B GIO DC V O TO
B QUC PHềNG
HC VIN QUN Y
----------------

TRN èNH S

NGHIÊN CứU TổN THƯƠNG THậN
ở BệNH NHÂN ĐáI THáO ĐƯờNG TYPE 2 ĐIềU TRị
TạI BệNH VIệN NộI TIếT TRUNG ƯƠNG BằNG CHỉ Số
ALBUMIN/CREATININ NIệU
Chuyờn ngnh

: Ni chung

Mó s

: 60 72 01 40

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS.BS. TRN TH THANH HểA
PGS.TS. Lấ VIT THNG

H NI - 2016


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1.............................................................................................................. 3

rối loạn chuyển hóa. Béo phì, nhất là béo bụng(tăng mỡ tạng),
tuổi cao, và không hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa
vào tình trạng kháng insulin [3]............................................................4
1.2.1. Yếu tố di truyền...............................................................................4
1.2.2. Yếu tố môi trường............................................................................5
1.3. Phân loại...................................................................................................6
Các thể của ĐTĐ bao gồm [9],[36],[37]......................................................6
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường [9],[31]................6
Có người thân gần nhất trong gia đình mắc đái tháo đường (cha mẹ,
hoặc anh, chị em ruột)............................................................................6
Béo phì (BMI>25kg/m2).................................................................................6
Ít vận động thể lực..........................................................................................6
Là thành viên của sắc dân có nguy cơ cao (Mỹ La tinh, Mỹ da đen, Mỹ
bản xứ, Mỹ gốc Á, dân đảo châu Á- Thái Bình Dương).....................6
Đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ hoặc sinh con > 4kg............6
Tăng huyết áp (HA>140/90mmHg)...............................................................6
HDL-C <0,9 mmol/l và/ hoặc Triglycerid >2,82 mmol/l..............................7
Nữ có hội chứng buồng trứng đa nang.........................................................7
HbA1C ≥ 5,7% hoặc có rối loạn glucose huyết lúc đói hoặc rối loạn
dung nạp glucose trước đó....................................................................7
Các biểu hiện lâm sàng đi kèm với tình trạng kháng insulin như béo phì
trầm trọng, bệnh gai đen.......................................................................7
Có tiền căn bệnh mạch vành. .......................................................................7
1.4. Biến chứng của bệnh Đái tháo đường.................................................7
1.4.1. Biến chứng cấp tính.........................................................................7
- Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton..................................7
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu...................................................7
- Hôn mê do nhiễm toan lắc tích..................................................7





khoảng 2 % năm, tỷ lệ bệnh nhân chuyển từ microalbumin niệu
sang macroalbumin niệu là 2,5% năm, tỷ lệ bệnh nhân chuyển
từ macroalbumin niệu sang suy thận trung bình 2% năm [63].
Cuối cùng của bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải điều trị
thay thế thận, tỷ lệ bệnh thận giai đoạn cuối do đái tháo
đường ở các nước phát triển rất cao.............................................9
1.5.1. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................9
Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý tổn thương thứ phát do đái tháo đường.
Biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng của bệnh ĐTĐ đi
trước, sau một thời gian xuất hiện thêm triệu chứng của bệnh thận.
..................................................................................................................9
Tổn thương mô bệnh học thận đặc trưng bởi tích lũy các chất rỉ và tạo
thành hình hạch ở cầu thận, dẫn tới hyaline hóa và xơ hóa cầu
thận. Tiến triển của bệnh thận phụ thuộc vào mức độ kiểm soát
glucose máu [15]. Xơ hóa cầu thận, xơ hóa trong khoang Bowmann
tạo thành một vòng xơ sợi ôm lấy cuộn mạch cầu thận [2]. Bệnh là
nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở châu Âu
và Mỹ (chiếm khoảng 50% bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn
cuối), tiêu tốn hơn 16 tỷ đôla trong một năm để chăm sóc y tế. Tỷ
lệ bệnh thận do ĐTĐ ở một trong so nước Đông Nam Á tương tự
như nhau: Philipin 31%; Malaysia 30%; Việt Nam 30-42,8% [16]...10
1.5.2. Giai đoạn tiến triển của bệnh thận ĐTĐ:...................................13
1.6. Microalbumin niệu (MAU)....................................................................14
1.6.1. Khái niệm về Microalbumin niệu (MAU) [43]............................14
1.6.2. MAU ở bệnh nhân ĐTĐ................................................................14
1.6.3. Albumin/creatinin niệu với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên..............15
1.6.3.1. Phương pháp xác định Albumin, Creatinin niệu và lập tỷ số
Albumin/Creatinin niệu........................................................................16

