ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VŨ THỊ HIÊN

CHỈ SỐ HUYẾT ĐỘNG TẠI ĐỘNG MẠCH TUYẾN GIÁP
TRÊN SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN BASEDOW
ĐIỀU TRỊ BẰNG 131I TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. Nguyễn Thu Hƣơng

THÁI NGUYÊN – 2014
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số
liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, chính xác.
Nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
HỌC VIÊN

Vũ Thị Hiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Vũ Thị Hiên
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

/>

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa ......................................................................................................
Lời cam đoan ...................................................................................................... .
Lời cảm ơn ..........................................................................................................
Mục lục ............................................................................................................... i
Danh mục các chữ viết tắt ................................................................................ .ii
Danh mục các bảng ......................................................................................... iii
Danh mục các biểu đồ ...................................................................................... iv
Danh mục các ảnh ............................................................................................ .v
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1

Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Khái quát về bệnh Basedow ................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ................................................................................................ 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow ...................................................... 3
1.2. Phương pháp điều trị bệnh Basedow ................................................................... 5
1.2.1. Điều trị nội khoa...................................................................................... 5
1.2.2. Điều trị ngoại khoa .................................................................................. 5
1.2.3. Điều trị bằng iod phóng xạ 131I ............................................................... 6
1.3. Biến đổi huyết động tại động mạch tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow ..... 14
1.3.1. Sơ lược giải phẫu động mạch tuyến giáp và phương pháp xác định các
chỉ số huyết động tại tuyến ..................................................................... 14
1.3.2. Giá trị chẩn đoán dựa vào các chỉ số huyết động tại tuyến giáp ........... 17

4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu ............................................ 55
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của BN Basedow trước và sau
điều trị ..................................................................................................... 56
4.1.3. Biến đổi một số đặc điểm cận lâm sàng và giá trị của các chỉ số
huyết động trước và sau điều trị .............................................................. 59
4.2. Mối liên quan giữa CSHĐ với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .... 63


iii

KẾT LUẬN .................................................................................................... 71
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 73
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN VĂN.............................................................................. 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 75
PHỤ LỤC ...........................................................................................................


ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CSHĐ

: Chỉ số huyết động


PSV

: Vận tốc đỉnh tâm thu (Peak Systolic Velocity)

RI

: Chỉ số trở kháng (Resistive Index)

TCT

: Thụ cảm thể

TG

: Tuyến giáp

T3

: Triiodothyronin

T4

: Tetraiodothyronin (Thyroxin)

TRAb

: TSH - Receptor Antibodies

TSH



iv

Bảng 3.14. Mối liên quan giữa chỉ số huyết động với thể tích tuyến giáp ..... 51
Bảng 3.15. Mối tương quan giữa chỉ số huyết động với T3 ............................ 52
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với FT4 ................... 53
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các chỉ số huyết động với TSH .................. 54
Bảng 3.18. So sánh các chỉ số huyết động ở các nhóm bệnh nhân sau điều trị ...... 54


iv

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ..................................................... 40
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 40
Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị .......................... 43
Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm sau điều trị ............................. 43
Biểu đồ 3.5. Một số đặc điểm của bệnh nhân đánh giá sau điều trị ............... 45
Đồ thị 3.6. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 trước điều trị...............52
Đồ thị 3.7. Biểu thị mối tương quan giữa MBF với T3 sau điều trị ............... 52
Đồ thị 3.8. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 trước điều trị ...............53
Đồ thị 3.9. Biểu thị mối tương quan giữa PSV với FT4 sau điều trị .............. 53


v

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 1.1. Giải phẫu mạch máu TG nhìn từ trước và sau ................................. 15
Ảnh 1.2. Phương pháp siêu âm xác định các CSHĐ tại động mạch TG ........ 16

phân tích. Yêu cầu chung đặt ra đối với kết quả điều trị bệnh Basedow là nồng
độ của hormon tuyến giáp dần trở về bình thường đạt được tình trạng bình giáp
hoặc khỏi bệnh [3], [12], [19]. Cùng với sự bình thường hóa của chức năng
tuyến giáp thì hình thái và cấu trúc của tuyến cũng thay đổi. Giảm khối lượng và
hệ thống mạch máu tân tạo tại tuyến giáp vừa là biểu hiện vừa là bằng chứng
đánh giá sự ổn định, tiên lượng bệnh [9], [30], [49].


