B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC

HONG TH NGC THU

Khảo sát sự thay đổi một số chỉ số niệu động học ở
bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến trớc và sau phẫu thuật

LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA

Hu, 2009


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BQ

:

Bàng quang.

CLCS

:

Chất lượng cuộc sống

IPSS

:


:

Thể tích cặn bàng quang hay thể tích
nước tiểu tồn dư

TQ

:

Thời gian dòng tiểu

T100

:

Tổng thời gian đi tiểu

TQmax

:

Thời gian đạt lưu lượng tối đa

TLT

:

Tiền liệt tuyến



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U phì đại lành tính tiền liệt tuyến hay còn gọi u xơ tiền liệt tuyến là một loại u
lành tính thường xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao. Theo tài liệu nghiên
cứu dịch tễ học của các nước Mỹ, Nhật, Singapore cho biết có khoảng 50% nam
giới ở tuổi 60-70 và 80% ở độ tuổi ngoài 80 mắc bệnh u xơ tiền liệt tuyến. Ở
Việt Nam theo Trần Đức Hòe, tỷ lệ bệnh phì đại lành tính tiền liệt tuyến ở nam
giới trên 50 tuổi là 50%, tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi [8], [10].
Hầu hết bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến đều có các triệu chứng của đường tiểu
dưới như tiểu phải rặn, tia tiểu yếu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đêm… Tình
trạng rối loạn tiểu tiện này ảnh hưởng đến đời sống và tâm lý của người bệnh,
đồng thời gây nên nhiều biến chứng phức tạp. Vì vậy mục tiêu chính của điều
trị là cải thiện tình trạng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân. Để đánh giá mức độ
cải thiện, trước đây chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên, nhờ vào sự tiến bộ
của khoa học, nhiều phương tiện chẩn đoán và theo dõi bệnh đã được phát triển
và đã giúp ích trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh như siêu âm, xét
nghiệm niệu động học…
Niệu động học là phương pháp khám và đo đạt khả năng đào thải nước tiểu
của đường tiểu. Trong thực hành lâm sàng, các phương pháp khảo sát niệu động
học nhằm để đánh giá đường tiểu dưới. Năm 1858 Heidenlein và Kolberg đã sử
dụng phương pháp đo bàng quang đồ, năm 1897 Rehfish mới mô tả phương
pháp này. Tuy nhiên các nghiên cứu cơ bản về niệu động học trên kinh nghiệm
cũng như trên lâm sàng đã được Enhoning (1981) cũng như Bors và Comarr
(1981) đặt nền móng [23]. Đây là một lĩnh vực chuyên sâu của niệu động học,
còn khá mới và đòi hỏi những trang thiết bị như máy đo lưu lượng dòng tiểu, áp
lực bàng quang, ghi hình niệu đạo. Ở nhiều nước trên thế giới việc sử dụng các
trang thiết bị được áp dụng cho nghiên cứu niệu động học và đặc biệt dùng các



1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài
Tiền liệt tuyến là một tuyến nằm dưới bàng quang và bao bọc xung quanh
niệu đạo sau. Ngoài chức năng ngoại tiết, tiết ra tinh dịch đổ vào niệu đạo thì nó
còn có chức năng nội tiết. Tiền liệt tuyến nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng
quang sau xương mu, giữa hai cơ hậu môn và trước trực tràng. Tiền liệt tuyến
có hình nón, đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có 4 mặt: truớc, sau và hai mặt dưới bên.
Tiền liệt tuyến ở người lớn có chiều cao 30mm, rộng 40mm, dày 25mm và nặng
khoảng 15 - 25g [17].

Hình 1.1 Tiền liệt tuyến [Nguồn Atlas of Human Anatomy]
1.1.2. Phân chia thùy của tiền liệt tuyến
- Về phương diện phôi thai thì Lowsley (1912) chia tiền liệt tuyến gồm năm
thùy: thùy trước, thùy giữa, hai thùy bên, thùy sau [19].
- Về phương diện giải phẫu người ta chia tiền liệt tuyến làm 3 thùy là thùy phải
và thùy trái, ngăn cách bởi một rãnh ở mặt sau. Thùy thứ ba là eo tiền liệt tuyến
hay thùy giữa [17].


4

1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh của tiền liệt tuyến
- Động mạch: tiền liệt tuyến được cấp máu bởi động mạch bàng quang dưới và
động mạch trực tràng giữa [17], [32].
- Tĩnh mạch: tạo thành đám rối tĩnh mạch tiền liệt [17], [32].
- Thần kinh: đám rối tuyến tiền liệt tách từ đám rối hạ vị [17], [32].
1.2. TẦN SUẤT VÀ DỊCH TỄ CỦA BỆNH U XƠ TIỀN LIỆT TUYẾN
Từ lâu người ta đã ghi nhận mối liên hệ mật thiết giữa bệnh u xơ tiền liệt
tuyến và độ tuổi nam giới. Bệnh này thường xuất hiện ở tuổi 40 nhưng thường
có triệu chứng lâm sàng ở tuổi trên 45. Khoảng 50% nam giới từ 60 tuổi bị u xơ
tiền liệt tuyến và tỷ lệ này là 90% ở tuổi 85 [25], [35].

- Giai đoạn bù trừ: trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hốc
giữa các thớ cơ. Triệu chứng tiến triển phức tạp, xuất hiện triệu chứng tia nước
tiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu.
- Giai đoạn mất bù: có những thay đổi ở thành bàng quang. Sự ứ nước niệu
quản-thận hai bên, tạo điều kiện cho sỏi hình thành và suy thận có thể xảy ra.
Cuối cùng bệnh nhân có chứng tăng urê máu.
1.5. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1.5.1. Hướng phát triển
Do phía dưới bị ngăn cản, nên u xơ thường phát triển về phía vùng ít bị ngăn
cản hơn, lên trên về phía cổ bàng quang, tạo nên u thùy giữa đội vào lòng bàng
quang [5]. U xơ cũng có thể phát triển sang hai bên, gây ra lớn hai thùy bên, tạo
ra hình ảnh chữ U hoặc chữ V ngược. Hoặc có thể phát triển theo hướng cả hai
thùy bên và thùy giữa [19].
1.5.2. Đại thể
Về đại thể, u xơ tiền liệt tuyến là khối tròn chia làm hai hoặc ba thùy, áp sát
về phía trước nhưng dính chặt về phía sau. Khối lượng từ 10 đến 100g, trung
bình là 30g [17].
1.5.3. Vi thể
Về vi thể, gồm các thành phần tuyến, chất keo, và sợi cơ trơn với tỷ lệ khác
nhau. Các sợi cơ trơn có vai trò quan trọng trong biểu hiện bệnh lý của u xơ tiền
liệt tuyến. Thành phần tuyến gồm các chùm nang, có nhiều hình nhú bên trong.
Tỷ lệ giữa mô tuyến và mô đệm là 22-40% và 60-80% (Bostwick). Có thể tìm


6

thấy hình ảnh tăng sản nội biểu mô tuyến tiền liệt. Viền các chùm nang là hai
lớp tế bào: lớp tế bào tiết, hình khối, cao, với nhân nằm sát màng đáy; lớp tế bào
đáy dẹt và nhỏ, không thấy nhân chia [19].
1.6. CHẨN ĐOÁN

trường hợp u xơ tiền liệt tuyến ở vị trí kín đáo cũng khó phát hiện, hoặc tiền liệt
tuyến ít to hay phát triển vào trong lòng bàng quang thì không thể cảm nhận
được bằng thăm trực tràng. Thăm trực tràng còn giúp phân biệt với ung thư tiền
liệt tuyến và apxe tiền liệt tuyến [5].
- Khám bộ phận sinh dục ngoài, khám vùng hạ vị, khám vùng thắt lưng 2 bên
có thể phát hiện thận lớn.
- Thăm khám toàn thân: tim mạch, thần kinh, tiêu hóa.
1.6.1.4. Các triệu chứng khi có biến chứng
- Bí tiểu không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
- Tiểu không kiểm soát thường xảy ra ở giai đoạn mất bù.
- Tiểu máu: thường gặp ở đầu bãi nhưng cũng có khi gặp cục máu đông.
- Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu, túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang.
- Suy thận.
1.6.1.5. Thang điểm quốc tế về các triệu chứng tiền liệt tuyến
IPSS (International Prostate Symstome Score) có nguồn gốc là bảng đánh giá
triệu chứng tiền liệt tuyến của hiệp hội niệu học Hoa Kỳ (American Urological
Association AUA) do Barry và cộng sự soạn thảo, kiểm nghiệm qua lâm sàng.
Sau đó, được Hội Tiết niệu quốc tế chọn và đổi tên IPSS. Dựa vào các triệu
chứng: Đái không hết, đái nhiều lần, đái ngắt quãng, đái vội, tia tiểu yếu, đái
phải rặn, số lần đái đêm. Các triệu chứng được sắp vào bảng và đánh giá bằng
cách cho điểm từ 1 đến 5. Thang điểm được đánh giá từ 1-35. Theo Hiệp hội
Tiết niệu quốc tế, qua điểm số của bệnh nhân, được phân thành 3 mức độ: rối
loạn nhẹ từ 0-7, rối loạn trung bình từ 8-19 điểm, rối loạn nặng từ 20-35 điểm
[21], [28].
1.6.1.6. Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (Quality of Life)
Điểm chất lượng cuộc sống (CLCS) là một câu hỏi duy nhất để bệnh nhân
đánh giá về những triệu chứng hội chứng tiền liệt tuyến lên CLCS của bệnh