nghiên cứu.......................................................................................29
2.4.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ ..................................................29
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2016: [38]....................................29


Chẩn đoán xác định đái tháo đường nếu có một trong bốn tiêu chuẩn
dưới đây và phải có ít nhất hai lần xét nghiệm ở hai thời điểm
khác nhau:..............................................................................................29
+ Glucose huyết tương bất kỳ trong ngay ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo các
triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, gầy sút cân
không giải thích được.........................................................................29
+ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7mmol/l (đói có nghĩa là trong vòng 8
giờ không được cung cấp đường)......................................................29
+ Glucose huyết tương hai giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/l khi
làm nghiệm pháp dung nạp đường bằng đường uống (OGTT).....29
+ HbA1C ≥ 6,5 % được thực hiện tại labo chuẩn....................................29
Nguồn: Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes
Federation - IDF) (2005).......................................................................30
* Đánh giá BMI: ...........................................................................................30
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................35
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................36
CHƯƠNG 3............................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................................................38

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu (NNC)..................................38
3.1.1. Đặc điểm giới, tuổi.......................................................................38
Nhóm chung...................................................................................................38
Nhóm ngoại trú..............................................................................................38
Nhóm nội trú..................................................................................................38
Giới 38

54.5 38
42

38

48.3 38
Nữ 38
40

38

45.5 38
45

38

51.7 38
Tổng...............................................................................................................38
88

38

100 38
87

38

100 38
Nhóm chung...................................................................................................39
Nhóm ngoại trú..............................................................................................39


23.9 39


15

39

17.2 39
50-59...............................................................................................................39
42

39

47.7 39
35

39

40.2 39
60-69...............................................................................................................39
17

39

19.3 39
22

39



40


%

40

n

40

%

40

n

40

%

40

≤5 năm..........................................................................................................40
56

40

63.6 40

40

100 40
87

40

100 40
Thời gian trung bình (năm)..........................................................................40
3.1.3. Đặc điểm tiền sử gia đình, BMI , RLCHLipid máu, THA........40
41
Nhóm chung...................................................................................................41


Nhóm ngoại trú..............................................................................................41
Nhóm nội trú..................................................................................................41
THA42
n

42

%

42

n

42

%

42

45.5 42
Tổng...............................................................................................................42
88

42

100 42
87

42

100 42
42
3.1.3. Đặc điểm kiểm soát các chỉ số....................................................42
3.1.4. Đặc điểm phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn tính...........44
Tổng...............................................................................................................44


3.2. Đặc điểm MAU ngẫu nhiên và 24h, albumin/creatinin niệu ở BN
ĐTĐ type 2............................................................................................45
45
45
46
3.3. Mối liên quan giữa ACR ngẫu nhiên với một số đặc điểm BN ĐTĐ
................................................................................................................48
CHƯƠNG 4............................................................................................................55
BÀN LUẬN............................................................................................................55


4.3.5. Liên quan giữa THA với ACR ngẫu nhiên ..................................64
4.3.6. Liên quan giữa BMI với ACR ngẫu nhiên....................................65
4.3.7. Liên quan giữa Rối loạn chuyển hóa Lipid máu với ACR ngẫu
nhiên................................................................................................66
4.3.8. Liên quan giữa MAU 24H với ACR ngẫu nhiên ở nhóm BN nội
trú ....................................................................................................67
KẾT LUẬN............................................................................................................69
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................1

