Header Page 1 of 126.

1

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

Lê Thanh Đức

nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ tr-ớc
phẫu thuật phác đồ AP trong ung th- vú
giai đoạn III

Luận án tiến sĩ Y học

Hà Nội 2014

Footer Page 1 of 126.


Header Page 2 of 126.

2

Đặt vấn đề
Ung th- vú là loại ung th- phổ biến nhất ở phụ nữ nhiều n-ớc trên thế
giới. Tỷ lệ mắc ung th- vú chuẩn theo tuổi thay đổi từ 2 - 5/100.000 ng-ời ở
Nhật Bản và Mexico đến 30,4 39,4/100.000 ng-ời ở Đan Mạch, Iceland

thuốc có đ-ợc đối với ung th- vú. Việc phối hợp hai thuốc có hoạt tính cao
nhất khi dùng đơn độc và không kháng chéo là paclitaxel với adriamycin sẽ có
thể cho kết quả tốt nhất. Trong các nghiên cứu trên ung th- vú di căn và trong
điều trị tr-ớc mổ, phối hợp adriamycin với paclitaxel (phác đồ AP) cho tỷ lệ
đáp ứng đạt 58-94% với thời gian giữ đ-ợc đáp ứng kéo dài [16],[17],[18].
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện ch-a có nghiên cứu đánh giá vai trò của
phác đồ AP trong điều trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật ung th- vú. Đối với ung thvú giai đoạn III không mổ đ-ợc có những yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, hóa
mô miễn dịch dự báo khả năng đáp ứng với điều trị hoá chất [11],[19],[20],
[21],[22],[23]. Đây là những vấn đề mới cần đ-ợc quan tâm nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu hiệu quả hoá trị bổ trợ tr-ớc
phẫu thuật phác đồ AP trong ung th- vú giai đoạn III với các mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật phác đồ AP trong
ung th- vú giai đoạn III không mổ đ-ợc.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.
Từ đó, so sánh với các nghiên cứu trên các phác đồ hoá chất thế hệ tr-ớc,
chúng tôi sẽ đ-a ra khuyến cáo, kiến nghị về áp dụng thực tiễn phác đồ AP
trong điều trị bổ trợ tr-ớc mổ ung th- vú giai đoạn III. Các yếu tố tiên l-ợng
đ-ợc phát hiện sẽ là những công cụ hữu ích để các thầy thuốc và bệnh nhân
đoán tr-ớc diễn biến của bệnh t-ơng đối chính xác và có các ph-ơng án điều
trị thích hợp theo các nhóm nguy cơ khác nhau.

Footer Page 3 of 126.


Header Page 4 of 126.

4

Ch-ơng 1
Tổng quan

Theo ghi nhận ung th- ở Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc UTV
năm 2003 -ớc tính khoảng 17,4/100.000 ng-ời [2],[3].
Đối với UTV giai đoạn III vẫn còn ít tác giả quan tâm nghiên cứu, hiện
chúng tôi ch-a có số liệu về tỷ lệ bệnh nhân trong giai đoạn này.
1.2. Bệnh sinh ung th- vú

Đa số các tr-ờng hợp UTV xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mô lót mặt
trong thuỳ hoặc ống dẫn sữa của tuyến vú. Các ung th- xuất phát từ các thành
phần khác của tuyến vú rất hiếm gặp. Do vậy, khi nhắc đến UTV là nói đến
ung th- biểu mô (UTBM) của vú. Các tế bào biểu mô này bị ung th- hoá,
nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày một chu kỳ. Ban đầu, các tế bào nhân lên
nh-ng ch-a phá vỡ ra ngoài màng đáy. Nếu bệnh đ-ợc phát hiện ở giai đoạn
này, ng-ời ta gọi là UTBM tại chỗ. Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy,
trở thành ung th- xâm nhập. Từ ổ ung th- nguyên phát, bệnh lan rộng bằng
các cách sau:
Xâm lấn trực tiếp: sự xâm lấn trực tiếp th-ờng phân nhánh, cho hình
ảnh hình sao đặc tr-ng khi phẫu tích bệnh phẩm và trên phim chụp X-quang
vú. Nếu không điều trị, u sẽ phát triển ra da ở nông và cân cơ ngực ở sâu.
Phát triển dọc theo các ống trong tuyến vú: có thể gây tổn th-ơng toàn
bộ vú, điển hình là UTV viêm.
Theo đ-ờng bạch huyết: nhờ mạng l-ới mạch bạch huyết dày đặc, UTV
lan tới các chặng hạch trong đó hạch nách là vị trí hay gặp bởi là vị trí chính
dẫn l-u dịch, bạch huyết của vú. Từ đây tế bào ung th- tiếp tục đi lên các hạch
th-ợng đòn rồi đi vào hệ tĩnh mạch. Các hạch vú trong cũng th-ờng bị di căn,
sau đó tới các hạch trung thất.

