Header Page 1 of 133.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG
Khoa Điều dƣỡng

NHỮNG RÀO CẢN KHI BẮT ĐẦU SỬ DỤNG
INSULIN CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP
2 TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƢƠNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ CHÍNH QUY

Giảng viên hƣớng dẫn: TS.BS. Vũ Thị Thanh Huyền
Sinh viên thực hiện: Vũ Thị Thanh Hƣơng
Mã sinh viên: A13139

Hà Nội – Tháng 7 năm 2012

1
Footer Page 1 of 133.


Header Page 2 of 133.

LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp bảo vệ khóa luận tốt nghiệp tại Trường Đại học Thăng Long, em
xin bày tỏ lòng cảm ơn tới:
Ban Giám hiệu, phòng đào tạo trường Đại học Thăng Long.
Ban Lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương.
Đã tạo mọi điều kiện cho em được tiến hành nghiên cứu và hỗ trợ em rất


Họ tên em: Vũ Thị Thanh Hương, mã sinh viên A13139, lớp Sn21a2.
Đề tài khóa luận: “Những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin của bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 tại Bệnh viện Lão khoa Trung”.
Em xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm
túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được điều tra tại Bệnh viện Lão khoa
Trung ương. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo được sử dụng đã
trích dẫn và chú thích rõ ràng.
Hà Nội, ngày 11 tháng 07 năm 2012
Sinh viên

Vũ Thị Thanh Hương

3
Footer Page 3 of 133.


Header Page 4 of 133.

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN
ĐTĐ

: Đái tháo đường

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

THCS : Trung học cơ sở
THPT : Trung học phổ thông

5
Footer Page 5 of 133.


Header Page 6 of 133.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................................... 10

1.1. Khái quát ĐTĐ .............................................................................................10
1.1.1. Định nghĩa ..............................................................................................10
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ ....................................................................................10
1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới ....................................................10
1.1.2.2. Tình hình mắc ĐTĐ tại Việt Nam...................................................10
1.2.2. Chẩn đoán ...............................................................................................11
1.2.3. Phân loại .................................................................................................11
1.2. Tổng quan điều trị ĐTĐ típ 2 .....................................................................12
1.2.1. Chế độ ăn ................................................................................................12
1.2.2. Luyện tập ................................................................................................12
1.2.3. Thuốc viên ..............................................................................................13
1.2.4. Insulin .....................................................................................................13
1.2.5. Khởi trị insulin........................................................................................16
1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin .......................................................16
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............17
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................... 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................19
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .....................................................................19
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ .........................................................................................19

3.2.6. Rào cản về kiến thức và thực hành tiêm insulin .....................................29
3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............31
3.3.1. Giới .........................................................................................................31
3.3.2. Tuổi .........................................................................................................31
3.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin ....32
3.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin .......32
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................................. 33

4.1. Đặc điểm chung ............................................................................................33
4.1.1. Giới và tuổi .............................................................................................33
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân đồng ý sử dụng insulin.................................................33
4.2. Rào cản của bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin................................34
4.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin ..............36
4.3.1. Sự ảnh hưởng của giới đến rào cản ........................................................36
4.3.2. Sự ảnh hưởng của tuổi đến rào cản ........................................................36
4.3.3. Sự liên quan giữa thời gian tiêm insulin và sự sẵn sàng tiêm insulin ....37
4.3.4. Sự liên quan giữa thời gian mắc ĐTĐ và sự sẵn sàng tiêm insulin .......37
KẾT LUẬN ......................................................................................................................... 38
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................ 39

7
Footer Page 7 of 133.


Header Page 8 of 133.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 là một trong những bệnh lý mạn tính thường gặp
nhất trong các bệnh nội tiết chuyển hóa. Bệnh chiếm khoảng 90-95% trong tổng số
bệnh nhân ĐTĐ [2], là một trong ba bệnh không lây nhiễm có tốc độ phát triển


Thang Long University Library


Header Page 9 of 133.

1. Xác định những rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
2. Mô tả các yếu tố ảnh hưởng đến những rào cản khi điều trị insulin ở bệnh
nhân ĐTĐ típ 2.

9
Footer Page 9 of 133.


Header Page 10 of 133.

