BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÃ THỊ THU HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÃ THỊ THU HƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN
THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM
Y TẾ THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TCQLD
MÃ SỐ:

Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Xuân Thắng
Thời gian thực hiện: 15/05/2017– 20/09/2017

HÀ NỘI - 2017


: Bệnh nhân

BVĐK

: Bệnh viện đa khoa

BYT

: Bộ Y tế

HĐT & ĐT : Hội đồng thuốc và điều trị
HTT

: Hướng tâm thần

KS

: Kháng sinh

MS

: Mẫu số

NT-ĐTĐ

: Nội tiết - Đái tháo đường

SL


1.1.1.2. Quy định kê đơn thuốc ......................................................................... 3
1.1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú ............................ 4
1.1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT-BYT .............................................. 4
1.1.2.2. Căn cứ theo thông tư 21/2013/TT-BYT .............................................. 5
1.1.2.3. Căn cứ theo thông tư 05/2016/TT-BYT .............................................. 6
1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng .................................................................... 8
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới .................................. 8
1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam ............................... 11
1.3. Giới thiệu về Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên ............................ 12
1.4. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu ........................................................ 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 18
2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu ....................................................... 18
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................ 18
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18
2.2.1. Các biến số trong nghiên cứu ................................................................ 18


2.2.1.1. Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc
trong điều trị ngoại trú..................................................................................... 18
2.2.1.2. Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ........ 21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................ 23
2.2.4. Cách chọn mẫu ...................................................................................... 25
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 26
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 31
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32
3.1. Khảo sát thực trạng quy chế đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế
Thành phố Thái Nguyên.................................................................................. 32
3.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú .............................. 32

Thái Nguyên .................................................................................................... 52
1.2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú ........................... 52
KẾT LUẬN ................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 53
TÀI LIỆU THAM KHẢỎ ............................................................................... 54
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 57


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia ............................. 10
Bảng 2.2. Biến số trong thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ................ 18
Bảng 2.3. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................. 21
Bảng 2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................. 26
Bảng 3.5. Ghi thông tin bệnh nhân trong đơn thuốc ngoại trú (n= 400) ........ 32
Bảng 3.6. Thông tin về người kê đơn ............................................................. 33
Bảng 3.7. Phân loại thuốc ............................................................................... 34
Bảng 3.8. Ghi nồng độ/hàm lượng, số lượng thuốc theo lượt thuốc .............. 35
Bảng 3.9. Ghi hướng dẫn sử dụng theo đơn thuốc ......................................... 35
Bảng 3.10. Ghi hướng dẫn sử dụng theo lượt thuốc ....................................... 36
Bảng 3.11. Số thuốc kê trong đơn thuốc ......................................................... 37
Bảng 3.12. Số chẩn đoán trung bình ............................................................... 38
Bảng 3.13. Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh và tỷ
lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.................................................................. 39
Bảng 3.14. Tỷ lệ các loại thuốc kháng sinh .................................................... 39
Bảng 3.15. Tỷ lệ phần đơn kê có thuốc tiêm .................................................. 40
Bảng 3.16. Tỷ lệ phần đơn kê có Vitamin ...................................................... 40
Bảng 3.17. Tỷ lệ phần đơn kê thuốc hướng tâm thần ..................................... 41
Bảng 3.18. DMTBV đối với đơn thuốc BHYT ngoại trú ............................... 41
Bảng 3.19. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 41
Bảng 3.20. Tỷ lệ chi phí thuốc KS, thuốc tiêm, thuốc HTT và vitamin/khoáng

hạng III với quy mô 105 giường bệnh. Trung tâm có chức năng dự phòng:
thực hiện các chương trình y tế quốc gia về chăm sóc sức khỏe ban đầu cho
nhân dân, chăm sóc sức khỏe ban đầu từ tuyến cơ sở, ủng cố hoàn thiện mạng
lưới y tế cơ sở. Chức năng khám, chữa bệnh của trung tâm là khám, chữa
bệnh ban đầu của người có thẻ bảo hiểm y tế và các đối tượng khác. Để đảm
bảo hoạt động sử dụng thuốc đạt hiệu quả điều trị, khoa Dược luôn bám sát
các thông tư, hướng dẫn của Bộ Y tế, thường xuyên có các hoạt động nhằm

