ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (còn gọi là hội chứng đường hầm cổ tay - Carpal
Tunnel Syndrome) là một trong những hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại
vi hay gặp nhất. Trong hội chứng này, dây thần kinh giữa bị chèn ép trong
đường hầm (ống) cổ tay. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, trong đó có thể kể:
do công việc (cử động cổ tay nhiều, chấn động rung do dụng cụ cầm tay gây
nên), do bệnh lý viêm - thấp khớp của khớp cổ tay, do thoát vị bao hoạt dịch
khớp cổ tay, viêm - xơ húa cỏc dây chằng vùng cổ tay. Hội chứng này cũng
hay gặp trong các chứng viêm đa dây thần kinh do tiểu đường, nhiễm độc rượu
mạn tính, bệnh thận… Đây là một hội chứng đơn giản, dễ chẩn đoán và dễ điều
trị. Ở nước ta, hội chứng này còn rất ít được các bác sĩ phát hiện và chẩn đoán
đúng. Thời gian gần đây, với việc triển khai hoạt động thường qui của phương
pháp điện sinh lý thần kinh trong thực hành lâm sàng, nhiều bệnh nhân được
chẩn đoán đúng và điều trị có hiệu quả. Điều đó cũng phù hợp với y văn, vì
theo các nghiên cứu lớn trên thế giới, cho đến nay điện sinh lý thần kinh vẫn là
phương pháp cận lâm sàng duy nhất cho phép ta chẩn đoán sớm và lượng hóa
những tổn thương của dây thần kinh giữa trong loại bệnh lý này. Tôi xin trình
bày những nghiên cứu của mình về các thông số của điện sinh lý thần kinh
trong hội chứng ống cổ tay, từ đó mô tả mối liên quan giữa điện sinh lý thần
kinh với chẩn đoán lâm sàng.
Xuất phát từ thực tế trên và với mong muốn góp phần vào nghiên cứu
bệnh lý hội chứng ống cổ tay ở nước ta, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“ Nhận xét lâm sàng và các bất thường trên điện sinh lý thần kinh ở bệnh
nhân mắc hội chứng ống cổ tay tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương”.
1
Mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và điện sinh lý thần kinh ở bệnh nhân mắc
hội chứng ống cổ tay.
2. Mô tả mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý thần
kinh ở các bệnh nhân nói trên.
2

1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
Đường hầm cổ tay hay ống cổ tay được giới hạn phía trước bởi dây
chằng ngang trước cổ tay là một dải sợi thớ dày và chắc đi từ củ xương
thuyền và xương thang đến xương đậu và xương móc, giới hạn phía sau là các
xương tụ cốt bàn tay. (Hình 3.23). Đường hầm cổ tay là một không gian chật
hẹp trong đó chứa cỏc gõn gấp cổ tay, ngón tay và bó mạch thần kinh giữa.
Khi các tổ chức gân trong đường hầm bị viêm sẽ gây nên hội chứng chèn ép
thần kinh giữa.
1.3. CƠ CHẾ SINH Bậ́NH:
Về giải phẫu học, thần kinh giữa đi chung với cỏc gõn cơ gấp của các
ngón tay trong ống cổ tay. Ống cổ tay được tạo bởi mạc giữ gân gấp và cỏc
vỏch xung quanh là bờ của các xương cổ tay. Chớnh vỡ nằm trong một cấu
4
trúc không co giãn được nên khi có sự tăng thể tích của cỏc gõn gấp bị viêm
(hay các tư thế gấp duỗi cổ tay quá mức và thường xuyên) thì sẽ tạo ra một
lực chèn ép lờn cỏc mạch máu nuôi nhỏ đi sỏt bờn dây thần kinh, gây ra tình
trạng thiểu dưỡng. Lúc này sẽ xuất hiện triệu chứng tê bàn tay vỡ cỏc sợi thần
kinh cảm giác bị ảnh hưởng trước. Sau đó cỏc nhỏnh vận động sẽ bị tác động
tạo ra sự yếu hay liệt cơ mà nó chi phối. Với thần kinh giữa thỡ gõy teo cơ mụ
cỏi do yếu liệt cơ đối ngón, cơ gấp ngón cái ngắn. Người bệnh cầm nắm đồ
vật trong lòng bàn tay bị yếu, dễ rớt là vì thế. Nếu tình trạng chèn ép kéo dài
sẽ làm tổn thương thần kinh không hồi phục.
Với hội chứng ống cổ tay sau chấn thương, nguyên nhân có thể là sự hẹp
lòng ống cổ tay do gãy lệch xương, như gãy đầu dưới xương quay, trật khớp
như trật xương bán nguyệt ra trước. Thể tích và chu vi ống cổ tay nhỏ lại
khiến thần kinh giữa bị chèn ép.
1.4. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY GÂY HỘI
CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
- Bất thường giải phẫu: cỏc gân gấp bất thường, ống cổ tay nhỏ bẩm
sinh, những nang hạch, bướu mỡ, nơi bám tận của các cơ giun, huyết khối