Footer Page 5 of 126.


Header Page 6 of 126.


U có đ-ờng kính lớn nhất > 0,1cm và

0,5cm

T1b

U có đ-ờng kính lớn nhất > 0,5cm và

1cm

T1c

U có đ-ờng kính lớn nhất > 1cm và

2cm

T2

U có đ-ờng kính lớn nhất > 2cm và

5cm

T3
T4

T4c

U có đ-ờng kính lớn nhất > 5cm
U xâm lấn thành ngực hoặc da bất kể kích th-ớc nào


Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch nách cùng bên di động

N2

Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau hoặc di
căn hạch vú trong cùng bên nh-ng không di căn hạch nách
N2a

Di căn hạch nách cùng bên cố định hoặc dính nhau

N2b

Di căn hạch vú trong cùng bên nh-ng không di căn hạch
nách

N3

Di căn hạch hạ đòn cùng bên có hoặc không kèm hạch
nách cùng bên, hoặc di căn hạch vú trong cùng bên kèm di
căn hạch nách cùng bên, hoặc di căn hạch th-ợng đòn
cùng bên có hoặc không kèm hạch nách hoặc hạch vú
trong cùng bên.
N3a

Di căn tới hạch hạ đòn cùng bên

lại nh- trình bày trong Bảng 1.2. Cách phân loại mới xếp thêm giai đoạn IIIC
đ-ợc tách ra từ một nhóm của IIIB cũ.
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn ung th- vú
Giai đoạn

TNM t-ơng ứng

0

TisN0 M0

I

T1N0 M0
T0N1 M0

IIA

T1 N1 M0
T2N0 M0

IIB

T2N1 M0
T3N0 M0
T0N2 M0
T1N2 M0

IIIA


UTV tiến triển tại chỗ.
Haagensen và Stout đã phân định những tr-ờng hợp mà phẫu thuật cắt
tuyến vú triệt căn có kết quả thấp, nguy cơ tái phát cao [31]. Các đặc điểm của
UTV giai đoạn III không mổ đ-ợc nh- sau:
- Phù da lan rộng trên 1/3 vú
- Loét da rộng
- Có các nốt vệ tinh
- Ung th- vú viêm
- Khối u cố định thành ngực
- Khối u cạnh x-ơng ức, với nhiều khả năng di căn hạch vú trong
- Phù cánh tay
- Hạch nách từ 2,5 cm trở lên
- Hạch nách dính cấu trúc sâu của nách
- Di căn hạch th-ợng đòn cùng bên
Nh- vậy, t-ơng ứng với hệ thống xếp giai đoạn TNM có thể phân chia
nh- sau:
- Giai đoạn III không mổ đ-ợc: gồm hầu hết các tr-ờng hợp của giai
đoạn III, cụ thể nh- sau:
Tổn th-ơng tại vú không cho phép mổ:
+ Tất cả các tr-ờng hợp T4a, T4c, T4d, N bất kỳ, M0.
+ Các tr-ờng hợp T4b có phù, loét da rộng, có nhiều nốt vệ tinh trên da
với tổn th-ơng da rộng hơn 1/3 vú, N bất kỳ, M0.
Tổn th-ơng tại hạch không cho phép mổ
+ Tất cả các tr-ờng hợp T bất kỳ, N2b, N3, M0.
+ Các tr-ờng hợp T bất kỳ, N2a, M0 có hạch cố định hoặc đ-ờng kính
khối hạch 2,5cm hoặc gây phù cánh tay.
- Giai đoạn III mổ đ-ợc: u nguyên phát và hạch đều không dính với mô
xung quanh, gồm một số tr-ờng hợp giai đoạn IIIA: T3N1 M0 và các tr-ờng hợp

