1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
============= TRN TH I XUN

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI HUYếT áP 24 GIờ
ở NGƯờI CAO TUổI BìNH THƯờNG Và TĂNG HUYếT áP
ĐIềU TRị TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC
H NI - 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học, tôi xin trân trọng
cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám đốc, tập thể khoa Nội B - Bệnh viện đa khoa tỉnh
Tuyên Quang, nơi tôi công tác đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học,
Bộ môn Nội Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Bệnh viện Lão khoa
Trung Ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
học tập và nghiên cứu khoa học.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ, Bệnh viện Lão khoa Trung Ương ng-ời Thầy đã
hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin đ-ợc bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
TS.D-ơng Đức Hoàng, ng-ời Thầy luôn tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi
trong thực hành lâm sàng, cũng nh- trong học tập và nghiên cứu khoa học, đã
giành nhiều thời gian và tâm huyết trực tiếp h-ớng dẫn tôi thực hiện và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, điều d-ỡng, nhân viên
Khoa Tim mạch, Khoa Nội, Phòng khám, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa
Xét nghiệm và Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Lão khoa Trung Ương đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện
đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bệnh nhân đã tham gia vào đề tài
nghiên cứu của chúng tôi.
- Cui cựng tụi xin ghi nhn s giỳp v ng viờn vụ cựng quớ bỏu t
gia ỡnh, cỏc bn bố ng nghip trong quỏ trỡnh tụi nghiờn cu v hon
thnh quyn lun vn ny.
H Ni, ngy 6 thỏng 12 nm 2011
Trn Thi i Xuõn


ESC : Hội Tim mạch Châu Âu
(European Society of Cardiology)
KHHA : Không hạ huyết áp
HHA : Hạ huyết áp

6
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 14
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP. 14
1.1.1. Định nghĩa. 14
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp. 14
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH THA. 21
1.2.1. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu bệnh THA. 21
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh THA. 22
1.3. TÌNH HÌNH BỆNH THA TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 29
1.3.1. Tình hình bệnh THA trên thế giới. 29
1.3.2. Tình hình bệnh THA tại Việt Nam. 29
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THA. 30
1.4.1. Yếu tố liên quan đến cá nhân 30
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến lối sống 34
1.5. PHƢƠNG PHÁP ĐO HA TỰ ĐỘNG LIÊN TỤC 24 GIỜ 36
1.5.1. Lịch sử kỹ thuật đo HA. 36
1.5.2. Kỹ thuật đo huyết áp bằng máy Holter. 36
1.5.3. Sự biến thiên HA trong ngày. 37
1.5.4. Giá trị của ABPM trong chẩn đoán, điều trị, tiên lƣợng. 38
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 39
1.6.1. Trên thế giới 39
1.6.2. Tại Việt Nam 39

4.2.7. Biến đổi HA ở nhóm THA có mất ngủ, không mất ngủ và nhóm
KTHA có mất ngủ: 91
4.2.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ số HA 24 giờ giữa nhóm 1 và nhóm 2 92
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI
HATB 24 GIỜ 93
4.3.1 Mối liên quan giữa tăng Glucose máu với HA 24h ở nhóm 1 93
4.3.2. Mối liên quan giữa BMI với HA 24h ở nhóm 1 94
4.4.3. Mối liên quan giữa tăng Lipid máu với HA 24h ở nhóm 1 95
4.3.4. Mối liên quan giữa Xơ vữa mạch máu với HA 24h ở nhóm 1: 95
4.3.5. Ảnh hƣởng của nhịp tim với HA 24h ở nhóm 1 96
KẾT LUẬN 98
KIẾN NGHỊ 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO 101
PHỤ LỤC 8
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi 15
Bảng 1.2. Phân giai đoạn THA kết hợp với phân nhóm nguy cơ và hƣớng
điều trị THA theo JNC VI. 15
Bảng 1.3. Phân loại HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi 18
Bảng 1.4. Phân loại HA ở ngƣời lớn ≥ 18 tuổi 18
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của hai nhóm 49
Bảng 3.2. 1 theo giai đoạn 50
Bảng 3.3. Phân loại thể THA theo HA 24 giờ ở nhóm 1 51
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp tăng với triệu chứng lâm
sàng ở nhóm 1 52
Bảng 3.5. Biến đổi TBHA 24 giờ ở hai nhóm 53

Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ thể THA với các tác giả khác 84
Bảng 4.2. So sánh thời điểm biến đổi HA với các tác giả khác 86
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ hình thái biến đổi HA với các tác giả khác 87
Bảng 4.4. So sánh hình thái biến đổi HA ở 2 nhóm theo giới 88
Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ hình thái HA ở 2 nhóm theo tuổi 89
Bảng 4.6. So sánh thời điểm biến đổi HA với các tác giả khác 90
Bảng 4.7. So sánh tỷ lệ hình thái biến đổi HA giữa 2 nhóm có đái đƣờng và
không có đái đƣờng 90
Bảng 4.8. So sánh tỷ lệ hình thái biến đổi HA với các tác giả khác 91
Bảng 4.9. So sánh biến đổi hình thái HA giữa các nhóm 92
Bảng 4.10. So sánh kết quả với một số tác giả khác 93
Bảng 4.11. So sánh kết quả với một số tác giả khác 94

10

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 3.1. 1 theo giai đoạn 50
3.2. 24 giờ ở nhóm 1 51
3.3. 1 52
Biểu đồ 3.4. Biến đổi TBHA 24 giờ của 2 nhóm 54
Biểu đồ 3.5. Hình thái HA 24 giờ ở hai nhóm 55
Biểu đồ 3.6. Biến đổi TBHA 24 giờ ở nhóm 1 theo giới 57
Biểu đồ 3.7. Hình thái HA 24 giờ ở nhóm 1 theo giới. 58
Biểu đồ 3.8. Biến đổi TB HA 24 giờ ở nhóm 2 theo giới 60
Biểu đồ 3.9. Hình thái HA 24 giờ ở nhóm 2 theo giới 61
Biểu đồ 3.10. Biến đổi TBHA 24 giờ ở nhóm 1 theo tuổi 63
Biểu đồ 3.11. Hình thái HA 24 giờ ở 1 nhóm theo tuổi 64
Biểu đồ 3.12. Biến đổi TBHA 24 giờ ở nhóm 2 theo tuổi 66

0273510433 _chi xuan

Mau: 37-39,41,42,44,45,47,48,50,51,53,54,56,57,59,60,62,63,65,66
DT: 1-36,40,43,46,49,52,55,58,61,64,67-106,108,110-117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thƣờng gặp. Các biến chứng và
hậu quả của bệnh là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở ngƣời
cao tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng: Tần suất tăng huyết áp nói
chung trên thế giới là khoảng 41% ở các nƣớc phát triển và 32% ở các nƣớc
đang phát triển. Theo nghiên cứu của Burt VL và cộng sự chỉ rõ có hơn một
nửa ngƣời từ 60-69 tuổi và xấp xỉ 3/4 ngƣời ≥ 70 tuổi bị tăng huyết áp [46],
[80]. Năm 2002 nghiên cứu của Framingham cho thấy nguy cơ tăng huyết áp
ở những ngƣời không có tăng huyết áp trong độ tuổi từ 55 trở lên đối với nam
và từ 65 tuổi trở lên đối với nữ là khoảng 90%. Thậm chí sau khi đã điều
chỉnh thì nguy cơ tăng huyết áp vẫn là 86-90% đối với nữ và 81-83% đối với
nam [62].
Tại Việt Nam, Điều tra y tế Quốc gia 2001 - 2002 theo tiêu chuẩn Tổ
chức Y tế thế giới, cho thấy tần suất tăng huyết áp ở ngƣời từ 16 tuổi trở lên:
nam giới 15,1%; nữ giới 13,5%. Tuổi đời càng cao huyết áp càng tăng đối với
cả nam lẫn nữ. Hơn 50% nam giới và nữ giới từ 65 tuổi trở lên bị tăng huyết
áp [3]. Theo điều tra gần đây nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến
hành ở ngƣời lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nƣớc ta, tỷ lệ tăng
huyết áp đã tăng lên đến 25,1%.

13
Trị số HA không hằng định mà biến thiên theo từng thời điểm trong
ngày. Trị số huyết áp thƣờng thay đổi theo nhịp độ sinh học của cơ thể ,đặc
biệt liên quan đến chu kỳ thức ngủ. Huyết áp thay đổi là một trong những tính

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP.
1.1.1. Định nghĩa.
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO) và Hội tăng
huyết áp quốc tế (International Society of Hypertension – ISH) đã thống nhất
[5], [49], [66] với định nghĩa.
- Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc
huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg.
- Tăng huyết áp tâm thu (HATT) đơn độc khi huyết áp tâm thu ≥ 140
mmHg và huyết áp tâm trƣơng ≤ 90mmHg.
- Tăng huyết áp tâm trƣơng (HATTr) đơn độc khi huyết áp tâm thu <
140mmHg và huyết áp tâm trƣơng ≥ 90mmHg.
1.1.2. Phân loại tăng huyết áp.
1.1.2.1. Phân loại theo JNC, WHO-ISH, ESH/ESC .
Việc phân loại THA làm cơ sở cho chẩn đoán và điều trị bệnh THA
luôn thay đổi.

