ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC TRẦN THÚY HẰNG
KHẢO SÁT SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP BẰNG HOLTER
HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỲ NÃO GIAI ĐOẠN
CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG
THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN TRỌNG HIẾU THÁI NGUYÊN - 2012

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

3
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi,
tất cả các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa có tác giả nào khác
công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012
Tác giả
Trần Thúy Hằng

Đảng uỷ, Ban giám đốc, Tập thể khoa nội Tim mạch - Cơ xương khớp,
khoa thăm dò chức năng, khoa sinh hóa Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái
Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành lâm
sàng và thu thập số liệu nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong
Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã chỉ
bảo, đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
tới Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu - Phó trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y
Dược - Đại học Thái Nguyên, người thầy đã tận tình giảng dạy, cung cấp cho
tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động
viên, khích lệ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn thạc
sĩ này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 01 tháng 12 năm 2012
Tác giả Trần Thúy Hằng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

5
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ABPM
Theo dõi huyết áp liên tục 48 giờ
CMN

Nhồi máu não
NT1, NT2
Ngày thứ nhất, ngày thứ hai
TBHA
Trung bình huyết áp
TBHATT
Trung bình huyết áp tâm thu
TBHATTr
Trung bình huyết áp tâm trương
THA
Tăng huyết áp
TMCT
Thiếu máu cơ tim
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
WSO
World stroke Organization (Tổ chức đột quỵ thế giới)
YTNC
Yếu tố nguy cơ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

6
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 13
1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ não 13

Bảng 1.1. Đánh giá huyết áp ban ngày, ban đêm và 24 giờ (Pickering TG) 30
Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow (1974) 41
Bảng 2.2. Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp dựa theo WHO/ISH 2004 42
Bảng 2.3. Ngưỡng huyết áp áp dụng để chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo 43
Bảng 2.4. Giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO 1998 44
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và độ tuổi 46
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu 47
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 48
Bảng 3.4. Một số chỉ số sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu 48
Bảng 3.5. Kết quả siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu 50
Bảng 3.6. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của
nhóm chảy máu não 51
Bảng 3.7. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất và ngày thứ hai của nhóm
nhồi máu não 52
Bảng 3.8. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ nhất theo thể đột quỵ 53
Bảng 3.9. Giá trị trung bình huyết áp ngày thứ hai theo thể đột quỵ 54
Bảng 3.10. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo thể đột quỵ não 56
Bảng 3.11. Tỷ lệ có trũng huyết áp ban đêm theo giới 57
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa huyết áp với tiền sử đột quỵ não ở các thời
điểm trong ngày 58
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa huyết áp với YTNC rối loạn lipid máu ở các
thời điểm trong ngày 59
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa huyết áp với YTNC đái tháo đường ở các thời
điểm trong ngày 60
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp với hội chứng màng não 61

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

8
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa thời điểm huyết áp với phì đại thất trái trên

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1. Vòng động mạch đa giác Willis 14
Hình 1.2. Biểu đồ điều hòa lưu lượng máu não ở người bình thường và người
tăng huyết áp 18
Hình 1.3. Dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp 32
Hình 1.4. Non-dipper điển hình ở bệnh nhân tăng huyết áp 33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

11
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não (stroke) là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một
phần bộ não bị đột ngột ngừng trệ. Đột quỵ não có thể là chảy máu não hoặc
nhồi máu não, đây là một cấp cứu tim mạch - thần kinh thường rất nặng, đe
dọa tính mạng và để lại di chứng nặng nề cho người bệnh. Tại Hoa kỳ hàng
năm, có khoảng 700.000 - 750.000 người bị đột quỵ và gây tử vong cho
khoảng 150.000 người. Theo thống kê tại Mỹ chi phí cho điều trị và chăm sóc
đột quỵ hết khoảng 70 tỷ USD mỗi năm. Đột quỵ não là nguyên nhân tử vong
đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [2].
Đột quỵ não có liên quan đến nhiều bệnh như tăng huyết áp, đái tháo
đường, vữa xơ động mạch …trong các bệnh thì tăng huyết áp được coi là yếu tố
nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của đột quỵ não, thường là tăng huyết
áp ác tính với con số huyết áp cao tâm thu trên 200 mmHg, tâm trương trên 110
mmHg và tăng huyết áp cũng có thể là phản ứng của đột quỵ não [2], [12].
Trong giai đoạn cấp của đột quỵ não, chỉ số huyết áp của các bệnh
nhân thường có nhiều biến đổi, mặc dù bệnh nhân có thể vẫn được kiểm soát
huyết áp bằng thuốc. Nhưng vấn đề kiểm soát tăng huyết áp trong đột quỵ não

điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” với hai mục tiêu:
1. Mô tả sự thay đổi huyết áp bằng Holter huyết áp 48 giờ ở bệnh
nhân đột quỵ não giai đoạn cấp điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Thái Nguyên.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi huyết áp ở bệnh
nhân đột quỵ não giai đoạn cấp.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

13
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỳ não
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não (TBMMN) còn được gọi là đột quỵ não (stroke).
Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) 1990, đột quỵ não (stroke) được
định nghĩa như “hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả,
xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ
nguyên nhân sang chấn não” [7].
Định nghĩa này là tiêu chí chẩn đoán lâm sàng, khởi phát đột ngột gặp
95% các tai biến, đó là tiêu chí có giá trị đặc hiệu về chẩn đoán. Định nghĩa
này không bao hàm ngất tim (vì không có triệu chứng khu trú) và chảy máu
dưới nhện không có triệu chứng (không có tổn thương não).
1.1.2. Phân loại
Đột quỵ não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) và thiếu máu não
cục bộ còn gọi là nhồi máu não (NMN).

mạch cảnh trong ở phía trước và hệ thống động mạch cột sống - thân nền ở
phía sau [26].
Hai hệ thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis.

Hình 1.1. Vòng động mạch đa giác Willis

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

15
1.2.1.1. Hệ thống động mạch cảnh trong (Hệ tuần hoàn trước)
Động mạch cảnh trong bắt nguồn từ động mạch cảnh chung. Mỗi động
mạch cảnh trong tưới máu cho một bên bán cầu não. Sau khi đi vào trong hộp
sọ, động mạch cảnh trong tách ra một nghành bên là động mạch mắt tưới máu
cho não cầu và chia làm bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não
giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Động mạch não trước và não giữa đều được chia làm hai loại nhánh:
- Các nhánh nông tưới máu cho lớp bề mặt vỏ não và chất trắng kề dưới.
- Các nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương.
* Động mạch não trước
Ở nông: động mạch não trước tưới máu mặt trong của thuỳ trán và thuỳ
đỉnh, bờ trên và một dải mỏng của mặt ngoài các bán cầu, phần trong của mặt
dưới thuỳ trán, 4/5 trước của thể trai, vách trong suốt, mép trắng trước.
Ở sâu: động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner tưới
máu cho đầu của nhân đuôi, phần trước của nhân bèo, nửa dưới cánh tay trước
của bao trong, vùng dưới đồi phía trước.
* Động mạch não giữa
Ở nông: động mạch não giữa tưới máu cho phần lớn mặt ngoài của não
bán cầu (trừ cực trán và cực chẩm, phần dưới của thuỳ thái dương, bờ trên
não bán cầu).
Ở sâu: động mạch não giữa tưới máu cho nhân bèo sẫm, phần ngoài của

trong của thuỳ chẩm (rãnh cựa).
1.2.2. Sinh lý hệ tuần hoàn não
Lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8±5,4ml/100g
não/phút, trong đó lưu lượng tuần hoàn cho chất xám là 79,7±10,7ml/100g
não/phút, chất trắng là 20,5±2,5ml/100g não/phút. Ở người trẻ lưu lượng tuần
hoàn não lớn hơn ở người lớn. Đến 60 tuổi tuần hoàn não lại giảm xuống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

17
nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn não ở người lớn dòng máu qua não trung bình
từ 6-10 giây, tốc độ này tăng lên theo lứa tuổi [7].
Tiêu thụ oxy và glucose của não: Não tiêu thụ oxy trung bình
3,3±3,8ml oxy/100g não/phút và tiêu thụ glucose của não trung bình là
5,6mg/100g não/phút.
Nhồi máu não xảy ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 18-20ml/100g
não/phút. Trung tâm của ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ
10-15ml/100g não/phút. Còn xung quanh vùng này có lưu lượng 20-
25ml/100g não/phút, các tế bào này vẫn sống nhưng không hoạt động. Đây
gọi là vùng tranh tối tranh sáng. Điều trị đột quỵ não là nhằm hồi phục tưới
máu cho vùng này do vậy đây còn gọi là vùng điều trị [7].
Đặc điểm của vùng tranh tối tranh sáng là toan máu rất nặng do ứ đọng
axit lactic. Tuy nhiên năng lượng tồn dư được sản xuất đủ để duy trì nồng độ
ATP ở mức bình thường. Thêm vào đó các bơm ion vẫn tiếp tục hoạt động ,
vì vậy K
+
vẫn ở trong tế bào và Na
+
ở ngoài tế bào. Ở trong vùng thiếu máu
nặng, sự sản xuất năng lượng rất thấp để hỗ trợ cho các bơm ion, hậu quả là