) trong
thời gian ít nhất là một phỳt gõy cảm giác tê tới các đầu ngón tay.
Giảm hoặc mất cảm giác châm chích vùng da do thần kinh giữa chi phối.
Những triệu chứng như teo cơ mụ cỏi, cử động đối ngón yếu, cầm nắm
yếu là những dấu hiệu muộn đó cú tổn thương thần kinh.
6
1.6. CẬN LÂM SÀNG
- Phần lớn hội chứng ống cổ tay đều được chẩn đoán dựa vào lâm sàng,
nhất là khi có cả 2 triệu chứng cơ năng và thực thể. Nhưng để chẩn đoán
chính xác, và biết được bệnh đang ở giai đoạn nào, thì theo y văn, điện sinh lý
thần kinh là phương pháp cận lâm sàng có giá trị. Điện sinh lý thần kinh là
phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác
và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta dùng dòng điện cường
độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác hoặc vận động ở vùng
thần kinh giữa chi phối. Phương pháp này cũn giỳp ta biết được khả năng
phục hồi diễn tiến như thế nào sau thời gian phẫu thuật, và tiên lượng trước
được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng.
Ở Việt nam, từ những năm cuối của thập niên 90, chúng ta đã áp dụng
chẩn đoán hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp điện sinh lý thần kinh và
cho kết quả khá tốt.
Ngoài ra, hiện nay người ta đã và đang nghiên cứu siêu âm với đầu dò
phẳng tần số cao 7-13-MHz có khả năng chẩn đoán khá chính xác hội chứng
ống cổ tay . Siêu âm là một kỹ thuật đơn giản có thể giúp đánh giá thần kinh
giữa và các thành phần trong ống cổ tay. Giải phẫu thần kinh giữa và đường
kính của nó được thấy khỏ rừ trờn siêu âm. Những bất thường của thần kinh
giữa, như phù nề, biến dạng, to ra của thần kinh giữa ở ngang ống cổ tay đều
có thể đo được.
7
1.7. CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:
* Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo đề nghị của Viện quốc gia Hoa Kỳ về

- Thuốc uống gồm thuốc giảm đau chống viêm không steroid và thuốc
steroid; thuốc steroid có hiệu quả hơn là thuốc chống viêm không steroid.
- Thay đổi chế độ làm việc.
- Tiêm steroid một cách thận trọng vào trong ống cổ tay có hiệu quả
hơn thuốc uống, bệnh có thể khỏi từ vài tháng đờ́n nhiờ̀u năm tùy từng người,
càng phát hiện sớm thì bệnh càng có cơ hụ̣i đờ̉ điều trị tốt.
9

- Điều trị bằng siêu âm có thể có hiệu quả trong dài hạn.
b. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định: trong trường hợp khi phương pháp trị liệu cổ điển không đạt
kết quả mong muốn, hay tình trạng quá nặng như teo ụ mụ cái cộng với tê và
yếu bệnh nhân sẽ có chỉ định phõ̃u thuật.
- Nguyên lý chung của phẫu thuật: là cắt mở dây chằng vòng cổ tay để
giải phóng chèn ép thần kinh giữa nhằm giảm áp lực trong ống cổ tay.
- Phương pháp: có nhiều phương pháp để thực hiện phẫu thuật này: mổ
mở, mổ với đường mổ nhỏ và mổ nội soi.
+ Với mổ mở bệnh nhân sẽ phải nằm viện vài ngày, đường rạch cổ tay
dài - rộng và nguy cơ nhiễm khuẩn là rất lớn, mặt khác để lại vết sẹo dài có
thể làm mất đi thẩm mỹ của cổ tay.
10
Phẫu thuật mở điều trị hội chứng ống cổ tay
+ Hiện nay phẫu thuật hội chứng ống cổ tay bằng phương pháp nội soi
là phương pháp điều trị mới tại Việt Nam, bệnh nhân chỉ phải chịu 2 đường
rạch da nhỏ khoảng 0,5 - 1cm, bác sĩ sẽ kiểm tra tình trạng ống cổ tay, thần
kinh giữa qua camera và thực hiện việc cắt mở dây chằng vòng cổ tay qua nội
soi dưới hướng dẫn của camera bảo đảm chính xác và an toàn. Kỹ thuật này
đã được thực hiện nhiều nơi trên thế giới và đem lại những kết quả rất tốt, mặt
khác còn mang lại nhiều ưu điểm cho người bệnh như ít đau đớn, thẩm mỹ, có
thể xuất viện trong ngày.

