của SNK 40
3.3. Giá trị của lactat trong theo dõi diễn biến của SNK 43
3.3.1. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm 43
3.3.2. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm theo
nhóm sống và TV 44

3.3.3. Thay đổi của nồng độ lactat máu tại các thời điểm T2, T3, T4, T5, T6,
T7 so với thời điểm T1 theo nhóm sống và TV. 45



4.3.3. Thay đổi nồng độ lactat máu tại các thời điểm từ T2 đến T7 so với thời
điểm T1 theo nhóm sống và TV 60

4.3.4. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm
sống và TV 61

4.4. Một số yếu tố liên quan với lactat 62
4.4.1. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV 62
4.4.2. Mối liên quan giữa lactat với pH 63
4.4.3. Thay đổi của nồng độ BE tại các thời điểm theo nhóm sống và TV 64
4.4.4. Mối liên quan giữa lactat với BE 64
Kết luận 66
Kiến nghị 67
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
Các từ viết tắt trong luận văn
ATP (Adennosine triphosphate)
BE : (Base excess): Kiềm d
BN: Bệnh nhân
FiO
2
(Fractional inspired oxygen): phân suất oxy trong khí thở vào
HA: Huyết áp
HATB: Huyết áp trung bình
HATT: Huyết áp tâm thu
HATTr: Huyết áp tâm trơng

Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 37
Bảng 3.2. Nguyên nhân gây SNK theo vị trí cơ quan 37
Bảng 3.3. Thời gian thở máy, thoát sốc và nằm điều trị tại khoa HSTC. 38
Bảng 3.4. Đặc điểm chung của lactat 39
Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ TV của hai nhóm lactat 4 mmol/l và nhóm lactat < 4
mmol/l tại các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 40
Bảng 3.6. Nguy cơ TV của 2 nhóm lactat 4 mmol/l và lactat <4 mmol/l qua
các thời điểm với ngỡng lactat bằng 4 mmol/l. 42
Bảng 3.7. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm. 43
Bảng 3.8. Nồng độ lactat trung bình của nhóm nghiên cứu tại các thời điểm
theo nhóm sống và TV 44
Bảng 3.9. Thay đổi điểm SOFA và lactat qua các thời điểm theo nhóm
sống và TV. 46
Bảng 3.10. Thay đổi pH tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 47
Bảng 3.11. Đánh giá mối liên quan của lactat với pH tại các thời điểm khác 48
Bảng 3.12. Thay đổi BE tại các thời điểm nghiên cứu theo nhóm sống và TV. 49
Bảng 3.13. Đánh giá mối liên quan của lactat với BE tại các thời điểm khác 50

danh môc biÓu ®å

BiÓu ®å 3.1: Ph©n bè theo giíi 36
BiÓu ®å 3.2: TØ lÖ BN sèng vµ TV 38
BiÓu ®å.3.3. §é nh¹y vµ ®é ®Æc hiÖu t¹i c¸c thêi ®iÓm víi ng−ìng lactat
b»ng 4 mmol/l 41
BiÓu ®å 3.4. Thay ®æi cña nång ®é lactat m¸u t¹i c¸c thêi ®iÓm T2, T3, T4,
T5, T6, T7 so víi thêi ®iÓm T1 theo nhãm sèng vµ TV. 45
BiÓu ®å 3.5. §¸nh gi¸ mèi liªn quan cña lactat víi pH t¹i T5 48