Ngoài cơ chế hiệu ứng Bayliss, lưu lượng máu não còn chịu sự điều
hoà về chuyển hoá và điều hoà bởi cơ chế thần kinh [7].
1.2.4. Điều hòa lưu lượng máu não ở người có bệnh tăng huyết áp
Ở người lớn có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực nội
sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động trong khoảng từ 60-
150mmHg thì lưu lượng máu não không thay đổi. Ngoài các giới hạn trên thì
lưu lượng não sẽ biến đổi theo tuần hoàn toàn thân (theo lưu lượng tim).
Người bệnh tăng huyết áp mạn tính, do thành mạch não thoái hóa bị
dày, giảm khả năng giãn mạch, tăng sức cản thành mạch ngoài não do tác
động của thần kinh giao cảm co mạch, do đó các giới hạn của cơ chế tự điều
hòa não bị tăng lên (trong khoảng 100-220mmHg) và được minh họa theo
biểu đồ hình 1.2

Hình 1.2. Biểu đồ điều hòa lƣu lƣợng máu não ở ngƣời bình thƣờng
và ngƣời tăng huyết áp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

19
Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả hai mặt:
- Khi huyết áp hạ não dễ bị tổn thương.
- Sức chịu đựng của não cao hơn khi huyết áp cao.
Khi xảy ra thiếu máu não cục bộ, cơ chế điều hòa lưu lượng máu não sẽ
bị mất ở vùng bị thiếu máu não cục bộ do sự giãn mạch gây nên bởi các chất
chuyển hóa giãn mạch giải phóng ra từ ổ thiếu máu. Lúc này lưu lượng máu
não biến đổi theo toàn thân, hậu quả là nếu huyết áp hạ thì máu lên não ít làm
nặng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp cao máu lên não nhiều làm tăng
áp lực thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến ổ nhồi máu
não lúc đầu thành ổ nhồi máu xuất huyết.
Từ cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu não, việc xử trí huyết áp cao ở

Những số liệu dựa trên thí nghiệm đã gợi ý một khoảng hẹp “cửa sổ
điều trị” thay đổi từ vài phút tới vài giờ trong vùng tổn thương thiếu máu
vùng tranh tối tranh sáng có thể được khu trú lại. Tăng huyết áp tâm thu có
thể là sự đáp ứng thích nghi tới sự nuôi dưỡng hoặc làm tăng thêm cấp máu
cho vùng dễ bị tổn thương này. Nếu như vậy, huyết áp thấp có thể làm giảm
lưu lượng máu trong vùng thiếu máu tranh tối tranh sáng và làm rộng thêm
vùng nhồi máu não. Tuy nhiên việc kéo dài tình trạng huyết áp cao có thể làm
tăng tầng thiếu máu, tăng phù não và tăng áp lực nội sọ và nhồi máu não lan
rộng. Mặc dù ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thường có mức huyết áp
cao hơn sau đột quỵ não cấp. Diễn biến tự nhiên sau đột quỵ não cấp là huyết
áp giảm xuống sau một tuần kể từ khi khởi phát của đột quỵ não, ít thay đổi ở
thời gian tiếp theo. Huyết áp của bệnh nhân khi vào viện đã được thấy là
không liên quan tới diễn biến tiếp sau trừ khi bệnh nhân có mất ý thức. Bệnh
nhân tăng huyết áp thấy có một tỷ lệ tử vong cao hơn trái lại huyết áp tâm thu
tăng khi vào viện nhưng không kéo dài quá 24 giờ thấy có diễn biến tốt hơn.
Như vậy cơ sở khoa học cho việc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp
của nhồi máu não vẫn còn không rõ ràng. Hầu hết các nhà lâm sàng vẫn tiếp
tục quá trình điều trị tăng huyết áp từ trước đó trong giai đoạn đầu của nhồi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