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân loại type đái tháo đường.............................................................30
Bảng 2.2: Đánh giá BMI [9]..................................................................................31
Bảng 2.3: Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 [61]...............................................31
Bảng 2.4: Đánh giá rối loạn lipid máu [71]..........................................................32
Bảng 2.5: Các giai đoạn tổn thương thận tiến triển [62].....................................32
Bảng 2.6: Phân giai đoạn suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang [11].......32
Bảng 2.7: Kết quả xét nghiệm albumine trong nước tiểu..................................33
Bảng 2.8: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương thận theo StepC.Jones và cộng sự
năm 2004 [6]...........................................................................................................34
Bảng 2.9: Đánh giá tình trạng kiểm soát các chỉ số.............................................35
Bảng 3.1: Phân bố NNC theo giới.........................................................................38
Bảng 3.2: Phân bố NNC theo nhóm tuổi..............................................................39
Bảng 3.3: Phân bố NNC theo thời gian phát hiện ĐTĐ......................................39
Bảng 3.4: Tiền sử gia đình có người ĐTĐ............................................................40
Bảng 3.5: Tỷ lệ BN THA trong nhóm nghiên cứu...............................................41

nam và nữ, p> 0,05.................................................................................................49
Bảng 3.15: MLH của ACR ngẫu nhiên theo tuổi................................................49
Đặc điểm tuổi.........................................................................................................49
ACR (+)..................................................................................................................49
ACR (-)...................................................................................................................49
p............................................................................................................................... 49
Số BN...................................................................................................................... 49
Tỷ lệ %...................................................................................................................49
Số BN...................................................................................................................... 49
Tỷ lệ %...................................................................................................................49
≥ 60.......................................................................................................................... 49
(n=62)..................................................................................................................... 49
16............................................................................................................................. 49
25,8.......................................................................................................................... 49
46............................................................................................................................. 49


74,2.......................................................................................................................... 49
OR=0,714................................................................................................................ 49
P > 0,05...................................................................................................................49
< 60 (n=113)............................................................................................................49
37............................................................................................................................. 49
32,7.......................................................................................................................... 49
76............................................................................................................................. 49
67,3.......................................................................................................................... 49
Tổng........................................................................................................................49
53............................................................................................................................. 49
122........................................................................................................................... 49
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện ACR (+) giữa
nhóm BN tuổi < 60 và từ 60 tuổi, p> 0,05. ...........................................................49

THA........................................................................................................................ 50
ACR (+)..................................................................................................................50
ACR (-)...................................................................................................................50
p............................................................................................................................... 50
Số BN...................................................................................................................... 50
Tỷ lệ %...................................................................................................................50
Số BN...................................................................................................................... 50
Tỷ lệ %...................................................................................................................50
Có ........................................................................................................................... 50
(n=78)...................................................................................................................... 50
34............................................................................................................................. 50
43,6.......................................................................................................................... 50
44............................................................................................................................. 50
56,4.......................................................................................................................... 50
OR=3,172................................................................................................................50
P < 0,05...................................................................................................................50
không (n=97)..........................................................................................................50
19............................................................................................................................. 50
19,6.......................................................................................................................... 50


78............................................................................................................................. 50
80,4.......................................................................................................................... 50
Tổng........................................................................................................................50
53............................................................................................................................. 50
122........................................................................................................................... 50
Nhận xét: Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện
ACR (+) giữa nhóm BN có THA và không THA, p
ACR (-)...................................................................................................................50
p............................................................................................................................... 50
Số BN...................................................................................................................... 50
Tỷ lệ %...................................................................................................................50
Số BN...................................................................................................................... 50
Tỷ lệ %...................................................................................................................50
≥ 23(n=88)...............................................................................................................50
23............................................................................................................................. 50
26,1.......................................................................................................................... 50
65............................................................................................................................. 50
73,9.......................................................................................................................... 50
OR=0,661................................................................................................................ 50
P > 0,05...................................................................................................................50
0,05. ..................................................................................................................... 52
Bảng 3.21: MLH của ACR ngẫu nhiên theo HbA1C..........................................52