SNK. Với nhận thức đợc đổi mới, lactat máu đợc coi nh một chỉ dẫn của
tình trạng suy tuần hoàn, ngày càng có nhiều quan tâm về việc sử dụng đo
lactat để xác định tình trạng giảm oxy mô do suy tuần hoàn gây nên. Tăng
lactat máu đợc các tác giả coi nh một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác
định, đánh giá mức độ nặng của SNK, nhiễm toan lactic. Tình trạng nhiễm
toan lactic có thể tác động xấu đối với BN nh giảm tới máu gan và thận dẫn
đến tình trạng nhiễm toan càng nặng, giảm đáp ứng với các phơng pháp điều
trị. Mặt khác, nồng độ lactat trong máu đợc dùng để theo dõi diễn biến và
hiệu quả điều trị SNK [
2], [30], [31], [47], [53], [69].
Việc định lợng lactat máu cần đợc làm một cách hệ thống, nhiều lần,
đặc biệt trong 24 giờ đầu tiên của SNK để đánh giá, tiên lợng kết quả điều trị
[
16], [17], [19], [28], [35], [36], [42], [49], [64].

2
ở Việt Nam đã có một số ít nghiên cứu về giá trị của lactat trong SNK,
nhng với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về giá trị
của xét nghiệm lactat máu trong việc đánh giá mức độ nặng và theo dõi diễn
biến của BN SNK, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng và theo
dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong xác định mức độ nặng
của sốc nhiễm khuẩn.
2. Nghiên cứu giá trị của lactat máu trong theo dõi diễn biến của sốc
nhiễm khuẩn.


1.1.2. Sinh lý bệnh và các giai đoạn của SNK [
3], [12], [59], [71].

Hội chứng đáp ứng viêm
toàn thể
vi khuẩn
Thiếu oxy tổ
chức và suy
các cơ quan
Tổn thơng tế bào nội mạc lan
tỏa, tổn thơng vi tuần hoàn
Nhiễm khuẩn nặng
Sốc nhiễm khuẩn
Giảm chức năng
nhiều cơ quan,
tụt huyết áp.
Hình 1.1: Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn [
24]

4
Sinh lý bệnh học của SNK là hậu quả của tác động qua lại giữa các sản
phẩm vi khuẩn với các hệ trung gian vật chủ. Từ quan điểm tới máu tổ chức
và chức năng cơ quan, một vòng bệnh lý hình thành dẫn tới hậu quả rối loạn vi
tuần hoàn, tổn thơng tế bào nội mô mao mạch và các mô tế bào. Khi các rối
loạn này không đợc sửa chữa thì hậu quả là suy đa tạng và TV.
Tác nhân ban đầu gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thể trong nhiễm
trùng là thành phần lipopolysaccarit của vi khuẩn gram âm, các dẫn xuất
peptidoglycan từ các vi khuẩn gram dơng hoặc sản phẩm từ vỏ tế bào nấm,
một số polysaccarit và các enzym ngoài tế bào (ví dụ: streptokinase) hoặc các
độc tố (ví dụ: độc tố ruột của tụ cầu gây sốc nhiễm độc).

cầu. Vi tắc mạch gây ra: mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi mạch,
giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc độ dòng chảy. Hậu quả làm
giảm khuyếch tán oxy tới tế bào. Các yếu tố nh cytokine, interleukin-1 (IL1),
và yếu tố hoại tử u (TNF) đã làm cho tế bào nội mô mất khả năng chống
đông. Tế bào nội mạc bị tổn thơng làm giảm tổng hợp các protein điều hoà
đông máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh. Mặt khác,
trên bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu: ICAM1,2,
ECAM1, VLAM1. Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất trung gian
hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng tổn thơng
tế bào nặng lên.
- Các tổn thơng vi tuần hoàn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây rối loạn
bơm K
+
. Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên nhân chính gây
hoạt hóa kênh K
+
ATP, làm tăng khử cực màng tế bào và ức chế điện thế hoạt
động kênh Ca
2+
. Do đó, nồng độ Ca
2+
trong tế bào giảm 50% so với bình
thờng (bình thờng nồng độ Ca
2+
trong tế bào tăng lên do có sự kích thích
của nor- epinephrin) và gây nên giảm đáp ứng co mạch.
Tổn thơng mức tế bào [
27], [57], [58], [75]:
Trong giai đoạn đầu của sốc có sự co mạch sinh lý tại các cơ quan kém