- Định nghĩa: Điện thế nghỉ là điện thế của màng khi tế bào nghỉ ngơi
(khụng phỏt xung). Ở trạng thái này, điện thế trong màng tế bào nói chung và
màng tế bào thần kinh nói riêng thấp hơn ở mặt ngoài, tạo nên điện thế nghỉ
của màng. Như vậy khi tế bào không hoạt động, điện thế mặt trong âm hơn so
với mặt ngoài màng (hiện tượng phân cực). Trị số của điện thế nghỉ khoảng
-90mV ở màng sợi cơ tim, sợi cơ vân, sợi thần kinh có kích thước lớn; ở cơ
trơn hoặc ở các sợi thần kinh có đường kính nhỏ và ở nhiều thân tế bào thần
kinh trong hệ thần kinh trung ương có điện thế màng chỉ từ -40 đến -70mV.
Nếu điện thế màng bớt âm hơn thì màng dễ bị kích thích hơn, ngược lại nếu
làm cho điện thế màng õm thờm thỡ màng khó bị kích thích hơn.
- Các nguyên nhân gây ra điện thế nghỉ: Khi tế bào thần kinh ở trạng
thái nghỉ, điện thế ở mặt trong màng tế bào âm hơn ở ngoài, chủ yếu do có sự
chênh lệch nồng độ ion âm và ion dương giữa trong và ngoài màng. Các yếu
tố tham gia tạo ra chênh lệch điện thế màng bao gồm:
+ Bơm Na
+
- K
+
: Đây là lý do chính để tạo ra sự chênh lệch nồng độ
ion giữa trong và ngoài màng tế bào. Bơm này hoạt động liên tục (trừ khi tế
13
bào chết). Cứ mỗi lần bơm hoạt động, có 3 ion Na
+
được bơm ra ngoài và chỉ
có 2 ion K
+
được bơm từ ngoài vào trong. Sau mỗi lần bơm, ở ngoài màng
tăng thêm 1 ion dương gây ra sự thiếu hụt ion dương ở bên trong màng, làm
sự chênh lệch nồng độ ion dương trong và ngoài màng càng tăng lên.
+ Trong tế bào, còn nhiều ion mang điện tích âm (phosphate, sunlfat…)

ở sợi trục thần kinh lớn hoặc từ -65mV đến -45mV ở thân tế bào thần kinh
tức là đạt trị số ngưỡng (tương ứng với điện thế kích thích là +20mV) thỡ cỏc
ion Na
+
ồ ạt đi vào trong tế bào làm điện thế bên trong màng tăng cao hơn nữa
(thường cao hơn từ 5 đến 10mV) sẽ xuất hiện điện thế hoạt động. Lúc này
14
tính thấm của màng với Na
+
tăng gấp 500 đến 5000 lần, mặt trong màng trở
nên dương so với mặt ngoài và nhanh chóng đạt tới điện thế đỉnh. Trạng thái
này kéo dài vài phần vạn giây.
Tại các sợi thần kinh có đường kính nhỏ hoặc tại các tế bào thần kinh
trung ương, điện thế âm chỉ lên gần trị số 0; ở các sợi thần kinh có đường
kính lớn, các tế bào cơ vân, cơ tim điện thế bên trong màng không những từ
-90mV lên đến 0mV mà còn vượt trên trị số dương ít nhiều (được gọi là hiện
tượng quá đà: overshoot).
+ Giai đoạn tái cực:
Ngay sau khi mở vài phần vạn giõy, kờnh Na
+
bắt đầu đúng, kờnh K
+
mở làm ion K
+
khuyếch tán từ trong ra ngoài. Điều này làm mặt trong màng
bớt dương hơn, rồi lại trở nên âm so với mặt ngoài, tái tạo lại trạng thái phân
cực màng lúc nghỉ. Giai đoạn này kéo dài vài miligiõy.
Do sự mở kênh K
+
chậm và kéo dài vài miligiõy nờn vào cuối giai đoạn

