BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH GIANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
THANH HÓA NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH GIANG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN
THANH HÓA NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH : Tổ chức quản lý dược
MÃ SỐ : CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà
Thời gian thực hiện: 07/2016 – 11/2016

HÀ NỘI 2016


1.1. KÊ ĐƠN THUỐC TRONG BỆNH VIỆN ........................................... 3
1.1.1. Hoạt động kê đơn trong chu trình sử dụng thuốc........................... 3
1.1.2. Sai sót trong kê ðõn ........................................................................ 5
1.1.3. Các chỉ số về kê đơn thuốc điều trị nội trú .................................... 7
1.2. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TẠI VIỆT NAM TRONG
NHỮNG NĂM GẦN ĐÂY ........................................................................... 9
1.2.1. Thực trạng thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn điều trị
nội trú ……………………………………………………………………9
1.2.2. Thực trạng chỉ định thuốc trong điều trị nội trú ........................... 11
1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA........... 14
1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa ........... 14
1.3.2. Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược ................................ 15
1.3.3. Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa ... 16
1.3.4. Thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Phụ sản
Thanh Hóa ................................................................................................ 17
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 19
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 19
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 19
2.3.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 21
2.3.3. Biến số nghiên cứu ......................................................................... 22
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................... 29
2.3.5. Phương pháp trình bày, xử lý và phân tích số liệu......................... 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 32


3.1. PHÂN TÍCH VIỆC THỰC HIỆN CÁC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH
TRONG KÊ ĐƠN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ .................................................... 32
3.1.1. Việc thực hiện ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán ....................... 32

DLS

Dược lâm sàng

HSBA

Hồ sơ bệnh án

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc và điều trị

NĐ/HL

Nồng độ /hàm lượng

PL

Phụ lục

PT

Phẫu thuật

THTT

Thuốc hướng tâm thần

TC


25

Bảng 3.6. Ghi thông tin bệnh nhân, chẩn đoán, ký và ghi họ tên
32
bác sỹ………………………………………………………………
Bảng 3.7. Ghi chỉ định thuốc……………………………………..

33

Bảng 3.8. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc………………………….

33

Bảng 3.9. Test kháng sinh, phiếu theo dõi truyền dịch, thử kháng
sinh đồ……………………………………………………………..
Bảng 3.10. Thực hiện quy chế sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc
HTT và TC………………………………………………………..
Bảng 3.11. Phân bố bệnh theo mã ICD……………………………
Bảng 3.12. Cơ cấu, giá trị tiền thuốc theo nhóm tác dụng dược
lý…………………………………………………………….

34

35
36
37

Bảng 3.13. Cơ cấu thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ……………….

39


Bảng 3.21. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong PT……………….

46

Bảng 3.22. Thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị………….

46

Bảng 3.23. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị……….

47

Bảng 3.24. Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị………..

48

Bảng 3.25. Tỷ lệ HSBA có tương tác thuốc……………………….

48

Bảng 3.26. Các tương tác thuốc trong HSBA……………………..

49

Bảng 3.27. Số ngày nằm viện trung bình…………………………

50



ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là trách nhiệm của toàn dân, toàn xã hội,
mang tính cấp thiết của mỗi quốc gia, trong đó ngành Y tế đóng vai trò chủ
chốt và thuốc đóng vai trò quan trọng và thiết yếu trong việc chữa bệnh và
nâng cao sức khỏe người dân.
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường, thị trường dược phẩm
Việt Nam đã và đang không ngừng biến đổi, sản xuất được ngày càng nhiều
thuốc mới, việc cung ứng thuốc và các dịch vụ y tế dần được cải thiện. Người
dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản có
chất lượng. Tiền thuốc bình quân đầu người tăng nhanh. Tuy nhiên, bên cạnh
những thành tích đạt được vẫn còn những tồn tại đáng chú ý, đặc biệt việc kê
đơn sử dụng thuốc không hợp lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện. Việc kê
đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn với
nhiều biệt dược, lạm dụng kháng sinh, vitamin, thuốc tiêm, kê đơn không phải
thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển
và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Việc kê đơn không đúng dẫn đến
việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài,
làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao.
Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng 1với qui
mô 500 giường bệnh, có vai trò to lớn trong công tác kế hoạch hóa gia đình và
chăm sóc sức khỏe sinh sản. Những năm gần đây, bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa thường xuyên có các hoạt động nâng cao trình độ chuyên môn và nhận
thức của cán bộ Y tế về sử dụng thuốc. Do vậy để góp phần tăng cường sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân
tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị nội trú tại bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa năm 2016” với 2 mục tiêu sau:
1