Footer Page 9 of 126.

th-ơng (u, hạch) hoặc vùng còn nhiều tế bào ung th- sau mổ. Đây là ph-ơng
pháp điều trị tại chỗ, tại vùng. Các ph-ơng pháp xạ trị trong UTV bao gồm:
- Xạ trị sau phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên: xạ trị thành ngực và
hạch vùng, đ-ợc chỉ định cho các tr-ờng hợp có u >5cm và/hoặc > 3 hạch
nách d-ơng tính nhằm giảm thiểu tái phát tại chỗ, tại vùng. Với các tr-ờng

Footer Page 10 of 126.


Header Page 11 of 126.

11
hợp 1-3 hạch nách d-ơng tính, ngoại trừ u > 5cm, xạ trị đ-ợc chỉ định chỉ cho
các tr-ờng hợp
đ-ợc). Trong quá khứ, ng-ời ta còn cắt tuyến yên, cắt tuyến th-ợng thận để
đạt đ-ợc loại bỏ nội tiết tố nữ.
- Dùng các thuốc cạnh tranh với estrogen tại thụ thể ở tế bào u.
Điều trị nội tiết có thể đ-ợc sử dụng cả điều trị bổ trợ sau phẫu thuật, bổ
trợ tr-ớc phẫu thuật và cho bệnh di căn.
1.4.2.3.

Điều trị sinh học

Gần đây các kháng thể đơn dòng kháng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì
ng-ời số 2 (human epidermal growth factor receptor 2 - HER2), các thuốc ức
chế tyrosine kinase, các thuốc ức chế mTOR (mammalial target of rapamycin)
giúp chúng ta có thêm các vũ khí mới chống lại UTV. Các thuốc này khá đắt
so với điều kiện n-ớc ta hiện nay.
1.5. Hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật trong ung th- vú

1.5.1 Điều trị bổ trợ tr-ớc
1.5.1.1. Định nghĩa
Điều trị bổ trợ tr-ớc là ph-ơng pháp điều trị tr-ớc ph-ơng pháp điều trị
ban đầu làm cho điều trị ban đầu dễ dàng hơn.

Footer Page 12 of 126.


Header Page 13 of 126.

13
So với điều trị bổ trợ: Điều trị bổ trợ là ph-ơng pháp điều trị sau ph-ơng
pháp điều trị ban đầu nhằm tăng cơ hội chữa khỏi.
Ph-ơng pháp điều trị ban đầu ở đây là ph-ơng pháp kinh điển hoặc

Header Page 14 of 126.

