BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ VÂN ANH
1101033

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRỊNH THỊ VÂN ANH
1101033

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. PGS TS Nguyễn Song Hà
2. ThS. Lê Thị Uyển
Nơi thực hiện
1. Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược
2. Bệnh Viện Nội tiết Trung ương


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 2
1.1.

Giới thiệu chung về đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc ..................... 2

1.1.1.

Đơn thuốc................................................................................................2

1.1.2.

Hoạt động kê đơn thuốc ..........................................................................3

1.1.3.

Đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ...........................................................5

1.2.

Tương tác thuốc ........................................................................................... 6

1.2.1.

Khái niệm về tương tác thuốc .................................................................6

1.2.2.

Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc.................................................6

Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu........................................19

2.2.3.

Các chỉ số nghiên cứu ...........................................................................20

2.2.4.

Phương pháp thu thập số liệu. ..............................................................24

2.2.5.

Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu ...............................24

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................. 25


3.1.

Kết quả nghiên cứu.................................................................................... 25

3.1.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu qua các đơn thuốc
khảo sát …………………………………………………………………………………………………….....25
3.1.2. Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú
và một số chỉ số sử dụng thuốc tại bệnh viện Nội tiết Trung ương ....................27
3.1.2. Khảo sát mức độ, tỷ lệ của các tương tác bất lợi trong đơn thuốc ngoại
trú và phân tích một số yếu tố nguy cơ...............................................................31
3.2. Bàn luận ......................................................................................................... 35
3.2.1. Về việc thực hiện Quy chế về kê đơn thuốc ngoại trú và phân tích một
số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú.........................................................................35


Bộ Y Tế

BHYT

Bảo Hiểm Y Tế

BVTW

Bệnh Viện Trung Ương

CSDL

Cơ Sở Dữ Liệu

DMT

Danh Mục Thuốc

DMTBV

Danh Mục Thuốc Bệnh Viện

DMTTY

Danh Mục Thuốc Thiết Yếu

DDI

Tương Tác Thuốc


Bảng 1.2

3

Bảng 1.3

4

Bảng 1.4

5

Bảng 1.5

6

Bảng 1.6

7

Bảng 2.7

8

Bảng 2.8

9

Bảng 2.9


16

Bảng 3.16 Tỷ lệ thuốc thuộc DMTBV và DMTTY lần VI

Phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác thuốc trong
phần mềm Facts & Comparisons 4.0
Kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn
ngoại trú tại một số cơ sở y tế trên thế giới
Một số kết quả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tương tác
thuốc trong đơn ngoại trú trên thế giới
Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc
ngoại trú tại một số bệnh viện ở Việt Nam
Kết quả nghiên cứu đánh giá việc thực hiện quy chế
kê đơn tại một số bệnh viện ở Việt Nam
Một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn
thuốc ngoại trú
Nhóm chỉ số về thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú
Chỉ số đánh giá về tính an toàn, hợp lý của đơn
thuốc
Chỉ số đánh giá chi phí của đơn thuốc
Nhóm chỉ số phân tích tương tác thuốc trong đơn
tra cứu từ phần mềm Facts & Comparisons 4.0
Tỷ lệ phân bố bệnh trong các đơn khảo sát tại
BVNTTW năm 2016

Tỷ lệ các thuốc tác động lên hệ nội tiết được kê
trong đơn

Trang

Bảng 3.18 Tỷ lệ đơn thuốc được kê phù hợp với chẩn đoán

30

19

Bảng 3.19 Phân tích chi phí đơn thuốc

31

20

Bảng 3.20 Tỷ lệ tương tác thuốc

31

21

Bảng 3.21

22

Bảng 3.22 Mười cặp tương tác thuốc phổ biến nhất

23

Bảng 3.23

24



Trang

1

Hình 1.1 Chu trình hoạt động sử dụng thuốc

4

2

Hình 3.2 Tỷ lệ đơn thuốc phân bố theo số lượng bệnh mắc phải

26

3

Hình 3.3 Phân bố số lượng thuốc trong đơn

28

4

Hình 3.4

5

Hình 3.5 Tỷ lệ đơn phát hiện tương tác thuốc

6

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối điều trị về
các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa – thường là các bệnh mạn tính cần sử dụng
thuốc kéo dài và thường xuyên. Vì vậy công tác kê đơn ngoại trú đóng vai trò rất
quan trọng trong hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện. Với mong muốn tìm hiểu
thực trạng kê đơn ngoại trú, từ đó có các biện pháp thích hợp để nâng cao chất lượng
kê đơn thuốc, nghiên cứu “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh
viện Nội tiết Trung ương năm 2016” được tiến hành với hai mục tiêu :
1. Phân tích việc thực hiện quy chế chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú có
BHYT và một số chỉ số sử dụng thuốc ngoại trú tại BVNTTW năm 2016.
2. Khảo sát mức độ, tỷ lệ của các tương tác bất lợi trong đơn thuốc ngoại trú và
phân tích một số yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc.
Chúng tôi hy vọng rằng kết quả nghiên cứu thu được và những ý kiến đề xuất
sẽ góp phần nâng cao chất lượng kê đơn và sử dụng thuốc của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Giới thiệu chung về đơn thuốc và hoạt động kê đơn thuốc

1.1.1. Đơn thuốc
1.1.1.1.