1. Phân tích việc thực hiện các thủ tục hành chính trong kê đơn điều trị


Hình 2.1. Quy trình sử dụng thuốc tại bệnh viện
Tại cơ sở khám bệnh ở Việt Nam, bác sỹ là người quyết định kê đơn,
chỉ định sử dụng thuốc cho bênh nhân và thực tế cho thấy rất nhiều yếu tố ảnh
hưởng đến việc kê đơn thuốc.
Kiến thức, thông tin, đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh
hưởng quan trọng đến việc kê đơn và chỉ định thuốc. Bệnh nhân và gia đình
đôi khi cũng có những ảnh hưởng nhất định. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay
không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành kê đơn thuốc
của bác sỹ vì có sự ràng buộc với các qui định trong thanh toán chi phí điều
trị. Các chính sách quản lý của Nhà nước ảnh hưởng thông qua việc ban hành
3


các danh mục thuốc, các phác đồ hướng dẫn điều trị và các qui định khác.
Ngoài ra phải kể đến tác động của quảng cáo, chính sách marketing đen của
các hãng dược phẩm.
Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: Khi kê
đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin
về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê
đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán, tình trạng của người bệnh. Kê đơn tốt
phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế
và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân [23]. Trên thế giới, WHO và Hội y
khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực
hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện
kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:
 Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
 Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị?
 Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh
nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn

sức khỏe [30].
1.1.2. Sai sót trong kê đơn
Sai sót trong kê đơn thường gặp là chọn thuốc không hợp lý, kê đơn
không phù hợp, không hiệu quả (không đúng số lượng, liều dùng, nồng độ,
hàm lượng, số lần dùng thuốc, đường dùng và hướng dẫn sử dụng), kê đơn
thiếu hoặc thừa thuốc, lỗi viết đơn thuốc bao gồm các chữ viết khó đọc.
Từ tổng quan một số nghiên cứu, có thể tóm tắt một số sai sót trong kê
đơn như sau:

5


Bảng 1.1. Tóm tắt một số sai sót trong kê đơn
Tên sai sót
Sai tên gọi

Nội dung sai sót
Tên thuốc nghe giống nhau

Ví dụ
Atrovent (ipratropium
bromide) hít được yêu
cầu thay vì Alupent
(metaproterenol
sulfat)

Sai thuốc

Các thuốc có cùng tác dụng điều Lansoprazol và
trị chỉ cần 1 thuốc, thuốc chống omeprazol

Thiếu sót trong Viết thiếu dạng bào chế cụ thể, Theophylline 800mg
việc truyền đạt thiếu đường dùng cho một số mỗi ngày mà không
6


thông

tin

cần thuốc có nhiều hơn một đường ghi cụ thể dạng bào

thiết

dùng [35], [33]. Viết không rõ chế
ràng, viết tắt tên thuốc hoặc viết
tên thuốc không chuẩn [32], [33].
Ghi chỉ định không rõ ràng [19].

Thiếu thông tin Thiếu thông tin về, tuổi, giới tính,
liên quan đến cân nặng [33]. Ghi địa chỉ bệnh
bệnh nhân
nhân không cụ thể [19].
Thiếu thông tin Thiếu thông tin về tên, chữ ký,
liên quan đến ngày ký [32].
bác sĩ

Phân tích thực trạng kê đơn ngoài các chỉ số sử dụng thuốc theo khuyến
cáo WHO [20], một số nghiên cứu khác lại hướng tới vấn đề sai sót trong kê
đơn. Đơn thuốc là đối tượng dễ tiếp cận, mặt khác sai sót trong kê đơn có thể
là nguyên nhân gây ra sai sót trong các giai đoạn sau của chu trình sử dụng

