1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày càng phát triển, tuổi thọ con người tăng lên nhưng luôn phải
đối mặt với bệnh tật. Bên cạnh những mối quan tâm về bệnh tim mạch, bệnh
chuyển hóa, bệnh TBMMN là một bệnh cũng khá phổ biến.
Bệnh TBMMN là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng hàng thứ ba tại các
nước phát triển và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế. Một trong những biến
chứng hàng đầu sau TBMMN cấp là rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp ở bệnh
nhân TBMMN chiếm khoảng 42% − 67% [23], [25]. Rối loạn nuốt làm tăng nguy
cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm ph
ổi gấp 6,95 −
11,57 lần,
thậm chí đến 18 lần [25], [26], [27].
Bệnh TBMMN tăng theo lứa tuổi, nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu
thế hơn nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển như Châu Âu và Châu Mỹ, NMN
chiếm khoảng 80%, 20% nghẽn mạch hay chảy máu, ở nước ta khoảng 60%, còn
lại là XHN. Số TBMMN trên toàn thế giới tăng lên rõ rệt, do số NCT đã tăng. 1/8
số người chết ở Anh là do TBMMN, còn Singapore thì những TBMMN là nguyên
nhân chết hàng thứ 3 [14], [15]. Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ
lệ sau:
 Tỷ lệ mới mắc theo TCYTTG là 150 − 250/100.000, ở nước ta nói chung
từ 20 đến 35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân, theo điều tra dịch tễ học năm
1989 − 1994.
 Tỷ lệ hiện mắc theo TCYTTG là 500 − 700/100.000 dân, ở nước ta
khoảng 45  85/100.000, tại Huế 61,60/100.000 dân.
 Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ
lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35 − 240/100.000 dân, ở nước ta 20 −
25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100.000 dân [15].
Hiện tại đã có 3 đề tài nghiên cứu về rối loạn nuốt. Đó là tác giả Nguyễn

1.1. Định nghĩa NCT:
Tại thế kỷ XVII tuổi 50 − 60 được coi là người già.
Vào những năm 1830, ở Châu Âu, người ở tuổi 65 được coi là người già.
 Đầu thế kỷ XXI, tại các nước phát triển, những người ở độ tuổi 65 vẫn
rất khỏe, năng động, mọi phương diện, hoạt động xã hội.
 Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là NCT. Tuy
nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc này chưa thực sự thích hợp. Hiện tại
chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho các quốc gia.
 Theo quy ước chung của TCYTTG, NCT là người 60 tuổi trở lên. Trong
đó, phân loại NCT theo nhóm tuổi:
+ Sơ lão từ 60 − 69 tuổi.
+ Trung lão từ 70 − 79 tuổi.
+ Đại lão từ ≥ 80 trở lên [12], [14].
1.2. Đặc điểm của NCT:
Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh và
phát triển.
Người già ít khi chỉ mắc 1 bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời, nhất là
bệnh mạn tính.
Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít khi điển hình do đó dễ bỏ quên
hoặc làm sai lệch chẩn đoán.
Bệnh người già thường kém khả năng phục hồi vì vậy chữa bệnh ở người
già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [14].
1.3. Đặc điểm TBMMN ở NCT:
1.3.1. Định nghĩa TBMMN:
4

Định nghĩa của TCYTTG: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót
chức năng thần kinh. Thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây
tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”.
TBMMN là một thể rối loạn tuần hoàn não cấp, thường là nặng, xuất hiện

