BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LƯU THỊ THÙY ANH
PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
NĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 05/2015
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
LƯU THỊ THÙY ANH
PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN
THUỐC KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆN C THÁI NGUYÊN
NĂM 2014
các thầy cô giáo đã dạy tôi trong suốt thời gian học dưới mái trường, những bài
học của thầy cô là nền tảng cho tôi trong công việc và cuộc sống sau này.
Cuối cùng, xin dành những lời yêu thương nhất bày tỏ lòng biết ơn tới cha
mẹ, chị gái, những người thân yêu trong gia đình và những người bạn đã luôn
yêu thương, chăm sóc động viên và giúp đỡ tôi.
Hà Nội, ngày 10 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Lưu Thị Thùy Anh
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 3
1.1. Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú và kê đơn thuốc điều trị ngoại
trú …………………………………………………………………………………3
Quy định về chỉ định thuốc điều trị nội trú 3
Quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 5
Các phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh 6
1.2. Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới và Việt Nam 9
Tình hình kê đơn kháng sinh trên Thế giới 9
Tình hình kê đơn kháng sinh tại Việt Nam 10
1.3. Vài nét về bệnh viện C Thái Nguyên 12
CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.2. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu 15
2.2.1. Thời gian nghiên cứu 15
2.2.2. Địa điểm 15
2.3. Phương pháp nghiên cứu 15
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
BHYT
: Bảo hiểm y tế
BYT
: Bộ Y tế
C1G, C2G, C3G
: Các cephalosporin thế hệ I, II, III
DMT
: Danh mục thuốc
INN
(International Nonproprietary Name)
: Tên quốc tế không được đăng ký bản quyền
SD
: Độ lệch chuẩn
SL
: Số lượng
STT
: Số thứ tự
Phân loại nhóm kháng sinh theo mã ATC
30
Bảng 3.6
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh của bệnh nhân điều
trị nội trú
32
Bảng 3.7
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh theo 4 khoa
33
Bảng 3.8
Thực hiện kháng sinh đồ
34
Bảng 3.9
Tuổi và giới tính bệnh nhân điều trị ngoại trú
34
Bảng 3.10
Đặc điểm tuổi và giới tính của bệnh nhân nội trú và ngoại trú
34
Bảng 3.11
Tỉ lệ số kháng sinh trong đơn ngoại trú
37
Bảng 3.12
So sánh số lượng kháng sinh trung bình kê đơn trong điều trị nội trú
và ngoại trú
37
Bảng 3.13
Các thuốc kháng sinh được sử dụng trong kê đơn ngoại trú
38
Bảng 3.14
Thời gian điều trị và giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình
Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị nội trú
31
Hình 3.5
Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 1
35
Hình 3.6
Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 2
35
Bảng 3.7
Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị ngoại trú
39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành y dược, đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng cả về y khoa
(chỉ định điều trị), kinh tế (căn cứ để tính chi phí điều trị) và pháp lý (căn cứ để
giải quyết các khía cạnh pháp lý của hoạt động khám chữa bệnh và hành nghề
dược, đặc biệt liên quan đến thuốc gây nghiện ). Gắn liền với thực hành kê
đơn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý để đảm bảo an toàn, hiệu quả và kinh tế đang
trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt việc sử dụng kháng sinh
hợp lý. Theo báo cáo của Trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh Hoa Kì
(CDC) vào tháng 3/2014 một số nghiên cứu chứng minh rằng việc kê đơn kháng
sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác [22]. Tại Việt Nam,
mức chi tiền thuốc bình quân đầu người cũng tăng lên từ 22 USD năm 2010 lên
31,2 USD năm 2013[7]. Sử dụng kháng sinh tại nước ta cũng là một vấn đề rất
được quan tâm và đã có nhiều nghiên cứu, kết quả cho thấy thực trạng sử dụng
thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng của bệnh viện còn chưa hợp lý. Tỉ lệ
đơn ngoại trú có kháng sinh ở bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% và
nội trú là 61,8% [8]. Các chỉ định điều trị bằng kháng sinh tại các bệnh viện và
các cơ sở điều trị hiện nay đa số dựa trên kinh nghiệm và điều trị bao vây, rất
ít chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Do đó phân tích hoạt động sử dụng
ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24
giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc
điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử
dụng thuốc [3].
Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau
Hình 1.1. Yêu cầu thuốc chỉ định thuốc điều trị nội trú
Chỉ định
thuốc
phù hợp
Chẩn đoán
và diễn
biến bệnh
Không lạm
dụng thuốc
Tình trạng
bệnh lý và
cơ địa
người bệnh
Tuổi và
cân nặng
Hướng dẫn
điều trị
(nếu có)
4
Ghi chỉ định thuốc
Căn cứ trên quy định ghi chỉ định thuốc của Thông tư số 23/2011/TT-
BYT ngày 10/6/2011 về việc ban hành Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ
sở y tế có giường bệnh, nhóm nghiên cứu đã đưa ra các tiêu chí để đánh giá
bệnh án ghi đúng quy định tại bệnh viện C Thái Nguyên được thể hiện trong
Quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
Căn cứ trên quy định ghi đơn thuốc trong quyết định của Bộ trưởng Bộ Y
tế về việc ban hành Quy chế kê đơn điều trị ngoại trú số 04/2008/QĐ – BYT
ngày 01 tháng 02 năm 2008, nhóm nghiên cứu đã đưa ra các tiêu chí đánh giá
đơn thuốc điều trị ngoại trú ghi đúng quy định tại bệnh viện C Thái Nguyên
được thể hiện trong Bảng 1.2:
Bảng 1.2. Tiêu chí đánh giá đơn thuốc ghi đúng quy định
STT
Tiêu chí
Nội dung
1
Thực hiện
thủ tục
hành
chính
Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo quy
chế
Ghi đủ các mục in trong đơn, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính
xác
Ghi địa chỉ bệnh nhân phải chính xác số nhà, đường phố
hoặc thôn, xã
Trẻ dưới 72 tháng tuổi có ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ
Ký, ghi tên bác sĩ đầy đủ
Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng
Nếu có sửa chữa đơn phải ký ghi rõ họ tên ngay bên cạnh
2
Ghi tên
thuốc
Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc ghi
1.1.3.1. Các bộ công cụ đánh giá sử dụng kháng sinh
Bộ công cụ kiểm soát sử dụng kháng sinh Glasgow – GAAT
Trong khảo sát tỉ lệ kê đơn kháng sinh, Seaton và cộng sự đưa ra bộ công
cụ thiết kế theo dõi nhóm bệnh nhân kê đơn trong những bệnh cụ thể nhằm xác
định sự phù hợp khi chuyển đường dùng ví dụ từ đường tiêm tĩnh mạch (IV)
sang đường uống bởi bác sĩ điều trị bệnh truyền nhiễm (IDP) và xử lý qua các
thuật toán trên máy tính. Nghiên cứu mô tả cắt ngang chỉ trong 1 ngày. Các
thông số thu thập gồm thông tin chi tiết về từng bệnh nhân, chẩn đoán bệnh,
loại kháng sinh sử dụng, đường dùng… [33].
Nghiên cứu về việc kê đơn kháng sinh tại 10 bệnh viện Scotland đã áp dụng
bộ công cụ GAAT cho kết quả: trong số 3826 bệnh nhân, có 1079 bệnh nhân
7
(28,3%) được kê một loại kháng sinh, 381 (35,3%) sử dụng theo đường tiêm
truyền tĩnh mạch; 197 (28,2%) bệnh nhân chuyển từ dạng dùng kháng sinh
đường tiêm truyền tĩnh mạch sang đường uống. Thời gian trung bình cho đường
tiêm tĩnh mạch là 4 ngày và chuyển sang đường uống là 3,5 ngày. Kháng sinh
hay gặp nhất là cephalosporin thế hệ 3 (28,3%), tiếp sau là amoxicillin kết hợp
với acid clavulanic (20,2%), metronidazole (19,2%), glycolpeptid (18,6%)
[33].
Bộ công cụ được sử dụng trong phân tích sử dụng kháng sinh - MSH
Đây là một bộ công cụ gồm 17 chỉ số khảo sát việc sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện. Trong đó 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 các chí số kê đơn,
2 chỉ số chăm sóc bệnh nhân và chỉ số khác về số bệnh nhân làm kháng sinh
đồ.
Các chỉ số liên quan đến bệnh viện
1. Tỉ lệ phù hợp với các hướng dẫn điều trị trong các bệnh nhiễm trùng.
2. Tỉ lệ thuốc kê trong danh mục thuốc thiết yếu bệnh viện.
3. Tập trung kháng sinh quan trọng có sẵn trong Khoa Dược bệnh viện vào
ngày nghiên cứu.
