BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ, BẢO HIỂM
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÔNG ANH,
HÀ NỘI NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ THÂN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC CHO
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ, BẢO HIỂM
CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐÔNG ANH,
HÀ NỘI NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: 18/07/2016-18/11/2016


1.1.3. Các chỉ số trong phân tích hoạt động kê đơn thuốc ..................... 8
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại một số bệnh
viện thời gian gần đây ................................................................................. 8
1.3. Bệnh viện đa khoa Đông Anh và một vài nét về thực trạng kê đơn
thuốc cho bệnh nhân ngoại trú ................................................................ 12
1.3.1. Mô hình tổ chức ......................................................................... 13
1.3.2. Nhân lực ..................................................................................... 13
1.3.3. Khoa Dược ................................................................................. 14
1.3.4. Hoạt động khám chữa bệnh........................................................ 16
1.3.5. Mô hình bệnh tật của BVĐK Đông Anh năm 2015................... 16
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 21
2.2.1. Biến số nghiên cứu ..................................................................... 21
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 22
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................... 22
2.2.4. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 23
2.2.5. Phương pháp phân tích, xử lý và trình bày số liệu ..................... 24
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................... 25
2.3.1. Phân tích danh mục thuốc được kê đơn cho bệnh nhân ngoại
trú có BHYT tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2015 ............. 25
2..2. Phân tích việc chỉ định thuốc trong đơn thuốc ngoại trú
BHYT, tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2015 ....................... 27
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 29
3.1. Phân tích danh mục thuốc đã kê đơn cho bệnh nhân ngoại trú có
BHYT tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2015 ............................... 29
3.1.1. Phân tích số khoản thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............. 29
3.1.2. Giá trị tiền thuốc được kê theo nhóm tác dụng dược lý ............. 31
3.1.3. Cơ cấu thuốc theo nhóm thuốc tân dược, thuốc chế phẩm YHCT
.............................................................................................................. 33


Chữ viết tắt
ADR

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Tiếng Việt
Adverse drug Reaction

Phản ứng có hại của thuốc

ATC

Giải phẫu điều trị hóa học

BHYT

Bảo hiểm y tế

BVĐK ĐA

Bệnh viện Đa khoa Đông
Anh
Bộ y tế

BYT
DDD

Defined Dose Daily


Mã bệnh quốc tế

VNĐ

Việt Nam đồng

WHO

World Health
Organization

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nhân lực của Bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2015 ............. 14
Bảng 1.2. Mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2015
theo mã ICD 10 ........................................................................................... 16
Bảng 3.3. Phân tích số lượng thuốc được kê theo nhóm tác dụng dược lý 29
Bảng 3.4. Phân tích giá trị tiền thuốc được kê theo nhóm tác dụng dược lý
..................................................................................................................... 31
Bảng 3.6. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc xuất xứ ........................................ 35
Bảng 3.7. Cơ cấu thuốc theo đường dùng ................................................... 36
Bảng 3.8 Cơ cấu thuốc theo thuốc đơn thành phần, đa thành phần ............ 37
Bảng 3.9. Cơ cấu thuốc theo thuốc biệt dược gốc, thuốc Generic .............. 39
Bảng 3.10. Số thuốc kê trung bình trong một đơn ...................................... 39
Bảng 3.11.Tỷ lệ đơn thuốc theo số thuốc trên một đơn thuốc .................... 40
Bảng 3.12. Chi phí trung bình trên một đơn thuốc ..................................... 41
Bảng 3.13. Phân tích số lượng thuốc được kê có trong danh mục ............. 42
Bảng 3.14. Tỉ lệ đơn kê kháng sinh ............................................................ 42

sức khỏe cho người bệnh. Lựa chọn thuốc, kê đơn thuốc, hướng dẫn sử dụng
thuốc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, có hiệu quả cho người bệnh là
hoạt động xuyên suốt của bệnh viện. Một thực tế vẫn đang tồn tại ở nhiều
bệnh viện là: việc kê đơn thuốc chưa thực sự hợp lý, kê đơn không đúng qui
chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với nhiều biệt dược, kê đơn
thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang
có nguy có phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Tình trạng kê
đơn dễ dãi, lạm dụng trong kê đơn thuốc…. vừa ảnh hưởng đến hiệu quả điều
trị, vừa gây lãng phí cho xã hội. Hậu quả là bệnh không khỏi hoặc kéo dài,
làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao và các hoạt động
cung ứng thuốc không hiệu quả.
Đông Anh là huyện ngoại thành, nằm ở phía bắc của Thủ đô Hà Nội,
đang trên đà đô thị hóa. Dân số trên địa bàn Huyện tăng nhanh, nhất là tình
trạng tăng dân số cơ học, năm 2015 có > 450 nghìn người sinh sống và làm
việc trên địa bàn; khoảng 110 nghìn thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu tại bệnh viện đa khoa Đông Anh.
Mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, phức tạp. Những bệnh nhiễm
khuẩn, các bệnh hệ thống, chuyển hoá, tim mạch, tiểu đường, hen phế quản,