 Theo hậu quả của mô não:
+ Khi bị NMN : Mô não chết có thể theo sau 1 huyết khối hoặc tắc nghẽn
mạch và thường được gọi chung là nhồi máu huyết khối − nghẽn mạch.
+ Khi bị XHN: Từ XHN được dùng để mô tả có một ổ chảy máu khá lớn
trong não (thường đường kính trên 3cm) hoặc ở thân não (đường kính trên 1,5cm),
do 1 động mạch vỡ ra, gây nát hoặc chèn ép thần kinh.
Ở NCT thường vỡ do 1 cơn THA (tăng thường xuyên do xơ vữa động
mạch), hoặc tăng dột ngột.
 Theo động mạch tổn thương: Mạch cảnh, mạch đốt sống − nền.
 Gọi tên theo vị trí:
+ Khi bị TBMMN thân não: Thường rất nặng vì ảnh hưởng nhiều đến các
chức năng quan trọng.
+ Khi bị TBMMN ổ khuyết: Là một TBMMN nhỏ xảy ra trong não sâu.
+ Khi bị TBMMN bán cầu não: Là loại hay gặp.
 Theo thời gian kéo dài triệu chứng:
+ Cơn thiếu mãu thoáng qua: Theo định nghĩa, TBMMN là tai biến do
thiếu cấp máu, dẫn đến hậu quả hoặc chết, hoặc để lại di chứng. Một vài người, về
sau có thể tái phát thành cơn TBMMN chứ không còn là thiếu máu thoáng qua
nữa.
+ Tổn thương thần kinh do thiếu máu não có hồi phục: Bệnh nhân của loại
bệnh này có thể yếu chi, mất cảm giác tay, chân, hoặc nhìn không rõ, tồn tại sau
24 giờ, nhưng sẽ hồi phục trong vòng 3 − 6 tuần, cũng có thể để lại di chứng.
6

+ Thiếu máu não thực thụ: Còn gọi là TBMMN hoàn toàn. Một nhánh máu
não hoàn toàn toàn bị tắc, não tổn thương và không hồi phục.
 Gọi tên TBMMN theo di chứng:
+ Liệt nửa người cấp tính.
+ TBMMN không liệt nửa người [4].
1.3.4. Triệu chứng TBMMN:

 Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt:
+ Nên kiểm tra sức khỏe định kỳ và thường xuyên. Phát hiện sớm và điều
trị tích cực có liên quan ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
+ Cần tránh các hoàn cảnh tạo điều kiện cho các nguyên nhân bệnh lý đe
dọa trở thành TBMMN. Mùa rét nên mặc ấm, tránh gió lùa. Không nên nhúng tay
chân vào nước lạnh, tránh táo bón… có thể gây hội chứng té ngã buồng tắm.
+ Có chế độ ăn uống, lao động, sinh hoạt, tập luyện hợp lý. Nên tăng ăn rau
xanh, hoa quả tươi. Ăn cân đối ba chất đạm, đường, mỡ. Hạn chế ăn mỡ động vật,
nên ăn dầu thực vật như dầu ôliu, dầu lạc, dầu đậu tương, dầu vừng,… Nên ăn cá,
uống chè tươi… Nên ăn các loại thực phẩm có giá trị giảm mỡ máu như tỏi, nấm
linh chi, nấm hương, mộc nhĩ, rau cần, đậu tương và các chế phẩm từ đậu như đậu
phụ, sữa đậu nành, tương… Nên thay đổi một số tập quán sinh hoạt như: không
nên uống bia, rượu, không hút thuốc lá… tránh làm việc trí óc căng thẳng, có nền
nếp sinh hoạt, làm việc điều độ… Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, tránh gắng
sức và cử động đột ngột, tối thiểu ngày tập 2 lần, mỗi lần 20 − 30 phút có giá trị
tích cực phòng chống xơ vữa động mạch.
+ Hạn chế các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, THA, ĐTĐ
như: stress, ăn nhiều mỡ, ăn mặn, ít tập luyện… [14], [15].
1.3.6. Biến chứng TBMMN:
 Loét các điểm tỳ đè như xương cùng cụt, bả vai, gót chân…
 Viêm phổi do nằm lâu.
 Nhiễm trùng huyết.
 Viêm tắc mạch máu có thể dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi thể.
8