- Thuc iu tr lao;
- Thuc corticoid.
* Đối với bệnh mạn tính cần sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng
tâm thần, thuc iu tr lao, thuc corticoid v thuc iu tr ung th dài ngày
thì đánh số th t ngy dựng thuc theo đợt điều trị, s ngy ca mỗi đợt điều
trị cn ghi rừ ngy bt u v ngy kt thỳc s dng thuc.
La chn ng dựng thuc cho ngi bnh
- Cn c vo tỡnh trng ngi bnh, mc bnh lý, ng dựng ca
thuc ra y lnh ng dựng thuc thớch hp.

8


- Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi
sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với
thuốc chỉ dùng đường tiêm.
Thông tư số 21/TT- BYT ngày 08/08/2013 đưa ra các chỉ số liên quan
đến chỉ định thuốc điều trị nội trú [8].
Các chỉ số lựa chọn sử dụng thuốc trong bệnh viện:
- Số ngày nằm viện trung bình
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong DMTBV
- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Chi phí thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

tả những tồn tại trong chỉ định thuốc điều trị nội trú. Cụ thể, tỷ lệ bệnh án
không đánh số thứ tự đối với một số nhóm cần thận trọng khi sử dụng chiếm
tỷ lệ cao (đối với thuốc gây nghiện, kháng sinh, tỷ lệ không đánh số thứ tự
chiếm lần lượt là 37,5% và 15%). Hiện tượng ghi sai tên thuốc, ghi sai nồng
độ, hàm lượng xuất hiện trong bệnh án với tỷ lệ thấp, chiếm lần lượt là 1,13%
và 0,18%, đồng thời hướng dẫn sử dụng thuốc không đầy đủ trong bệnh án
chiếm 12,3%. Căn cứ vào những tồn tại trong việc thực hiện quy chế kê đơn
này, tác giả tiến hành can thiệp như sau:
- Danh mục thuốc gây nghiện, hướng tâm thần và tiền chất được bổ
sung, hoàn thiện. Danh mục thuốc sau khi được hoàn chỉnh, các hướng dẫn kê
đơn và ghi chỉ định thuốc sẽ được gửi tới từng khoa tiến hành can thiệp.
- Những tồn tại về thực hiện quy chế chuyên môn trong các khoa lâm
sàng được chỉ ra trong Hội nghị giao ban toàn viện để lãnh đạo các khoa, các
bác sĩ, dược sĩ trong bệnh viện nắm được, từ đó thực hiện hơn nữa các quy
chế chuyên môn.
10


Kết quả can thiệp có so sánh cho thấy được tác động tốt của các can
thiệp trên. Cụ thể, tỷ lệ sai tên thuốc ở nhóm chứng chiếm tỷ lệ 1,13% cao
hơn ở nhóm thử 0,38%, tỷ lệ sai hàm lượng, nồng độ ở nhóm chứng là 0,18%
trong khi ở nhóm thừ không xuất hiện trường hợp nào [16].
Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử chưa được áp dụng rộng rãi mà
mới chỉ phổ cập ở một vài bệnh viện lớn. Đa số các bệnh viện trên cả nước
vẫn kê đơn viết tay. Một nghiên cứu của Trường Đại học Dược Hà Nội cho
thấy, kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để
làm giảm có ý nghĩa số lượng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho
người bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính
và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời
nhắc [31].

lệ tử vong [3].
Theo nghiên cứu tại các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh và
huyện trên cả nước năm 2009, kết quả phân tích cơ cấu tỷ trọng 10 nhóm tác
dụng dược lý sử dụng nhiều nhất năm 2009 tại các bệnh viện cho thấy: Nhóm
thuốc kháng sinh có giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhóm thuốc
tại cả ba tuyến bệnh viện: trung ương, tỉnh, huyện. Trong đó tỷ trọng kháng
sinh của bệnh viện tuyến huyện cao nhất (43,1%) và của bệnh viện tuyến
Trung ương thấp nhất (25,7%) [17].
Tại các bệnh viện, việc sử dụng kháng sinh còn rất phổ biến. Nguyên
nhân có thể do bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi họ kê đơn kháng
sinh nhằm mục đích phòng bệnh. Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào
kháng sinh đồ, tuy nhiên kháng sinh đồ lại không được dùng phổ biến tại Việt
Nam do tốn kém và thời gian lâu. Việc kê kháng sinh không dựa vào kháng
sinh đồ có thể tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều
thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt
điều trị [23].

