Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CHU THỊ HƢỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 1 ĐIỀU TRỊ
ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.01.04 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN KIM LƢƠNG THÁI NGUYÊN - 2013
học Y - Dược Thái Nguyên.
- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp, Khoa
Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
- Khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội.
Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.
Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin đươc bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Nguyễn Kim Lương người thầy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi,
tận tâm hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
- Xin cảm ơn các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em lớp Cao học
Nội K15 đã động viên, ủng hộ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này.
- Xin cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đã tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình thu thập số liệu thực hiện đề tài.
- Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới cha mẹ, gia đình luôn bên tôi, động viên và
ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn này.

Tác giả
Chu Thị Hƣờng

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
4

Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: 3
1.1. Định nghĩa, chẩn đoán và phân loại đái tháo đường: 3
1.1.1. Định nghĩa 3
3
1.1.3. Phân loại 4
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1 5
1.3. Đặc điểm lâm sàng trong đái tháo đường type 1 9
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đường type 1 10
1.4.1. Nồng độ insulin 10
1.4.2. Nồng độ C - peptid 11
1.4.3. Rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 13
1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính của đái tháo đường type 1 14
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ 14
1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn 17 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
6
19
1.5.4. Biến chứng nhiễm khuẩn 20
1.5.5. Biến chứng ở da và xương khớp 20
1. 20

4.3. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng
mạn tính 62
72
KHUYẾN 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO 75
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu 14
1.2. 22
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á 28
Bảng 2.2. Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI – 1997 29
Bảng 2.3. Mức độ tổn thương võng mạc 29
Bảng 3.1. Tuổi (tại thời điểm xét nghiệm) và giới của đối tượng nghiên
cứu 34
Bảng 3.2. Tuổi phát hiện bệnh của đối tượng nghiên cứu 35
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc và địa dư 35
Bảng 3.4. Tần suất một số triệu chứng thường gặp 38
Bảng 3.5. Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu 39
Bảng 3.6. Hàm lượng trung bình một số chỉ số sinh hóa trong huyết thanh 40
Bảng 3.7. Mức độ kiểm soát glucose máu theo tiêu chuẩn của WHO 2002 41
Bảng 3.8. Nồng độ C - peptid, insulin theo thời gian mắc bệnh 41
Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn các thành phần lipid máu 42
Bảng 3.10. Tỷ lệ một số biến chứng thường gặp 42

10
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu. 36
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường 36
Biểu đồ 3.3. Mùa sinh của đối tượng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.4. Mùa khởi phát bệnh của đối tượng nghiên cứu 37
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu 39 Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
11
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giả thuyết về sự giống nhau về protein của tế bào beta và virus 8
Hình 1.2. Cấu trúc của phân tử proinsulin 11
Hình 1.3. Tổn thương võng mạc do đái tháo đường 15


lệ đái tháo đường type 1 ở trẻ dưới 15 tuổi, tăng từ 94.000 ca mới mắc năm
2005 đến năm 2020 sẽ lên tới 160.000 ca mới mắc [66].
Ở Việt Nam, chưa có số liệu chính thức điều tra quốc gia nhưng theo
thống kê ở các bệnh viện, tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường type 1 vào khoảng
7 - 8% người mắc bệnh đái tháo đường [6]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
2
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, bệnh đái tháo đường type 1
và các biến chứng của nó có thể phòng ngừa được nhờ điều trị tích cực.
Nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complication Trial 1993) đã chứng
minh điều trị tích cực bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 65% biến
chứng vi mạch, giảm được 35% biến chứng tim mạch [6], [23], [40]. Nghiên
cứu EDIC, theo dõi tiếp tục của thử nghiệm DCCT cho thấy, điều trị insulin
tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 làm giảm 42% biến cố tim mạch
cũng như 57% các biến cố tim mạch chính (nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong
do tim mạch ) [24].
Bắc Giang là một tỉnh miền núi, có dân số khoảng 1,6 triệu người, tỷ lệ
mắc bệnh đái tháo đường trong toàn tỉnh theo điều tra năm 2007 là 2,9% [8].
Trong đó chủ yếu là đái tháo đường type 2, khoảng 6 - 7% là đái tháo đường
type 1. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tăng lên cùng với sự phát triển về kinh
tế, xã hội. Đã có nhiều nghiên cứu kiểm soát đái tháo đường nhằm phát hiện,
điều trị sớm và hạn chế biến chứng gây tàn phế cho người bệnh đái tháo
đường type 2 còn đái tháo đường type 1 xảy ra ở lứa tuổi trẻ lại ít được
nghiên cứu.
Xuất phát từ thực tiễn trên, tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu sau:
1.
.
2. Xác định

- Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl). Kèm theo các triệu
chứng tiểu tiện nhiều, uống nhiều, sút cân.
- Glucose máu lúc đói (8 giờ sau ăn) ≥ 7,0mmol/l (126mg/dl) sau 2 lần
xét nghiệm.
- Glucose máu 2 giờ sau khi uống 75 gam glucose ≥ 11,1mmol/l
(200 mg/dl). Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
4
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của WHO (1998) dựa vào
glucose máu, Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ đề nghị đưa thêm tiêu chuẩn
chẩn đoán dựa vào HbA1c. Người bệnh đái tháo đường có tăng glucose máu
(như tiêu chuẩn của WHO) và HbA1c ≥ 6,5%.
1.1.3. Phân loại
Hiện nay có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ, tuy nhiên phân loại mới
của WHO dựa vào type bệnh đang được sử dụng phổ biến.
* Đái tháo đường type 1
ĐTĐ type 1 chiếm khoảng 5 - 10% bệnh ĐTĐ ở các nước Châu Âu.
ĐTĐ type 1 là một bệnh tự miễn mạn tính, hậu quả của quá trình hủy hoại tế
bào beta của đảo tụy, làm thiếu hụt trầm trọng insulin, dẫn đến cần phải điều
trị bằng insulin để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton
có thể gây hôn mê và tử vong. ĐTĐ type 1 liên quan đến các gen của nhóm
kháng nguyên HLA (human leucocyt antigen - kháng nguyên bạch cầu ở
người) gồm HLA DR
3
- DQ
2
,


- ĐTĐ do bệnh lý của tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn tính, viêm tụy cấp,
vôi hóa tụy, ung thư tụy, phẫu thuật cắt tụy.
- ĐTĐ do bệnh lý tại gan: Gan nhiễm sắt, xơ gan.
- ĐTĐ do một số bệnh nội tiết: Cường sản u thùy trước tuyến yên hoặc
vỏ thượng thận.
- ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Corticoid, lợi tiểu thải muối, hormon
tuyến giáp, interferon α.
- ĐTĐ do bệnh ty lạp thể: Là một bệnh di truyền từ mẹ cho con do đột
biến ADN (ít gặp với tỷ lệ 5% - 10% trong số các trường hợp bị bệnh).
- ĐTĐ do một số nguyên nhân hiếm gặp khác: Bất thường về cấu trúc
insulin. ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Down, hội chứng Klinfelter, hội chứng
Turner, hội chứng Wolfram.
1.2. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ type 1
Các nghiên cứu thống nhất nguyên nhân bệnh sinh của ĐTĐ type 1 liên
quan tới 3 yếu tố: (1) yếu tố di truyền; (2) yếu tố môi trường; (3) yếu tố tự
miễn [6], [45].
* Yếu tố di truyền
Các yếu tố di truyền trong nguyên nhân ĐTĐ type 1 cũng đã được chứng
minh vì yếu tố di truyền đã tìm thấy ở 5 - 10% trẻ sinh đôi khác trứng và trên
27% ở trẻ sinh đôi cùng trứng. Nhiều báo cáo cho thấy những người anh chị Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
6
em ruột bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ bị ĐTĐ type 1 trước tuổi 20 tới 6% và có
cha mẹ bị ĐTĐ type 1 thì nguy cơ 5% [7], [49].
Vai trò của HLA (Human Leucocyte Antigen)
ĐTĐ type 1 là một rối loạn di truyền nhưng không phải truyền trực tiếp
mà thông qua phối hợp gen nhạy cảm, các gen này nằm ở các vị trí khác nhau
trên nhiễm sắc thể, nhưng vị trí chủ yếu nằm ở HLA trên nhánh ngắn của

