BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ


1.3.3. Thuốc lợi tiểu ...................................................................................... 22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..…………25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 25
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................................... 25
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 25
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu.............................................................. 26
2.2.2. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 26


2.3. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu ............................................. 27
2.3.1. Điều trị THA: ...................................................................................... 27
2.3.2. Thuốc điều trị ...................................................................................... 29
2.3.3.Đánh giá sự tuân thủ điều trị:............................................................... 30
2.3.4. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc: ................................................. 31
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .................................................................................. 33
3.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân .................................................. 33
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ............................................... 33
3.1.2. Tiền sử bệnh THA .............................................................................. 34
3.1.3. Phân độ giai đoạn THA ...................................................................... 34
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ.............................................................................. 35
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có
kèm ĐTĐ ......................................................................................................... 36
3.2.1. Các nhóm thuốc được sử dụng ........................................................... 36
3.2.2. Danh mục các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên
cứu ................................................................................................................. 36
3.2.3. Liên quan giữa phác đồ điều trị và mức độ THA ............................... 38
3.2.4. Liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT và sự thay đổi phác đồ điều
trị ................................................................................................................... 39
3.2.5. Mối liên quan giữa phác đồ điều trị và sự giảm chỉ số HA ................ 40

4.3.2. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc với mức tuân thủ dùng thuốc ... 58
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 59
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân liên quan đến việc sử dụng thuốc......... 59
2. Đánh giá sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ ...... 59
3. Đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh
nhân THA có kèm ĐTĐ ................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1. 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới ................................... 3
Bảng 1. 2 Phân độ theo yếu tố nguy cơ................................................................. 6
Bảng 1. 3 Phân độ theo mức huyết áp .................................................................. 7
Bảng 1. 4 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng .......................................... 14
Bảng 1. 5 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin ............................... 19
Bảng 1. 6 Các thuốc chẹn kênh Calci thường dùng ........................................... 21
Bảng 1. 7 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu ........... 23
Bảng 1. 8 Các thuốc lợi tiểu thường dùng ........................................................ 23
Bảng 2. 1 Phân độ theo mức huyết áp ................................................................. 28
Bảng 2. 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ ................................................... 28
Bảng 3. 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính .......................................... 33
Bảng 3. 2 Phân bố tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân ..................................... 34
Bảng 3. 3 Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp ............................. 34
Bảng 3. 4 Các yếu tố nguy cơ kèm theo ............................................................. 35
Bảng 3. 5 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng ................................................... 36
Bảng 3. 6 Các thuốc điều trị tăng huyết áp được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
............................................................................................................................. 36
Bảng 3. 7 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị ban đầu với mức độ THA ......... 39


ADR

Adverse Drug Reaction (Phản ứng bất lợi của thuốc)

ARB

Angiotensin II Recepror Blocker

AT1

Angiotensin I

AT2

Angiotensin II

BB

Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm)

CCB

Calcium Chanenl Blocker (thuốc chẹn kênh Calci)

CCĐ

Cơ quan đích

DASH

Huyết áp tâm trương

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

TM

Tim mạch


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một “kẻ giết người trầm lặng và vô hình” mà
hiếm khi gây ra các triệu chứng. THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 1 tỷ
người trên toàn thế giới và dự đoán tăng đến 1,56 tỷ người vào năm 2025 [59].
Năm 2005, trong số 17,5 triệu người tử vong do các bệnh tim mạch thì tăng
huyết áp là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong của 7,1 triệu người [37]. Các
nghiên cứu đã chứng minh việc không kiểm soát được tình trạng THA sẽ dẫn
đến đột quỵ. Đồng thời cũng làm tăng nguy cơ về đau thắt ngực, đau tim, suy
tim và suy thận.
Đái Tháo Đường (ĐTĐ) và THA thực tế luôn xảy ra trên bệnh nhân
ĐTĐ, đặc biệt ĐTĐ Type 2. Phối hợp THA và ĐTĐ làm tăng nguy cơ biến
chứng và tử vong do tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo nghiên cứu Whitehall
ở Anh, theo dõi trong 10 năm, nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân
ĐTĐ có kèm THA tăng gấp đôi bệnh nhân không kèm THA [33], [46]. Ở bệnh
nhân ĐTĐ Type 1, THA phản ánh sự tấn công của bệnh thận đái tháo đường.

2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ
tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
3. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh
nhân THA kèm ĐTĐ được điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Quảng Trị.