12


Nghiên cứu về chỉ số sử dụng thuốc nội trú tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương năm 2014, Ngô Thị Phương Thúy cũng cho thấy tỷ lệ bệnh án sử dụng
kháng sinh cao 87,75%, kháng sinh tiêm chiếm 47%. Để làm rõ tình hình sử
dụng kháng sinh, tác giả đã chỉ ra tỷ lệ bệnh án có 1 kháng sinh chiếm
91,36% trong khi bệnh án có 2 kháng sinh, 3 kháng sinh lần lượt là 7,81% và
0,83%. Về đường dùng, kháng sinh đường uống chiếm 47,63%, tiêm chiếm
45,96% [27].
Tại một số bệnh viện đa khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% kinh
phí sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh, tại bệnh viện Da Liễu Trung ương
nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% kinh phí sử dụng năm 2009 và đặc biệt tỷ

Từ năm 2003, Bộ Y tế đã có công văn hướng dẫn tổ chức, chức năng,
nhiệm vụ và hoạt động của đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện. Tính đến
năm 2010 cả nước đã có hơn 90% bệnh viện từ Trung ương đến địa phương
thành lập đơn vị thông tin thuốc với chức năng cập nhập và cung cấp thông
tin cho các cán bộ y tế, tiếp nhận thông tin phản hồi và các báo cáo ADR của
thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh… Bên cạnh đó vai trò của
Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện đã không ngừng được nâng cao và
cũng cố để góp phần can thiệp và giám sát sử dụng thuốc cũng như đảm bảo
quy chế kê đơn trong bệnh viện. Hiện nay, một số bệnh viện lớn ở Hà Nội và
Thành phố Hồ Chí Minh, công tác Dược lâm sàng bắt đầu được triển khai cụ
thể, như ở Bệnh viện Bạch Mai, còn ở nhiều đơn vị khác, công tác Dược vẫn
còn mờ nhạt, đặc biệt là ở tuyến tỉnh và tuyến huyện. Công việc chủ yếu vẫn
là xây dựng danh mục thuốc, tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện đấu thầu
thuốc chưa thể hiện vai trò tư vấn cho bác sỹ kê đơn.
1.3.

MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA

1.3.1. Chức năng, nhiệm vụ của bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa
Bệnh viện phụ sản Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng 1tuyến
tỉnh với 500 giường bệnh kế hoạch (thực kê 618) và 688 cán bộ công nhân
viên chức, bao gồm 16 khoa và 7 phòng chức năng. Bệnh viện không chỉ đáp
14


ứng nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe nhân dân thành phố
Thanh Hóa mà còn là địa chỉ tin cậy của các tỉnh Bắc trung bộ và các tỉnh
khác trong lĩnh vực chuyên sâu như phẫu thuật nội soi phụ khoa, thụ tinh
trong ống nghiệm, điều trị ung thư và một số kỹ thuật cao khác.
Bệnh viện thực hiện 7 chức năng nhiệm vụ cơ bản theo Quy chế bệnh

tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại
các khoa trong bệnh viện.
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo cho trường Cao đẳng Y Thanh Hóa
- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh
giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý.
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc


Tổ chức của khoa Dược được trình bày như hình sau:
Trưởng khoa
Dược

Tổ TTTDLS

Tổ Nghiệp
vụ Dược

Tổ Kho

Tổ Thống kê

Hình 1.2. Tổ chức khoa Dược

1.3.3. Hoạt động khám chữa bệnh tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa
Hoạt động khám chữa bệnh điều trị nội trú tại Bệnh viện Phụ sản Thanh
Hóa 6 tháng đầu năm 2016 được thể hiện ở bảng sau:

16