2

Sử dụng

131

I để điều trị cường chức năng tuyến giáp do Basedow là

phương pháp hiện đang được áp dụng rộng rãi và mang lại hiệu quả rõ rệt. Xạ
trị bằng iod phóng xạ

131

I giúp đạt bình giáp nhanh hơn, giảm cả nồng độ

hormon và thể tích tuyến giáp [3], [12], [14].
Trong bệnh Basedow, tình trạng huyết động tại tuyến giáp liên quan đến
mức độ bệnh, là cơ sở quan trọng để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
Basedow. Chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp của bệnh nhân sau mỗi
phương pháp điều trị cũng có giá trị giúp đánh giá hiệu quả điều trị và tiên
lượng bệnh sau khi ngừng điều trị. Các chỉ số huyết động xác định bằng
phương pháp siêu âm Doppler tại động mạch tuyến giáp bao gồm vận tốc

- Bệnh Parry.
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn dịch.
Bệnh Graves được dùng rộng rãi ở các nước nói tiếng Anh. Ở các nước
châu Âu thường sử dụng tên: Bệnh Basedow. Ở nước ta dùng bệnh Basedow
để chỉ bệnh bướu TG lan tỏa nhiễm độc. Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20 - 40,
nữ chiếm đa số [13], [19].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Theo quan niệm về miễn dịch học: Bệnh Basedow hiện nay được công
nhận là một rối loạn tự miễn dịch cơ quan đặc hiệu, với đặc điểm có kháng
thể kháng receptor tiếp nhận TSH (TSH receptor antibody), kháng thể này có
tác dụng kích thích TG (thyroid stimulating immunoglobulin – TSI). Trước


4

đây còn nghi ngờ về tăng TSH trong bệnh Basedow, nhưng hiện nay trên
quan điểm rút ra từ các nghiên cứu về miễn dịch, người ta thấy rằng TSH
giảm ở tất cả các bệnh nhân Basedow [13] và TSH giảm không liên quan tới
sự suy giảm nhận thức ở tuổi già [34], thay vào đó là TSAb (thyroid stimulating antibody). Khi nghiên cứu trên BN (bệnh nhân) Basedow, các tác
giả đã phát hiện sự có mặt của IgG ở hầu hết bệnh nhân bị Basedow do cường
chức năng TG. Những kháng thể khác kháng TSH - Recptor không phải kích
thích mà lại có tác dụng ức chế tác động của TSH đã phát hiện ở bệnh nhân
Basedow. Cả kháng thể kích thích và kháng thể ức chế TG đều được gọi
chung là kháng thể kháng recptor tiếp nhận TSH” (TRAb = TSH - Rceptor
Antibodies) [12], [13].
Tăng tiết HMTG là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế sinh của bệnh
Basedow. Người ta đã xác nhận, ở những bệnh nhân này có tăng tương đối
nhiều nồng độ T3 (Triiodothyronine) có hoạt tính sinh học mạnh hơn vài lần
so với T4 (Thyroxin). Cường chức năng TG là yếu tố cơ bản trong cơ chế
bệnh sinh, được chứng minh bằng những yếu tố sau đây:

cao, bệnh nhân bị một số biến chứng do dùng thuốc kháng giáp tổng hợp lâu dài
và nhất là bướu giáp vẫn tồn tại gây mất thẩm mĩ. Nhiều trường hợp đây lại là
nguyên nhân chính khiến BN đi điều trị [13], [17], [19].
1.2.2. Điều trị ngoại khoa
Cắt bỏ TG bán phần là phương pháp điều trị cổ điển nhất đối với bệnh
Basedow. Hiện nay, theo tài liệu và kinh nghiệm của các thầy thuốc ngoại
khoa, người ta thường phẫu thuật cho bệnh nhân thuộc 4 nhóm sau [13], [17]:
1) Bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc ít nhất 3 - 6 tháng, nếu ngừng
điều trị bệnh sẽ tái phát, tình trạng cường giáp tuy ổn định nhưng bướu giáp
không nhỏ lại, thậm chí còn to thêm.
2) Bệnh Basedow với bướu giáp to, có các biểu hiện chèn ép gây khó thở
hoặc ảnh hưởng xấu đến thẩm mĩ của BN.


6

3) Bệnh nhân có bướu giáp, không bị dị ứng hay phản ứng với các loại
thuốc dùng để chuẩn bị phẫu thuật, bệnh nhân Basedow nhưng không trong
tình trạng thai nghén.
4) Những BN tuy đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, nhưng cần phải phẫu
thuật để tránh bệnh tái phát và vì những lí do rất tế nhị nhưng thực tế như kinh
tế, nghề nghiệp, xã hội, thẩm mĩ. Theo một số chuyên gia hàng đầu về
Basedow thì những lí do này chiếm một tỉ lệ rất lớn trong số BN đến khám và
yêu cầu phẫu thuật.
Nhược điểm của phẫu thuật:
- Có một tỉ lệ suy giáp cần phải điều trị bằng hormon giáp thay thế.
- Có một tỉ lệ bị cường giáp tái phát, nếu phẫu thuật tuyến giáp không cắt
bỏ nhiều. Có thể gây tổn thương cấu trúc gần tuyến giáp bao gồm các dây
thần kinh đến thanh quản và tuyến cận giáp.
Nghiên cứu trên 7000 BN Basedow được điều trị bằng phương pháp