theo từng điểm một trên suốt chiều dài sợi trục nên tốc độ dẫn truyền chậm.
Đối với các sợi thần kinh có myelin, các xung được dẫn truyền “nhảy” theo
các eo Ranvier (do myờlin là một chất cách điện, mặt khác tính thấm đối với
ion của màng tại eo Ranvier cao hơn tính thấm của các sợi khụng myờlin tới
16
gần 500 lần), vì vậy tốc độ dẫn truyền tăng lên rất nhiều lần so với những sợi
không có myờlin.
Dây thần kinh ngoại vi có bản chất là một bú cỏc sợi trục. Dẫn truyền
của xung thần kinh chỉ xáy ra theo chiều dọc của sợi có xung chứ không lan
toả theo các sợi lân cận, do vậy thông tin thần kinh được truyền chính xác tới
nơi cần phải đến.
Ngoài các yếu tố sợi trục cú myờlin hay không cú myờlin, cũn có
nhiều yếu tố khác ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền thần kinh như hoạt hoá
nhanh điện thế hoạt động sẽ làm khử cực nhanh vùng bên cạnh, ở các sợi có
đường kính lớn sẽ làm giảm sức cản bào tương của sợi trục, làm tăng sự dẫn
điện dọc theo sợi trục và giảm thời gian kích thích vùng bên cạnh (tốc độ dẫn
truyền có thể đạt tới 130m/giõy). Cỏc yếu tố như nhiệt độ da, tuổi và chiều
cao cũng làm ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền.
- Nhiệt độ da: Khi nhiệt độ da giảm làm giảm tốc độ dẫn truyền, kéo
dài thời kỳ tiềm tàng, tăng biên độ và tăng thời gian dẫn truyền thần kinh-cơ,
cụ thể tốc độ sẽ giảm đi khoảng 1m/s khi nhiệt độ da giảm đi 1
0
C.
- Tuổi: Tuổi càng cao tốc độ dẫn truyền thần kinh càng giảm. Trẻ em
khoảng từ 3-6 tuổi tốc độ dẫn truyền bắt đầu giống người lớn. Trị số này ổn
định từ 20 đến 40 tuổi, sau đó cứ 10 tuổi giảm đi khoảng 10%. Ở ngưòi trên
60 tuổi, điện thế của một số dây thần kinh cảm giác có thể không ghi được (ví
dụ dây hiển ngoài, dây mác nông). Nhìn chung, sau tuổi 20, cứ mười năm thì
tốc độ dẫn truyền vận động giảm từ 0,4 đến 0,7 m/s và tốc độ dẫn truyền cảm
giác giảm từ 2 đến 4 m/s.

++
được bơm ngược trở lại hệ nội
cơ tương và tích trữ lại đó cho đến quá trình co cơ mới, lúc này cơ dãn ra.
b. Đơn vị vận động và điện thế đơn vị vận động:
Từ sừng trước tuỷ sống có nhiều tế bào thần kinh vận động (neuron
alpha) đi ra chi phối cho các cơ gây co cơ. Toàn bé một tế bào thần kinh vận
18
động alpha ở tuỷ sống và các sợi cơ do chính tế bào này chi phối tạo nên một
đơn vị vận động.
Ở người bình thường, đơn vị vận động hoạt động theo qui luật tất cả
hoặc không, tức là khi đã hoạt động thì tất cả các sợi cơ cùng co một lúc. Kích
thước của đơn vị vận động phụ thuộc vào chức năng và số lượng sợi cơ do
mét tế bào thần kinh chi phối. Ở các nhóm cơ hoạt động thô sơ thì một tế bào
thần kinh có thể chi phối hàng trăm sợi cơ, tốc độ dẫn truyền càng lớn, lực co
càng mạnh và nhanh nhưng chóng mỏi; ngược lại các cơ hoạt động tinh tế
một tế bào thần kinh chỉ chi phối vài sợi cơ, lâu mỏi hơn. Hoạt động phóng
lực của các đơn vị vận động lớn cần co cơ mạnh hơn, còn các đơn vị vận động
nhỏ (do tế bào thần kinh nhá chi phối) chỉ cần co cơ tối thiểu.
Các yếu tố đóng vai trò quyết định chức năng của đơn vị vận động
gồm:
- Số lượng sợi cơ do mét tế bào thần kinh vận động chi phối (chỉ số chi
phối thần kinh).
- Số lượng sợi cơ đi qua một diện cắt (mật độ sợi cơ).
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh của tế bào thần kinh.
- Sự toàn vẹn của dẫn truyền thần kinh - cơ.
Trên lâm sàng, các hoạt động điện của cơ thường được ghi thông qua
điện cực kim đồng tâm được cắm vào cơ, bản chất là ghi điện thế ngoài tế bào
(hình 2.3). Các phóng lực của đơn vị vận động ở gần điện cực (thường trong
vòng bán kính khoảng 1mm) sẽ thể hiện trên màn hình của máy ghi điện cơ
dưới dạng một sóng (thường từ 2 đến 3 pha do xung đến gần, tiếp xúc và rời

