BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO
HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ,
TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO
HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ,
TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Thu Hương
Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016


1.1. Quy định kê đơn thuốc ngoại trú ............................................................ 3
1.1.1. Yêu cầu .............................................................................................. 3
1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn ........................................................... 6
1.1.3. Một số chỉ số sử dụng thuốc ............................................................. 7
1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ..................................... 8
1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................... 8
1.2.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 11
1.3. Vài nét về bệnh viện đa khoa Lộc Hà ................................................... 21
1.3.1. Lịch sử phát triển, cơ cấu tổ chức của bệnh viện và khoa dược .... 21
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và tình hình hoạt động khoa Dược - Bệnh viện đa
khoa Lộc Hà .............................................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. ........................................... 25
2.3.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 25
2.4. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................... 27
2.4.1. Mục tiêu 1 ....................................................................................... 27
2.4.2. Mục tiêu 2 ....................................................................................... 29
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 30
2.5.1. Phương pháp phân tích ................................................................... 30
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .......................................................................... 35
3.2. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ............................................ 35


3.2.1. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 35
3.2.2. Ghi thủ tục hành chính.................................................................... 37


Viết tắt

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Tiếng Việt

BD

Biệt dược

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BYT

Bộ Y tế

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

Răng hàm mặt

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SL

Số lượng

TB

Trung bình

TL

Tỷ lệ

TMH

Tai mũi họng

TPCN

Thực phẩm chức năng

TT


Bảng 3.10. Ghi ngày kê đơn, ký tên bác sĩ, đánh số khoản, sửa chữa đơn và
gạch phần đơn trắng ........................................................................................ 37
Bảng 3.11. Thông tin về ghi chẩn đoán trên đơn thuốc .................................. 38
Bảng 3.12. Quy định đối với đơn thuốc sửa chữa........................................... 39
Bảng 3.13. Ghi tên thuốc, hàm lượng (nồng độ), số lượng trong đơn thuốc
ngoại trú........................................................................................................... 40
Bảng 3.14. Ghi hướng dẫn sử dụng ................................................................ 41
Bảng 3.15. Số thuốc kê trong đơn thuốc ngoại trú ......................................... 42
Bảng 3.16. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc theo các chuyên khoa 43
Bảng 3.17. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin .. 43
Bảng 3.18. Cơ cấu số lượng kháng sinh được kê phân loại theo chuyên khoa
......................................................................................................................... 44
Bảng 3.19. Cơ cấu nhóm kháng sinh được kê theo chuyên khoa ................... 45
Bảng 3.20. Cơ cấu vitamin được kê theo các chuyên khoa ............................ 45
Bảng 3.21. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 46
Bảng 3.22. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác phân
theo mức độ tương tác ..................................................................................... 47


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 - Sơ đồ tổ chức bệnh viện................................................................. 22
Hình 1.2 - Sơ đồ tổ chức khoa Dược – Bệnh viện Lộc Hà ............................. 23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế đang trở
thành vấn đề được toàn thế giới quan tâm, nhất là trong khi mô hình bệnh tật
liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh nguy hiểm mới xuất hiện. Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO) khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu khi
có tới 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được kê kháng sinh điều trị ngoại

nhiên, cho đến nay vẫn chưa có bất kỳ nghiên cứu nào đề cập đến hoạt động
kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Với mong muốn xem xét
thực trạng tuân thủ về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện
Lộc Hà, nghiên cứu: “Phân tích thực trạng hoạt động kê đơn thuốc ngoại
trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm
2015” được tiến hành với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015;
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại
Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015.
Dựa vào kết quả nghiên cứu để làm cơ sở đề xuất một số kiến nghị
nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hiện quy chế kê đơn, giảm sai sót để hướng tới sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Quy định kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.1. Yêu cầu
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là
cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn.
Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy
định của BYT) hoặc vào sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính [4], [9].
a) Nội dung của một đơn thuốc ngoại trú
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thuống nhất nào về kê đơn thuốc
và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải thật rõ ràng. Đơn thuốc
phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của
Tổ chức Y tế Thế giới thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh.
Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng
khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ, Sở Y tế có văn bản ủy quyền cho
Trưởng Phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp
với tình hình địa phương [9].
Tuy nhiên, theo Thông tư mới nhất của Bộ y tế ban hành năm 2016,
điều kiện của người kê đơn được điều chỉnh như sau:
- Bác sĩ, Y sĩ có chứng chỉ hành nghề
- Phải có văn bản phân công của người đứng đầu cơ sở.
- Bác sĩ, Y sĩ tại trạm Y tế được phép kê đơn đối với các bệnh ở các
chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh qui định.
c) Quy định về ghi đơn thuốc
Ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú. Đến nay, với sự phát triển
Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù
hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày
29/02/2016 quy định về việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Thông tư