Khái niệm về đơn thuốc

Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo
đơn và sử dụng thuốc [6].

Tên, địa chỉ, tuổi của người bệnh

-

Chữ ký của người kê đơn [46].

1.1.1.3.

Quy định về ghi đơn thuốc

Ở Việt Nam việc chẩn đoán và kê đơn được Bộ Y tế quy định rất chặt chẽ thông
qua các văn bản pháp quy. Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành
kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ – BYT của Bộ Y tế ngày 01 tháng 02 năm 2008
có quy định về việc ghi đơn thuốc như sau:
1. Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định;
2. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
3. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;
4. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;


3

5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên
biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều
hoạt chất);
6. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc;
7. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;

Cấp phát

Hình 1.1. Chu trình hoạt động sử dụng thuốc [38]
Kê đơn là một hoạt động y tế được thực hiện bởi nhân viên y tế có thẩm quyền.
Tùy theo quy định của pháp luật đối với từng quốc gia, việc kê đơn có thể được tiến
hành bởi bác sĩ, nha sĩ hay điều dưỡng thực hành... Tuy nhiên, với các đối tượng
không phải bác sĩ, thường sẽ có những hạn chế nhất định trong việc kê đơn. Ở Việt
Nam, Bộ Y tế quy định chỉ có bác sĩ có chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh mới
được kê đơn thuốc, y sĩ chỉ được kê đơn khi có chứng chỉ hành nghề khám, chữa bệnh
và đang làm việc tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện của nhà nước hoặc trạm y
tế xã và được người đứng đầu cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện phân công khám,
chữa bệnh bằng văn bản; bác sỹ, y sỹ tại trạm y tế xã được phép kê đơn thuốc đối với
các bệnh ở các chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh đa khoa
được quyết định trong phạm vi chuyên môn của trạm y tế xã và của bác sỹ, y sỹ. Tuy
nhiên trong trường hợp cấp cứu người bệnh mà chưa kịp làm thủ tục nhập viện, người
kê đơn thuốc của bất cứ chuyên khoa nào (kể cả y học cổ truyền) đều được kê đơn
thuốc để xử trí cấp cứu phù hợp với tình trạng của bệnh cấp cứu [7].
Việc kê đơn có thể được thực hiện dưới dạng văn bản viết hoặc văn bản điện
tử trong những điều kiện nhất định. Để có thể kê đơn tốt, đầu tiên, người kê đơn cần
phải chẩn đoán bệnh chính xác, xác định đúng và đầy đủ các vấn bệnh lý của người


5

bệnh. Tiếp theo, cần xác định mục tiêu điều trị cụ thể cho người bệnh. Người kê đơn
phải tìm ra phương pháp điều trị phù hợp dựa trên thông tin cập nhật về bệnh, về
thuốc và phương pháp điều trị để đạt được mục tiêu cụ thể đó. Sau khi lựa chọn được
phác đồ điều trị, cần lựa chọn loại thuốc tốt nhất cho người bệnh dựa trên tiêu chí:
hiệu quả, an toàn, phù hợp và kinh tế. Liều lượng, cách dùng và độ dài đợt điều trị
được xác định và cần cá thể hóa trên từng người bệnh. Khi kê đơn một loại thuốc,

cơ sở, các nhà quản lý y tế có thể lựa chọn các chỉ số bổ sung để thu thập những thông
tin quan trọng khác trong các nghiên cứu sử dụng thuốc như:
 Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
 Chi phí thuốc trung bình cho một lần khám
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
 Kê đơn theo hướng dẫn điều trị
 Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc họ nhận được
 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận với thông tin tin cậy về thuốc [3].
1.2.

Tương tác thuốc

1.2.1. Khái niệm về tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời.
Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong những thuốc đó
[4].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong điều trị và là một trong những
nguyên nhân gây ra ADR của thuốc. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra tương tác thuốc
cho người bệnh, bao gồm:
1.2.2.1.

