BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THÚY
MÃ SINH VIÊN: 1101510

SO SÁNH HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT
THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG
ƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THÚY
MÃ SINH VIÊN: 1101510

SO SÁNH HOẠT ĐỘNG CẤP PHÁT
THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG
ƯƠNG TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS. TS. Nguyễn Thị Song Hà
2. Ths. Lê Thị Uyển
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................3
1.1. Tổng quan về hoạt động cấp phát thuốc ..............................................3
1.1.1. Khái niệm, vị trí của cấp phát thuốc trong sử dụng thuốc ......3
1.1.2. Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc .........................3
1.1.3. Mối liên hệ giữa hoạt động cấp phát thuốc và hiểu biết của
người bệnh điều trị ngoại trú về sử dụng thuốc .......................4
1.2. Các can thiệp cải thiện chất lượng hoạt động cấp phát thuốc trên thế
giới và ở Việt Nam ................................................................................5
1.2.1. Thế giới .......................................................................................5
1.2.2. Việt Nam .....................................................................................14
1.2.3. Các biện pháp can thiệp triển khai tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương ............................................................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........18
2.1. Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu......................18
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................18
2.1.2. Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu ............................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................18


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................18
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .........................................................................20
2.2.3. Các biến số, chỉ số sử dụng trong nghiên cứu .........................22
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................27
2.2.5. Phương pháp phân tích, trình bày, xử lý số liệu ......................27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN .......................29

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVNTTW Bệnh viện Nội tiết Trung ương
CMTND

Chứng minh thư nhân dân

CT

Can thiệp

ĐH

Đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

HĐ

Hoạt động

KMM

Không mong muốn

MSH

Bảng 2.3
Bảng 2.4
Bảng 2.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12

Tên bảng
Các chỉ số đánh giá hoạt động cấp phát thuốc
Các nghiên cứu can thiệp lên hoạt động cấp phát
thuốc trên thế giới
Các biến số chung đánh giá hoạt động cấp phát
thuốc
Các biến số cụ thể đánh giá quy trình cấp phát thuốc
Các chỉ số đánh giá hiểu biết của người bệnh về sử
dụng thuốc
Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Số lượng thuốc trung bình được phát cho một người
bệnh trước - sau can thiệp
Các chỉ số chung đánh giá hoạt động cấp phát thuốc
trước - sau can thiệp
Các chỉ tiêu cụ thể của quy trình cấp phát thuốc
trước - sau can thiệp
Quy trình cấp phát thuốc trước - sau can thiệp
Điểm trung bình về hiểu biết của người bệnh về sử
dụng thuốc


3

Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

19

Hình 3.3 Quy trình cấp phát thuốc cho người bệnh

33

Hình 3.4

Thay đổi về tỷ lệ người bệnh hiểu biết về sử dụng
thuốc

Hình 3.5 Ý kiến của người bệnh về ưu điểm của tờ thông tin

40
42


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cấp phát thuốc đóng một vai trò quan trọng trong chu trình sử dụng
thuốc và là yếu tố thiết yếu trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Cấp phát
thuốc thường được coi là quy trình đơn giản, thường quy và không thể có sai
sót. Vì vậy, hoạt động cấp phát thuốc thường ít được quan tâm hơn so với
hoạt động kê đơn và sự tuân thủ của người bệnh. Tuy nhiên, trên thực tế có rất

tiêu như sau:
1. So sánh hoạt động cấp phát thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại bệnh
viện Nội tiết Trung ương trước và sau can thiệp.
2. So sánh sự hiểu biết về sử dụng thuốc của người bệnh điều trị ngoại
trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương trước và sau can thiệp.
Qua đó đưa ra bằng chứng khoa học và kinh nghiệm thực tiễn về giải
pháp can thiệp giúp nâng cao chất lượng hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh
viện Nội tiết Trung ương và các bệnh viện khác trên cả nước.