21
máu não, nhưng vẫn cân nhắc điều trị tăng huyết áp mới xuất hiện khi vào
viện cho đến 7-10 ngày sau đột quỵ não. Tác động xấu của tình trạng hạ huyết
áp trong giai đoạn cấp của nhồi máu não đã được ghi nhận. Bởi vậy hầu hết
các tác giả đều đề nghị không điều trị tăng huyết áp trừ phi có tăng huyết áp
quá cao.
Trong chảy máu não
Chảy máu não có nhiều nguyên nhân khác nhau, tăng huyết áp vẫn là
yếu tố nguy cơ nổi bật cho loại đột quỵ gây tử vong này. Bệnh nhân với chảy

cho thấy 305 có huyết áp tâm thu 140-159mmHg, chỉ có 36% ở nam và 41%
ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160mmHg. Như vậy 60% tai biến từ đầu xảy ra
khi huyết áp tâm thu dưới 160mmHg. Vì vậy đối với người cao tuổi ngay cả
khi huyết áp tăng nhẹ cũng cần nên theo dõi chặt chẽ và điều trị kịp thời. Đặc
biệt tại Việt Nam tăng huyết áp ngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những
năm 60-70 thì đến những năm 2000 đã là trên 20%.
Cơn tăng huyết áp kịch phát còn có thể gây phù não và các tổn thương
vi thể khác làm ảnh hưởng đến hoạt động của não. Tăng huyết áp còn là yếu
tố nguy cơ quan trọng của bệnh xơ vữa động mạch não và có thể gây nhồi
máu não. Thống kê của các tác giả trên thế giới cho thấy tần suất đột quỵ não
tăng rất rõ ở bệnh nhân tăng huyết áp, tần suất đó là 1,7% ở nam, 0,8% ở nữ,
tăng lên 5,2% ở nam và 3,5% ở nữ nếu là bệnh nhân tăng huyết áp theo
nghiên cứu của kannel và cộng sự. Nhiều bằng chứng cho thấy, các biến
chứng tim mạch lên quan chặt chẽ với giá trị huyết áp 24 giờ hơn so với giá
trị đo huyết áp thông thường. Các tác giả nhận thấy không giảm huyết áp khi
ngủ sẽ có tỷ lệ cao tổn thương cơ quan đích, còn nếu huyết áp tăng nhanh đột
ngột vào lúc thức sẽ tăng tỷ lệ đột quỵ và nguy cơ mắc bệnh mạch vành nhiều
hơn so với người bình thường [13], [14].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

23
Việc điều trị tăng huyết áp có ý nghĩa quan trọng làm giảm nguy cơ đột
quỵ não có ý nghĩa. Một nửa bệnh nhân đột quỵ não có tiền sử tăng huyết áp
và có tới 40% đang uống thuốc hạ huyết áp khi xảy ra đột quỵ. Sau đột quỵ
huyết áp ngẫu nhiên sẽ tăng với > 80% bệnh nhân có huyết áp ≥ 160/95
mmHg trong vòng 48 giờ đầu sau sự cố và sẽ tự giảm trong 10-14 ngày sau và
giảm rõ nhất là người tiếp tục uống thuốc hạ huyết áp. Việc hạ huyết áp cấp
thời có thể đem lại lợi ích ở bệnh nhân xuất huyết não, những cấp cứu tim và
mạch máu: phồng động mạch chủ bóc tách hoặc động mạch cảnh, nhồi máu

Huyết áp
- Mục tiêu đạt được HAĐMTB >110 đến <130mmHg, không dùng
thuốc hạ áp trong phạm vi trên.
Áp lực sọ
- Dung dịch Mannitol 20%, 1g/kg, nếu có tăng áp lực sọ.
- Xem xét bán mở hộp sọ giảm ép nếu bệnh nhân có tồi tệ lâm sàng nhanh.
Điều trị đặc hiệu
- Xem xét dùng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) khi đột quỵ xảy ra trong 3
giờ đầu khởi phát nếu có chỉ định (lưu ý các chống chỉ định, điều trị tiêu
huyết khối cần phải nhập viện và không thể thực hiện ở những bệnh viện nhỏ
địa phương).
- Xem xét dùng heparin (khởi đầu 80 UI/kg, dùng tĩnh mạch trực tiếp,
tiếp theo truyền 18 UI/kg/h (20.000 UI/500ml huyết thanh = 40 UI/ml)) khi
có tắc mạch tim, huyết khối buồng tim. Chú ý theo dõi APTT 6 giờ sau tiêm,
APTT = 1,5-2 lần chứng.
- Hoặc dùng heparin trọng lượng phân tử thấp (lovenox 0,4g x 2 ống,
tiêm dưới da, mỗi 12 giờ), theo dõi tiểu cầu, máu chảy máu đông, prothrombin
mỗi 7 ngày.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

25
- Nếu 2 loại trên không thực hiện được, có thể dùng:
+ Aspirin, 350mg/ngày (lưu ý chống chỉ định) hoặc.
+ Cloropidogrel 75mg/ngày.
Nuôi dưỡng: đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng sớm.
+ Điều trị ban đầu với tắc động mạch nền cấp
Đường thở
- Đặt nội khí quản khi rối loạn nhịp thở (suy hô hấp), rối loạn ý thức
(glasgow <9 điểm).