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Khái quát ĐTĐ
1.1.1. Định nghĩa
Tổ chức y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) định nghĩa: “Đái
tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu
quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn insulin hay là do có liên quan đến sự suy yếu
trong bài tiết và hoạt động của insulin” [6].
1.1.2. Dịch tễ học ĐTĐ
1.1.2.1. Tình hình mắc ĐTĐ trên thế giới
ĐTĐ là bệnh mạn tính có tốc độ phát triển nhanh cùng với sự phát triển của
nền kinh tế xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
Theo công bố của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF): Năm 1994, cả thế
giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000, có 151 triệu người, và sau 6 năm

lớn (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh) là 4,0% [6]. Năm 2002, tỷ lệ
ĐTĐ trên toàn quốc chiếm 2,7% (khu vực thành phố 4,4%, miền núi và trung du
2,1%, đồng bằng 2,7%) [3], [5].
Ngoài ra, một con số đáng lưu tâm là 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không
được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị đúng [6].
1.2.2. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2006 [27]:
- Glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l, làm ít nhất 2 lần.
- Glucose máu ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo triệu chứng
lâm sàng.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 11,1mmol/l.
1.2.3. Phân loại
- ĐTĐ típ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): “ Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế
bào beta của đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng insulin ngoại lai để duy trì
chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong”
[6]. Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi (chủ yếu từ 10 - 20 tuổi) và thường có
yếu tố tự miễn. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7 - 8 % tổng số bệnh
nhân ĐTĐ. Sự bài tiết insulin có thể còn ở giai đoạn đầu mới được chẩn đoán, sau
đó giảm dần đến cạn kiệt ít năm sau [1], [6].
- ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): ĐTĐ típ 2 thường xảy ra ở
người lớn trên 35 tuổi, chiếm 90% ở bệnh nhân ĐTĐ. Sự tiết insulin thấp tương đối,
có sự kháng insulin của tổ chức ngoại biên và gan. Người bệnh thường có đường
huyết tăng cao nhiều năm trước khi được chẩn đoán và được chẩn đoán một cách
tình cờ [1].
- ĐTĐ thai kỳ : ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 1-2%
người mang thai), do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp
11
Footer Page 11 of 133.



 Giảm cân nặng, nhất là những đối tượng thừa cân, béo phì.
 Giảm kháng insulin.
12
Footer Page 12 of 133.

Thang Long University Library


Header Page 13 of 133.

Để đạt được mục đích này hàng ngày phải luyện tập khoảng 30- 45 phút, mỗi
tuần tập ít nhất là từ 4 đến 5 ngày [6].
1.2.3. Thuốc viên
- Metformin
- Sulphonylurea
- Ức chế alpha- glucosidase
- Meglitinide
- Thiazolidinedion (Glitazone)
- Thuốc khác [6]
1.2.4. Insulin
1.2.4.1. Khái niệm insulin
Insulin là hormon polypeptid của động vật có xương sống, do tế bào
Langerhans ở tụy sinh ra. Insulin gồm chuỗi A có 21 acid amin và chuỗi B có 30
acid amin. Hai chuỗi này nối với nhau bằng cầu difulfid. Sự khác biệt giữa insulin
người, lợn và bò là các acid amin có vị trí 8, 9, 10 của chuỗi A [12].
1.2.4.2. Cơ chế tác dụng insulin
Insulin được tiết vào máu làm nhiệm vụ: Điều chỉnh sự chuyển hoá carbon
hydrat. Tác động tới sự tổng hợp protein và RNA, hình thành và dự trữ mô mỡ. Với
cơ chế :
- Insulin gắn vào thụ thể bề mặt tế bào hoạt hóa vận chuyển glucose vào tế


Tác dụng nhanh
+ Lispro

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

+ Aspart

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

+ Glulisine

5- 15 phút

30- 90 phút

3- 5 giờ

30- 60 phút

2- 3 giờ


Không có đỉnh

20- 24 giờ

+ Detemir

2- 4 giờ

6- 14 giờ

16- 20 giờ

Tương đối nhanh
+ Regular
Tác dụng trung bình

Tác dụng kéo dài

Loại hỗn hợp
+ 70/30

30- 60 phút

10- 16 giờ

+ 75/25

5- 15 phút

10- 16 giờ

Header Page 16 of 133.