3

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về hoạt động cấp phát thuốc
1.1.1. Khái niệm, vị trí của cấp phát thuốc trong sử dụng thuốc
Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và phát thuốc tới một người bệnh cụ
thể dựa trên cơ sở đơn thuốc đã được kê. Cấp phát thuốc bao gồm việc diễn
giải đúng đơn thuốc theo mong muốn của người kê đơn, chuẩn bị thuốc và ghi
nhãn chính xác để phục vụ việc sử dụng của người bệnh. Quy trình này có thể
diễn ra ở cơ sở y tế công lập, tư nhân, trung tâm chăm sóc sức khỏe, bệnh
viện hoặc cơ sở bán thuốc cộng đồng [17].
Vị trí của cấp phát thuốc trong sử dụng thuốc
Cấp phát thuốc là một khâu trong chu trình sử dụng thuốc (hình 1.1) và
có liên hệ mật thiết tới các khâu còn lại như chẩn đoán, kê đơn, tuân thủ sử
dụng của người bệnh và theo dõi điều trị.

Hình 1.1: Chu trình sử dụng thuốc [17]
Cấp phát thuốc là một trong những nhân tố quan trọng trong sử dụng
thuốc hợp lý, bất kì sai sót nào đều gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe
người bệnh [17].


3

Tỷ lệ thuốc được dán
nhãn đầy đủ

người bệnh, tên thuốc, liều dùng một lần,
liều dùng một ngày, thời gian uống thuốc x
100%/ tổng số gói thuốc đã được phát cho
người bệnh.

Hiểu biết đúng của
4

người bệnh về liều
dùng

= Số người bệnh có thể trả lời đầy đủ, đúng
liều dùng một lần và một ngày của tất cả các
thuốc x 100%/ tổng số người bệnh được
phỏng vấn.

1.1.3. Mối liên hệ giữa hoạt động cấp phát thuốc và hiểu biết của người
bệnh điều trị ngoại trú về sử dụng thuốc
Vai trò của dược sĩ được biết đến nhiều nhất trong quá trình cấp phát
thuốc, người dược sĩ giúp nâng cao hiểu biết của người bệnh về sử dụng thuốc
thông qua việc cung cấp thông tin, trao đổi và tư vấn cho người bệnh. Trong
quy trình cấp phát thuốc, dán nhãn thuốc (bước 3) và tư vấn sử dụng thuốc
(bước 6) là hai bước người dược sĩ có thể cung cấp thông tin và trao đổi với
người bệnh.

thuốc [14]. Các đơn thuốc cấp phát tại nhà thuốc sẽ được phân chia thành 2


6

nhóm: Có từ 3 thuốc trở xuống (nhóm 1) và nhiều hơn 3 thuốc (nhóm 2). Với
các đơn thuốc ít hơn 3 thuốc sẽ được cấp phát thông qua “cửa tắt” (fast track
window) và người cấp phát sẽ tư vấn trực tiếp luôn cho người bệnh. Với các
đơn thuốc trên 3 thuốc, người bệnh sẽ được phát số thứ tự và ngồi chờ đơn
thuốc của mình được chuẩn bị. Tác giả tiến hành đánh giá hiệu quả của can
thiệp thông qua: Phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh, dữ liệu về thời gian
chờ đợi, biểu thị quá trình, phỏng vấn nhân viên và so sánh số lượng phàn nàn
về thời gian chờ đợi. Kết quả phỏng vấn người bệnh cho thấy những thay đổi
tích cực về sự hài lòng của người bệnh: Tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ
dược tăng từ 53,0% lên 81,9%. Dữ liệu về thời gian chờ đợi cho thấy thời
gian chờ đợi trung bình giảm 63,0% ở nhóm 1 và 41,6% ở nhóm 2, mức giảm
chung là 50,3%. Tất cả các nhân viên đều hài lòng và số lượng phàn nàn về
thời gian chờ đợi giảm tới 67,3%.
Với mong muốn giảm thiểu các sai sót trong quá trình cấp phát thuốc,
một can thiệp cải tiến nhãn thuốc lưu trữ và quy trình cấp phát mới đã được
triển khai tại một bệnh viện ở Đài Loan [13]. Các nhãn thuốc mới được thiết
kế chứa nhiều thông tin hơn bao gồm cả các thông tin liên quan đến dạng bào
chế, cảnh báo thận trọng tới người cấp phát để tránh nhầm lẫn với các thuốc
khác tương tự. Quy trình cấp phát mới yêu cầu các dược sĩ khoanh tròn các
mục trên đơn mà cần thiết phải xác nhận trên nhãn lưu trữ bao gồm: Tên
thuốc (generic/biệt dược), nồng độ - hàm lượng, dạng bào chế, hình ảnh, đóng
gói trước khi đặt thuốc vào giỏ thuốc.
Sau khi tiến hành can thiệp, mức độ hài lòng của dược sĩ tăng lên đáng
kể về: Tất cả các mục của mẫu nhãn mới, thiết kế phù hợp, sử dụng các phông
chữ phân biệt tên thuốc tương tự, hình ảnh nhắc nhở phân biệt thuốc, và thông