2


Chương I: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh Tăng Huyết Áp
1.1.1. Định nghĩa THA
Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg)
và/hoặc huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg). [6], [43]
1.1.2. Dịch tể học bệnh tăng huyết áp
1.1.2.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới
Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, Tăng huyết áp (THA)
là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Mỗi năm có
khoảng 9,4 triệu người chết vì THA trên toàn cầu, hơn 1 tỷ người đang sống
chung với bệnh THA. Trong năm 2008, tỷ lệ người bị THA (kể cả đang dùng
thuốc điều trị THA) ở người lớn từ 25 tuổi trở lên là 40%. Tỷ lệ THA tại các
nước đang phát triển nằm trong khoảng từ 20% - 50% [49]. Số lượng người
THA không kiểm soát tăng từ 600 triệu người năm 1980 lên đến 1 tỷ người
năm 2008 Trong tất cả các khu vực của WHO, tỷ lệ THA cao nhất ở khu vực
châu Phi (46% cả nam và nữ kết hợp) và thấp nhất ở khu vực châu Mỹ (35%
gồm cả nam và nữ) [66]. Khu vực Đông Nam Á, khoảng 36% người trưởng
thành bị THA. Tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở nhiều quốc gia trong khu
vực. Tại Ấn Độ, tăng huyết áp tăng từ 5% trong năm 1960 lên gần 12% trong
năm 1990, hơn 30% trong năm 2008. Tại Indonesia, tỷ lệ dân số người lớn với
tăng huyết áp tăng từ 8% năm 1995 lên 32% trong năm 2008. Tại Myanma, Bộ


24

Gibby RCC et al, Philippines 2000

30, 336

23

Welch VLL et al,, India 2000

25, 1370

21

Rentana C, Czech 2000 – 2001

25, 11726

39,1

Gu D et all, China 2002

35 – 74, 155540

27,2

Shapo L et al, Albania 2003

25, 1120

16,3%, trong đó ở thành thị là 22,7% và ở nông thôn là 12,3% [7].
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong

4


toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [20].
1.1.3. Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp
- Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát).
Những nguyên nhân gây THA thứ phát có thể là:
- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do
mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu
thận hoặc nhồi máu thận…..
- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng Corn,
hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…
- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ
bụng, hở van động mạch chủ…
- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, sử dụng thuốc ngừa
thai Oestrogen, các NSAID, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, Cyclosporine,
nhiễm độc chì, cam thảo….
- Nhiễm độc thai nghén.
- Nguyên nhân thần kinh: bệnh cường giáp, bệnh Beri – beri, bệnh đa hồng
cầu, toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực nội sọ… và các nguyên nhân khác
[4], [6], .
1.1.4. Phân độ THA
1.1.4.1. Phân độ theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp"
của Bộ Y Tế

mmHg

mmHg

HATTr 80 và/hoặc

và/hoặc

và/hoặc

và/hoặc

–

–

mmHg

89 –

mmHg
Không

HATTr ≥

84 HATTr 85 HATTr 90 HATTr

99 100 – 109 110

mmHg

thấp
cơ Nguy

3YTNCTM trung bình
hoặc

cơ Nguy

trung bình
cơ Nguy

cao

cao

hội

chứng
chuyển hóa
hoặc

tổn

thương cơ
quan

cơ Nguy

đích


rất cao

rất cao

cơ Nguy

cơ Nguy

rất cao

cơ

rất cao

tim

mạch hoặc
bệnh

thận

mạn tính
Bảng 1. 3 Phân độ theo mức huyết áp [6],[45]
Phân loại
Lý tưởng

HA tâm thu

HA tâm trương


và/hoặc

90-99

Tăng huyết áp độ 2

160-179

và/hoặc

100-109

Tăng huyết áp độ 3

> 180

và/hoặc

> 110

Tăng huyết áp tâm thu đơn

> 140

Và

< 90

độc
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

nay có nơi đã tăng đến 5% - 7% [18], [34]. Theo điều tra dịch tể học bệnh ĐTĐ
của PGS. TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn
(Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%. Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội Tiết năm
2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2.7%. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%, tại câu lạc bộ ĐTĐ
Hà Nội là 47,8% [26].
1.1.6.1. Mối liên quan giữa THA và ĐTĐ
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so
sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi
8


nhận tần suất THA ở người bị ĐTĐ Type 2 gấp 2.5 lần so với người không
ĐTĐ [33]. Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ,
tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các
biến chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở
bệnh nhân ĐTĐ Type 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương
đương với người bình thường còn ĐTĐ Type 2 cho thấy 50% trường hợp có
THA ở thời điểm chẩn đoán ĐTĐ [26].
Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh
lý ĐTĐ Type 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao
gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ
nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, rối
loạn lipid máu, kháng Insulin. THA sẽ làm tổn thương mạch máu trầm trọng ở
bệnh nhân ĐTĐ [26].
1.1.6.2. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ
THA ở người có kèm ĐTĐ đặc trưng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.