 Suy dinh dưỡng.
 Có thể bị TBMMN nhiều lần tiếp theo nếu không có chế độ điều trị dự
phòng thích hợp [14].
1.3.7. Vấn đề điều dưỡng:
 Nhận định: Để việc điều dưỡng có thể đạt kết quả mang lại khả năng

từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền
mũi ở phía trên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới.
Giống như một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được
cấu trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần:
+ Tỵ hầu (mũi hầu): Ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi
sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi tai Eustasche thông lên
hòm nhĩ và hố Rosenmuler.
+ Khẩu hầu (miệng hầu): Phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với
họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách.
Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm
mạc, cân và các cơ khít họng.
Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan.
+ Thanh hầu: Đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có
hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng thực
quản phần họng dưới.
Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là
đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.
Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu − thanh
thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng − thanh quản hay
xoang lê.
Mạch máu và thần kinh: Hầu được cấp máu bởi các nhánh của động mạch
cảnh ngoài, động mạch mặt và động mạch hàm trên. Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch
mặt và đám rối hầu đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu
10

và chuỗi hạch cảnh trong. Thần kinh chi phối là các nhánh của dây thần kinh IX và
X cảm giác cho hầu. Các cơ hầu do nhánh của thần kinh X vận động.
 Thanh quản: Ở ngay dưới trước của họng nằm ở cổ giữa, dưới xương
móng và đáy lưỡi. Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí

+ Thành thực quản gồm có ba lớp tính từ ngoài vào trong:
● Lớp cơ: ngoài cùng là lớp cơ dọc, kế đó là lớp cơ vòng.
● Lớp dưới niêm mạc: gồm có tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bong.
● Lớp niêm mạc: gồm có biểu mô lát nhiều tầng, lớp đệm dày, chặt có
nhú, bó cơ niêm, có một số ít tuyến nhầy kiểu tuyến nước bọt. Ở đoạn thực quản
bụng chúng ta thấy có lẫn niêm mạc kiểu dạ dày với những tế bào trụ và tuyến bài
tiết chất nhầy và chất dịch.
+ Thực quản là một cơ quan quá cảnh: thức ăn, chất uống chỉ đi ngang
đấy để vào dạ dày. Nó có vai trò quan trọng trong nuốt [1].
1.5 Sinh lý bình thường và bất thường của nuốt ở NCT:
1.5.1. Sinh lý bình thường của nuốt:
Giai đoạn đầu của nuốt là giai đoạn nuốt theo ý muốn: Thức ăn bị đẩy vào
họng. Sau đó là giai đoạn nuốt theo ý muốn. Phản xạ nuốt là 1 phản xạ rất phức
tạp. Thức ăn bị đẩy vào họng và thực quản mà không lạc vào đường hô hấp. Khi
12

lưỡi đẩy thức ăn vào thì thanh quản đưa ra trước, cơ tròn trên của thực quản mở ra.
Khi lưỡi đẩy thức ăn vào đến họng, họng sẽ co bóp rất nhanh từ trên xuống để đẩy
thức ăn qua họng vào thực quản . Lúc này cơ tròn dưới của thực quản mở ra cho
đến khi có liên quan đến toàn bộ quá trình nuốt và được gọi là nhu động tiên phát.
Thực quản bị thức ăn làm cho giãn ra, sẽ gây nên phản xạ ở lớp cơ trơn và sinh ra
nhu động thứ phát ở phần dưới của thực quản. Sự co bóp thứ ba không có tính chất
nhu động, xảy ra đồng thời suốt chiều dọc thực quản. Sự co bóp thứ ba này sinh ra
là để đáp ứng với sự nuốt hoặc sự giãn ra của thực quản hoặc sinh ra một cách tự
phát. Sự vận chuyển cục thức ăn phụ thuộc vào làn sóng nhu động và sự co bóp
của thực quản là chính, ngoài họng còn phụ thuộc vào khối lượng của viên thức
ăn, khẩu kính trong của thực quản và sự ức chế động tác nuốt (bao gồm sự giãn cơ
trơn và sự co bóp thực quản do lần nuốt trước gây nên).
Phản xạ nuốt được thực hiện với sự tham gia của các sợi cảm giác của dây
tam thoa, dây IX. Trung tâm phản xạ nằm ở hành não. Đường truyền ra là dây V,

1.7. Phương pháp nội soi ống mềm:
Để đánh giá rối loạn nuốt vùng vòm họng, hạ họng, dây thanh, phản xạ màn
hầu người ta sử dụng thiết bị soi ống mềm có gắn đèn soi. Đèn soi cấu tạo bằng
các sợi thủy tinh rất nhỏ, có đường kính vào khoảng 20/μm. Do đó đèn soi có thể
uốn cong mà vẫn nhìn thấy được.
Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng cho
kìm sinh thiết. Tất cả các động tác bơm hơi, bơm − hút nước đều tự động và có thể
kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn [1].