viên sẽ theo dõi thời gian cấp phát, kiểm tra tính đầy đủ của nhãn và hiểu biết
của người bệnh về liều dùng). Với nhóm 2, các học viên sẽ được giám sát tại


8

chỗ lần đầu 2 tuần sau khi đào tạo và lần thứ hai là 2 tháng sau đó. Trong suốt
buổi giám sát, các cán bộ giám sát đánh giá thực hành cấp phát, sử dụng các
công cụ giám sát và kết quả sẽ được phản hồi ngay lại cho người cấp phát.
Sau can thiệp, thời gian cấp phát thuốc trung bình giảm 13,0 giây ở
nhóm 1, tăng 12,9 giây ở nhóm 2 và giảm 18,0 giây ở nhóm chứng. Sự khác
biệt ở nhóm 1 không có ý nghĩa thống kê trong khi ở nhóm 2 có ý nghĩa.
Không có thuốc nào cấp phát được dán nhãn đầy đủ ở cả 3 nhóm trước và sau
can thiệp. Tỷ lệ người bệnh hiểu biết đúng về liều dùng tăng 16,9% ở nhóm 1
(có ý nghĩa thống kê), giảm 9,0% ở nhóm 2 (không có ý nghĩa thống kê) và
giảm 15,8% ở nhóm 3. Hiểu biết của người cấp phát cũng được đánh giá sau
can thiệp. Mặc dù hiểu biết ở nhóm 1 và nhóm 2 tốt hơn nhóm chứng, tuy
nhiên, không có sự cải thiện đáng kể trong thực hành cấp phát ở nhóm giáo
dục hay nhóm giáo dục kết hợp với giám sát ở khu vực tư nhân. Hiểu biết về
nhãn thuốc ở nhóm kết hợp giáo dục với giám sát có cải thiện nhưng không
có chuyển biến trong việc thực hành [11].
 Can thiệp cung cấp tờ thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc
Nghiên cứu can thiệp có đối chứng của Usha Gupta và cộng sự (2005)
[20], cung cấp tờ thông tin thuốc cho người bệnh với những nội dung: Tác
dụng của thuốc (chỉ định, hiệu quả mong đợi), liều dùng, cách dùng, cách bảo
quản, tác dụng không mong muốn (KMM) thường gặp và những lưu ý khi sử
dụng. Hiểu biết của người bệnh về thuốc được đánh giá trước và sau can thiệp
và được tính điểm, 2 điểm nếu người bệnh trả lời đúng cho một tiêu chí, 0
điểm nếu người bệnh trả lời sai. Điểm tối đa là 8 điểm trên một thuốc cho 4
tiêu chí chính (mục đích, liều dùng, cách dùng, khoảng thời gian điều trị). Với

can thiệp cũng tốt hơn so với nhóm chứng. Tuy nhiên, với tiêu chí hiểu biết
về tên thuốc thì không được cải thiện ở nhóm can thiệp so với nhóm chứng
đối với thuốc NSAIDs và thuốc giãn phế quản [19].