8


9

- Ung thư tiền liệt tuyến: khám tiền liệt tuyến rắn hoặc có nhân rắn, không
đồng nhất, không có ranh giới. Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn
đoán.
- Viêm tiền liệt tuyến: tiền liệt tuyến lớn và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì
biến chứng giảm rõ rệt.
1.6.2.2. Tiền liệt tuyến không lớn
- Hẹp niệu đạo hoặc xơ hẹp cổ bàng quang: cần soi bàng quang, chụp niệu đạo
ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang vào thì đi tiểu.
- Không có chướng ngại vật: bàng quang thần kinh, viêm bàng quang.
1.7. NIỆU ĐỘNG HỌC
1.7.1. Lịch sử phát triển và các thế hệ máy niệu động học
Cách đây khoảng 100 năm, các thầy thuốc niệu khoa đã nhận thấy rằng kích
thước và độ mạnh của tia nước tiểu bị giảm đi trong một số bệnh lý niệu khoa,
Howship và Brodie đã mô tả hiện tượng này vào năm 1849. Năm 1932
Ballenger khuyến cáo nên đo định kỳ khoảng cách tối đa từ bàn chân đến điểm
rơi của tia nước tiểu để đánh giá chính xác ảnh hưởng của u xơ tiền liệt tuyến.
Từ đó ý tưởng về chiếc máy niệu dòng đồ ra đời [30].
Một trong những hệ thống đầu tiên dùng để ghi nhận và đánh giá chức năng
đường tiểu dưới là hệ thống đo của Rehfish năm 1897, có thể ghi lại đồng thời
áp lực BQ và niệu dòng. Đây là hệ thống máy sơ khởi nhất, giúp hiểu biết chức
năng đường tiểu dưới và là nền tảng cho các hệ thống máy niệu động học sau
này. Gần một nửa thế kỷ sau, Drake-1948 đã báo cáo sự phát triển và sử dụng
phương tiện đo niệu dòng chuyên biệt. Các hệ thống máy niệu động học hiện
đại không thay đổi nhiều so với các hệ thống máy trước đây. Nhưng vào đầu
những năm 1980 với kỹ thuật tiến bộ của máy vi tính, việc xử lý các dữ liệu của
xét nghiệm niệu động học được thuận lợi hơn nhiều. Ngày nay, các hệ thống
máy tính kỹ thuật số đã được ứng dụng vào các xét nghiệm niệu động học.

các TQ cộng với thời gian ngắt quãng giữa các lần đi tiểu[8], [23].
+ Thời gian đạt lưu lượng tối đa (TQmax): thông thường thời gian này xấp xỉ
gần bằng 1/3 tổng thời gian đi tiểu [8], [23].


11

+ Thể tích đi tiểu: thể tích nước tiểu thật sự chảy vào máy đo. Yếu tố này liên
hệ chặt chẽ với Qmax [9], [23].
Theo đề nghị của Hiệp hội quốc tế về tiểu có kiểm soát, chỉ cần lưu ý đến các
chỉ số Qmax, TQ và thể tích đi tiểu [8].

Hình 1.2. Biểu đồ biểu diễn kết quả đo niệu dòng
Qmax là giá trị lớn nhất của tốc độ dòng tiểu trong giai đoạn bài xuất. Đây là
thông số quan trọng trong phép đo niệu dòng đồ. Khi Qmax 600ml) sẽ làm giảm khả năng co
bóp cơ chóp và ảnh hưởng đến giá trị của lưu lượng dòng tiểu tối đa. Ngược lại,
thể tích nước tiểu bài xuất không đủ (V


13

1.7.4. Các phương pháp khác
Ngoài các phương pháp nêu trên, một số các phương pháp khác cũng đang
được sử dụng như phương pháp đo áp lực bàng quang, đo áp lực niệu đạo,
phương pháp ghi điện cơ, siêu âm niệu động học, quay phim niệu động học
[3], [4].

Hình 1.4. Máy đo niệu động học hiệu Urodynamic 9301


14

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 34 bệnh nhân u xơ tiền liệt tuyến được phẫu thuật cắt đốt nội soi u xơ
qua niệu đạo từ tháng 5 năm 2008 đến tháng 5 năm 2009.
Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không đo được niệu dòng đồ trước
phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Áp dụng nghiên cứu tiến cứu mô tả.
2.2.1. Phương tiện
- Máy đo niệu dòng đồ Medtronic URODYN
1000 của Đức sản xuất năm 2003.
- Máy sinh hóa tự động MB-Hitachi 704.