4. Số ngày trung bình các kháng sinh quan trọng không có (thiếu hoặc hết
trong cả 6 bệnh viện suốt thời gian nghiên cứu. Thông thường, chi phí cho
kháng sinh chiếm từ 20-40%. Vì vậy, những kết quả này chỉ ra rằng các chi phí
liên quan đến việc sử dụng kháng sinh tại sáu bệnh viện là quá cao [21].
1.2. Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới và Việt Nam
Tình hình kê đơn kháng sinh trên thế giới
Việc sử dụng thuốc không hợp lý sẽ làm tốn kém cho bệnh nhân, lãng phí
tài chính và các nguồn lực khác. Vấn đề này thường gặp phải tại hầu hết các
nước trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển [36]. Hiện nay có hơn
phân nửa lượng thuốc trên thế giới được kê đơn, phân phối và sử dụng không
hợp lý và khoảng 1/3 dân số thế giới không tiếp cận được thuốc thiết yếu. Cùng
với đó, nhóm các bệnh liên quan tới nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỉ lệ lớn và kháng
sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay
[5].
Theo khuyến cáo của WHO số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là ít
hơn hai loại thuốc, tỉ lệ đơn thuốc có kháng sinh trung bình ≤30% và đơn thuốc
có thuốc tiêm là 1%. Một nghiên cứu về việc sử dụng thuốc của WHO trên 35
quốc gia có thu nhập thấp và trung bình từ năm 1988 – 2002 cho kết quả số
thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 2,39, trong đó đơn kê kháng sinh chiếm
44,8% tổng số đơn và tỉ lệ kê đơn thuốc bằng tên INN là 60,3 % thuốc [35].
Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy số thuốc trung bình trong
một đơn thuốc ở các nước phát triển là 1,3 - 2,2; ở các nước đang phát triển là
1,4 – 4,8 [26].
Nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ năm 2007 với 540 bệnh nhân, kết quả tỉ lệ bệnh
nhân kê đơn kháng sinh trung bình là 30,2%, kê đơn kháng sinh theo kinh
nghiệm là 79% và 60% trong số đó là kê đơn kháng sinh không phù hợp với
hướng dẫn [30]. Một nghiên cứu khác khảo sát tại bệnh viện Antrim khu vực
10
Anh – Bắc Ailen năm 2008-2009 cho kết quả tỉ lệ kê đơn kháng sinh tại viện
phù hợp với hướng dẫn điều trị là 70% [23]. Một cuộc khảo sát được tiến hành
tại 8 bệnh viện ở miền Nam Ethiopia cho thấy tình trạng kê đơn thuốc không
sinh là 54% và Vitamin là 42% [14]. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện đa
khoa huyện Phù Ninh cho kết quả số thuốc trung bình một đơn là 3,6 thuốc
[15], tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc là 3,3 thuốc [12]. Nghiên cứu
thực hiện quy chế đơn thuốc trên địa bàn thành phố Sơn La trung bình thuốc
một đơn là 4,14 thuốc [17]. Điều này cho thấy, việc kê số lượng thuốc trong
bình trong một đơn ở nhiều bệnh viện cao hơn khuyến cáo của WHO là từ 1
đến 2 thuốc.
Tỉ lệ kê đơn và sử dụng kháng sinh tại nước ta khá cao so với khuyến cáo
của WHO là 20-30%. Tỉ lệ đơn thuốc kê đơn kháng sinh tại bệnh viện đa khoa
huyện Phù Ninh là 48,5% [15], tỉ lệ này tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc
là 57,8% [12]. Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện 103 cho ta thấy thực trạng
sử dụng thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng, số bệnh nhân sử dụng kháng
sinh dưới 5 ngày ở khoa Nội là 7/80 bệnh nhân (8,75%), ở khoa Ngoại là 38/297
bệnh nhân (12,79%). Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh lớn hơn 14 ngày cũng
chiếm tỉ lệ cao ở khoa Nội là 18/80 bệnh nhân (22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297
bệnh nhân (30,31%) [13]. Việc phòng và kiểm soát các bệnh truyền nhiễm
không hiệu quả làm tăng sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc. Người bệnh
được điều trị trong bệnh viện là một nguồn lan truyền chính các vi sinh vật đề
kháng từ người này tới những người khác. Chính vì vậy Bộ Y tế đã ra thông tư
số 18/2009/TT-BYT ban hành ngày 14 tháng 10 năm 2009 về công tác hướng
dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám
12
bệnh, chữa bệnh. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy về tác nhân gây
viêm phổi và khuynh hướng đề kháng kháng sinh năm 2010-2012 cho thấy tình
trạng kháng kháng sinh ở Việt Nam đang ở mức báo động. Việt Nam đã phải
sử dụng đến Colistin và cũng bắt đầu có những trường hợp kháng với kháng
sinh này [11].