10

Trong nghiên cứu của George C.F và cộng sự (1983), tờ thông tin hướng
dẫn sử dụng thuốc được phát cho 56 người bệnh dùng penicillin và 43 người
bệnh dùng NSAIDs. Sau 4 – 10 ngày, phỏng vấn những người bệnh này và so
sánh với 65 người bệnh dùng penicillin, 33 người bệnh dùng NSAIDs ở nhóm
không nhận tờ thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc. Sau can thiệp, tỷ lệ hiểu
biết về tên thuốc penicillin ở nhóm can thiệp là 91,0%, nhóm không can thiệp
là 75,0%, tăng 16,0% (không có ý nghĩa thống kê), còn ở nhóm dùng NSAIDs
tỷ lệ người bệnh biết tên thuốc ở nhóm can thiệp là 86,0%, nhóm không can
thiệp là 55,0%, tăng 31,0% có ý nghĩa thống kê [10]. Tỷ lệ hiểu biết của
người bệnh về tác dụng không mong muốn ở nhóm can thiệp nhiều hơn so với
nhóm chứng, mặc dù thông tin về tác dụng không mong muốn không được đề
cập trong tờ thông tin phát cho người bệnh (NB).


11

Bảng 1.2: Các nghiên cứu can thiệp lên hoạt động
cấp phát thuốc trên thế giới
Tác giả

Thiết kế

Cỡ mẫu

nhãn cũ và

trữ và cải

hiện nhãn mới.

(2012)

chứng

1.102.902

tiến quy

- Tỷ lệ lỗi trong cấp phát đã

nhãn mới.

trình giảm

giảm đáng kể 0,019% xuống

sai sót

còn 0,009% (p < 0,001).

[13]

trong cấp
phát.

Sau can

dành cho

- Giảm thời gian chờ đợi trung

thiệp: 155

đơn từ 3

bình: nhóm 1: 63,0% ; nhóm

NB.

thuốc trở

2: 41,6%, chung: 50,3%.

xuống.

- Số lượng phàn nàn về thời

[14]

gian chờ đợi giảm 67,3%.
Ameyaw

Can thiệp

M.M,


- Nhóm 2 :

nhóm được cung cấp áp phích

Hội thảo.

cũng tăng đáng kể, từ 0,2%


12

- Nhóm 3 :

lên 32,3% tại tháng thứ 6 (p

giám sát tại cấp phát được dán nhãn đầy
chỗ.

đủ ở cả 3 nhóm trước và sau

-Nhóm 3:

can thiệp. Tỷ lệ người bệnh

Nhóm

hiểu biết đúng về liều dùng

chứng.

tăng 16,9% ở nhóm 1 , giảm
9,0% ở nhóm 2 và giảm
15,8% ở nhóm 3.

Usha

Can thiệp

Nhóm CT:

Cung cấp

Sau can thiệp, điểm hiểu biết

Gupta và


bệnh.

trước can thiệp 1,4 lần. Hiểu

[20]

biết về tác dụng không mong
muốn của người bệnh sau can
thiệp tăng 1,5 điểm (từ 0,5 lên
2 điểm). Tỷ lệ người bệnh
không quên 1 liều thuốc nào
tăng 18,7%. Khác biệt có ý
nghĩa thống kê.