C. Insulin và các yếu tố phát triển giống insulin – 1 (insulin like growth
factor ilgf – 1) trong sinh lý và kháng insulin
Insulin và ILGF – 1 đều có tác dụng trên trương lực thành mạch. Insulin
được sản xuất từ tuyến tụy, ILGF – 1 là peptide tự tuyến và cận tuyến được sản
xuất từ tế bào nội mạch và tế bào cơ trơn mạch máu theo sau sự kích thích của
Insulin, Angioteisn II và stress. Số lượng thụ thể ILGF – 1 được trình diện ở tế
bào cơ trơn thành mạch nhiều hơn số lượng thụ thể Insulin. ILGF – 1 có nhiều
tác dụng quan trọng trên thành mao mạch bao gồm sự duy trì biệt hóa bình
thường phenotype tế bào cơ trơn thành mạch, vận chuyển Glucose, điều hòa
trương lực mạch máu. Vì vậy, trong các tình trạng kháng Insulin có sự xuất
hiện đề kháng mạch máu đối với tác dụng giãn mạch của Insulin và ILGF –
1[34].
10


Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu
Giảm dung nạp đường
Rối loạn phân hủy
Fibrinogen

Rối loạn lipid máu
Kháng Insulin

Rối loạn chức năng
tế bào nội mô

Béo phì

Tăng huyết áp


- Nếu có điều kiện có thể theo dõi HA trong 24 giờ (Holter HA 24 giờ).
- Siêu âm doppler động mạch 2 chi dưới, động mạch thận, động mạch
cảnh.
- Siêu âm tim (đánh giá phì đại thất trái, chức năng tâm trương…)
- Microalbumin niệu.
- Soi đáy mắt.
- Khám bàn chân.
- Đo chỉ số huyết áp tâm thu còn gọi là chỉ số huyết áp cổ chân/cánh
tay (ABI: Ankle Brichial Index). [33]
1.2. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có kèm đái tháo
đường
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ phải thực hiện ngay khi HA ≥ 130/85
mmHg.
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 130/80 mmHg,
nếu có thêm suy thận HA < 125/75 mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Giảm tối đa các biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị HA
- Điều trị ổn định, lâu dài. [2], [3], [6], [21], [26], [58]

12


1.2.2. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Thực hiện lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được
HA và nguy cơ tim mạch. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều chế
độ cải thiện lối sống để nâng cao hiệu quả điều trị.

2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g Ethanol tương đương với 330ml bia
hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.[6], [21], [26], [59]
Bảng 1. 4 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng [54]
Điều chỉnh

Khuyến cáo

Mức giảm HATT
(ước lượng)

Giảm cân

Duy trì mức BMI từ 18,5 – 24,9 5 – 20 mmHg/10kg cân
nặng

Tuân thủ chế độ Ăn nhiều hoa quả, rau, bơ sữa ít 8 – 14 mmHg
ăn DASH

chất giảm béo, giảm mỡ toàn
phần, mỡ hòa tan

Giảm Na+ ăn vào 2,4g Na+ hoặc 6g NaCl (≤ 100 2 – 8 mmHg
mmol/ngày)
Hoạt động thể Tham gia các hoạt động thể lực 4 – 9 mmHg
lực


30% trong số 414 bệnh nhân được nghiên cứu [68].
- Các nghiên cứu ở Việt Nam
+ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường
và tăng huyết áp” đã ghi nhận: Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần
người không ĐTĐ. Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [19].
+ Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên
cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng
huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA:
58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh giai đoạn 2; 30% tăng HATTh giai
đoạn 1 và 12% giai đoạn 3; trong khi đó HHTTr tăng chủ yếu ở giai đoạn 1
(59%). Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang
nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [12].
15


+ Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái Tháo Đường có tăng huyết
áp” đã ghi nhận: 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nữ
(69,69%) cao hơn số bệnh nhân nam (30,31%). ĐTĐ Type 1 chiếm tỷ lệ
21,22%; ĐTĐ Type 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [23].
+ Võ Thị Hồng Phượng với nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc
trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa nội bệnh viện
Trường Đại học Y Dược Huế” cũng ghi nhận được kết quả: trong số 52 bệnh
nhân ĐTĐ, có 21 bệnh nhân THA giai đoạn 1 (chiếm 40,38 %) và 31 bệnh nhân
THA giai đoạn 2 (chiếm 59,62%) [25].
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ
Các thuốc điều trị THA có kèm ĐTĐ hiện nay:
- Dựa theo khuyến cáo của ESC, JNC VII, Hội Tim Mạch Việt Nam đưa
ra khuyến cáo về các nhóm thuốc dùng điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ: nhóm
ức chế men chuyển (ACEI) là thuốc đầu tay cho bệnh nhân ĐTĐ và THA. Loại
ức chế thụ thể Angiotensin II (ARB) được coi là thích hợp nhất khi không dung

(+)

(-)

Men chuyển
Angiotensin

Giãn mạch

Tiết

AT II

Braikinin
AT II1 – 7

Aldosteron

(co mạch)

(bất mạch)
hoạt)
(co

.

Prostaglandin

Thải Na+