14
vincristine), trong đó đáp ứng hoàn toàn 15,5%, đáp ứng một phần 54,5% và
có cải thiện 19% [32].
Từ đó các báo cáo liên tiếp ra đời, ghi nhận hiệu quả của chiến l-ợc điều
trị này. Đồng thời các nhà nghiên cứu cũng xác định đ-ợc các phác đồ có hiệu
quả nhất với thuốc quan trọng là adriamycin. Các thuốc đ-ợc sử dụng kết hợp
với adriamycin th-ờng là cyclophosphamide và 5 fluorouracil (5 FU). Phần lớn
bệnh nhân (60% đến 80%) đã đạt đ-ợc thoái lui u nguyên phát và hạch vùng
di căn [22],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]. Gần đây một số tác giả
nghiên cứu sử dụng các thuốc thuộc nhóm taxane (hiện gồm paclitaxel và
docetaxel) phối hợp với các thuốc hoá chất khác (th-ờng là anthracycline)
hoặc khi bệnh đã kháng với các phác đồ nói trên hoặc sử dụng ngay từ đầu
[16],[41],[42].
Chỉ một vài bệnh nhân đạt đáp ứng không đều (đáp ứng ở u nguyên phát
nh-ng không đáp ứng ở hạch vùng hoặc ng-ợc lại) còn hầu hết mức độ đáp
ứng nh- nhau ở tất cả các vị trí bệnh [8],[43],[44]. Đáp ứng hoàn toàn trên lâm
sàng đạt đ-ợc ở 10% đến 20% bệnh nhân ở hầu hết thử nghiệm [8],[33],[34],
[36],[45],[46]. Tỷ lệ sống 5 năm của các bệnh nhân đ-ợc điều trị ph-ơng pháp
này đạt hơn 40% [8],[9],[10],[11].
1.5.3. Các -u nh-ợc điểm của hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật
Về lý thuyết, hóa trị bổ trợ tr-ớc mổ có một số -u điểm và nh-ợc điểm
(Bảng 1.3). Trên thực tế, các -u điểm v-ợt xa các nh-ợc điểm, và chỉ một vài
bệnh nhân bệnh vẫn tiến triển trong khi điều trị [35],[47]. Hai -u điểm nổi bật
trên lâm sàng của chiến l-ợc này là:
1. Theo dõi đ-ợc đáp ứng của bệnh với điều trị qua đo đạc u, hạch
trong quá trình điều trị.
2. Giảm giai đoạn bệnh giúp phẫu phuật dễ dàng, thậm chí bảo tồn vú.


1.5.4. Đánh giá đáp ứng sau hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật
1.5.4.1. Đánh giá đáp ứng trên lâm sàng
Khối u vú và hạch vùng nằm ở nông nên có thể dễ dàng đo đạc trên lâm
sàng khi sử dụng th-ớc hoặc compa đo. Kết hợp khám thực thể với chụp Xquang vú hoặc siêu âm vú để có kết quả đo đ-ợc sát với kết quả của mô bệnh
học cũng nh- giảm tỷ lệ sai số trong quá trình theo dõi đáp ứng với hoá chất
[48]. Tuy nhiên chụp X-quang vú cần ép tuyến vú để dàn mỏng mô. Điều này
làm kích th-ớc khối u bị thay đổi. Mặt khác, việc ép một tuyến vú có khối u
lớn thậm chí doạ vỡ là điều khó khăn và nên hạn chế. Gần đây, chụp cộng
h-ởng từ giúp đánh giá đáp ứng chính xác hơn nh- giá thành còn cao
[49],[50],[51]. Các ph-ơng pháp chẩn đoán hình ảnh khác giúp loại trừ di căn
xa xuất hiện trong quá trình điều trị.

Footer Page 15 of 126.


Header Page 16 of 126.

16
Để đánh giá đáp ứng với hoá trị liệu trên lâm sàng, ng-ời ta sử dụng
Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc (Response Evaluation Criteria In
Solid Tumors- RECIST). Ph-ơng pháp đ-ợc Tổ chức nghiên cứu và điều trị
ung th- châu Âu, Viện ung th- quốc gia Mỹ và Nhóm thử nghiệm lâm sàng
Viện ung th- quốc gia Canada họp thống nhất và đề xuất. Ngày nay, hầu hết
các thử nghiệm lâm sàng dùng tiêu chuẩn này để đánh giá kết quả điều trị các
u đặc [52].
1.5.4.2. Đánh giá đáp ứng trên mô bệnh học
Nhiều hệ thống phân loại đã đ-ợc phát triển để tìm t-ơng quan giữa đáp
ứng mô bệnh học với thời gian sống thêm. Tất cả các hệ thống chia ra đáp ứng
hoàn toàn và không đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Trong hầu hết các
hệ thống, đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học đòi hỏi không có ung th- xâm