15
Theo Uỷ ban phòng chống huyết áp Mỹ (Joint National Committee –
JNC), JNC IV (1988) phân loại THA theo các mức độ: nhẹ, vừa, nặng và tiến
triển ác tính.
Năm 1993, JNC V đã chia lại cách phân độ và các mức độ nặng, nhẹ
bệnh THA thành THA giai đoạn 1, 2, 3, 4. Về giai đoạn THA đƣợc quy định
theo chỉ số HA tâm thu hoặc tâm trƣơng ở giai đoạn nặng nhất [67]. Từ JNC
V đến nay ngoài việc phân loại THA nêu trên còn tính tới tổn thƣơng “cơ

140 – 159
160 – 179
≥ 180

và/ hoặc
và/ hoặc
và/ hoặc

90 – 99
100 - 109
≥ 110

Theo JNC VI, các giai đoạn THA đƣợc đánh giá cùng với tổn thƣơng
cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ. THA đƣợc chia thành 3 nhóm A, B, C về
mặt chiến lƣợc điều trị (Bảng 1.2).
Bảng 1.2. Phân giai đoạn THA kết hợp với phân nhóm nguy cơ và hướng
điều trị THA theo JNC VI.

16
Giai đoạn
THA
Nhóm
nguy cơ A
Nhóm
nguy cơ B
Nhóm
nguy cơ C
Bình thƣờng cao
(130 – 139/90-99)
Thay đổi lối sống

bình thƣờng cao có nguy cơ THA thực sự gấp 2 lần ngƣời HA bình thƣờng.

17
Nhiều bằng chứng mới đã cho thấy tầm quan trọng của HATT nhƣ là nguy cơ
chủ yếu đối với bệnh tim mạch. Sự gia tăng HATT tiếp tục tăng theo thời
gian, ngƣợc với HATTR, do mất tính đàn hồi của thành động mạch. JNC VII,
chủ yếu dựa trên bằng chứng của nghiên cứu Framingham. Các thử nghiệm
lâm sàng cho thấy kiểm soát tốt huyết áp sẽ làm giảm nguy cơ tử vong toàn
thể, tử vong tim mạch, đột quị và biến cố tim [49]. Phân loại THA cụ thể là:

18
Bảng 1.3. Phân loại HA ở người lớn ≥ 18 tuổi (theo JNC VII, 2003)
Tăng huyết áp
HA tâm thu
(mmHg)

HA tâm trƣơng
(mmHg)
HA bình thƣờng
GĐ tiền THA
THA giai đoạn 1
THA giai đoạn 2
< 120
120 - 139
140 – 159
≥ 160
và
hoặc
và/ hoặc
hoặc

120 - 129
130 - 139
140 – 159
160 - 179
≥ 180
và
và/hoặc
và/ hoặc
và/ hoặc
và/hoặc
và/ hoặc
< 80
80 – 84
85 – 89
90- 99
100 - 109
≥ 110 19
- Cơn tăng huyết áp: Bao gồm tăng huyết áp cấp cứu và khẩn cấp [19].
+ THA cấp cứu: Là tình trạng huyết áp tăng trầm trọng (HA ≥ 180/110
mmHg) gây biến chứng rõ hoặc tiến triển suy chức năng các cơ quan đích.
+ THA khẩn cấp: Là tình trạng THA nặng mà không có tiến triển suy
chức năng cơ quan đích.
1.1.2.2. Phân loại THA theo mức độ tổn thương các cơ quan đích.
* Tổn thương cơ quan đích do THA:
Theo JNC VII, những tổn thƣơng cơ quan đích có thể gặp trong THA là
[13], [40], [49]:
- Tim: Phì đại thất trái từ vừa đến nặng, suy chức năng tâm thu hoặc

+ THA thứ phát: Là những trƣờng hợp THA đƣợc xác định thứ phát do
1 số nguyên nhân. Nguyên nhân thứ phát của THA đƣợc nghĩ đến khi THA
trầm trọng khởi đầu khi còn trẻ tuổi, kháng với điều trị.
1.1.2.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch và phân tầng THA.
* Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA [8], [11], [40]:
- Lớn tuổi (Nam > 55 tuổi và nữ > 65 tuổi).
- THA ( ≥ 140/90 mmHg).
- Thừa cân/béo phì (BMI ≥ 23).
- Rối loạn lipid: Tăng LDL – C (≥ 130 mg/dl); giảm HDL – C (< 40mg/dl
đối với nam và < 50 mg/dl đối với nữ); Tăng Triglycerides (≥ 150mg/dl).