I
+ H
+
gây toan chuyển hóa tế bào. Hơn nữa, tăng
lactat máu làm nớc phân ly dễ hơn thành H
+
và OH
-
. Sự tích lũy H
+
làm nặng
thêm toan chuyển hóa lactat. Đây là nguyên nhân gây rối loạn chức năng
enzym ATPase, các bơm Canxi phụ thuộc ATPase, do đó dẫn đến khử cực
màng tế bào. Na
+
và nớc đi vào trong tế bào gây phù tế bào, nồng độ Ca
2+

trong tế bào tăng làm hoạt hóa phospholipid màng và phá hủy cấu trúc màng
tế bào.

7
Các giai đoạn của SNK
Giai đoạn 1:
HA tụt do giảm cung lợng tim hoặc do giãn mạch quá mức. Cơ thể có sự tái
phân bố để tăng dòng máu cho các cơ quan quan trọng (não, tim, thận) và
giảm dòng máu ở các cơ quan khác. Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể ở
giai đoạn này thờng kín đáo, nếu đợc điều trị ở giai đoạn này thờng cho
kết quả tốt.
Giai đoạn 2: giai đoạn mất bù.

- Gan: rối loạn chức năng gan, suy gan.
- Hệ tiêu hoá: ỉa chảy, loét do stress.
1.1.3. Chẩn đoán SNK [
24], [38], [44], [52], [55], [61].
Năm 2003, nhóm chuyên gia của American College of Chest Physicians
và Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) đã thống nhất đa ra các
tiêu chuẩn với các thuật ngữ sau:
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể: (Systemic inflammatory
response syndrome - SIRS):
Có ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
Sốt > 38
o
C hoặc hạ nhiệt độ < 36
o
C.
Nhịp thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tăng thông khí với PaCO
2
< 32 mmHg.
Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
Bạch cầu tăng > 12.000 /mm
3
hoặc giảm < 4000/mm
3
hoặc bạch cầu
đũa > 10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): là hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân do vi khuẩn gây nên.

9
Tình trạng NKN (severe sepsis): là tình trạng nhiễm khuẩn, phối hợp với

< 280 mà không có bệnh tim, phổi khác.

10
- Lactat máu tăng.
- Thiểu niệu (nớc tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất 1giờ).
- Thay đổi trạng thái tinh thần.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với HATT cơ bản của BN,
kéo dài < 1giờ đáp ứng với truyền dịch hoặc thuốc (SNK sớm) hoặc HATT
giảm kéo dài > 1giờ mặc dù bù dịch và thuốc vận mạch, hoặc liều dopamine >
6g/kg/phút (SNK muộn).
Trong hội thảo HSCC 1993 Vũ Văn Đính và cộng sự đã đa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán SNK phù hợp với điều kiện Việt Nam:
- Có tình trạng nhiễm trùng:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38
o
C hoặc < 36
o
C.
+ Bạch cầu > 12000 BC/mm
3
hoặc < 4000 BC/mm
3
.
+ Nhịp thở > 20 lần/phút.
+ Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Có ổ nhiễm trùng rõ hoặc cấy máu dơng tính.
- HATT < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HATT cơ bản của BN
không đáp ứng với bồi phụ thể tích.
- Nớc tiểu < 30 ml/giờ.
Trong điều kiện thực tế ở Việt Nam, các BN SNK khi nhập viện thờng

- Các chế phẩm máu.
- Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thơng phổi cấp hoặc suy hô
hấp cấp tiến triển.
- Giảm đau, an thần và liệt thần kinh cơ.
- Kiểm soát đờng máu.
- Thay thế thận.
- Bicarbonat.
- Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.
- Dự phòng loét do stress.
1.1.5. Thang điểm theo dõi diễn biến SNK:
Hiện nay, đánh giá độ nặng và theo dõi diễn biến BN SNK có rất nhiều
bảng điểm. Tuy vậy, cha có bảng điểm nào đợc coi là tối u do tất cả đều