1.2.5. Khởi trị insulin
Hầu hết quá trình điều trị ban đầu cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là sử dụng
thuốc viên hạ đường huyết kết hợp với chế độ ăn và tập luyện, nhưng nếu những
phương pháp điều trị đó không đủ để kiểm soát đường huyết thì sự tiến triển phải sử
dụng insulin là tất yếu (Chiếm tỷ lệ 28-39% trong số người cao tuổi) [10]. Nhiều
nghiên cứu khoa học khuyến khích khởi trị bằng insulin sớm đang ngày càng phổ biến
với mục đích giúp kiểm soát đường huyết nhanh và hiệu quả, giảm bớt gánh nặng lên
tuyến tụy [25]. Insulin có thể được thêm vào phác đồ điều trị hiện có hoặc thay thế
thuốc viên hạ đường huyết để đạt được mục đích kiểm soát đường huyết. Trong một
nghiên cứu về ảnh hưởng của việc sử dụng insulin lên kiểm soát đường huyết cho kết
quả là việc giảm sự tuân thủ với phác đồ điều trị insulin làm cho mức HbA1c và
tỷ lệ nhập viện tăng lên [22], [24]. Trên thực tế, với tiến triển của bệnh thì điều trị
insulin là phương pháp để cải thiện kiểm soát đường huyết một cách tốt nhất.
1.2.6. Rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin
Mặc dù, insulin có vai trò rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ nhưng những
vấn đề rào cản đối với bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng insulin lại là yếu tố khó khăn
trong quá trình tuân thủ điều trị. Thu thập thông tin từ các nghiên cứu trên thế giới ở
bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy: Số bệnh nhân không sẵn sàng hoặc còn e ngại
chuyển sang điều trị insulin chiếm 28%, trì hoãn gần 5 năm trong 50% bệnh nhân
sau khi đã điều trị bằng thuốc uống [18], bệnh nhân từ chối điều trị bằng insulin khi
bác sĩ có chỉ định điều trị chiếm 25% [26]. Và khi đã chuyển sang sử dụng insulin
thì có 50% bệnh nhân ĐTĐ cố ý bỏ tiêm [21]. Để tìm hiểu rõ ràng nguyên nhân thất
bại trong khởi trị bằng insulin các nhóm nghiên cứu chỉ ra những rào cản sau:
-Đối với bệnh nhân:
 Tâm lý: Một nghiên cứu ở Malaysia trên 404 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử
dụng insulin đã chỉ ra rằng: bệnh nhân thường xuyên bày tỏ thái độ tiêu cực về sự
thất bại cá nhân trong cách quản lý bệnh của mình (59,2%), tiêm chích thấy xấu hổ
(55,9%) [23]. Từ nghiên cứu DAWN tại 13 quốc gia cho thấy 58% bệnh nhân mắc

 Thiếu thời gian và nguồn lực cần để giáo dục bệnh nhân chuyển sang điều
trị insulin.
 Thiếu kiến thức và kinh nghiệm để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng insulin.
 Ngôn ngữ không tương đồng giữa nhân viên y tế và bệnh nhân: Nhân viên
y tế đôi khi sử dụng ngôn ngữ mang tích chất học thuật tạo cho bệnh nhân khó hiểu
hoặc hiểu sai nội dung mà nhân viên y tế muốn truyền đạt.
Mặc dù, các vấn đề rào cản ở bệnh nhân là chủ yếu nhưng nhân viên y tế
cũng đóng vai trò quan trọng trong việc hướng dẫn và giáo dục bệnh nhân để họ tin
tưởng, sẵn sàng sử dụng và tuân thủ phương pháp điều trị insulin.
1.2.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến rào cản khi bắt đầu điều trị insulin
Tuổi, giới tính, trình độ học vấn, khu vực sống, thời gian mắc bệnh ĐTĐ…
là những yếu tố có liên quan chặt chẽ tới các rào cản khi bắt đầu sử dụng insulin.
17
Footer Page 17 of 133.


Header Page 18 of 133.

-Tuổi: tuổi càng cao thì khả năng không sẵn sàng sử dụng insulin của bệnh
nhân càng cao [21]. Tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 2 ở độ tuổi từ 40-60 chiếm 80%,
khoảng 20% người cao tuổi có rối loạn dung nạp glucose. Và tại thời điểm bệnh
ĐTĐ mới được chẩn đã có 20% có bệnh mạch máu nhỏ, 10% có bệnh tim mạch và
bệnh thần kinh [6]. Chính vì vậy, vấn đề khởi trị insulin ở người cao tuổi là rất cần
thiết và cần giải quyết những rào cản, khó khăn của bệnh nhân để bệnh nhân chấp
nhận điều trị insulin. Rào cản đó là khả năng tự chăm sóc, tự tiêm của bản thân, các
bệnh lý đi kèm (mắt kém, chân tay run, sa sút trí tuệ…).
-Trình độ hiểu biết về bệnh và thực hành tiêm: đối với những bệnh nhân ĐTĐ
khi khả năng tư duy và tìm hiểu về bệnh giảm, họ chỉ có thể thu thập các kiến thức về
bệnh thông qua bác sĩ của mình và những bệnh nhân khác. Bên cạnh đó, trình độ học
vấn và thời gian mắc bệnh càng cao thì sự tiếp xúc với khoa khọc, thông tin về bệnh