đến nay trải qua hơn 60 năm sử dụng

131

I, hàng triệu BN Basedow đã được

điều trị thành công bằng iod phóng xạ [10]. Tỉ lệ BN ổn định và cải thiện các
triệu chứng lâm sàng lên tới 92,3% sau xạ trị lần đầu [55].
Do những ưu điểm của

131

I trong điều trị cường chức năng TG là đơn

giản, dễ thực hiện, kinh tế, đảm bảo thẩm mĩ, hiệu quả cao nên ngày nay các
cơ sở y học hạt nhân của nước ta đã áp dụng rộng rãi phương pháp điều trị
này cho BN Basedow, kể cả trẻ em [5], [10], [14].
Nguyên lí của phương pháp là sử dụng bức xạ β của 131I đề làm cho bướu
giáp nhỏ lại, đưa bệnh nhân từ trạng thái cường năng TG về trạng thái bình
giáp. Dưới tác dụng ion hóa của tia β tế bào bướu tuyến bị phá hủy hoặc tổn
thương giảm sinh, chết dần, các mạch máu nhỏ trong tuyến bị xơ hóa [2], [3].
Người ta gọi đây là phương pháp phẫu thuật không cần dao, tạo nên tính thẩm
mỹ cao, không để lại bất kỳ một vết sẹo nào trên cổ người bệnh [10].
Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của phương pháp tùy thuộc vào liều

131

I


chức lân cận [2], [3], [17].
1.2.3.1. Chỉ định, chống chỉ định, phương pháp xác định liều
* Chỉ định: Chỉ định tốt cho các BN Basedow (bướu giáp lan tỏa nhiễm
độc). Những BN có bướu nhân độc (bướu nhân cường năng) thì phải chẩn
đoán chính xác và phải loại trừ chắc chắn không phải ung thư TG. Điều trị
bằng iod phóng xạ được chỉ định cho BN được chẩn đoán xác định Basedow
chưa qua bất kì phương pháp điều trị nào, hoặc tái phát sau điều trị nội khoa,
tái phát sau phẫu thuật, biến chứng sau điều trị nội khoa (dị ứng, nhiễm độc
gan, giảm bạch cầu, suy tủy xương sau điều trị bằng thuốc kháng giáp), hoặc
BN không còn chỉ định phẫu thuật… Trước đây chỉ điều trị cho bệnh nhân
ngoài độ tuổi sinh đẻ, nay chỉ định rộng rãi hơn. Gần đây chỉ định cho cả bệnh
nhân ở độ tuổi thanh, thiếu niên nếu không thể điều trị bằng các phương pháp
khác [2], [3], [17].
* Chống chỉ định [2], [3], [13]:
+ Phụ nữ có thai, phụ nữ đang cho con bú vì iod phóng xạ bài tiết qua
sữa, nếu cần thiết thì phải cai sữa cho con trước khi điều trị.
+ Bệnh nhân có bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu
thuật giải phóng đường thở trước.
+ Bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp, phải
điều trị nội khoa trước, khi tình trạng BN ổn định mới điều trị bằng 131I.
+ Bạch cầu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 10G/l).
* Có 3 phương pháp tính liều như sau [2], [3], [17]:
- Phương pháp dùng liều cố định:
+ Có thể dùng liều cố định mà không cần phải quan tâm đến yếu tố khác
vì họ cho rằng dùng liều cố định sẽ đơn giản hơn và hiệu quả điều trị cũng
không khác với các liều khác. Đây là phương pháp đơn thuần dựa vào kinh
nghiệm chủ quan của thầy thuốc [3], [17].


9


10

V= F x h x k
Trong đó:
V: Khối lượng TG (g).
F: Diện tích tuyến giáp trên xạ hình (cm2).
H: Chiều cao thùy tuyến trên xạ (cm).
K: Hệ số thức nghiệm = 0,33.
Cách tính này có sai số khoảng 10 - 25%.
+ Dựa vào siêu âm, công thức tính của Guterkunst đã được Tổ chức Y tế
Thế giới UNICEF/IDD công nhận năm 1992 [9], [16]:
V = 0,479 x a x b x c
Trong đó:
- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp.
- a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm).
- b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm).
- c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).
0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng.
Hiện nay, người ta thường phối hợp siêu âm và sờ nắn bằng tay để xác
định khối lượng TG.
Nếu trước đây công bố tuyến giáp có thể tích 15 đến 20g, thì trong một
số công bố gần đây, thể tích TG người bình thường xác định trên siêu âm
trung bình dưới 15g [3], [17]. Theo Trần Bá Thoại người Việt Nam có thể tích
TG = 16 ± 2cm3, người có thể tích TG quá 20cm3 là có bướu giáp [16].
1.2.3.2. Quy trình điều trị
- Quy trình điều trị bằng