12
đánh giá rối loạn chức năng một tạng chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng hay xét
nghiệm nào đó. Hơn nữa, cha xác định đợc sự khác nhau về tầm quan trọng
của từng tạng trong tiên lợng bệnh. Trên thực tế lâm sàng hiện nay bảng
điểm hay đợc sử dụng để theo dõi diễn biến BN SNK là bảng điểm SOFA.
Bảng điểm SOFA do các nhà hồi sức châu Âu xây dựng nhằm đánh giá
rối loạn chức năng hàng ngày ở BN nhiễm khuẩn trên 6 tạng: hô hấp, tuần
hoàn, gan, huyết học, thận, thần kinh. Nhợc điểm của bảng điểm này đánh
giá hệ tuần hoàn dựa trên HA động mạch trung bình và liều một số thuốc vận
mạch chính do đó bị ảnh hởng thói quen dùng thuốc vận mạch của các thầy
thuốc khác nhau (0 - 24 điểm) (Phụ lục).
1.2. Lactat máu
1.2.1. Một số hiểu biết cơ bản về lactat
Nhiễm acid lactic đợc Clausen nghiên cứu đầu tiên vào năm 1925 [
66].
Năm 1970, Weil và Afifi tiếp tục nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan giữa
lactat máu với tình trạng thiếu oxy và là yếu tố dự đoán tỉ lệ sống sót ở động

cơ chế tăng lactat máu trong SNK là do tăng phân huỷ đờng do thiếu oxy tổ
chức. Để hiểu tầm quan trọng của lactat và tơng quan của chúng với các hình
ảnh lâm sàng, chúng ta điểm lại quá trình chuyển hoá lactat.
1.2.2. Quá trình chuyển hoá lactat phân loại lactat máu
Quá trình chuyển hoá lactat
ở ngời bình thờng không gắng sức, nồng độ lactat máu là 1 0,5
mmol/l. BN bị bệnh lý cấp tính có thể đợc coi là có nồng độ lactat bình
thờng < 2 mmol/l. Tăng lactat máu có thể xảy ra đi kèm với hay không tình
trạng nhiễm toan chuyển hóa. Tăng lactat máu là tình trạng tăng dai dẳng từ
nhẹ đến vừa (2 - 5 mmol/l) nồng độ lactat máu mà không có kèm toan chuyển
hóa, nhiễm toan lactic đợc đặc trng bằng tăng dai dẳng nồng độ lactat máu
(thờng > 5 mmol/l) đi kèm với toan chuyển hóa [
39].
Thời gian bán huỷ khoảng 45 60 phút [
5], [6], [25], [26], [31], [45],
[
48], [54], [64], [66], với lợng lactat máu > 4 mmol/l có liên quan tới sự gia
tăng tỉ lệ TV [
18], [21], [26], [49], trong tình trạng sốc khi lactat > 8 mmol/l
thờng có tỉ lệ TV cao trên 90% [
31].
Lactat là một sản phẩm của sự phân huỷ đờng, sản phẩm chuyển hoá
cuối cùng, sản phẩm sinh ra do yêu cầu sử dụng hoặc hình thành từ pyruvat

14
dới sự xúc tác của enzym LDH [
45]. Quá trình đờng phân theo con đờng
yếm khí sinh năng lợng 2 ATP còn theo con đờng ái khí tạo đợc 38 ATP.
Tất cả các mô trong cơ thể đều có quá trình phân huỷ đờng, nhng tốc
độ phân huỷ khác nhau, cao nhất ở não , hệ cơ, tim, và niêm mạc ruột. Tất cả

15

Glucose
10 phản ứng
đờng phân
2 Pyruvat
y
ếm kh
í
2 Lactat
y
ếm kh
í
2 Ethanol + 2CO
2
hiếu
kh
í

PDH
2 Acet
y
l-CoA
O
2
chu trình Krebs
4 CO
2
+ 4 H
2