14
Hình 1.2. Khẩu hầu soi qua miệng: Nhìn rõ eo họng, thành sau và
2 thành bên [18].
Hình 1.3. Khẩu hầu qua nội soi từ mũi [18].
Thang Long University Library
15Hình 1.4. Máy nội soi [20].

1.8. Vai trò và triệu chứng của rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng [3]:
Vai trò: Nhờ nội soi hầu họng mà xác định được nguyên nhân cụ thể rối

vẹo sang 1 bên.
5. Liệt thanh quản do
bệnh tích ở não.
- 2 thanh đai bị cố định ở tư thế trung gian nửa
khép, nửa mở, mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát
âm.
- Thanh đai còn di động chút ít, lúc bệnh nhân hít
vào thanh đai bên bệnh có dich ra một chút nhưng
không mở rộng bằng bên lành.

- 1 nửa bên thanh quản bị liệt đồng thời lưỡi vẹo về
bên bệnh.

- Bệnh nhân nói giọng mũi, uống nước trào lên mũi. - Liệt nhẹ 2 thanh đai. Thang Long University Library
17

Chương II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu:
 Thu thập bệnh nhân từ Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa
Trung ương.
Tìm hiểu đặc điểm
lâm sàng
Bệnh nhân
TBMMN
Nội soi hầu
họng
Không có rối
loạn nuốt
Có rối loạn
nuốt
Loại khỏi
nghiên cứu
Nghiên cứu
Thang Long University Library
19

2.2.3. Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu:
Thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu:

Thang Long University Library
21

Chương III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Sau khi những bệnh nhân TBMMN vào viện được xác định có rối loạn nuốt
qua nội soi hầu họng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 43 bệnh nhân có đủ tiêu
chuẩn lựa chọn.

Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi ở bệnh nhân TBMMN Tuổi

Số bệnh nhân


Tuổi thấp nhất là 60 tuổi và lớn nhất là 97 tuổi.
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ở bệnh nhân TBMMN
19
14
10
0
5
10
15
20
Tần số
60-69 70-79 >=80
60-69
70-79
>=80
47%
53%
Nam
Nữ
Thang Long University Library
23

4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Tần số
THA THA+ĐTĐ
THA
ĐTĐ
THA+ĐTĐ
Bệnh lý khác
24

Nhận xét: Theo biểu đồ trên, bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỷ lệ lớn
nhất 18/43 (42%), tiếp đến là những bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ 12/43 (28%), tiền
sử kết hợp giữa THA và ĐTĐ chỉ có tỷ lệ 9/43 (21%). Ngoài ra bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu cũng từng mắc những bệnh lý khác như sỏi thận, xơ vữa động
mạch, loãng xương chiếm 9%.

 Đặc điểm phân loại loại TBMMN ở nhóm bệnh nhân:

Bảng 3.3. Phân loại TBMMN
Loại TBMMN Số bệnh nhân Tần suất


vào viện thường là liệt nửa người trái hoặc phải. Có 13 bệnh nhân liệt phải chiếm
30% và 17 bệnh nhân liệt trái chiếm 40%. Tiếp đến là triệu chứng chóng mặt có 5
bệnh nhân chiếm 12%, lý do khác cũng chiếm 12%. Tiếp sau là triệu chứng đau
đầu có 2 bệnh nhân, triệu chứng mệt mỏi có 1 bệnh nhân chiếm lần lượt là 4,6%
và 2,3%.
 Triệu chứng khi bệnh nhân tiến hành nội soi:
Bảng 3.4. Triệu chứng nội soi hầu họng
Triệu chứng Số bệnh nhân Tần suất (%)
Nghẹn
18 42
Sặc 25 58
Tổng
43 100
13
17
1
2
5 5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Liệt
1/2