Trước thực trạng báo động về tình hình kháng thuốc trong thực tế điều trị
tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Kế hoạch hành động quốc gia về chống
kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 theo quyết định 2174/QĐ-
hiện 2014
Thực
hiện
2013
Đạt
(%)
Đạt (%) so
với cùng kỳ
năm 2013
Tổng số lượt người
khám bệnh
130.000
164.770
103.800
127
159
Tổng số người được
điều trị nội trú
19.010
26.341
24.318
139
108
Ngày điều trị nội trú
182.500
259.807
221.935
142
117
Ngày điều trị trung
Theo báo cáo tổng kết năm 2014 của bệnh viện C Thái Nguyên: giá trị tiền
thuốc kháng sinh chiếm 36,6% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng của toàn bệnh
viện. Trong đó:
Sử dụng kháng sinh ngoại trú có bảo hiểm chiếm 35,36% tổng giá trị tiền
thuốc bảo hiểm.
Sử dụng kháng sinh nội trú chiếm 39,51% tổng giá trị tiền thuốc điều trị
bệnh nhân nội trú. Trong 14 khoa điều trị nội trú của bệnh viện thì có 4 khoa
có số tiền thanh toán cho kháng sinh lớn nhất:
Tỉ lệ số tiền dùng cho thuốc kháng sinh của 4 khoa nhiều nhất chiếm
41,6% tổng số thuốc kháng sinh trên 14 khoa điều trị nội trú.
- Khoa nội tim mạch: 7,6%
- Khoa nội tổng hợp: 8,0%
- Khoa ngoại tổng hợp: 12,0%
- Khoa ngoại chấn thương: 14,0%.
Do đó, nhóm nghiên cứu lựa chọn 4 khoa trên trong phân tích hoạt động chỉ
định thuốc kháng sinh tại bệnh viện.
15
CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Bác sĩ điều trị nội trú bệnh viện C Thái Nguyên tại 4 khoa phòng:
Khoa nội tim mạch
Khoa nội tổng hợp
Khoa ngoại tổng hợp
Khoa ngoại chấn thương.
- Cán bộ y tế tiếp đón bệnh nhân tại khoa khám bệnh, điều dưỡng, bác sĩ kê
đơn bệnh viện C Thái Nguyên tại phòng khám ngoại trú kê đơn cho bệnh nhân
thuộc diện có Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả
2.2. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu
2.2.1. Thời gian nghiên cứu
Tính được = 7,2; s
2
=9,27.
d: là ước lượng khoảng sai lệch (chọn d= 0,05 ).
: hệ số tin cậy, phụ thuộc vào độ tin cậy (Z = 1,96).
Thay vào công thức (1): Z = 1,96; s
2
=9,27; d= 0,05×7,2.
Tính được cỡ mẫu cần lấy là 288 bệnh án.
Cỡ mẫu đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả
Sử dụng chỉ số: thời gian điều trị trung bình của thuốc kháng sinh = tổng số
ngày kê kháng sinh/ tổng số kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú.
Tính toán số đơn cần lấy:
- Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn và hồ sơ bệnh án có kê/ chỉ định ít nhất 1 loại
kháng sinh trong khoảng thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014.
- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: đơn thuốc rách nát, mờ chữ, không đọc được.
- Tiêu chuẩn loại trừ hồ sơ bệnh án:
+ Bệnh nhân chuyển viện
+ Bệnh án của bệnh nhân tử vong.
2.4. Phương pháp thu thập số liệu
Trong khi tiến hành nghiên cứu, sử dụng phương pháp hồi cứu tài liệu gồm:
- Bệnh án
- Đơn điều trị ngoại trú có BHYT chi trả
- Danh mục thuốc bệnh viện năm 2014.
2.4.1. Thu thập số liệu bệnh án
Hồi cứu bệnh án trong kho lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, lựa chọn bệnh
án theo 4 khoa:
- Khoa nội tim mạch
- Khoa nội tổng hợp
- Khoa ngoại tổng hợp
- Khoa ngoại chấn thương.
Tổng 288 bệnh án chia đều 4 khoa và 12 tháng, 6 bệnh án/ 1 khoa/ 1 tháng.
Tìm khoa, tháng, rút bệnh án (theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) đến khi đủ
số lượng cần lấy. Tổng hợp các thông tin từ bệnh án điền vào phiếu thu thập
Copyright: Tài liệu đại học ©