A

SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI
KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THÍCH
HỢP TRONG GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

BS CK2 ĐOÀN VĂN HIỂN
KHOA HSTC BV PHỔI TƯ


VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
•
•
•
•
•
•

Viêm phổi bệnh viện
( hospital -acquired pneumonia –HAP )
Viêm phổi kết hợp thở máy
( ventilator associated pneumonia – VAP )
Viêm phổi kết hợp với đơn vị chăm sóc sức khỏe
( Health care associated pneumonia – HCAP )

2

A10123S



TRAN VAN NGOC
4

A10123S


VI SINH
• Tại Mỹ : đa tác nhân , phần lớn là vi khuẩn : P.
aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
và Acinetobacter species. Staphylococcus aureus,
đặc biệt MRSA ngày càng gia tăng tại Mỹ.
• Trong một nghiên cứu : 104 BN ≥ 75 tuổi có viêm
phổi nặng , El-Solh phát hiện 29% S. aureus , trực
trùng gram âm đường ruột 15% , S.pneumoniae 9%
và Pseudomonas species 4% là những tác nhân
thường nhất trong viêm phổi trong viện điều dưỡng
[15].
• VN : tổng kết của Bộ Y Tế về tình hình NTBV rất
đáng lo ngại do VK ngày càng kháng nhiều thuốc đặc
biệt
tại những BV lớn.[1]

TRAN VAN NGOC

5

A10123S


Tổng kết của Bộ Y Tế 2004

3 .4

2 ,7

3

S .p ne um o niae

2 ,6

0 ,0 9

1 ,3

1 0 ,3

S . p y o g e ne s

0 ,2

0 ,1

1 ,3

1 ,4

Ente ro c o c c i

1 ,4



S . a ure us

Gram –
dương

1

6
7
9
10
12
13
14

VKgram âm

11

Tr c trùng g ram
âm

8

E. c o li
Kle b s ie lla
Ente ro b a c te r
P ro te us
S . ty p hi

1 1 ,0

0 ,5

0 ,9

0 ,3

6 ,5

4 ,6

3,0

7 ,7

1 0 ,7

3 1 ,1

1 6 ,7

2 4 ,4

0 ,1

2 0 ,0

1 3 ,1


0

0 ,3

8 ,2

0 ,6

0 ,0 4

1 ,1

0 ,8

0 ,7

0 ,2

1 3 ,1

2 0 ,6

1 6 ,6

5 ,6

1 1 ,3

7 ,0


7 ,9

0 ,0 4

0

1 ,8

3 6 ,2

0

0

0 ,0 9

0
g

(n)

Tổ

ng

1 0 ,4

BĐ

)

S


VI SINH
Tác nhân gây VPBV – ICU BVCR
Acinetobacter sp
P.Aeruginosa
Klebsiella sp
S.Aureus
E.Coli
Enterobacter spp

H.Linh*
15,8%
32,9%
11,8%
9,2%
7,9%
9,2%

N.Thảo**
36,8%
26,3%
22,8%
8,8%
3,5%

Ngọc Bé**
41,2%
38,2%

87.5*-73.8**
87.5-88.6
68.8-65
43.7-34.1
40-25
81.3-69.8
87.5-63.6

100-76.2
100-78.9
91-66.7
55-54.5
8-6.7
76-68.2
76-66.7

50-33.3
50-50
100-0
0-0
0-0
50-55.6
50-28.6

85.7-86.7
71.4-46.2
14-13.3
50-17.6
0-0
82-47.1

70

70

50

71

64

60

46

45

40

55

33

30

50
40

34

20


Ceftazidim

Ceftriaxon

Amikacin

Gentamicin

Ciproflo

Bộ Y Tế 2004


9

A10123S


Nguyên nhân đề kháng
kháng sinh
• Sử dụng KS không cần thiết chọn lọc VK kháng
thuốc lây sang BN khác
• Lạm dụng KS
• Một số BN đã mang VK kháng thuốc khi nhập
viện lây sang BN khác.
• Sử dụng kháng sinh không thích hợp
• : liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập vào mô
…


phổi do P. aeruginosa.
• Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VP
thở máy do S. aureus kháng methicillin
ATS 2004
12

A10123S


HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
• Sử dụng Colistin cho BN VPTM do carbapenemresistant Acinetobacter species.
• KS khí dung có thể là điều trị bổ sung trên BN VPTM
do 1 số tác nhân đa kháng thuốc •
• Xem xét điều trị xuống thang khi có KQ cấy và đáp
ứng lâm sàng của BN
• Điều trị KS ngắn hạn 7-8 ngày cho BN VPBV , VPTM
không biến chứng hay BN được điều trị ban đầu thích
hợp và có đáp ứng LS tốt mà không có bằng chứng
nhiễm trùng do VK gram âm không lên men

ATS 2004

13

A10123S


Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ 2005 :



Cấy (−)
Xét ngưng KS

Cấy (+)
Xuống thang KS
nếu được


Guidelines for the Management HAP


LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ
XUỐNG THANG
DE-ESCALATION THERAPY

15

A10123S


De-Escalation Therapy™:
Điều trị khởi đầu đúng cách bằng
kháng sinh phổ rộng, tiếp theo bằng
liệu pháp kháng sinh xuống thang

16

A10123S


Harbarth, 2003***

24%

Valles, 2003***

31%

0%

Điều trị
đúng cách từ đầu

61.9%

39%
63%

20%

Mortality
40%
60%

80%

100%

*Tử vong được hiểu là tử vong chung hoặc tử vong liên quan với nhiễm trùng.
**Bao gồm những bệnh nhân có viêm phổi mắc từ bệnh viện.


• Điều trị đúng cách sớm, trước khi có kết quả xét
nghiệm vi trùng học, mang lại hiệu quả tốt hơn
p


Đối tượng bệnh nhân
Các bệnh nhân nặng, không giảm bạch cầu hạt
trung tính, có nhiễm trùng nặng, ví dụ:
• Viêm phổi mắc từ bệnh viện - HAP
• Viêm phổi liên quan máy thở - VAP
• Du khuẩn huyết
• Nhiễm trùng huyết nặng (bao gồm các tác nhân vi
trùng và nấm)
• Viêm phổi nặng mắc từ cộng đồng
• Viêm màng não

20

A10123S


Các nguyên tắc chọn kháng sinh
ban đầu đúng cách
• Xem xét KSĐ chuyên biệt của khoa & BV và các KQ từ
các nghiên cứu lớn để chọn KS ban đầu đúng cách.
• Một số KS thúc đẩy tình trạng đề kháng với các KS của
các họ khác:
– Chọn KS ít gây kháng thuốc.
– Xem xét tác động của điều trị KS ngoại trú lên tình trạng
kháng thuốc của BN nội trú.

• Chọn và phối hợp các KS một cách đúng đắn.