tr-ớc và sau điều trị và đối chiếu với thời gian sống thêm không bệnh và sống
thêm toàn bộ [55]. Nghiên cứu này chỉ ra rằng đáp ứng độ 4 (gần nh- đáp ứng
hoàn toàn) có tiên l-ợng xấu hơn so với độ 5 (đáp ứng hoàn toàn), cung cấp
bằng chứng là mức độ này của đáp ứng cần đ-ợc coi nh- một nhóm riêng. Tuy
nhiên, hệ thống này không bao gồm đáp ứng tại hạch cho phân loại của đáp
ứng hoàn toàn trên mô bệnh học. Vì vậy, những bệnh nhân với đáp ứng độ 4
có thể có u tồn d- trong các hạch.
Hệ thống gánh nặng ung th- tồn dHệ thống này đ-ợc phát triển để tính gánh nặng ung th- tồn d(residual cancer burden- RCB) ở 382 bệnh nhân trong hai nhóm điều trị khác
nhau để dự báo sống thêm không tái phát xa [56]. Hệ thống này sử dụng l-ợng
tế bào ung th- biểu mô xâm nhập tồn d- đ-ợc phân bố trên nền u, số l-ợng
các hạch có di căn và kích th-ớc di căn lớn nhất đ-ợc kết hợp theo thuật toán
để cung cấp một thông số liên tục của đáp ứng. Các bệnh nhân với bệnh tồn
d- tối thiểu (RCB-I) có tỷ lệ sống thêm 5 năm giống với những bệnh nhân với
đáp ứng hoàn toàn trên mô bệnh học (RCB-0), bất kể loại hoá chất đ-ợc sử
dụng. Trái lại, bệnh tồn d- lan rộng (RCB-III) có tiên l-ợng xấu, đặc biệt
những bệnh nhân không điều trị nội tiết bổ trợ. Đáng chú ý, những bệnh nhân

Footer Page 17 of 126.


Header Page 18 of 126.

18
có đáp ứng trung bình với hóa trị (RCB-II) lại có lợi ích sống thêm từ điều trị
nội tiết sau đó. Tuy nhiên, hệ thống này đòi hỏi một công thức tính toán hoặc
nhập thông số trên trang web của Trung tâm Ung th- MD Anderson để tính
điểm và phân loại RCB.
Khoảng 2/3 số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng có đáp ứng
hoàn toàn về mô bệnh học. Ng-ợc lại, khi hồi cứu cũng có 1/3 số bệnh nhân
đáp ứng hoàn toàn về mô học mà trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh

đ-ợc sử dụng riêng, hoặc xen kẽ, hoặc kế tiếp với adriamycin [46],[58],[59].
Phác đồ CMF không có anthracycline nên kết quả th-ờng thấp hơn so với
phác đồ có anthracycline nh-ng ít độc hơn đặc biệt là với tim nên có thể sử
dụng cho bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim kèm theo.
Paclitaxel, một thuốc mới thuộc nhóm taxane, đ-ợc chiết xuất từ vỏ cây
thông đỏ Thái Bình D-ơng (Taxus brevifolia). Với cơ chế tác dụng khác hẳn
các loại thuốc chống ung th- thế hệ tr-ớc, paclitaxel thúc đẩy tạo thành các vi
quản bền vững, làm cho tế bào ung th- không phân chia đ-ợc và chết theo
ch-ơng trình. Khi dùng paclitaxel đơn chất trong UTV di căn, tỷ lệ đáp ứng
đạt tới 56%-62%, trong khi adriamycin là thuốc có hiệu quả cao nhất ở thế hệ
tr-ớc cũng chỉ cho tỷ lệ đáp ứng 40% [12],[14],[15]. Thuốc không kháng chéo
với nhóm anthracycline và cho tỷ lệ đáp ứng 32%-38% khi dùng đơn chất ở
các tr-ờng hợp đã thất bại với anthracycline [60],[61]. Trong điều trị bổ trợ
tr-ớc mổ, paclitaxel đơn chất cho tỷ lệ đáp ứng tới 80,2%, trong khi phác đồ
phối hợp 3 thuốc FAC (5 FU, adriamycin, cyclophosphamide) cũng chỉ đạt tỷ
lệ đáp ứng là 80% [62]. Khi phối hợp paclitaxel với adriamycin (phác đồ AP),
tỷ lệ đáp ứng lên tới 89% [41]. Tr-ớc đây, khi ch-a có các thuốc nhóm taxane,
phác đồ đ-ợc nhắc đến trong UTV là FAC bởi đây là phác đồ có hiệu quả cao
nhất lúc đó. Phác đồ AP ra đời đã cho thấy hiệu quả v-ợt trội so với phác đồ
FAC trong khi các độc tính không tăng lên đáng kể. Ngoài paclitaxel, nhóm
taxane còn có docetaxel cũng có hoạt tính cao trong UTV. Trong điều trị bổ
trợ tr-ớc phẫu thuật, ng-ời ta hay phối hợp docetaxel với adriamycin (phác đồ
AT) hoặc docetaxel, adriamycin và 5 FU (phác đồ TAC). Mặc dù các phác đồ
này cho tỷ lệ đáp ứng t-ơng đ-ơng, thậm chí cao hơn AP một chút nh-ng các
độc tính, đặc biệt là giảm bạch cầu hạt có sốt, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu, tiêu
chảy, thậm chí tử vong liên quan điều trị có tỷ lệ khá cao đã làm hạn chế việc
sử dụng các phác đồ có docetaxel này.