1


ung thư…gặp ngày càng nhiều. Tuy nhiên năm 2015 trên địa bàn huyện
không có dịch bệnh lớn xảy ra.
Hàng năm, bệnh viện đa khoa Đông Anh thu hút khoảng 240.000 lượt
bệnh nhân đến khám và điều trị. Bệnh nhân có thẻ Bảo hiểm y tế chiếm
khoảng 80% lượt bệnh nhân đến khám bệnh và điều trị.
Tuy nhiên năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa Đông Anh chưa có nghiên
cứu nào về hoạt động kê đơn thuốc bảo hiểm y tế cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú. Vì vậy, với mong muốn được góp phần vào việc sử dụng thuốc hợp lý, an

kê đơn thuốc.
1.1.2 Quy định kê đơn thuốc
Thực hiện theo chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở danh mục thuốc
thiết yếu của WHO, Bộ y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu đầu tiên vào
năm 1987. Cho đến nay danh mục đã 5 lần sửa đổi và bổ sung vào các năm
1992, 1995, 1999, 2005 và mới đây nhất danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam
lần thứ VI được ban hành kèm theo thông tư số 45/2013/TT-BYT ngày
26/12/2013 của BYT bao gồm 466 thuốc của 466 hoạt chất tân dược [9]. Cho
đến nay danh mục thuốc đang được sử dụng trong các cơ sở khám chữa bệnh
là danh mục thuốc chủ yếu được ban hành kèm thông tư số 40/2014/TTBYTngày 17/11/2014 của BYT bao gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược
và 57danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [10]. Đây là cơ sở để

4


các bệnh viện xây dựng danh mục thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật,
chuyên môn kỹ thuật và nguồn lực tài chính.
Cũng theo thông tư 40/2014/TT-BYT, Bộ y tế đưa ra nguyên tắc lựa chọn
thuốc thành phẩm sử dụng cho người bệnh: ưu tiên lựa chọn thuốc Generic,
thuốc đơn thành phần, thuốc sản xuất trong nước.
Ngày 08/08/2013 Bộ y tế ban hành thông tư số 21/2013/TT-BYT quy
định việc tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐTtrong bệnh viện để tư vấn cho
Giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc
của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [8].
Để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm báo chất lượng khám chữa
bệnh và sử dụng thuốc an toàn trong bệnh viện, Bộ y tế ra chỉ thị 05/2004/CTBYT ngày 16/04/2004[2]. Cục quản lý khám chữa bệnh đã ra công văn số:
3483/YT-ĐTr hướng dẫn các bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá tình hình
thực hiện các quy định sử dụng thuốc trong bệnh viện, kiểm tra về các chỉ số
kê đơn trong điều trị ngoại trú, phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng,
kiểm tra theo dõi hoạt động thông tin thuốc trong bệnh viện.


Phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng: Giám đốc Bệnh viện
giao cho HĐT & ĐT tổ chức phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm
sang (bình bệnh án) ít nhất mỗi tháng một lần; bình bệnh án khách quan
với mục tiêu tăng cường sử dụng thuốc hợp lý.

 Từ các chỉ số kê đơn ngoại trú về số liệu về thuốc trong các tóm tắt bệnh
án, tính các tỉ lệ các chỉ số sử dụng thuốc cho mỗi khoa sau đó là cho cả
bệnh viện. Lập danh sách mục 10 thuốc sử dụng nhiều nhất và 10 bệnh
mắc cao nhất từ các tóm tắt bệnh án để phân tích thực trạng sử dụng
thuốc tại bệnh viện. Xác định cụ thể những vấn đề sử dụng thuốc chưa
hợp lý, chú ý kiểm tra những thuốc sử dụng nhiều, hay lạm dụng. Sau
đó, tổ chức thảo luận, phân tích tìm nguyên nhân của sử dụng thuốc chưa
hợp lý, xây dựng kế hoạch và biện pháp khắc phục những tồn tại [5].
Và ngày 01 tháng 02 năm 2008 Bộ y tế ra Quyết định số 04/2008/QĐBYT Ban hành quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú[4]. có một số
6


quy định cụ thể về trách nhiệm của người kê đơn thuốc và cách ghi đơn thuốc
như sau:


