B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y HA NI

Lấ C TH

Nghiên cứu GIá TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH
DấU SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI
MáU ĐộNG HọC Có tiêm THUốC TRONG PHÂN
BậC U SAO BàO

LUN VN THC S Y HC


HA NI 2018
B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y HA NI

Lấ C TH

Nghiên cứu GIá TRị CủA CHUỗI XUNG ĐáNH
DấU SPIN ĐộNG MạCH Và CộNG HƯởNG Từ TƯớI
MáU ĐộNG HọC Có tiêm THUốC TRONG PHÂN
BậC U SAO BàO
Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó s: 60720166



Lê Đức Thọ


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Lê Đức Thọ, Bác sỹ nội trú khóa 41, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Vũ Đăng Lưu
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Tác giả luận án

Lê Đức Thọ


CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

ASL

: Đánh dấu Spin động mạch (Arterial spin labeling)


: Lưu lượng tưới máu tương đối trên xung ASL

DSC-rCBV : Thể tích tưới máu tương đối trên xung DSC
UTKĐ

: U thần kinh đệm


MỤC LỤC\

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Phân loại u não........................................................................................3
1.1.1. Phân loại và phân độ mô học u não..................................................3
1.1.2. Phân loại u tế bào hình sao theo Tổ chức Y tế thế giới....................4
1.2. Đặc điểm hình ảnh của u sao bào trên phim chụp cắt lớp vi tính và
phim chụp cộng hưởng từ.......................................................................5
1.2.1. U tế bào hình sao thể nang lông.......................................................6
1.2.2. U tế bào hình sao sắc tố vàng đa hình thái.......................................7
1.2.3. U tế bào hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ..........................9
1.2.4. U tế bào hình sao lan toả ...............................................................10
1.2.5. U tế bào hình sao kém biệt hoá.......................................................11
1.2.6. U nguyên bào thần kinh đệm..........................................................12
1.3. Cộng hưởng từ tưới máu.......................................................................13
1.3.1. Sự tạo mạch của u...........................................................................13
1.3.2. Tổng quan các loại cộng hưởng tử tưới máu hiện nay...................14
1.3.3. Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên........................16
1.3.4. Chuỗi xung đánh dấu spin động mạch...........................................20
1.3.5. Ứng dụng lâm sàng của CHT tưới máu..........................................23

3.3.2. Giá trị của chuỗi xung DSC-PWI trong phân bậc u sao bào..........55
3.3.3. Giá trị của chuỗi xung ASL trong phân bậc u sao bào...................56
3.3.4. Giá trị của chuỗi xung ASL trong phân bậc u sao bào...................58
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................59
4.1. Đặc điểm chung....................................................................................59
4.1.1. phân bố theo tuổi............................................................................59
4.1.2. phân bố theo giới............................................................................60
4.1.3. Phân bố theo mô bệnh học..............................................................60
4.2. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy............................61
4.2.1. Vị trí................................................................................................61


4.2.2. Đặc điểm kích thước.......................................................................61
4.2.3. Một số đặc điểm của u sao bào trên cộng hưởng từ thường quy....61
4.3 Giá trị của cộng hưởng từ thường quy trong phân bậc u sao bào..........64
4.4. Đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ tưới máu................................65
4.4.1. Giá trị tưới máu trung bình của u...................................................66
4.4.2. Tỷ số tưới máu trung bình tại vùng u.............................................67
4.4.3. Tỷ số tưới máu trung bình tại vùng quanh u..................................68
4.5. Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong phân bậc u sao bào.............68
4.5.1. Giá trị của chuỗi xung tưới máu động học có tiêm thuốc (DSC)
trong phân bậc u sao bào..........................................................................68
4.5.2. Giá trị của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch (ASL) trong phân
bậc u sao bào............................................................................................70
4.6. So sánh giá trị của hai chuỗi xung ASL và DSC trong phân bậc u sao bào71
KẾT LUẬN....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



Bảng 3.8.

Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch của u trên bản đồ thể tích
tưới máu não (CBVmap) và phân bậc theo mô bệnh học...........54

Bảng 3.9.