Footer Page 19 of 126.


UTV giai đoạn III có nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng từ 30% đến 50% khi
phẫu thuật hoặc xạ trị đơn thuần. Đối với UTV giai đoạn III, hoá trị kết hợp xạ

Footer Page 20 of 126.


Header Page 21 of 126.

21
trị dẫn đến kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm toàn bộ tốt hơn so với chỉ
dùng một ph-ơng pháp [63],[64].
Để việc kiểm soát tại vùng có hiệu quả, xạ trị phải bao gồm tất cả thể tích
có nguy cơ tái phát và phải dọn sạch đ-ợc hết tế bào u ở đó. Nh- vậy đối với
UTV tiến triển tại chỗ, phải xạ trị toàn bộ phần mềm của thành ngực, tuyến vú
còn lại, da xung quanh, mô liên kết và hạch vùng (hạch vú trong, nách, th-ợng
đòn) [65]. Nếu bệnh còn tồn tại sau hoá trị, cần xạ trị liều cao hơn và các biến
chứng tr-ớc mắt và lâu dài cũng tăng lên. Vì lý do này, nếu bệnh vẫn còn lại
sau hoá trị tấn công, nên phẫu thuật, sau đó xạ trị. Những vùng hạch di căn
không vét đ-ợc trong khi phẫu thuật cũng đ-ợc bổ sung xạ trị.
Phối hợp hóa trị bổ trợ tr-ớc với phẫu thuật và xạ trị cho kết quả kiểm
soát tại chỗ từ 80% trở lên đối với UTV giai đoạn IIIB và cao hơn đối với giai
đoạn IIIA. Nếu một ph-ơng pháp trong chiến l-ợc chung không thực hiện
đ-ợc tốt sẽ ảnh h-ởng đến hiệu quả của cả chiến l-ợc [66].
Điều trị nội tiết là ph-ơng pháp đ-ợc lựa chọn cho những bệnh nhân có
thụ thể nội tiết d-ơng tính. Thuốc nội tiết th-ờng đ-ợc sử dụng sau khi hoàn
tất quá trình điều trị hoá chất.
Ng-ời ta đã thử phối hợp các ph-ơng pháp điều trị theo các trình tự khác
nhau. Tỷ lệ di căn xa cao ở bệnh nhân UTV giai đoạn III đã dẫn đến điều trị
hoá chất tấn công sớm là hợp lý. Chiến l-ợc phối hợp các ph-ơng pháp phổ
biến nhất cho UTV giai đoạn III không mổ đ-ợc là bắt đầu bằng hoá trị tấn