Quy định cho người kê đơn

Người kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho người bệnh
và thực hiện các quy định sau:
- Chỉ được kê thuốc điều trị các bệnh được phân công khám, chữa bệnh hoặc
các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận đủ điều kiện
hành nghề do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp;
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh;

tích sử dụng thuốc [8] bao gồm:
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc
tế(INN);
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ y tế ban hành;
 Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện của WHO
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
1.2. Thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú tại một số bệnh
viện thời gian gần đây
Nghiên cứu của Lê Khả Hải về thực hiện quy chế kê đơn tại Bệnh viện
đa khoa khu vực Ngọc Lặc tỉnh Thanh Hóa năm 2014[17] cho thấy do đơn
thuốc được in ra từ phần mềm máy tính nên đa số các thông tin cần thiết của
bệnh nhân trên thẻ BHYT đều được ghi đầy đủ. Theo kết quả nghiên cứu:
96,5% đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính bệnh nhân. 94,25%
đơn ghi chính xác địa chỉ bệnh nhân. 99,25% đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh.

8


Nghiên cứu khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung ương, kết quả cho thấy:
35% số đơn được ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân, chẩn đoán có ghi
nhưng còn viết tắt nhiều. Về cách ghi chỉ định thuốc : 83% đơn ghi đầy đủ
hàm lượng, nồng độ, 99% ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% ghi

Nghiên cứu củaVũ Thị Thúy tại bệnh viện đa khoa Đông Anh giai đoạn
2008-2012 cho kết quả số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,22 thuốc,
chi phí trung bình của một đơn thuốc 71,196 đồng[27]; Lê Khả Hải tại bệnh
viện Ngọc Lặc Thanh Hóa năm 2014 cho kết quả số thuốc trung bình trong
một đơn thuốc là 3,45. Chi phí trung bình cho một đơn thuốc là 131.209 đồng
[17].
Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc BHYT ngoại trú tại Bệnh viện
đa khoa huyện Phù Ninh năm 2012 là 3,6 thuốc (thấp nhất là 1 thuốc và cao
nhất là 7 thuốc) [28]; Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Tuyên Quang năm
2013 là 4,2[21]; tại Bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình năm 2014 là 3,9 ( số thuốc
nhiều nhất trong 1 đơn là 7 thuốc, thấp nhất là 1 thuốc)[12].
Một nghiên cứu khác về tình hình kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện
Bạch Mai năm 2011 cũng cho thấy: số thuốc trung bình trong một đơn là 4,7
(với đơn không có BHYT) và 4,2 (với đơn có BHYT); trong đó số đơn có 610 loại thuốc chiếm tỷ lệ là 32,7% (với đơn không có BHYT), 25,3% (với
đơn có BHYT) và có đơn (không có BHYT) sử dụng 11-15 thuốc chiếm tỷ lệ
4,8%[26].
Tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2011: tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3%
(với đơn không có BHYT) và 20,5% (với đơn có BHYT); trong đó sử dụng
kết hợp kháng sinh tương đối phổ biến (45,9% với các đơn không có BHYT
và 37,7% với các đơn có BHYT), chủ yếu là kết hợp 2 loại kháng sinh[26].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 có đến
59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát có kê kháng
sinh[13].

10


Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh giai
đoạn 2008-2012 là 47,8%[27], tại Bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh năm
2012 là 48,5% (đơn thuốc có 1 kháng sinh là 46,2%, có 2 kháng sinh là