Giá trị trung bình của DSC-rCBV tại u và quanh u theo bậc u...55

Bảng 3.10. Giá trị của chuỗi xung DSC-PWI trong chẩn đoán phân bậc u sao
bào tại điểm cắt rCBV là 2,92.....................................................56
Bảng 3.11. Giá trị trung bình chỉ số tưới máu theo bậc u trên xung ASL.....56
Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch của u trên bản đồ lưu
lượng tưới máu não (CBFmap) và phân bậc theo mô bệnh học. 57
Bảng 3.13. Giá trị trung bình của ASL-rCBF tại u và quanh u theo bậc u....57
Bảng 3.14. Giá trị của chuỗi xung ASL trong chẩn đoán phân bậc u sao bào
tại điểm cắt ASL-rCBF là 2,68....................................................58


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Mô hình các khoang dịch của TOFTS.........................................14

Hình 1.2:

Biểu đồ biểu diễn động học thay đổi cường độ tín hiệu..............15

Hình 1.3:

Hình 1.11: Bệnh nhân nữ 71 tuổi...................................................................32
Hình 1.12. Bệnh nhân với khối u được xác định là glioblastoma..................36
Hình 1.13. Hình ảnh u thần kinh đệm bậc cao...............................................37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Vị trí khối u trên CHT.............................................................48

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm ngấm thuốc trên T1W sau tiêm theo nhóm u..........52

Biểu đồ 3.3.

Đường cong ROC dùng DSC-rCBV trong chẩn đoán phân bậc
u sao bào.................................................................................55

Biểu đồ 3.4.

Đường cong ROC dùng ASL-rCBF trong chẩn đoán phân bậc
u sao bào.................................................................................58


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U sao bào là một loại u não nguyên phát, phát triển từ các tế bào thần
kinh đệm hình sao của hệ thần kinh trung ương, chiếm 60% các loại u thần

Đây là phương pháp hoàn toàn không xâm lấn sử dụng phân tử nước trong
lòng mạch như một chất đánh dấu nội sinh cung cấp giá trị định lương tuyệt
đối về lưu lượng máu não (absolute CBF) mà không cần sử dụng thuốc đối
quang từ [4]. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá
về giá trị của ASL trong đánh giá tưới máu khối u não nói chung và u sao bào
nói riêng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu giá trị
của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch và cộng hưởng từ tưới máu
động học có tiêm thuốc trong phân bậc u sao bào” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của u sao bào trên cộng hưởng từ.
2. Đánh giá giá trị của chuỗi xung đánh dấu spin động mạch và cộng
hưởng từ tưới máu động học có tiêm thuốc trong phân bậc u sao bào.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại u não
1.1.1. Phân loại và phân độ mô học u não
Bailey và Cushing (1926) phân loại dựa trên lý thuyết bào thai của
Conheim, đã cho rằng các khối u phát triển từ các tế bào thai ngừng phát triển
trong nhiều giai đoạn, chồng lên nhau trong nhiều thời kỳ của tế bào não, đó
là cách phân loại theo mô học các khối u của hệ thần kinh [5], [6].
Kernohan và Sayre (1949) đã đề xuất một cách phân loại mới. Từng
loại u có thể được phân chia theo độ ác tính tăng dần (I, II, III, IV) tùy theo
mức độ không biệt hóa. Việc phân độ dựa vào các chỉ tiêu: số lượng tế bào
u gián phân, tỷ lệ phần trăm tế bào u không biệt hóa, biên độ hoại tử, các
mạch tăng sinh và mức độ đa hình. Phân loại của Kernohan trở nên rất phổ
biến vì phản ảnh được sự chuyển dạng ác tính của nhiều loại tế bào thần
kinh [5], [7].