2
, khi ghi chúng được ỏp trờn da và cố định bằng băng
dính. Để giảm bớt điện trở ngoài da, người ta thường dung cồn hay ờte lau
21
sạch chỗ đặt điện cực và bôi vào đó chất keo dẫn điện. Điện cực bề mặt được
dùng để đo tốc độ dẫn truyền thần kinh hoặc thăm dò chức năng thần kinh cơ.
- Điệc cực kim: Được làm bằng thép, kích thước bằng kim châm cứu và
có độ dài khác nhau. Điện cực kim được cắm sâu vào trong cơ nên được ghi
các hoạt động điện ở phạm vi nhỏ hơn và sâu hơn, có thể giúp thăm dò được
hoạt động của các đơn vị vận động riêng lẻ.
- Điện cực kích thích thường hay dựng trờn lõm sàng là điện cực bề
mặt gồm hai cực dương và âm. Sử dụng dòng điện một chiều với các xung
vuông để kích thích các dây thần kinh ngoại vi. Vùng da kích thích được lau
sạch bằng cồn hay ờte để giảm điện trở da tăng khả năng dẫn điện. Trong một
số trường hợp cần kích thích sâu trong da người ta có thể dùng điện cực kim.
1.9.2.3 Chỉ định, chống chỉ định và các bước ghi điện sinh lý thần kinh
* Chỉ định:
- Nghiên cứu chức năng các đơn vị vận động, phân biệt giữa teo cơ do
tổn thương nguồn gốc cơ với nguồn gốc thần kinh.
- Góp phần chẩn đoán định khu tổn thương các rễ thần kinh ngoại vi.
- Tiên lượng tổn thương thần kinh ngoại vi.
* Chống chỉ định:
- Các bệnh rối loạn đụng mỏu có khuynh hướng chảy máu hoặc đang
dùng thuốc chống đông.
- Bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn máu.
- Bệnh nhân bị các bệnh lây truyền theo đường máu (viêm gan, HIV…)
* Các bước ghi điện cơ:
Trên lâm sàng, các bước tiến hành ghi điện cơ thường qui được tiến
hành như sau:
- Sát khuẩn tại chỗ và cắm điện cực kim vào cơ định thăm dò và đánh

Ngoài tốc độ dẫn truyền, biên độ và hình dạng của điện thế hoạt động là các
chỉ số cũng cần được đánh giá. Biên độ là chiều cao của điện thế tính từ
đường đẳng điện đến đỉnh của sóng tính bằng millivolt, hoặc cũng có thể tính
bằng diện tích của vùng điện thế với đường đẳng điện .
1.9.2.5 Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác
* Nguyên tắc
Đo tốc độ dẫn truyền cảm giác cũng được thực hiện tại các dây thần
kinh trụ và giữa ở chi trên; các dây hông khoeo trong, hông khoeo ngoài, dây
hiển ngoài ở chi dưới. Thời gian tiềm tàng cảm giác được tính từ khi kích
thích cho tới khi thu được điện thế đáp ứng. Có hai phương pháp đo dẫn
truyền cảm giác: (1)Phương pháp thuận chiều (hình 5.3), kích thích điện vào
thụ thể cảm giác ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung động
sẽ đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác và (2)phương pháp ngược
chiều, kích thích điện vào thân dây thần kinh và ghi đáp ứng tại vùng chi phối
cảm giác da của nó, xung động sẽ đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm
giác.
Khác với các sợi vận động, không có các khớp thần kinh ngăn cách giữa
các cơ quan thụ cảm và sợi cảm giác nên thời gian tiềm tàng cảm giác chính là
thời gian dẫn truyền cảm giác của chính dây thần kinh đó. Khi đo tốc độ dẫn
truyền cảm giác chỉ cần kích thích tại một vị trí mà không cần phải kích thích
hai vị trí. Gọi thời gian tiềm tàng cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi tới
điện cực kích thích là d, tốc độ dẫn truyền cảm giác v được tính theo công
thức:
v = d/t
24
Biên độ được tính từ điểm thấp nhất cho đến điểm cao nhất của điện thế
cảm giác (hình 5.3). Các dây thần kinh giữa, trụ, quay ở chi trên và dây hiển
ngoài, dây hông khoeo trong sau ở chi dưới hay được áp dụng để đo tốc độ
dẫn truyền cảm giác trên lâm sàng.
Hình 5.3. Sơ đồ ghi điện thế cảm giác dây thần kinh giữa