131


I thường phát huy hiệu quả điều trị 6 - 8 tuần sau khi uống. Vì vậy

đánh giá kết quả điều trị thường sau 3 - 4 tháng [3], [19]. Theo nhiều thống kê
cho thấy có hơn 85% BN hết các triệu chứng cường giáp sau 3 - 5 tháng nhận
liều điều trị bằng

131

I. Hơn 95% BN có bướu cổ trở về bình thường hoặc nhỏ

lại, trên 80% BN tăng cân. Các triệu chứng run tay, rối loạn tiêu hóa… được
cải thiện rõ rệt ở 100% BN sau điều trị bằng 131I [17].
- Theo dõi sau điều trị: Trong năm đầu thường được kiểm tra lại sau 3, 6
và 12 tháng. Từ năm thứ hai trở đi sau 6 tháng hoặc 1 năm khám lại một lần.
Các tiêu chuẩn đánh giá dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (T3,T4, FT4, TSH,
công thức máu, độ tập trung 131I, siêu âm và xạ hình TG…). [1], [2], [3], [19].
Nghiên cứu xác nhận sau điều trị Basedow bằng

131

I, số BN chưa ổn định có

nồng độ TSH thấp hơn (74%) so với số BN ổn định (55%), từ đó đưa ra kết
luận: Nồng độ TSH có liên quan tới sự tái phát bệnh [53]. Cần theo dõi nồng
độ TSH một cách thường xuyên từ tháng thứ 6 tiếp theo sau xạ trị [65].
1.2.3.3. Biến chứng sau điều trị Basedow bằng 131
- Cơn cường giáp kịch phát: Là biến chứng nguy hiểm nhất thường xảy
ra từ ngày thứ ba đến ngày thứ sáu sau uống do bức xạ phá vỡ các nang TG và
giải phóng HMTG ồ ạt vào máu [3], [17].
- Nhược giáp: Là biến chứng hay gặp xảy ra sau vài tháng điều trị, trung


I để điều trị cho BN

cường giáp, Sztal - Mazer S và cộng sự đã nghiên cứu trên 258 BN chia thành
3 nhóm: nhóm 1 liều 132I < 15mci có tỉ lệ suy giáp là 73%, nhóm 2 liều 131I từ
16 – 20mci có tỉ lệ suy giáp là 84,9%, nhóm 3 liều

131

I > 21mci có tỉ lệ suy

giáp là 89,0% [58].
1.2.3.4. Một số kết quả điều trị bệnh Basedow bằng 131I
Tại Bệnh viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội, trong 10 năm từ
1999 đến 2009 đã điều trị cho gần 8000 BN Basedow bằng dược chất phóng
xạ

131

I, trong đó có 5170 ca đến tái khám, tuổi từ 7 đến 73 (trung bình 36,9 ±

11,9), 843 nam (16,3%), 4327 nữ (83,7%). Các BN nhận liều điều trị trung


13

bình 8,23 ± 1,03 mCi, thấp nhất 4mCi, cao nhất 17mCi. Sau liều điều trị lần
thứ nhất 3 đến 6 tháng các BN được đánh giá lại tình trạng bệnh. Nếu BN còn
cường giáp nhẹ, thể tích tuyến giáp nhỏ sẽ được điều trị bổ sung bằng thuốc
kháng giáp và tiếp tục theo dõi. Nếu BN còn cường giáp mức độ trung bình

131

I với liều điều trị Bsaedow không ảnh hưởng đến số

lượng tế bào máu ngoại vi, là phương pháp điều trị an toàn, đơn giản, hiệu
quả và kinh tế [14].
Ở Việt Nam, theo tổng kết 20 năm điều trị cường giáp bằng 131I tại Bệnh
viện Bạch Mai với liều trung bình 6,25 ± 1,25mCi, thu được kết quả 80%
khỏi bệnh sau 1 lần điều trị, 15% sau 2 lần điều trị, 5% sau 3 lần điều trị [17].
Theo tác giả Lê Minh Thanh nghiên cứu 1080 BN Basedow sau nhiều
năm điều trị bằng

131

I đã đưa ra kết quả: Khỏi bệnh là 86%, chưa khỏi chiếm


14

1%, nhược giáp có 13%, tỉ lệ nhược giáp sau điều trị trên một năm không phụ
thuộc vào liều điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ nhược giáp lại tăng dần theo thời gian,
tỉ lệ nhược giáp tích lũy là 2,16% mỗi năm [15].
Theo thống kê của WHO, BN cường giáp điều trị bằng

131

I đạt kết quả

rất tốt 73,48%, tốt 18,33%, không kết quả 7,39%, biến chứng 0,79% [17].
Tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, điều trị 250 BN (187 BN đã được