đột biến IDH (wildtype), WHO bậc III
 U tế bào hình sao giảm biệt hóa (anaplastic astrocytoma), không xác
định (NOS), WHO bậc III
 U nguyên bào thần kinh đệm (Gliomblastomas), có đột biến IDH,
WHO bậc IV
 U nguyên bào thần kinh đệm (Gliomblastomas), không có đột biến
IDH (wildtype), WHO bậc IV gồm các dưới lớp
o U nguyên bào thần kinh đệm thể tế bào khổng lồ (Giant cell
glioblastoma)
o Sarcom nguyên bào thần kinh đệm (gliosarcoma)
o U nguyên bào thần kinh đệm dạng biểu mô (Epithelioid glioblastoma)


5

 U nguyên bào thần kinh đệm (Gliomblastomas), không xác định
(NOS), WHO bậc IV
1.1.2.2. Các loại u sao bào khác
- U tế bào sao thể nang lông (Pilocytic astrocytoma), WHO bậc I, có
biến thể:
o U sao bào nang lông chế nhầy ( Pilomyxoid astrocytoma), WHO bậc II.
- U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ (Subependymal
giant cell astrocytoma), WHO bậc I.
- U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Pleomorphic
xanthoastrocytoma), WHO bậc II.
- U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái kém biệt hóa
(Anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma), WHO bậc III.
1.2. Đặc điểm hình ảnh của u sao bào trên phim chụp cắt lớp vi tính và
phim chụp cộng hưởng từ
Một số đặc điểm hỗ trợ để đánh giá mức độ ác tính của u sao bào trên


Cắt lớp vi tính

Cộng hưởng tử

Giảm tỷ trọng, không hiệu Tín hiệu bất thường, không hiệu ứng
I

ứng choán chỗ

choán chỗ

II

Giảm tỷ trọng, khối choán chỗ

Tín hiệu bất thường, khối choán chỗ

III

Ngấm thuốc mạnh không đều Ngấm thuốc mạnh không đều

IV

Hoại tử, bắt cản quang viền

Hoại tử viền, bắt cản quang

1.2.1. U tế bào hình sao thể nang lông (Pilocytic astrocytoma)
1.2.1.1. Đặc điểm chung

khác bằng phim chụp cộng hưởng từ, khi đó kết hợp với lâm sàng sẽ có chẩn
đoán chính xác.
1.2.2. U tế bào hình sao sắc tố vàng đa hình thái (Xanthoastrocytoma)
U tế bào đệm hình sao sắc tố vàng đa hình thái thuộc nhóm có mức
độ ác tính thấp (grade II), theo phân loại của Tổ Chức Y Tế Thế Giới. U có
ranh giới rõ, tiến triển chậm. Tỷ lệ gặp nhỏ hơn 1% các u sao bào. U tiến
triển ác tính gặp ở 10-25% trường hợp. Thời gian sống trung bình 10 năm


8

chiếm 70% [14].
1.2.2.1. Đặc điểm chung
U nằm ngay sát bề mặt của vỏ não, có tăng tín hiệu hình đuôi theo viền
vỏ u. Thường gặp u ở dạng nang có nhân đặc tăng tín hiệu nằm ở vỏ. U nằm ở
ngoại vi của bán cầu não, thường gồm vỏ não và màng não, gặp chủ yếu u ở
trên lều tiểu não 98%. Trong đó hay gặp nhất ở thùy thái dương, sau đó lần lượt:
thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy trán; hiến khi gặp ở tiểu não, tuỷ, vùng trên yên. Kích
thước u biến đổi, có thể to hoặc nhỏ. Về hình thái, 50-60% là u nang có nhân đặc
tăng tín hiệu, nằm sát vỏ não. U có ranh giới hình bầu dục, mặc dù có ranh giới,
nhưng tế bào u thường thâm nhập vào tổ chức não xung quanh.
1.2.2.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không có thuốc cản quang: Có thể gặp u dạng nang
hoặc đặc, với u nang trên phim có hình ảnh giảm tỷ trọng, nhân đặc tăng tỷ
trọng không đồng nhất. Với u đặc, tỷ trọng không đồng nhất, giảm, tăng hoặc
hỗn hợp. Trong u có thể có vôi hoá, chảy máu. U sát vỏ não đẩy lồi vào thành
xương sọ. Phù ít hoặc không phù quanh u.
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh, đôi khi
nhân tăng tỷ trọng không đồng nhất.
1.2.2.3. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ

U thường làm tắc lỗ Monro gây giãn não thất bên.
Trên phim có thuốc cản quang: U tăng tỷ trọng mạnh, không đồng nhất.
1.2.3.3. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U nằm trong não thất bên có tín hiệu không đồng đều trên cả phim T1
và phim T2. U tế bào đệm hình sao nền não thất thể tế bào khổng lồ hầu hết
giảm tín hiệu kết hợp đồng tín hiệu so với chất xám trên phim T1. Tăng tín
hiệu mạnh, không đồng đều trên phim T2. Có thể có hình ảnh vôi hoá trong u
Khi u đủ lớn làm bít tắc lỗ Monro gây giãn não thất sẽ có hình ảnh phù
viền quanh thành não thất, thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu của phù não
quanh não thất trên phim T2 Flair.


11

1.2.4. U tế bào hình sao lan toả (Diffuse astrocytoma)
U tế bao hình sao bào lan toả là loại u hay gặp của nhóm u sao bào, chiếm
25-30% u thần kinh đệm ở người lớn, 10-15% của tất cả các u sao bào nói
chung. Tuổi thường gặp từ 20 đến 45. U có xu hướng tiến triển thành u sao bào
kém biệt hoá. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân từ 6 đến 10 năm.
1.2.4.1. Đặc điểm chung
U nằm ở chất trắng, khu trú hoặc xâm lấm tổ chức xung quanh. Trên
phim u không tăng tín hiệu so với chất trắng. U gặp chủ yếu ở bán cầu đại não
(2/3 u nằm trên lều tiểu não), trong đó 1/3 ở thùy trán, thùy thái dương 1/3,
ngoài ra còn thùy đỉnh và thùy chẩm. Dưới lều tiểu não và thân não chiếm
1/3(50% u thần kinh đệm ở thân não là u sao bào độ ác tính thấp).
Đây là loại u của chất trắng, có thể xâm lấn ra vỏ não: 20% u xâm lấn
vào chất xám, vùng đồi thị, các nhân xám trung ương. Về hình thái, u đồng
nhất lan rộng và xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể có ranh giới trên hình
ảnh nhưng trên giải phẫu bệnh tế bào u vẫn được tìm thấy ở những tổ chức
xung quanh.

1.2.5.2. Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U nằm ở chất trắng, giảm
tỷ trọng, ranh giới không rõ, gây đè đẩy các tổ chức xung quanh, có phù não
quanh u. Có thể có hình ảnh vôi hoá hoặc chảy máu trong u.
Trên phim có tiêm thuốc cản quang: Phần lớn u không tăng tỷ trọng,
tăng tỷ trọng thường tập trung, không đồng nhất, loang lổ. Nếu trên phim có
tăng tỷ trọng viền quanh u, là hình ảnh u đang tiến triển thành thể ác tính cao
u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma).
1.2.5.3. Hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ
U của chất trắng có thể gặp kết hợp cả giảm và đồng tín hiệu với chất
trắng trên phim T1, còn trên phim T2 tăng tín hiệu không đồng nhất. U có ranh
giới không rõ, thường xâm lấn tổ chức não xung quanh, một số ít có thể thấy ranh


13

giới trên phim. U ở chất trắng có thể xâm lấn ra tận vỏ não, thường có phù não
quanh u. Trong u ít khi gặp các hình ảnh vôi hoá, chảy máu, u nang. Khi có tăng
tín hiệu viền quanh u thể hiện u đang tiến triển thành nguyên bào thần kinh đệm.
1.2.6. U nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)
1.2.6.1. Đặc điểm chung
U có hình ảnh đặc hiệu là viền tăng tín hiệu đậm, có hoại tử trong u. Vị
trí u hay gặp trên nều tiểu não: thùy trán, thái dương, thùy đỉnh, u ở thuỳ
chẩm ít gặp hơn. Vị trí u hay gặp xếp theo thứ tự u là bán cầu đại não, thân
não, tiểu não; trong đó u ở thân não, tiểu não gặp chủ yếu ở trẻ em. Về hình
thái: u ranh giới không rõ, xâm lấn tổ chức xung quanh. U có thể xâm lấn
sang bán cầu bên đối diện.
1.2.6.2. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ
trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u. U gây đè đẩy tổ