- Miễn dịch tế bào: các lympho T nhận dạng kháng nguyên sẽ kích hoạt
tế bào T CD
8
, đây là tế bào duyệt cùng lúc cả virus và tế bào beta ở đảo tụy vì
kháng nguyên của tế bào beta giống kháng nguyên của virus [6].
Nhiễm độc (hóa chất, thuốc ) gây rối loạn hệ miễn dịch, gây tổn
thương tế bào beta của tiểu đảo tụy gây nên đái tháo đường. Chế độ dinh
dưỡng cũng có vai trò trong ĐTĐ. Trẻ bú mẹ ít bị ĐTĐ hơn là trẻ ăn sữa bò vì
trong sữa bò có chứa một loại albumin có khả năng gây phản ứng chéo với
protein đảo tụy. Ở những người ăn rau quả có chứa chất chống oxy hóa, thức
ăn nhiều chất xơ ít bị ĐTĐ hơn những người khác [6].
Các yếu tố khí hậu thời tiết có thể liên quan tới phát triển ĐTĐ. Một
nghiên cứu ở Scotlend cho thấy có sự tăng mạnh về số ĐTĐ type 1 mới mắc
trong những tháng mùa đông [42], [61]. Nghiên cứu của Adam E . Handel
thấy nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 1 cao nhất ở những người sinh ra vào mùa
xuân [42]. Vị trí địa lý cũng có vai trò trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐ. Tỷ lệ đái
tháo đường type 1 rất cao ở Phần Lan, đảo Sardinia [6]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
8
Hình 1.1. Giả thuyết về sự giống nhau về protein
của tế bào beta và virus [6]

* Yếu tố miễn dịch
Dưới tác động khởi phát của các yếu tố môi trường, hàng loạt các phản
ứng miễn dịch xảy ra, dẫn đến các tế bào beta bị hủy hoại. Tùy theo mức độ

cho bệnh nhân mệt mỏi.
Dị cảm thường xuất hiện ở thời điểm chẩn đoán đái tháo đường type 1
do triệu chứng xuất hiện bán cấp, tăng đường huyết làm ảnh hưởng tới dẫn
truyền thần kinh ngoại vi có thể không hồi phục, khi dùng insulin thay thế,
nồng độ đường máu ổn định liên quan tới trạng thái hồi phục của thần kinh
ngoại biên. Điều này cho thấy tăng đường máu dẫn tới nhiễm độc thần kinh.
Khi thiếu hụt insulin trầm trọng và cấp tính, các triệu chứng biểu hiện
rầm rộ. Nhiễm toan ceton quá mức làm mất nước, tăng áp lực thẩm thấu làm
bệnh nhân chán ăn, buồn nôn, nôn, do vậy phải bù dịch thay thế ngay. Khi áp
lực thẩm thấu > 330 mosmol/kg sẽ làm cho bệnh nhân hôn mê. Khi nhiễm
toan ceton pH < 7,1 làm cho bệnh nhân thở nhanh, nông (kiểu thở kussmaul). Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
10
Nếu pH >7,0 bệnh nhân có thể suy hô hấp và tuần hoàn. Bệnh nhân có thể
hôn mê ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào mức độ tăng áp lực thẩm
thấu. Nếu thiếu insulin tương đối và từ từ, nước được cung cấp đầy đủ các
dấu hiệu trên có thể khó phát hiện.
Khi có nôn tức là có biểu hiện nhiễm toan ceton nặng, mất nước tiến
triển. Dấu hiệu bệnh nhân mất nước là: sững sờ, thở nhanh, hơi thở có mùi ceton.
Hạ huyết áp tư thế đặc biệt là tư thế nằm là một dấu hiệu tiên lượng nặng.
Bệnh nhân thường gầy vì mô mỡ bị ly giải. Bệnh nhân bị thiếu insulin
làm rối loạn mỡ máu, có thể thấy gan to, u vàng
1.4. Đặc điểm cận lâm sàng trong đái tháo đƣờng type 1
1.4.1.
* Sơ lược về insulin
Insulin là một hormon tuyến tụy, bản chất là protid. Phân tử insulin
gồm 51 acid amin, tiền chất của insulin là proinsulin, chất này được tổng hợp
tại tế bào B của đảo Langerhans. Một phân tử proinsulin sẽ tách ra được 1