Kê đơn nhiều thuốc

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tương tác thuốc đó là kê đơn nhiều thuốc
trong một đơn (polypharmacy) [44]. Số tương tác thuốc thường tăng theo số thuốc
phối hợp trong một đơn. Nghiên cứu của Cadieux và cộng sự về tương tác thuốc trên
người bệnh cao tuổi đã chỉ ra ở người bệnh dùng 2 thuốc, tỷ lệ xuất hiện 1 tương tác
thuốc chỉ là 13% nhưng khi người bệnh dùng 5 thuốc, tỷ lệ này tăng lên 40% và vượt

Kháng sinh aminoglycosid, các thuốc điều trị động kinh, insulin, các thuốc điều
trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea, thuốc hạ lipid máu nhóm statin, amiodaron,
digoxin… là những thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác [20].
1.2.3. Giới thiệu về phần mềm Facts & Comparisons 4.0 được sử dụng trong
nghiên cứu
Đây là một CSDL tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S. Tatro do
Wolters Kluwer Health® phát hành. Cơ sở dữ liệu bao gồm bao gồm trên 1.800
chuyên luận tương tác thuốc – thuốc và tương tác thuốc – thức ăn về hơn 20.000
thuốc. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (nhóm thuốc) tương tác, mức độ ý nghĩa,
mức độ nghiêm trọng, dữ liệu về tương tác, thời gian tiềm tàng, hậu quả, cơ chế, kiểm
soát, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa
trên mức độ nghiêm trọng và dữ liệu mô tả về tương tác như sau:


8

Bảng 1.1. Phân loại mức độ ý nghĩa của tương tác thuốc trong phần mềm Facts
& Comparisons 4.0
Mức độ

Mức độ nghiêm

ý nghĩa

trọng

1

Nghiêm trọng



Bất kỳ

Không chắc chắn

Thực trạng kê đơn thuốc

1.3.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới
Hiện nay, tình trạng kê đơn không hợp lý vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và trong
các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới.
Thực trạng kê nhiều thuốc trong cùng một đơn
Thực trạng đơn thuốc được kê nhiều thuốc cũng đang ngày càng gia tăng. Thống
kê ở Anh cho thấy số lượng thuốc kê trung bình cho một người/năm đã tăng 53,8%
từ 11,9 thuốc (năm 2001) lên 18,3 thuốc (năm 2011) [25]. Một nghiên cứu ở Scotland
phân tích hơn 300.000 người bệnh cũng cho thấy sự gia tăng số lượng thuốc cấp phát
trung bình, từ 3,3 thuốc năm 1995 lên 4,4 thuốc năm 2010 [29]. Các nghiên cứu khác
được tiến hành cho kết quả số lượng thuốc trung bình dao động trong khoảng 2,8-3,4
thuốc/đơn [22],[28],[40].
Tình hình kê đơn các thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất, thuốc tiêm
Tình hình kê đơn các thuốc kháng sinh, vitamin và khoáng chất, thuốc tiêm ở
trên thế giới cũng tồn tại nhiều vấn đề. Một nghiên cứu về thực trạng kê đơn tại khoa
Phụ sản bệnh viện đa khoa Jizan cho thấy tỷ lệ thuốc kháng sinh chiếm 19,86% số
thuốc được kê, vitamin và khoáng chất chiếm tới 45,2% [28]. Một nghiên cứu khác


9

phân tích 3769 đơn thuốc tại Pakistan cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ đơn chỉ định
các chế phẩm sắt, vitamin và khoáng chất là cao nhất trong các thuốc, chiếm 79,4%,
kháng sinh chỉ chiếm 2,2% [41].

liều: 77(54%) và sai tần suất dùng thuốc: 26 (18%), thiếu đường dùng 19 (13%) [27].
Thực trạng tương tác thuốc trong đơn thuốc điều trị ngoại trú
Vấn đề tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú cũng là một vấn đề đáng chú
ý. Nghiên cứu được tiến hành ở miền Tây Ethiopia trên 332 người bệnh ngoại trú
được điều trị với ít nhất một thuốc tim mạch bằng phần mềm MicroMedex cho kết
quả: có 72,6% đơn có tương tác; trong đó 29,6% là tương tác nghiêm trọng và 55,2%
các tương tác thuốc (DDI) có thời gian khởi phát muộn [37]. Một số nghiên cứu khác
được tiến hành ở Châu Á cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc thấp hơn, dao động từ 26,528% [31] Đặc biệt nghiên cứu ở Brazil năm 2010 nhằm khảo sát mức độ phổ biến
của DDI ở người bệnh cao tuổi bằng phần mềm Micromedex cho thấy nguy cơ gặp
tương tác thuốc cao đáng kể ở người bệnh sử dụng từ 6 thuốc trở lên, mắc bệnh cao
huyết áp, đái tháo đường, bệnh về tim mạch và hơn một nửa các cặp tương tác thuốc
phát hiện được là một phần của các phác đồ điều trị chuẩn thường được sử dụng.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 64,8% các DDI phát hiện được đều được chứng minh
bằng các bằng chứng tốt trên lâm sàng và có 56,8% là các DDI khởi phát muộn [42]
Điều đó càng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc rà soát các tương tác thuốc trong
đơn, giáo dục và cảnh báo cho người bệnh về nguy cơ tương tác thuốc để có thể xử
trí kịp thời khi cần thiết. Một nghiên cứu khác được tiến hành đánh giá DDI trên 350
đơn thuốc với tuổi trung bình của người bệnh là 52,5 bằng phần mềm Medscape/Drug
interaction checker cho kết quả có 2066 DDI tiềm tàng được ghi nhận với sự phổ biến
của DDI là rất cao chiếm đến 83,4% số đơn thuốc. Trong đó aspirin là thuốc được kê
phổ biến nhất và là thuốc có tỷ lệ tương tác là cao nhất (chiếm 48,16% trong tổng số
các tương tác). Nghiên cứu cũng chứng minh rằng tuổi của người bệnh và số lượng
các thuốc trong đơn là các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện tương
tác thuốc trong đơn [39].