21
- Tăng đƣờng máu khi đói (≥ 100 mg/dl), kháng insulin hoặc đái tháo
đƣờng (ĐTĐ).
- Tiền sử gia đình có ngƣời cùng huyết thống bị bệnh ĐMV, bệnh tim
mạch sớm (< 50 tuổi đối với nam và < 60 tuổi đối với nữ).
- Lối sống tĩnh tại, ít hoạt động.
- Hút thuốc lá.
- Microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút.
* Phân tầng yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân THA.
Việc phân tầng yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân THA đƣợc các tổ
chức THA Quốc tế, đặc biệt là JNC VI thống nhất đánh giá cùng các tổn
thƣơng cơ quan đích. Có 3 nhóm nguy cơ là:
- Nhóm A: Là những bệnh nhân THA nhẹ hoặc THA mà không có tổn
thƣơng cơ quan đích, không có các nguy cơ bệnh mạch vành, không có biểu
hiện bệnh tim mạch.
- Nhóm B: Là những bệnh nhân THA chƣa có tổn thƣơng cơ quan đích
và không có bệnh tim mạch kèm theo mà có ít nhất một yếu tố nguy cơ bệnh
tim mạch đã nói trên nhƣng không phải là ĐTĐ.
- Nhóm C: Là nhóm có bệnh tim mạch kèm theo hoặc có tổn thƣơng cơ
Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây THA
Dƣới đây là những vấn đề đã đƣợc công nhận và khẳng định.
1.2.2.1. Vai trò của hệ Renin Angiotensin Aldosteron – RAA.
Hệ RAA đóng vài trò rất quan trọng trong điều hoà huyết áp. Dƣới tác
dụng của Renin biến đổi angiotensiogen thành angiotensin I. Men chuyển,
biến đổi angiotensin I thành angiotensin II. Angiotensin II tác động qua trung
gian thụ thể AT 1 và AT 2. Thụ thể AT 1 có tác dụng trực tiếp co mạch, kích
thích tổng hợp và phóng thích aldosteron, kích thích tái hấp thu natri từ ống
thận (trực tiếp hay qua trung gian aldosteron), ức chế phóng thích renin, kích
TK giao cảm 

thể chống thiếu máu cục bộ. Sự tạo lập angiotensin II khu trú ở các cơ quan
có thể thông qua con đƣờng khác:

Sơ đồ 1.2. Cơ chế tác động của hệ thống renin – Angiotensin.
Angiotensinogen
Renin
Áp lực của tiểu ĐM thận
Hoạt động thần kinh tại thận
Angiotensin I

Muối Nacl
Tiết ra
Vasopessin
Tái hấp thu Na+
và ON2
Tái hấp thu tại
ống lƣợn xa
Tim
Giữ hoặc làm tăng dịnh ngoài
tế bào
Tăng sức cản ngoại biên
Cung lƣợng tim

25
Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến THA tiên phát bao gồm: Tăng
hoạt tính giao cảm nội sinh, tăng hoạt hệ thống Renin – angiotensin –
aldosteron làm tăng tái hấp thu natri, tăng giữ muối, nƣớc hoặc tiết renin
không phù hợp, thiếu chất dãn mạch nhƣ Prostaglandins và nitric oxide (NO)
làm co mạch gây THA [11], [84].
1.2.2.2. Vai trò của tăng hoạt động thần kinh giao cảm.
Qua 10 năm nghiên cứu CARDIA trên các bệnh nhân từ 18 – 30 tuổi
cho thấy tần số tim là yếu tố dự báo độc lập của bệnh THA [73]. Tăng hoạt
tính giao cảm là yếu tố chính gây tăng tần số tim. Ở ngƣời THA hoạt hoạt tính
giao cảm tăng so với ngƣời HA bình thƣờng [45]. Tăng hoạt tính giao cảm
thông qua cơ chế điều hoà của hệ thần kinh giao cảm ở thận lên sự phóng
thích renin, độ lọc cầu thận và sự tái hấp thu natri ở ống thận, ảnh hƣởng của
hệ thần kinh giao cảm ở tim lên hoạt động co bóp cơ tim gây THA.
1.3.2.3. Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu.
Tăng tái cấu trúc mạch máu sẽ làm tăng sức cản ngoại vi do đó làm
THA. Sinh thiết mạch máu bệnh nhân THA tiên phát không điều trị ngƣời ta