13

Sharon

Can thiệp

Nhóm CT:

Cung cấp

Hiểu biết về tác dụng, cách

Gibbs và


phế quản

thuốc

nhóm thuốc. Tỷ lệ người bệnh

dạng hít (65

NSAIDs,

nhớ được tên thuốc chẹn thụ

NB).

thuốc chẹn

thể β ở nhóm can thiệp cao

Nhóm

thụ thể β

hơn nhóm chứng, tỷ lệ người

chứng:

và thuốc

bệnh nhớ được tên thuốc ở 2



Cung cấp

Sau can thiệp, tỷ lệ hiểu biết

C.F và

có đối

Penicillin

tờ thông

về tên thuốc penicillin tăng

cộng sự

chứng

(56 NB),

tin hướng

16,0% nhưng không có ý

(1983)
[10]

NSAIDs (43 dẫn sử


về tác dụng không mong

NSAIDs (33 bệnh.

muốn ở nhóm can thiệp nhiều

NB).

hơn so với nhóm chứng.


14

1.2.2. Việt Nam
Hiện tại, phần lớn các nghiên cứu ở Việt Nam mới chỉ tập trung vào việc
mô tả thực trạng cấp phát thuốc cho người bệnh ngoại trú ở các bệnh viện và
tìm hiểu các yếu tố có thể ảnh hưởng tới hoạt động này, chưa có nhiều nghiên
cứu phân tích tác động của can thiệp lên hoạt động cấp phát thuốc.
Nguyễn Thị Thu Ba và cộng sự (2012) đã tiến hành nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của việc triển khai mô hình tự đào tạo nâng cao chất lượng trong
phát hiện và ngăn chặn sai sót trong sử dụng thuốc tại Bệnh viện Fortis Hoàn
Mỹ Đà Nẵng 9 tháng đầu năm 2012 [1]. Các dược sĩ trung học của khoa Dược
được đào tạo hàng tuần kết hợp với phân tích sử dụng thuốc theo ca lâm sàng
và bình đơn thuốc vào đầu mỗi buổi sáng. Nội dung đào tạo bao gồm các kiến
thức về sử dụng thuốc, kiến thức điều trị lâm sàng, kỹ năng giao tiếp, kỹ năng
tư vấn. Kiến thức và kỹ năng qua thực tế xét duyệt y lệnh hoặc đơn thuốc sẽ
được kiểm tra. Trong quá trình kiểm soát y lệnh hoặc đơn thuốc, các dược sĩ
sẽ làm việc theo nhóm, hỗ trợ nhau kiểm tra, phát hiện và ngăn chặn các sai
sót trong kê đơn và sao chép y lệnh. Tất cả các sai sót đều được ghi chép theo
mẫu để phân tích tìm nguyên nhân và có biện pháp khắc phục. Kết quả cho

-

Các nội dung hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú

bao gồm: Tên thuốc, tên hoạt chất, nồng độ/hàm lượng, tác dụng của thuốc,
cách dùng, tác dụng không mong muốn, xử trí khi gặp tác dụng không
mong muốn, xử trí khi quên một liều, các chú ý đặc biệt của thuốc (nếu có),
cách bảo quản.
-

Nội dung hướng dẫn về sử dụng thuốc được xây dựng dựa trên các

nguyên tắc:
 Xây dựng dựa trên tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đã được Bộ Y tế Việt
Nam phê duyệt. Mọi nội dung đều phải phù hợp với nội dung tờ hướng
dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế phê duyệt.
 Trường hợp không tìm thấy các thông tin cần thiết trong tờ hướng dẫn
sử dụng thì thông tin trong Dược thư Quốc gia Việt Nam sẽ được lấy để
làm căn cứ xây dựng.
 Trường hợp hai tài liệu trên không có thông tin về thời điểm uống thuốc
và xử trí khi quên thuốc sẽ tham khảo thêm một số nguồn tài liệu khác,
bao gồm: Cuốn sách PDR – Consumer Guide to Prescripton Drugs (bản
xuất bản năm 2011), tờ thông tin cho bệnh nhân (Patient Information


16

Leaflet) từ trang web của cơ quan Y tế Châu Âu và Cục quản lý Thực
phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ. Các nội dung được thông qua bởi Hội
đồng thuốc và điều trị của bệnh viện.