chuỗi A và B của Insulin được
tiết vào trong tuần hoàn qua
đường tĩnh mạch cửa với tỷ lệ
phân tử tương đương nhau
[13], [76].
Hình 1.2. Cấu trúc của phân tử proinsulin

Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
12
Mối liên quan chặt chẽ của C - peptid trong hệ thống tuần hoàn với
insulin đã được xác định. Trong khi gan đào thải insulin thì C - peptid lại
không bị đào thải bởi gan và được đào thải duy nhất bởi thận. Thời gian bán
thải của C - peptid kéo dài 30 phút, còn insulin chỉ ngắn khoảng 04 phút [6], [76].
Các kỹ thuật xét nghiệm C - peptid hiện nay đang được sử dụng có độ
đặc hiệu khoảng 90%. Hơn nữa, xét nghiệm C - peptid ít bị thay đổi theo bữa
ăn và thời gian trong ngày, tính ổn định trong kỹ thuật đo. Do vậy, định lượng
C - peptid có giá trị để đánh giá chức năng tế bào beta và chẩn đoán xác định
bệnh nhân ĐTĐ type 1 [73].
* Biến đổi nồng độ C - peptid trong đái tháo đường type 1
- Bệnh nhân đái tháo đường type 1 mới được chẩn đoán: bệnh nhân được
chẩn đoán ở tuổi dậy thì hoặc trưởng thành, nồng độ C - Peptid trước và sau
khi kích thích thay đổi từ 0,3 - 0,9 nmol/l và 0,6 - 1,3 nmol/l. Ở trẻ em nồng
độ C - Peptid trung bình ở lúc chẩn đoán < 0,2 nmol/l có nghĩa là tế bào beta
bị phá hủy mạnh mẽ [45].

những yếu tố quyết định chủ yếu của tăng lipid ở bệnh nhân đái tháo đường
type 1.
* Phân loại mức độ rối loạn lipid máu
Theo chương trình quốc gia giáo dục về cholesterol của Hoa kỳ (Nation
cholesterol Education program - NCEF), đưa ra bảng [6]. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.lrc-tnu.edu.vn
14
Bảng 1.1. Đặc điểm các mức độ rối loạn lipid máu

Mức độ
TC
LDL - C
Triglycerid
HDL - C
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l
mg/dl
mmol/l

≥ 60
≥ 1,6
Rất cao
≥ 240
≥ 6,2
≥ 160
≥ 4,1
> 1000
> 11,3
≥ 60
≥ 1,6

1.5. Biến chứng mạn tính và một số yếu tố liên quan đến biến chứng mạn
tính 1
1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ
*
-
ăm hầu
.
Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tăng glucose huyết mạn tính có liên
quan chặt chẽ tới tỷ lệ và sự tiến triển của bệnh lý võng mạc do ĐTĐ[29].
Thời gian mắc bệnh ĐTĐ luôn là yếu tố nguy cơ cao nhất của bệnh lý
võng mạc đái tháo đường. (Wisconsin Epidemiologic