Những bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 đang điều trị bệnh ĐTĐ tại
phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn WHO năm 2006 (chương tổng
quan, phần 1.1.2) [27].
- Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện
Lão khoa Trung ương.
- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực
tiếp.
- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh không đồng ý tham gia phỏng vấn.
- Những người bị rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ, sa sút trí tuệ, không có
khả năng giao tiếp... làm ảnh hưởng tới khả năng nghe, nói hoặc cung cấp
thông tin.
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 2/2012 đến tháng 7/2012
2.5. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.6. Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:
Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, lần lượt
chọn các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện
Lão khoa Trung ương từ tháng 03 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 (có danh sách
kèm theo tại phụ lục 2).
19
Footer Page 19 of 133.


Header Page 20 of 133.

20
Footer Page 20 of 133.

Thang Long University Library


Header Page 21 of 133.

Bước 2: Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án
- Lấy danh sách bệnh nhân đến khám định kì tại phòng khám.
- Thu thập các thông tin chung về bệnh nhân từ hồ sơ.
Bước 3: Tiến hành điều tra
- Nhân lực: tổng số 01 người (sinh viên nghiên cứu)
- Tiến hành điều tra: Đối tượng điều tra được phỏng vấn bằng bộ câu hỏi tại
phòng khám Nội tiết và ĐTĐ - Bệnh viện Lão khoa Trung ương sau khi
bệnh nhân đến khám định kỳ.
Bước 4 : Thu thập điều tra.
Sau mỗi buổi điều tra: thu thập, kiểm tra một cách kỹ lưỡng phiếu điều tra về
số lượng, chất lượng nội dung câu hỏi.
2.9. Các biến số nghiên cứu
STT
1

Các biến đo lường

Tên biến

Thông tin chung Trả lời câu hỏi từ (A1-A6): Họ và tên, tuổi, giới tính,
về đối tượng



Tiêm mất nhiều thời gian và công sức.

-

Phụ thuộc nhiều hơn bác sĩ.

2.2.

Xã hội (Câu hỏi từ B8-B11):

-

Giảm sự linh hoạt trong cuộc sống.

-

Từ bỏ các hoạt động yêu thích.

-

Khó khăn thực hiện trách nhiệm tại nơi làm việc,
ở nhà.

21
Footer Page 21 of 133.


Header Page 22 of 133.


Phản ứng tại chỗ tiêm.

2.5.

Trình độ hiểu biết và thực hành về tiêm insulin
(Câu hỏi từ B15-B18):

-

Kiến thức: insulin giúp kiểm soát đường huyết và
biến chứng tốt hơn thuốc viên.

-

Thực hành: Lúng túng, không nhớ các bước khi
tiêm insulin; không có khả năng thực hiện việc
tiêm hàng ngày; tiêm theo hướng dẫn (của nhân
viên y tế, theo ý mình, nguồn thông tin khác).

2.6.

Kinh tế (Câu hỏi từ B19-B21):

-

Khả năng chi trả trong quá trình điều trị.

-

Thu nhập trung bình của gia đình trong một tháng.

7

4

Xã hội

29

15

Thể chất

2

1

Biến chứng

4

2

Kiến thức và thực hành tiêm insulin

13

7

Kinh tế


3.1. Đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 98 bệnh nhân.
3.1.1. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo giới

58,2%

41,8%

Nam
Nữ

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân nam là 41 người (chiếm
41,8%), số bệnh nhân nữ là 57 người (chiếm 58,2%), tỷ lệ nữ/nam là 1,39
3.1.2. Đặc điểm về tuổi
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi

50.00%

42.9%

40.00%

32.7%

30.00%
20.00%

17.3%
7.1%

Không biết chữ

1

1

Biết đọc, biết viết

2

2

Tiểu học

10

10,2

THCS

28

28,6

THPT

21

21,4


0.00%
Không sử dụng

≤1

1– 5

>5

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng insulin là 49%, bệnh nhân sử
dụng insulin là 51% trong đó bệnh nhân sử dụng từ 1 – 5 năm chiếm tỷ lệ cao
nhất (23,5%).
25
Footer Page 25 of 133.