11

Bảng 1.2. Kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn ngoại trú tại một số cơ sở y tế trên thế giới
% đơn

Số đơn
khảo sát

Số thuốc
trung
bình/
đơn

Summoro TS et el/
2015/ Ethiopia [45]

4 Bệnh viện

1440

2,08

95,8

66,5

37,7

-

94,1

Gupta et al/ 2014
/Jazan [28]


64,5

-

-

-

Bashrahil KA/2010/
Yemen [22]

20 cơ sở y tế

550

2,8

39,2

66,2

46,0

23,6

81,2

Rohra et al/2008/
Pakistan [41]


41

-

-


12

Bảng 1.3. Một số kết quả nghiên cứu đánh giá tỷ lệ tương tác thuốc trong đơn ngoại trú trên thế giới
Tác giả/
năm/ bệnh
viện

Đối tượng
NC

K U Dinesh
et el/2007/
Nepal [24]

Người
bệnh ĐTĐ
điều trị
ngoại trú

Bệnh viện
đại học

182

Ethiopa [37]
Pankti S.
Patel et
el/2014/
Thái Lan
[39]

Đơn thuốc
≥2 thuốc
tại khoa
ngoại trú

Bối cảnh
NC

Bệnh viện
đa khoa

Cỡ
mẫu

350
đơn
thuốc

Đặc điểm người
bệnh

Cơ sở dữ
liệu

drug
interaction
checker

Có 2066 DDI, trung bình có 5,90 DDI trên một đơn
thuốc. Trong số các DDI: 3,67% là nghiêm trọng,
73,37% đáng chú ý. Asprin là thuốc được chỉ định
thường xuyên nhất 185 (10,15%) và cũng là thuốc
thường gặp nhất trong DDI.


13

1.3.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
Thực trạng kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng
chung của thế giới, đó là: tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá
nhiều thuốc cho một đơn …
Thực trạng về kê đơn nhiều thuốc
Theo nghiên cứu hoạt động đảm bảo cung ứng thuốc chữa bệnh tại Phòng quân
y – Bộ tổng tham mưu – Cơ quan Bộ quốc phòng, số thuốc trung bình trong một đơn
ở khu vực ngoại trú là 3,9 [10]. Kết quả của các nghiên cứu trên các cơ sở khám bệnh
khác cho thấy số lượng thuốc trung bình trong một đơn thuốc ở các bệnh viện đều
khá cao, dao động từ 3,39 đến 4,5 thuốc [2],[9],[13],[19],[21]. Các kết quả trên đều
cao hơn so với mức khuyến cáo của WHO (số thuốc trung bình mỗi đơn
[12].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện đa khoa Hà Đông
chứng minh mối tương quan giữa số thuốc và số tương tác xuất hiện trong đơn
(p
78,0
2,3
81,0
Nghiệp [8]
ĐT Đức/2015/BVTW Quân đội
400
3,39
32,5
0,5
30,5
100
108 [9]
LTT Nguyên/2015/ BVNT Thanh
200
4,5
39,0
4,6
Hóa [13]
LT Thu/2015/ BVĐK Bắc Giang
300
3,2
14,7
42,7
0
23,3
64,7
[19]
PT Tuyết/ 2013/ TTYT Đầm Hà
[21]
BTC Nhung / 2014 / Phụ sản TH

100

73,9

TN Thắng / 2011 /Bạch Mai [18]

713

4,2

95,1

20,5

4,2

19,2

-

-

DT Hồng Hải/2005/PQY [10]

400

3,9

-


400

200

406

300

1

Ghi đầy đủ họ tên người bệnh

100

100

100

100

100

2

Ghi địa chỉ người bệnh phải chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã

92

0


-

100

5

Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng

-

100

87,5

-

100

6

Ghi tên bác sĩ đầy đủ

100

100

100

100



100

9

Ghi đầy đủ liều dùng

100

86,75

100

92,5

100

10

Ghi đầy đủ đường dùng

100

98,5

100

99,5

100