1


kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn - hợp lý - hiệu quả, nâng cao
chất lượng khám chữa bệnh. Nhưng hiện nay chưa có nghiên cứu nào để đánh
giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại trung tâm vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong
điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên năm 2016”
với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc BHYT ngoại trú
theo TT 05/2016/TT-BYT tại Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên.
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm Y tế
thành phố Thái Nguyên năm 2016.
Từ đó đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng
việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú

nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế
lẫn sức khỏe.
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc
và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc
phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến
cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
1. Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có).
2. Ngày, tháng kê đơn.
3. Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc.
4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc.
5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo.
6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân.
7. Chữ ký của người kê đơn [15].
Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả
chữa bệnh cao, an toàn trong điều trị và tiết kiệm.
1.1.2. Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh
viện, Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê
thuốc tại các cơ sở y tế.
1.1.2.1. Căn cứ theo thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của
Bộ Y tế ban hành về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường
bệnh:
* Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
- Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;
- Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;
- Phù hợp với tuổi và cân nặng;
- Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);
4




* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách
quan [6].
1.1.2.3. Căn cứ theo thông tư 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016
quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
* Nguyên tắc khi kê đơn
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn
đoán bệnh;
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh;
- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp
kê đơn thuốc gây nghiện và kê đơn thuốc hướng tâm thần và tiền chất;
- Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa
hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không
thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
- Không được kê vào đơn thuốc:
+ Các thuốc, chất không nhằm Mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm.


trị bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
7


- Đơn thuốc “N” thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư
này và Đơn thuốc “H” thực hiện theo quy định tại Khoản 1 Điều 9 Thông tư
này: đơn thuốc được in ra 03 bản tương ứng để lưu đơn.
- Đơn thuốc “N” theo quy định tại Khoản 2 Điều 8 Thông tư này: đơn
thuốc được in ra 06 bản tương ứng cho 03 đợt điều trị cho một lần khám bệnh,
trong đó: 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị lưu tại bệnh án điều trị ngoại trú
của người bệnh; 03 bản tương ứng 03 đợt điều trị giao cho người bệnh hoặc
người nhà người bệnh.
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin phải
bảo đảm việc lưu đơn để triết xuất dữ liệu khi cần thiết.
1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc những năm gần đây
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới
Thuốc đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục
hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một
vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề
của toàn thế giới.
Sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc thể hiện
kết quả của một chuỗi hoạt động đưa thuốc đến người bệnh. Sử dụng thuốc
chịu ảnh hưởng của bốn bước trong chu trình, gồm: chẩn đoán, kê đơn, giao
phát và tuân thủ điều trị. Như vậy, để đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý,
hiệu quả, người kê đơn phải tuân thủ theo một quy trình kê đơn chuẩn, bắt
đầu bằng việc chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục
tiêu điều trị và kê đơn phù hợp.
Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng
quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nên kinh tế và xã
hội. Hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng

nửa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu chảy do
virus xong vẫn nhận được kháng sinh không thích hợp [23].

9


Kết quả nghiên cứu cho thấy có tới 90% thuốc tiêm là không cần thiết,
bởi vì hoàn toàn có thể sử dụng thuốc theo đường dùng khác hợp lý và phòng
tránh được nhiều nguy cơ. Một số quốc gia tỷ lệ này chiếm khá cao trên 60%:
Indonesia (1998), Parkistan, Uzbekistan và Ghana [22].
Những năm gần đây, Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra những khuyến cáo
và hầu hết các quốc gia đều có ban hành các quy định về kê đơn thuốc riêng,
cụ thể.
Để đánh giá thực trạng kê đơn, trên thế giới người ta đã sử dụng chỉ số
kê đơn. Các chỉ số kê đơn được dựa trên thực tiễn quan sát được (theo phương
pháp hồi cứu hoặc phương pháp tiến cứu) trong một mẫu các lần khám lâm
sàng diễn ra ở các cơ sở y tế điều trị ngoại trú các bệnh cấp tính hoặc mạn
tính. Các chỉ số kê đơn chủ yếu đo lường xu hướng kê đơn chung ở nơi được
nghiên cứu, không phụ thuộc vào chẩn đoán cụ thể [14]. Theo nghiên cứu
đánh giá về một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số nước cho thấy có sự khác
biệt giữa các quốc gia.
Bảng 2.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia
Maldives
(2014)
[21]

Myanmar
(2014)
[22]