Không
Không
sống với tình Rất
Tạm Vừa
Khốn thể chịu
Tốt
thích
trạng tiết niệu tốt
được phải
khổ
đựng
thú
hiện nay, ông
được
0
1
2
3
4
5
6
thấy thế nào?
Ghi nhận theo các mức sau: 1-2 điểm triệu chứng nhẹ, 3-4 điểm: triệu chứng
trung bình, 5-6 điểm: triệu chứng nặng [18], [19].
2.2.5. Bảng đánh giá các triệu chứng theo thang điểm quốc tế IPSS.
Chúng tôi tiến hành hỏi và cho điểm dựa theo thang điểm IPSS theo
khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (1992). Tiến hành đánh giá trước phẫu
thuật và trước khi bệnh nhân xuất viện bằng cách phỏng vấn bệnh nhân.

Bảng 2.2. Bảng đánh giá thang điểm quốc tế IPSS

0
ông phải dậy để tiểu

Có
ít Có
ít Có
hơn 1/5 hơn 1/2 khoảng
lần
lần
1/2 lần

Hoàn
Có hơn toàn
1/2 lần thường
xuyên

1

2

3

4

5

1

2


3

4

5

1

2

3

4

5

1 lần
1

2 lần
2

3 lần
3

4 lần
4

5 lần
5

+ Thể tích mỗi lần đi tiểu (Voided Volume).
+ Thời gian đạt đến lưu lượng tối đa (Time to Max Flow).
2.2.7. Đặc điểm cận lâm sàng
2.2.7.1. Siêu âm bàng quang -tiền liệt tuyến
- Chỉ định: Tất cả các bệnh nhân sau khi vào viện và sau phẫu thuật.
- Phương tiện: Máy siêu âm Aloka đầu dò Convex 3,5-5 MHz.
- Qua siêu âm khảo sát:


18

+ Đo thể tích cặn bàng quang. Theo tác giả Trần Văn Sáng dựa vào lượng nước
tiểu tồn lưu trong bàng quang chia làm các mức độ sau: nếu dưới 30ml coi như bình
thường. Từ 30 đến dưới 50ml là bế tắc nhẹ. Từ 50 đến 100ml là bế tắc trung bình.
Trên 100ml là bế tắc nặng [18].
+ Đo các đường kính khác nhau của TLT. Từ đó
ước lượng thể tích của TLT. Thể tích TLT được tính
gần đúng theo công thức: V= 0,52.CC.CR.CD (CC:
Chiều cao tiền liệt tuyến. CR: Chiều rộng TLT, CD:
Chiều dài TLT). Vì tỷ trọng của tổ chức u xơ gần
bằng 1, nên khối lượng TLT(P) được tính theo công
thức: P = Vx 1= 0,52.CC.CD.CR [7], [8], [13].
+ Phát hiện các bệnh kèm theo như sỏi tiết niệu,
thận ứ nước,…

Hình 2.3 Máy siêu âm SSD - 5500

2.2.7.2. Cấy nước tiểu
Tất cả bệnh nhân nhập viện được cấy nước tiểu trước điều trị. Xét nghiệm
được làm tại Khoa Sinh hóa Bệnh viện Trung ương Huế.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

N=34
1
3
8
15
7
34

=80
Tổng cộng

Tỷ lệ(%)
2,94
8,82
23,53
44,12
20,59

3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.3: Lý do vào viện
Lý do vào viện
Tiểu khó
Bí tiểu
Tiểu máu
Lý do khác

N=34
21
10
1
2

Tỷ lệ(%)
61,76
29,42
2,94
5,88

Biểu đồ 3.2. So sánh lý do vào viện của bệnh nhân
Qua bảng và biểu đồ cho thấy bệnh nhân vào viện vì tiểu khó là chủ yếu
(61,76%), bệnh nhân vào viện tiểu máu và vì các lý do khác (gồm phù 2 chân,
xoàng đầu) chiếm tỷ lệ thấp nhất, với tỷ lệ 2,94% và 5,88%.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật
Kết quả
Các triệu chứng
Hội chứng

14,71

P
< 0,01
< 0,01
< 0,05
< 0,01


22

Triệu chứng
khi có biến

Tia tiểu yếu
Tiểu ngắt quãng
Cảm giác chưa tiểu hết
Bí tiểu Hoàn toàn
Không hoàn toàn
Không
Tiểu máu

32
32
29
5
3
26
2