4


này có hiệu lực từ ngày 01/5/2016 và bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT
ngày 01/02/2008.
Về cơ bản nội dung kê đơn thuốc trong thông tư mới vẫn dựa trên các
nội dung trong Quyết định 04/2008/QĐ-BYT. Một số nội dung khác biệt bao
gồm:
Bảng 1.1. Một số nội dung khác nhau giữa Thông tư 05/2016/TTBYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT
Nội dung
Nội dung
kê đơn
thuốc

thuốc “N” để cơ sở cấp, bán
thuốc lưu đơn, đồng thời kê
đơn vào sổ điều trị bệnh mạn
tính hoặc sổ khám bệnh để
theo dõi điều trị và hướng dẫn
người bệnh sử dụng thuốc.

- Kê đơn vào Đơn thuốc “N”
theo mẫu và làm thành 03 bản:
01 lưu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh; 01 lưu trong Sổ khám
bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần
chữa trị dài ngày của người
bệnh; 01 lưu tại cơ sở cấp, bán
thuốc có dấu của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
Kê đơn
Kê đơn vào đơn thuốc “H” theo Không quy định mẫu đơn riêng
thuốc
mẫu quy định và làm thành 03
hướng tâm bản
thần và
tiền chất
Cơ sở có
- Đơn thuốc kê trên máy tính 1 Không quy định
ƯDCNTT lần, sau đó in ra và người kê
trong kê
đơn ký tên, trả cho người bệnh
đơn
1 bản để lưu.

- Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh
nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác
dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản..);

6


cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn
tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
- Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì
ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng
bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay
không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì
tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu
lại tất cả các bước trên.
Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến
tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc có tương tác
với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số
trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn tới hậu quả bất lợi cho
người bệnh. Trong một số trường hợp kết hợp hai thuốc tương tác để làm tăng
hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ
[7].
1.1.3. Một số chỉ số sử dụng thuốc
Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa các chỉ số sử
dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu [11].
- Các chỉ số kê đơn:
 Số thuốc kê trung bình trong một đơn
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đươc kê tên generic hoặc tên chung quốc
tế (INN).
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.

lượng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một
bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không
nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [40].
Khoảng 75% lượng thuốc ở thị trường dược phẩm thế giới là thuộc về
các nước dẫn đầu về kinh tế như Mỹ, Nhật, Pháp, Đức, Ý, Anh, Tây Ban Nha,
Bỉ… [6].
Thị trường dược phẩm khối các nước ASEAN có đặc điểm chung là
thuốc Generic chiếm trung bình khoảng 40% thị phần, trong đó Singapore
thấp nhất (9%), cao nhất là Việt Nam (70%) (theo đánh giá của IMS). Thuốc

8


generic là một thị trường tiềm năng, đồng thời là một giải pháp lựa chọn để
người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu
theo chính sách của WHO [30], [40].
Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan
Udimthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không
cần thiết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không
hợp lý cao (79,7%) [32].
Không tuân thủ quy chế kê đơn: Một nghiên cứu khảo sát thực trạng
hoạt động kê đơn tại Goa (Ấn Độ), khi tiến hành nghiên cứu cho thấy. Trong
990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc
ghi thông tin xác định bác sĩ là không rõ ràng; hơn một nửa các đơn thuốc
không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên,
tuổi …) [39]
Nghiên cứu của Sanchez (2013) được tiến hành nhằm đánh giá tại cộng
đồng ở Tây Ban Nha cho kết quả như sau: Trong 13 tháng nghiên cứu với
tổng số 42.000 đơn thuốc có tới 1.127 lỗi kê đơn. Nguyên nhân phổ biến nhất
gây ra lỗi là đơn không đọc được chiếm 26,2% [31].

Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy có độ chênh lệch lớn giữa thực tế điều trị
với khuyến cáo của WHO [33].
Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm
lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được
cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường hợp là không đúng và không cần.
Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau được dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc
cầm ỉa chảy, các kháng sinh được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm. Một
nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua
kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những
trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” [32].
Thực trạng lạm dụng kháng sinh: Tình trạng lạm dụng kháng sinh xẩy
ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra
rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sĩ, tỷ lệ kê đơn
kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả

10


cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự
khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [37].
1.2.2. Tại Việt Nam
Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm
ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh,
thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn… Những bất cập này đã
và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể,
kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý: Đây là những lý do làm cho
hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là một trong các nguyên nhân
tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện
nay. Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừa

trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [23]. Nhóm thuốc
vitamin đang bị lạm dụng, lượng thuốc trung bình được kê trong một đơn
thuốc tại một số cơ sở được tổng quan đều cao hơn khuyến cáo của WHO
khoảng 2 thuốc [35].
Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Tình trạng
kê đơn theo tên biệt dược vẫn diễn ra phổ biến, tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc
thấp (chỉ chiếm 25,8% trên tổng số thuốc được kê tại Bệnh viện Quân đội 108
năm 2015 và 14,7% trên tổng số thuốc được kê tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Giang năm 2015). Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót
và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng.
Khi tỷ lệ thuốc ngoại được kê trong đơn cao, đồng nghĩa với việc chi
phí trong đơn thuốc đó tăng lên. Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng
trưởng ngành Dược khá cao, trung bình 18,8%/năm trong giai đoạn 5 năm
2009-2013 nhưng một sự thật mà ngành Dược Việt Nam không thể phủ nhận
là tỷ lệ nhập khẩu dược phẩm đang còn quá cao, chiếm đến 60% tổng nhu cầu
của người tiêu dùng nội địa. Trong khi đó, dù cung cấp được 50% nhu cầu
nhưng thị trường nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nước
chuyển sang hướng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp,
do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc
thông thường mà nguồn cung trên thị trường quốc tế vẫn đang rất dồi dào,

12


cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam
thiếu tính cạnh tranh [12]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của người
Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân vẫn ưa chuộng hàng
ngoại. Thống kê chính thức cho thấy, các bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20-30%
thuốc nội trên tổng số các thuốc cần kê cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của
người Việt, thuốc đắt là thuốc tốt mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn

trú.

14


Bảng 1.2. Một số kết quả nghiên cứu về việc chấp hành quy chế kê đơn và các chỉ số kê đơn
Nội dung
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
thông tin họ, tên bệnh nhân
(%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
tuổi, giới tính bệnh nhân
(%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
địa chỉ BN chính xác đến
số nhà (thôn) (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng
tên chung quốc tế (INN,
generic name) với thuốc 1
thành phần. (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng
tên Biệt dược có tên chung
quốc tế trong ngoặc đơn
với thuốc 1 thành phần (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
nồng độ (hàm lượng) và số
lượng (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
thời điểm dùng thuốc (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ


100 92,7

-

-

100

99

92,5

100

100

100

100

100

-

-

0

100


100

100

-

0

-

-

35,4

-

100

-

100

0

-

-

100


-

98,7

-

99,5

85,6

-

-

-

-

-

-

100

-

16



(7)
(8)
(9)

BV tuyến TW
(1)
(2)

(10)

3,99

4,7

-

4,6

3,6

2,4

4,5

2,4

3,5

4,1


-

0,5

-

0

1,75

30,5

-

32,5

16,3

23,3

21,3

49,8

-

47,2

22,25


-

-

-

54,28

32,79

-

-

4,47

-

-

-

-

-

15,37

4,50


4,8

-

-

-

-

2,2
27,2
14,3

-

2,0
76,9
21,1

8,5
63,4
28,2

-

0
8,0
5,8