tái phát tại chỗ cũng chỉ ngang với điều trị bảo tồn vú ở bệnh nhân UTV giai
đoạn sớm. Tỷ lệ sống thêm toàn bộ của nhóm tái phát tại chỗ t-ơng đ-ơng với
các bệnh nhân không tái phát.
1.5.9. Vai trò của vét hạch nách sau hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật
Sự cần thiết của vét hạch nách cho bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ sau
khi đã hóa trị bổ trợ tr-ớc mổ cần đ-ợc đánh giá lại. Có 4 lý lẽ phản bác việc
vét hạch nách th-ờng quy:
1. Hoá trị tấn công ở bệnh nhân UTV tiến triển tại chỗ và UTV mổ đ-ợc
làm hạ thấp giai đoạn từ hạch nách d-ơng tính xuống âm tính ở 25%
đến 44% bệnh nhân.
2. Hầu hết các ph-ơng án điều trị cho UTV tiến triển tại chỗ đều xạ trị
sau mổ một cách th-ờng quy mà không cần phải xem xét đến số hạch
nách đ-ợc vét di căn ra sao.

Footer Page 22 of 126.


Header Page 23 of 126.

23
3. Một số nghiên cứu về UTV tiến triển tại chỗ cho thấy tỷ lệ kiểm soát
tại nách nh- nhau sau hoá trị tấn công tiếp theo bằng vét hạch nách
đơn thuần, xạ trị hạch nách đơn thuần, hoặc kết hợp cả hai.
4. Hoá trị liều cao cho các bệnh nhân UTV có nhiều hạch nách d-ơng
tính sau khi đã hoá trị tấn công không làm tăng thời gian sống so với
hoá trị có anthracycline liều chuẩn.
Tuy vậy, số hạch nách d-ơng tính đánh giá đ-ợc sau mổ giúp cho tiên
l-ợng bệnh nên nhiều tác giả vẫn đề xuất vét hạch nách hàng loạt.
1.5.10. Ung th- vú viêm và hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật
Mặc dù đ-ợc xếp vào giai đoạn III nh-ng UTV viêm có những đặc điểm

Với bệnh nhân đ-ợc hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật, các yếu tố tiên
l-ợng gồm:
- Giai đoạn lâm sàng lúc chẩn đoán.
- Đáp ứng với hoá trị là một yếu tố tiên l-ợng quan trọng. Những
bệnh nhân đáp ứng nhanh và những bệnh nhân đạt đ-ợc đáp ứng
hoàn toàn có tiên l-ợng tốt hơn [9],[73].
- Số hạch nách d-ơng tính còn lại sau hóa trị [11],[20],[22].
Có một số yếu tố dự báo đáp ứng tốt với hóa trị bổ trợ tr-ớc mổ nh-: kích
th-ớc u nhỏ, tế bào u dị bội thể, ER âm tính, bộc lộ quá mức Bcl-2, độ mô học
3 (theo hệ thống Scarff-Bloom- Richardson) [9],[74]. Trái lại khối u biểu lộ
quá mức HER2 dự báo kháng với hoá chất và tiên l-ợng xấu [19],[21],[23].
Các nghiên cứu tìm yếu tố tiên l-ợng đối với sống thêm không bệnh và
sống thêm toàn bộ cho thấy giai đoạn TNM, kích th-ớc u, giai đoạn của hạch
trên lâm sàng, độ mô học và đặc biệt đáp ứng với hoá trị tr-ớc phẫu thuật liên
quan đến cả thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ
khi phân tích đơn biến. Khi phân tích đa biến, độ mô học và độ của nhân, giai
đoạn của hạch cả trên lâm sàng và khi mổ, kích th-ớc u ban đầu và đáp ứng
với hóa trị bổ trợ tr-ớc mổ là các yếu tố dự báo cho thời gian sống thêm không
bệnh trong khi kích th-ớc u, tình trạng hạch, độ mô học và đáp ứng với hóa trị
bổ trợ tr-ớc mổ liên quan đến thời gian sống thêm toàn bộ [21],[75].

Footer Page 24 of 126.


Header Page 25 of 126.

25
1.6. Một số công trình về Hoá trị bổ trợ tr-ớc phẫu thuật
cho ung th- vú