40,4

41,9 20,0-26,8

% đơn kê thuốc tiêm

17,5

10,0

0,0

2,9

% đơn kê vitamin

46,7

30,9

29,6

27,1

% thuốc được kê theo tên gốc

16,8

75,9

Chỉ số kê đơn

10

13,4-24,1


Kết quả nghiên cứu cho thấy, so với khuyến cáo của WHO số thuốc
trong một đơn và tỷ lệ đơn có kê kháng sinh tại các quốc gia thường cao hơn.
Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu và tỷ lệ thuốc được kê theo
tên generic thường thấp hơn so với khuyến cáo của WHO.
1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam
Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu thế
chung của thế giới. Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý,
lạm dụng thuốc kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong một đơn...
Tình trạng này đã và đang làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe,
làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng
có hại cho chính bệnh nhân.
Kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng
nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và
kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp, đặc biệt ở vùng
nông thôn. Có đến 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn
bán thuốc kháng sinh không có đơn. Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị
và 18,7% ở nông thôn trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có thể
thấy rằng tình trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra khá
phổ biến ở nước ta, đó là nguyên nhân gây tình trạng kháng thuốc [8].
Vấn đề kê kháng sinh
Theo kết quả nghiên cứu tại TTYT thành phố Bắc Ninh năm 2015: số
thuốc trung bình trung một đơn là 4,1; số đơn kê kháng sinh là 23,5%; số đơn
kê vitamin là 11,2%; số đơn kê thuốc tiêm là 3,4% [1]. Kết quả nghiên cứu tại

cho bệnh nhân bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy
tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời
nhắc. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với các bệnh viện công lập, nơi mà khu
vực khám và điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian
khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sĩ bị rút ngắn làm gia tăng khả
năng xảy ra sai sót trong kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay.
1.3. Giới thiệu về Trung tâm Y tế thành phố Thái Nguyên
Phòng thành phố được thành lập từ năm 1963, gồm 13 cán bộ phụ
trách, 3 khu khám bệnh và 10 trạm y tế. Quyết định số 69/QĐ-UBND ngày
12/01/1991 của UBND Thành phố Thái Nguyên về việc thành lập Trung tâm
Y tế gồm 4 phòng khám đa khoa trong đó phòng khám đa khoa Trung tâm có
12


30 giường điều trị nội trú, 01 nhà hộ sinh, 24 trạm y tế xã, phường, chịu sự
quản lý của UBND Thành phố.
Năm 2006 thành lập:
+ Phòng Y tế Thành phố.
+ Trung tâm Y tế thành phố gồm hệ y tế dự phòng, hệ điều trị và 26
trạm y tế xã, phường.
Quyết định số 712/QĐ-SYT ngày 07/06/2011 của Sở Y tế Thái Nguyên
về việc thành lập các khoa lâm sàng (khoa khám bệnh, khoa hồi sức cấp cứu,
khoa nội - nhi - lây, khoa ngoại - sản, khoa y học cổ truyền, khoa liên chuyên
khoa), các khoa cận lâm sàng (khoa dược - vật tư y tế, khoa xét nghiệm - chẩn
đoán hình ảnh) và 04 phòng chức năng hoạt động theo mô hình bệnh viện.
* Tăng trưởng chỉ tiêu giường điều trị qua các năm:
Năm 2008: 45 giường
Năm 2010: 50 giường
Năm 2012: 85 giường
Năm 2013: 95 giường

phát thuốc ngoại trú có nhiều thuận lợi.
Tổng số cán bộ tại trung tâm là 139 cán bộ viên chức, trong đó số cán
bộ có trình độ đại học và sau đại học là 37, cán bộ có trình độ cao đẳng, trung
học là 81 và cán bộ khác là 21. Mỗi khoa, phòng có 1 trưởng khoa dưới sự
lãnh đạo của Ban giám đốc bệnh viện, tổ chức thực hiện các chức năng,
nhiệm vụ, quy chế chuyên môn thuộc lĩnh vực khoa phòng mình.
Cơ cấu tổ chức của Trung tâm Y tế Thành phố Thái Nguyên được mô
hình hóa theo sơ đồ sau:

14


BAN GIÁM ĐỐC

Khối phòng chức năng

Phòng Kế
hoạch tổng hợp
Phòng Tổ chức
cán bộ
Phòng Tài
chính kế toán
Phòng điều
dưỡng

Khối lâm sàng

Khoa khám bệnh

Khoa Cấp cứu

15


Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và nguồn nhân lực của mình; Khoa
Dược Trung tâm y tế Thành phố Thái Nguyên năm 2016 được tổ chức theo sơ
đồ sau:
Trưởng Khoa dược

Nghiệp
vụ
Dược

Kho
chính

Thống
kê
Dược

Kho
nội trú

Kho và
Cấp
Phát

Kho
ngoại trú

Kho