đến các biến chứng cấp tính, các tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ
gây ra các biến chứng ở mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [28]. Bệnh diễn biến
thầm lặng, theo nghiên cứu UKPDS, khi chẩn đoán đã có 50 % người bệnh có
biến chứng, đặc biệt là biến chứng thận. Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 dự đoán có
thể tăng lên từ 382 triệu người năm 2014 lên 592 triệu người năm 2035, trong
đó các nước đang phát triển có nguy cơ cao nhất [22].
Việt Nam là một quốc gia đang phát triển, sự thay đổi điều kiện sống,
lối sống của người dân nâng cao là nguyên nhân làm cho tốc độ mắc ĐTĐ gia
tăng mạnh. Năm 2012, bệnh viện Nội tiết TW tiến hành điều tra dịch tễ học
bệnh ĐTĐ tại 6 vùng trong toàn quốc. Kết quả cho thấy tỉ lệ số người mắc
ĐTĐ là 5,42%, tiền đái tháo đường là 13,68%. Điều tra cũng chỉ ra một thực
trạng đáng quan tâm ở nước ta khi tỉ lệ người mắc ĐTĐ trong cộng đồng
không được phát hiện là 63,6% [33].
Trong các biến chứng mạn tính, biến chứng thận do ĐTĐ là một biến
chứng thường gặp, bệnh thường xuất hiện âm thầm và lặng lẽ, khi có biểu
hiện lâm sàng thì chức năng thận đã suy giảm, nhanh chóng dẫn đến suy thận
mạn tính không hồi phục nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Khi
suy giảm chức năng thận, sẽ làm nặng thêm các biến chứng khác của bệnh
nhân ĐTĐ, gia tăng biến cố, tỷ lệ tử vong. Bệnh thận ĐTĐ là một trong
những biến chứng vi mạch máu xảy ra ở 20-40 % bệnh nhân ĐTĐ. Vì vậy


2
việc chẩn đoán sớm biến chứng thận do ĐTĐ để có phương pháp điều trị
thích hợp nhằm ngăn chặn tiến triển đến bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai
đoạn cuối là hết sức cần thiết. Microalbumin niệu thường là dấu hiệu đầu tiên
của bệnh thận do ĐTĐ. Hơn nữa microalbumin niệu là một trong những yếu
tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch và tử vong tim mạch liên quan bệnh
ĐTĐ type 2. Bệnh thận ĐTĐ tiến triển từ microalbumin niệu đến albumin
niệu, bệnh thận mạn do ĐTĐ và suy thận giai đoạn cuối. Do đó, chẩn đoán

1.1. Tổng quan về đái tháo đường.
1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường.
ĐTĐ là một bệnh rối loạn chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng glucose
máu mạn tính do hậu quả của sự thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin
hoặc kết hợp cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương,
rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn
thương ở mắt, thận, thần kinh và tim mạch [8],[9].
1.1.2. Dịch tễ học
ĐTĐ có tỉ lệ ngày càng tăng ở các quốc gia công nghiệp hoá và các
nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là ĐTĐ týp 2. Sự bùng nổ của
ĐTĐ týp 2 và những biến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng
động. Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF), năm
1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu,
năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Còn theo Tổ chức Y tế thế giới,
năm 2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4%
dân số toàn cầu [14].
- Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho
thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1% trong số dân trên 15 tuổi. Năm 1999 – 2000, kết quả
điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42%
trong số dân trên 15 tuổi.
- Năm 1996 ở Huế, Trần Hữu Dàng điều tra thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là
0,96% dân số.
- Tại Việt Nam, theo điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố
nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 – 2003, tỉ lệ đái tháođường