quả nghiên cứu khác cũng cho thấy: tỷ lệ đơn thuốc có vitamin tại Bệnh viện
đa khoa Thanh Sơn năm 2012 là 16,11%[22]; tại Bệnh viện A tỉnh Thái
Nguyên năm 2013 là 9,1%[18]; Bệnh viện Lao và Bệnh phổi tỉnh Tuyên
Quang năm 2013 là 25,5%[21]. Trong khi đó, tỷ lệ này tại Bệnh viện đa khoa
huyện Phù Ninh năm 2012 là 32%[28].
1.3. Bệnh viện đa khoa Đông Anh và một vài nét về thực trạng kê đơn
thuốc cho bệnh nhân ngoại trú
Quá trình thành lập: tiền thân của Bệnh viện đa khoa Đông Anh là
Phòng y tế Đông Anh trụ sở đóng tại khu vực ga Đông Anh được thành lập
ngày 15/10/1964 với biên chế 10 cán bộ viên chức và 06 giường lưu bệnh
nhân, nhiệm vụ chủ yếu là khám chữa một số bệnh thông thường về nội khoa
và hộ sinh.
Bệnh viện đa khoa Đông Anh được thành lập từ tháng 7/2007 đến nay
trên cơ sở tách ra từ Trung tâm Y tế huyện Đông Anh theo Quyết định số
5694/QĐ-UBND ngày 21/12/2006 của Ủy ban nhân dân Thành Phố Hà Nội,
với quy mô bệnh viện 240 giường kế hoạch.
Hiện nay Bệnh viện đa khoa Đông Anh là bệnh viện đa khoa hạng II với
quy mô 330 giường bệnh. Tổ chức bộ máy gồm 20 khoa phòng (11 khoa lâm
sàng, 5 khoa cận lâm sàng và 4 phòng chức năng). Biên chế hiện có là 396
công chức. viên chức, người lao động.
Kể từ khi thành lập đến nay Bệnh viện luôn hoàn thành tốt các nhiệm vụ
của mình đảm bảo công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh cho nhân dân, là địa
điểm thực hành cho các trường trung cấp và cao đẳng y dược trong khu vực…

12


1.3.1. Mô hình tổ chức
Mô hình tổ chức của Bệnh viện đa khoa Đông Anh
BAN GIÁM ĐỐC

hoạch tổng hợp

- Khoa PTGMHS

đoán hình ảnh

- Phòng TCKT

- Khoa Sản

- Khoa Dược

- Phòng Điều

- Khoa Ngoại

- Khoa Kiểm

dưỡng

- Khoa Nội TM và lão khoa

soát nhiễm

- Khoa Nội tổng hợp

khuẩn

- Khoa Đông y
- Khoa Nhi

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Số lượng

Tỷ lệ %

4
26
5
47
4
17
1
157
29
11
40
341

1,2
7,6
1,5


- Bộ phận cung
ứng thuốc,
nghiệp vụ dược

- Bộ phận
kho cấp
phát thuốc

- Kho cấp phát
thuốc nội trú

- Bộ phận
thống kê

- Bộ phận
thông tin
thuốc, DLS

- Kho cấp phát
thuốc BHYT
ngoại trú

Hình 1.3. Sơ đồ tổ chức Khoa Dược
Thực trạng về nhân lực khoa Dược của bệnh viện năm 2015 không đủ để
sắp xếp hết các vị trí công việc theo quy định tại thông tư 22/2011/TT-BYT
[5], nên hầu hết các cán bộ của khoa Dược đều phải hoạt động kiêm nhiệm.
- Trưởng khoa: là dược sỹ đại học, chỉ đạo điều hành mọi hoạt động của khoa.
- Nghiệp vụ dược: do Dược sỹ đại học phụ trách, Kiêm nhiệm thêm việc quản
lý chất lượng thuốc và quản lý nhà thuốc bệnh viện, kiêm nhiệm công tác

X
(%)
nhân
C10 Bệnh hệ hô hấp

J00-J99

46.848

22,5

Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và
E00-E90
chuyển hóa

27.833

13,4

20.289

9,8

17.730

8,5

I00-I99

17.560


5,0

C12 Bệnh da và mô dưới da

7.532

3,6

C04

C11 Bệnh hệ tiêu hóa

K00-K99

07 chương bệnh khác
C09 Bệnh hệ tuần hoàn
C13 Bệnh cơ - xương và mô liên kết

L00-L99

16


Tần xuất
bệnh
nhân

Tỷ lệ
(%)


G00G999

1.759

0,8

207.992

100

STT

Mã ICD
X

Chương bệnh

C06 Bệnh hệ thần kinh
Cộng

Mô hình bệnh tật năm 2015 của bệnh viện đa khoa Đông Anh rất đa
dạng và phức tạp, thể hiện đầy đủ tính đa dạng của bệnh tật của bệnh viện đa
khoa tuyến cơ sở. Bệnh hô hấp tần xuất bệnh nhân lớn nhất 46.848 lượt bệnh
nhân chiếm 22,5%. Các bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa, bệnh tiêu
hóa chiếm tỷ lệ cao: 13,4% và 9,8%. Trên thực tế còn nhiều loại bệnh mà
bệnh viện không thống kê được do trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được.
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là một trong các chính sách
quốc gia về thuốc của Việt Nam. Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý,
chưa hiệu quả làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương