BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THÀNH GIĂNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HẬU NGHĨA
TỈNH LONG AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2017


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THÀNH GIĂNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
CHO BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC HẬUNGHĨA
TỈNH LONG AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: 05/ 2017-10/2017


1.1. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú .............................................................. 3
1.1.1. Một vài nét về hình thành Quy chế kê đơn thuốc. ................................. 3
1.1.2.Nội dung chính của Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ........ 3
1.1.3.Nội dung của một đơn thuốc .................................................................. 3
1.1.4. Điều kiện của người kê đơn .................................................................. 4
1.1.5. Một số nguyên tắc khi kê đơn ............................................................... 5
1.1.6. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc........................................... 6
1.2.Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn........................................ 9
1.2.1. Trên thế giới ......................................................................................... 9
1.2.2. Tại Việt Nam ...................................................................................... 10
1.3. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa và một vài nét về thực trạng kê
đơn thuốc tại bệnh viện. ............................................................................... 14
1.3.1.Chức năng nhiệm vụ bệnh viện............................................................ 14
1.3.2. Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất khoa Dược – Bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa ........................................................................................................... 15
1.3.3.Một vài nét về thực trạng kê đơn thuốc tại Bệnh viện ĐKKV Hậu
Nghĩa .......................................................................................................... 16
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 18
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 18
2.1.1.Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 18
2.1.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 18
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................ 18
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu...................................................... 20


2.3. Các biến số trong nghiên cứu................................................................. 21
2.3.1.Các biến số trong khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc
ngoại trú ....................................................................................................... 21
2.3.2.Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ....................................... 24

…………..…………………………………………………………………...53
4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa, tỉnh Long An..................................................................................... 55
4.2.1. Số thuốc trong đơn ............................................................................. 55
4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh và vitamin ................................................... 56
4.2.3. Thuốc kê trong danh mục ................................................................... 57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 58
KẾT LUẬN ................................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


ADR

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phản ứng có hại của thuốc

BD

Biệt dược

BHYT

Bảo hiểm y tế

BS

Bác sỹ

BSCK1


HA

Huyết áp

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

HL

Hàm lượng

INN

Tên chung quốc tế

KS

Kháng sinh

LS

Lâm sàng

NHS

Nữ hộ sinh

QĐ


WHO

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG

TRANG

Bảng 2.1

Biến số của việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc NT

21

Bảng 2.2

Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú

24

Bảng 2.3

Các biến về chi phí của đơn thuốc

27

Bảng 3.4

36

Bảng 3.9

Sự phân các nhóm bệnh lý theo ICD.10

37

Bảng 3.10 SL thuốc được kê và số thuốc TB trong 1 đơn thuốc

38

Bảng 3.11

Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc BHYT theo
các nhóm bệnh lý ICD.10

39

Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, vitamin

42

Bảng 3.13 Số kháng sinh trung bình trong 1 đơn thuốc có kê KS

43

Bảng 3.14 Đơn thuốc kê trong DMTBV, thuốc thiết yếu

44


49


DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
TÊN HÌNH, SƠ ĐỒ

HÌNH

TRANG

Hình 1.1 Mô hình tổ chức Khoa dược bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa
Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

15

Hình 3.3 Biểu đồ về số đơn ghi chẩn đoán

33

Hình 3.4

Biểu đồ biểu diễn sự phân bố thuốc trong đơn thuốc
BHYT theo cácnhóm bệnh

19

41


kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: khoảng 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y
tế có kê kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng, khoảng
60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, khoảng 50% bệnh
nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế và có tới 90% số ca là
không cần thiết. Thực trạng đó đã tạo ra khoảng 20-80% thuốc sử dụng không
hợp lý .
Tại Việt Nam có nhiều bất cập về việc kê đơn thuốc ngoại trú, theo một
số điều tra của Ban tư vấn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế thì việc kê đơn sử
dụng thuốc không hợp lý xảy ra ở nhiều bệnh viện trên cả nước. Việc kê đơn
không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, kê đơn với nhiều biệt
dược, kê đơn thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương
mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị.
Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất
lớn đến việc kê đơn của bác sỹ. Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị
không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, làm cho
bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao.
1


Bệnh Viện Đa khoa Khu Vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An là bệnh viện
tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho 248.552 người dân
trong huyện, huyện lân cận và nhân dân nước bạn Campuchia. Trong thời
gian qua cùng với sự tin tưởng của nhân dân chất lượng khám và chữa bệnh
của bệnh viện đã được khẳng định. Bệnh viện thường xuyên có các hoạt động
nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Tuy nhiên các
nghiên cứu này tại bệnh viện chưa được đề cập tới. Nhằm đánh giá tình hình
kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú BHYT tại
Bệnh viện Đa khoa Khu vực Hậu nghĩa, tỉnh Long An năm 2016” với 2
mục tiêu:

Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với bệnh nhân nhằm
giúp họ có được những thuốc theo đúng phác đồ điều trị ( Điều 6, quy chế kê
đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban hành kèm theo Thông tư số
05/2016/TT-BYT)
1.1.3.Nội dung của một đơn thuốc
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ Điều trị
bệnh cần chữa trị dài ngày của người bệnh.
2. Ghi chính xác địa chỉ nơi người bệnh đang thường trú hoặc tạm trú:
số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn, ấp, bản, xã, phường, thị trấn.
3


3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi và ghi tên bố
hoặc mẹ của trẻ.
4. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên thương mại
phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng, liều dùng, đường dùng,
thời điểm dùng của mỗi loại thuốc.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc: viết thêm số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một
chữ số (nhỏ hơn 10).
8. Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên
cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn; ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người
kê đơn.
1.1.4 Điều kiện của người kê đơn
Theo điều 3 của thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm
2016 Quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, quy định đối với

điều trị của Bộ Y tế hoặc đủ sử dụng tối đa 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp
quy định tại các Điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
4. Y sỹ không được kê đơn thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa
hoạt chất gây nghiện, thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa hoạt chất
hướng tâm thần và thuốc thành phẩm dạng phối hợp có chứa tiền chất không
thuộc danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
5. Không được kê vào đơn thuốc:
5


a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam;
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm.
1.1.6 Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc hợp lý:
* Theo WHO: Sử dụng thuốc hợp lý :
Sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi “Bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp
với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong
một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của
họ”[20].
* Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế: Sử
dụng thuốc hợp lý:
Là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở
liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất
lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất
chi phí cho người bệnh và cộng đồng[1].
Sử dụng thuốc không hợp lý:
Sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn thuốc không phù hợp với tình

10.Tránh khuyến khích tài chính đồi bại.
11.Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc an toàn,hợp
lý.
12.Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên
y tế có trình độ thích hợp[1].
Để đánh giá cũng như giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong bệnh viện,
Bộ Y tế cũng đã ban hành nhiều văn bản quy định về các hoạt động kê đơn
thuốc trong bệnh viện như:
7


Thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y
tế có giường bệnh;
Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện;
Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày 29 tháng 02 năm 2016 Quy định
về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú [1], [2], [3].
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT có quy định
Thuốc chỉ định cho ngƣời bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:
a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh.
b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh.
c) Phù hợp với tuổi và cân nặng.
d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có).
e) Không lạm dụng thuốc.
Lựa chọn đƣờng dùng thuốc cho ngƣời bệnh
a) Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng
của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp.
b) Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc
hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị
hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm.

một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi nếu sử dụng các công thức
thuốc uống sẽ hợp lý và tránh được nhiều tai biến hơn, sử dụng thuốc kháng
sinh không hợp lý như kê đơn không đủ liều dùng, không đủ thời gian hay sử
dụng thuốc kháng sinh khi không bị nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng
thuốc, kê đơn không theo hướng dẫn điều trị, bệnh nhân tự điều trị hay điều
trị không theo hướng dẫn là những trường hợp không hợp lý thường gặp khi
sử dụng thuốc[20].
Tại Mexico có 64,4% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sai liều và 53,1%
bệnh nhân sử dụng thuốc trong khoảng thời gian ngắn thì ngừng ( có sự giám
9


sát của Bác sỹ). Về thời gian sử dụng kháng sinh thì có tới 22% số người sử
dụng kháng sinh trong 1 ngày, 19% số người sử dụng kháng sinh trong 2
ngày, 21% sử dụng kháng sinh trong 3 ngày, 11% sử dụng kháng sinh 4 ngày,
14% sử dụng kháng sinh 5 ngày và còn lại là sử dụng trên 5 ngày
Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc hợp lý tại Pakistan năm
2014 tại 4 cơ sở y tế về các chỉ số kê đơn cho thấy có sự khác biệt lớn về các
chỉ số giữa các cơ sở y tế, số thuốc trung bình cơ sở 1 là 4,7 trong khi đó cơ
sở 2 là 2,76, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm lên tới 90% tại cơ sở 1 và
cơ sở 4 cho thấy sự lạm dụng kháng sinh và thuốc tiêm tại đây [19].
Trung Quốc: Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng kháng sinh trong 35
quốc gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm trùng
đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [20].
Việc kê đơn có thuốc kháng sinh và sử dụng kháng sinh cũng đang là
vấn đề nan giải trên toàn cầu. Ngay tại Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh
xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu
chỉ ra rằng đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ đơn
kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám.
Thuốc là con dao hai lưỡi, có tác dụng điều trị, cũng có thể gây ra phản

dân y kết hợp trường sỹ quan lục quân 2 năm 2014 thì tỷ lệ đơn thuốc ngoại
trú BHYT có kê vitamin là 74%. Kết quả nghiên cứu của Phan Hữu Hợi tại
bệnh viện đa khoa huyện Kỳ Sơn, tỉnh Nghệ An năm 2016 có tỷ lệ kê vitamin
là 77% (đơn thuốc ngoại trú BHYT)[17].
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam hiện nay là một trong
những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất thế giới [21]. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ
11 nước Đông Nam Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông
(43,2%) và Đài Loan (38,6%) ,Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt
11


Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8%
và Trung Quốc là 73,9%. Đây cũng là một trong những quốc gia có có tỷ lệ
mắc bệnh nhiều nhất thế giới[22].
Kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng
nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và
kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng
nông thôn. Có đến 88% nhà thuốc thành thị và 91% nhà thuốc ở nông thôn
bán thuốc kháng sinh không có đơn. Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành
thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng số doanh thu của hiệu thuốc, qua đó có
thể thấy rằng tình trạng tự mua thuốc, tự điều trị không cần đơn đang diễn ra
khá phổ biến ở nước ta, đó là một trong những nguyên nhân gây nên tình
trạng kháng thuốc. Bên cạch đó, trong phòng và điều trị lao, theo đánh giá của
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ở Việt Nam, dịch tễ lao còn diễn biến phức
tạp. Việt Nam vẫn đứng thứ 12 trong 22 nước có số người bệnh lao cao và
đứng thứ 14 trong số 27 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc. Tỷ lệ
lao kháng đa thuốc là 2,7% trong số bệnh nhân lao mới (khoảng 4800 bệnh
nhân) và chiếm 19% trong số bệnh nhân lao điều trị lại (khoảng 3400 bệnh

bệnh viện, do yếu kém công tác dược lâm sàng. Bác sỹ, dược sỹ không
thường xuyên cập nhật các thông tin mới về sử dụng thuốc…
Về việc sử dụng thuốc nội và thuốc ngoại thì Bộ Y tế cũng chủ trương
và khuyến khích người Việt dùng thuốc Việt. Tuy nhiên Bộ y tế cũng phải
thừa nhận rằng thuốc nội hoàn toàn lép vế trước thuốc ngoại. Năm 2009 tổng
giá trị thuốc ngoại nhập (của bệnh viện công lập) chiếu 61,8% trong khi thuốc
nội là 38,2%. Đặc biệt tại các bệnh viện tuyến TW, thuốc ngoại chiếm ưu thế
với khoảng 88%, thuốc nội chỉ chiếm con số rất khiêm tốn, trên dưới 12%.
Riêng bệnh viện tuyến huyện, thuốc nội có phần nhỉnh hơn. Năm 2010, số
tiền mua thuốc ngoại tại các bệnh viện tuyến huyện là 38,5%, trong khi đó
thuốc nội chiếm 61,5%.
13


1.3. Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hậu Nghĩa và một vài nét về thực
trạng kê đơn thuốc tại bệnh viện.
Bệnh Viện Đa khoa Khu Vực Hậu Nghĩa, tỉnh Long An là bệnh viện
tuyến huyện hạng III, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân trong
huyện và các huyện lân cận và nhân dân nước bạn Campuchia.
1.3.1 Chức năng nhiệm vụ bệnh viện
1.3.1.1.Khám chữa bệnh
- Bệnh viện tiếp nhận khám ,cấp cứu và điều trị cho nhân dân trong
huyện và khu vực lân cận hoặc bệnh nhân từ các bệnh viện tuyến khác chuyển
đến( bệnh nhân từ các tuyến huyện lân cận Đức Huệ, Bến Lức,Trảng Bàng,
Thạnh Hóa) và bệnh nhân nước bạn Campuchia.
-Tổ chức khám sức khoẻ và chứng nhận sức khoẻ theo quy định của Nhà
nước.
- Có trách nhiệm giải quyết toàn bộ bệnh tật từ các nơi chuyển đến cũng
như tại địa phương nơi bệnh viện đóng. Tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho
công nhân các khu công nghiệp đóng trên địa bàn có hợp đồng với bệnh viện.

CHẲN

KHO CẤP
PHÁT THUỐC
VTYT NỘI
TRÚ

KHO CẤP
PHÁT
THUỐC
NGOẠI TRÚ

THỐNG
KÊ

NGHIỆP
VỤ
DƯỢC

THÔNG
TIN
THUỐC
-DLS

Hình 1.1: Mô hình tổ chức khoa dược bệnh viện đa khoa Hậu Nghĩa
 Về cơ sở vật chất .
Để phục vụ công tác chuyên môn, quản lý khoa Dược Bệnh viện đa
khoa Hậu Nghĩa trong những năm gần đây được cải tạo nâng cấp nhiều về cở
15