BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THÀNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ
ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐỖ THÀNH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ
ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108 NĂM 2015

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

Học viên

Đỗ Thành Đức


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

3

1.1.

Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

3

1.1.1. Sự hình thành Quy chế

3

1.1.2. Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

4

1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc


9

1.2.3. Các phương thức chi trả của BHYT
1.3.

Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn

10
10

1.3.1. Trên thế giới

10

1.3.2. Tại Việt Nam

11

1.4.

Vài nét về bệnh viện và khoa Dƣợc - Bệnh viện TƢQĐ 108

13


1.4.1. Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện

13


17

2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu

17

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

19

2.2.3. Cách lấy mẫu

20

2.3. Các biến số trong nghiên cứu

21

2.3.1. Các biến số trong khảo sát một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

21

2.3.2. Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn

22

thuốc ngoại trú
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu

25


29

3.1.3. Về sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin

34

3.1.4. Thuốc được kê trong DMTBV

41

3.1.5. Chi phí trung bình của một đơn thuốc

42

3.2. Thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh

43

viện TƢQĐ 108
3.2.1. Ghi thông tin bệnh nhân

43

3.2.2. Quy định ghi chẩn đoán, ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc đóng dấu)

45

họ tên bác sỹ kê đơn
3.2.3. Quy định đánh số khoản, sửa chữa đơn và gạch phần đơn trắng


53

4.1.3. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin

54

4.1.4. Thuốc kê trong danh mục

55

4.2. Về việc thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện

55

TƢQĐ 108
4.2.1. Ghi thông tin bệnh nhân

55

4.2.2. Ghi tên thuốc

56

4.2.3. Ghi nồng độ (hàm lượng), số lượng

57

4.2.4. Ghi hướng dẫn sử dụng



Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BYT

Bộ Y tế

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY

Danh mục thuốc chủ yếu

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

INN

Thuốc gốc quốc tế (Intermational Nonproprietary
Name)

KS


Bảng 3.7. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh ...... 36
Bảng 3.8. Sự phân bố số kháng sinh trong đơn thuốc BHYT ........................ 37
Bảng 3.9. Sự phân bố số kháng sinh trong đơn thuốc DV..............................38
Bảng 3.10. Sự phân bố đơn thuốc có vitamin trong đơn thuốc BHYT .......... 39
Bảng 3.11. Sự phân bố đơn thuốc có vitamin trong đơn thuốc DV................40
Bảng 3.12. DMTBV đối với đơn thuốc ngoại trú ........................................... 42
Bảng 3.13. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 42
Bảng 3.14. Ghi thông tin bệnh nhân ............................................................... 43
Bảng 3.15. Ghi địa chỉ bệnh nhân ................................................................... 44
Bảng 3.16. Ghi chẩn đoán, ngày kê đơn, ký và ghi(hoặc đóng dấu) .............. 45
Bảng 3.17. Quy định đánh số khoản, sửa chữa đơn và gạch phần đơn trắng..46
Bảng 3.18. Ghi tên thuốc trong đơn thuốc ngoại trú theo số đơn.................. 47
Bảng 3.19. Ghi tên thuốc trong đơn thuốc ngoại trú theo tần suất ................. 48
Bảng 3.20. Ghi hàm lượng (nồng độ) thuốc, số lượng thuốc ......................... 49
Bảng 3.21. Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc ....................................... 50
Bảng 3.22. Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc ....................................... 51


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3.1. Thẻ BHYT ........................................................................................... 45


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là tài sản vốn quý nhất của con người. Nhu cầu về chăm sóc
sức khỏe của người dân ngày càng được chú trọng. Hệ thống Bệnh viện phát
triển mạnh mẽ từng bước đảm bảo được việc khám chữa bệnh, cung ứng
thuốc đầy đủ, nhanh chóng, kịp thời và giá cả cạnh tranh. Đặc biệt, các Bệnh
viện Quân đội đóng vai trò quan trọng, liên tục đổi mới về mọi mặt để đáp
ứng nhu cầu khám chữa bệnh và cung ứng thuốc tới người dân. Trong nền
kinh tế thị trường như hiện nay, số lượng và chủng loại thuốc ngày càng


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1.

Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú

1.1.1. Sự hình thành Quy chế
Thập niên những năm 90, trước thực tế sử dụng thuốc không hợp lý và
an toàn của người bệnh dẫn đến những tác hại cho sức khỏe, việc ban hành
tạm thời Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn theo quyết định số 488/QĐ –
BYT ra ngày 03/04/1995 là một việc cấp thiết và phù hợp với hoàn cảnh nước
ta khi đó.
Quy chế này được ban hành với mục đích:
1. Góp phần đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt hiệu
quả phòng và chữa bệnh cao, đồng thời ngăn chặn việc người bệnh tự dùng
một số thuốc cần phải có chỉ định của bác sỹ, dẫn đến những tác hại cho sức
khỏe.
2. Xác định trách nhiệm của bác sỹ trong việc khám bệnh, kê đơn và
trách nhiệm của dược sỹ trong việc cung ứng thuốc.
3. Chấn chỉnh việc kê đơn, cung ứng thuốc chưa hợp lý, thực hiện các
công ước và thông lệ quốc tế về kê đơn và cung ứng thuốc cho người tiêu
dùng.
Sau một thời gian thực hiện Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn tạm
thời cùng với sự xuất hiện ngày càng phong phú, đa dạng các loại thuốc mới.
Kèm theo đó là những lợi nhuận “hoa hồng” không nhỏ từ phía các công ty,
các hãng dược phẩm dành cho bác sỹ đã tác động rất lớn đến việc kê đơn của
bác sỹ và sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống y tế càng làm cho việc quản lý
kê đơn và sử dụng đã khó khăn nay càng trở nên khó khăn hơn. Chính vì vậy,
Bộ Y tế đã chính thức ban hành Quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn lần
đầu tiên kèm theo quyết định số 1847/2003/QĐ – BYT ngày 28/05/2003

phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong điều trị và
tiết kiệm.

4


1.1.3. Nội dung của một đơn thuốc
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc
và mỗi quốc gia có qui định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc
phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến
cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
1. Tên, địa chỉ của người kê đơn
2. Ngày, tháng kê đơn
3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng
4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc
5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân
7. Chữ ký của người kê đơn
1.1.4. Điều kiện của ngƣời kê đơn
Theo điều 3 của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành
kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 qui định của
người kê đơn như sau [5]:
1. Các bác sỹ đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có
bằng tốt nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám,
chữa bệnh
2. Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng
khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ: Sở Y tế có văn bản uỷ quyền cho
Trưởng phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp
với tình hình địa phương.

+ Kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đầy đủ thông tin về thuốc

6


+ Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả.
+ Chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh
+ Liều hợp lý
+ Chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng
thuốc
+ Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc
hỗn hợp nhiều thành phần.
+ Thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng có hại của thuốc.
1.1.7. Một số chỉ số sử dụng thuốc
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh
viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê
đơn thuốc trong bệnh viện: Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng
thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh; Quyết định 04/2008/QĐ - BYT
ban hành kèm theo quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú; Thông tư
21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và
điều trị trong bệnh viện [6], [7], [8].
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định
Thuốc chỉ định cho ngƣời bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng;
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
đ) Không lạm dụng thuốc.
Lựa chọn đƣờng dùng thuốc cho ngƣời bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của


1.2.1. Khái niệm về BHYT
Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, ai cũng muốn mình sống khỏe
mạnh, ấm no, hạnh phúc. Song, trong đời sống không phải lúc nào cũng được
như ý muốn và dù cho khoa học có phát triển tới đâu đi nữa thì bệnh tật, rủi ro
8


vẫn cứ xảy ra. Việc dành những khoản tiền chi đột xuất cho khám chữa bệnh
luôn là nỗi lo của các gia đình có thu nhập thấp. Hơn nữa, cùng với sự phát
triển của kinh tế, đời sống con người được nâng cao, nhu cầu chăm sóc sức
khỏe ngày một nâng lên. Trước nhu cầu bức thiết về việc khám chữa bệnh,
BHYT đã nhanh chóng phát triển và trưởng thành, góp phần to lớn trong việc
thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe người dân.
BHYT là một chính sách xã hội, BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện
nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các
tổ chức, cá nhân, để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ
BHYT khi ốm đau.
Bản chất của BHYT là sự chia sẻ rủi ro, nhằm giảm nhẹ khó khăn cho
người bệnh và gia đình khi bị ốm đau, bệnh tật mà vẫn đảm bảo được yêu cầu
chữa trị tốt nhất không làm ảnh hưởng đến kinh tế của gia đình họ, góp phần
chăm sóc sức khỏe cho dân cư [28].
BHYT có hai hình thức chủ yếu là BHYT bắt buộc và BHYT tự
nguyện.
Nguồn thu của BHYT chủ yếu từ phí BHYT (hay do đóng BHYT) phụ
thuộc vào tiền lương (đối với người làm công ăn lương) hoặc thu nhập (đối
với các đối tượng khác)
Quỹ BHYT được sử dụng vào hai mục đích chính:
- Chi bảo hiểm bệnh tật bao gồm cả chi phí khám chữa bệnh (thuốc,
dịch truyền, xét nghiệm, vật tư y tế, dịch vụ y tế …)

bệnh.
+ Thanh toán theo trường hợp bệnh: là hình thức thanh toán trọn gói để
đảm bảo khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đoán xác
định
1.3.

Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn

1.3.1. Trên thế giới

10


Trong nững năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự
gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng của tuổi
thọ, nhu cầu dùng thuốc nhiều, dùng các loại thuốc có tỷ trọng chất xám cao
nên thường đắt [31].
Trong vấn đề sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn. Đó là:
+ Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang
phát triển [32].
+ Vấn đề đáng chú ý là việc kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn
bệnh nhân thì không tuân thủ theo chỉ định của bác sỹ, tình trạng bác sỹ kê
đơn nhầm lẫn vẫn còn, còn lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng,
không ghi đủ liều lượng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra. Tình trạng kê quá nhiều
thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho
bệnh không nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [33].
Thị trường dược phẩm khối các nước ASEAN có một số đặc điểm
chung là thuốc thông dụng chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó
Singapore thấp nhất là 9%, Việt Nam cao nhất là 70% (theo đánh giá của
IMS), thuốc generic chiếm một tỷ trọng cao hơn các nước có thu nhập cao.

tại BV Bạch Mai cho kết quả: tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3% với đơn thuốc
không có BHYT và 20,5% với đơn thuốc BHYT; việc sử dụng kháng sinh kết
hợp tương đối phổ biến: 45,9% với các đơn thuốc không có BHYT và 37,67%
với các đơn thuốc BHYT và chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh [19]. Tại BV Đa
khoa Vĩnh Phúc năm 2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ
bệnh án khảo sát có kê kháng sinh [16]. Nghiên cứu tại BV nhân dân 115 cuối
năm 2007 đến đầu năm 2008 và tại BV TƯQĐ 108 năm 2010 cũng cho tỷ lệ
khá tương đồng 26,5 – 28% [17],[22].
Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là
thuốc bổ trợ. Khảo sát ở bệnh viện Tim Hà Nội năm 2010: có 35% đơn thuốc
có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như
Mg, Fe… , không có tình trạng bác sỹ kê nhiều loại vitamin trong cùng một
12


đơn [12]. Tương tự, khảo sát tại bệnh viện Nhân dân 115, tỷ lệ này là 38%
[17]. Trong khi đó, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến
46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [16]
Mặc dù Quy chế kê đơn của Bộ Y tế đã quy định việc ghi tên thuốc:
kê tên hoạt chất hoặc ghi tên biệt dược kèm tên hoạt chất trong ngoặc đơn;
ghi địa chỉ chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã… [5], nhưng
nhiều đơn thuốc được ghi không đúng mẫu quy định của Bộ Y tế. Theo kết
quả nghiên cứu tại BV Phổi TƯ năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm kê
đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế ghi các thông tin bệnh
nhân và thuốc là chưa cao. Có 35 % đơn thuốc khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ
địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100,00%
ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân; chẩn đoán bệnh có ghi nhưng còn nhiều viết
tắt; 62% số đơn thuốc ghi tên thuốc theo tên hoạt chất; 83% số đơn ghi đầy đủ
hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc; 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử
dụng trong đơn, 100,00% đơn ghi đầy đủ liều dùng; 95% số đơn có ghi thời

Biên chế tổ chức của Bệnh viện gồm 15 khoa nội, 11 khoa ngoại và
chuyên khoa, 19 khoa cận lâm sàng, 3 viện, 4 trung tâm và khối cơ quan trực
thuộc. Ban giám đốc có 12 phòng ban. Đội ngũ cán bộ khoa học của Bệnh
viện được đào tạo cơ bản tại các học viện, nhà trường ở trong và ngoài nước.
Với số lượng trên 500 bác sỹ, gồm 24 Giáo sư, Phó Giáo sư, 107 Tiến sỹ, 92
Thạc sỹ, 57 Bác sỹ Chuyên khoa II, 35 Bác sỹ Chuyên khoa I, 228 Bác sỹ.
Ban lãnh đạo gồm 1 Giám đốc, 1 Chính ủy và 4 Phó giám đốc phụ trách các
lĩnh vực khác nhau gồm: Nội, Ngoại, Kế hoạch tổng hợp, Nghiên cứu khoa
học.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện
ngày càng được bổ sung nâng cấp hiện đại. Năm 2007, Bệnh viện đã đưa vào
hoạt động trung tâm kỹ thuật cao, labo sinh học phân tử, tòa nhà phục vụ cán
bộ cao cấp của Đảng và Nhà nước A11, trung tâm Cyberknife. Nhiều trang
thiết bị hiện đại đã được đưa vào sử dụng có hiệu quả: Cyberknife, Máy chụp
cộng hưởng từ, máy điện tim 3 bút ghi, 6 bút ghi, siêu âm màu 3, 4 bình diện,
hệ thống phá sỏi ngoài cơ thể 2 tiêu cự, máy điều trị chẩn đoán bằng đồng vị
phóng xạ, máy laze điều trị [15], [20].
14


1.4.2. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ khoa Dƣợc - Bệnh viện TƢQĐ 108
1.4.2.1. Vị trí
Khoa Dược bệnh viện là một chuyên khoa trực thuộc Ban Giám Đốc
Bệnh viện. Khoa Dược là tổ chức cao nhất đảm nhận mọi công việc về Dược
không chỉ có tính chất thuần túy của một chuyên khoa mà còn thêm tính chất
của một bộ phận quản lý nhằm góp phần nâng cao hiệu quả và đảm bảo an
toàn trong khám chữa bệnh, nhất là trong sử dụng thuốc.
1.4.2.2. Chức năng, nhiệm vụ khoa Dược - Bệnh viện TƯQĐ 108
Khoa Dược có chức năng và nhiệm vụ sau:
+ Lập kế hoạch, cung cấp, đảm bảo thuốc, hóa chất, vật tư y tế đầy đủ, kịp