ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG
NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI TẠI
THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

http://www.lrc-tnu.edu.vn/


ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

PHẠM NGỌC MINH

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
BẰNG PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI TÁN SỎI SỬ DỤNG
NĂNG LƢỢNG LASER HOLMIUM VỚI XUNG HƠI
TẠI THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


http://www.lrc-tnu.edu.vn/


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng
Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi tôi đang công tác đã luôn động viên, hỗ
trợ về vật chất và tinh thần để tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn PGS.TS
Trần Đức Quý, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng cho
tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Trịnh Xuân Đàn, TS. Vũ Thị Hồng Anh,
TS. Lô Quang Nhật, TS. Nguyễn Trường Giang và tập thể thầy cô giáo bộ môn
Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, các thày cô đã trang bị cho tôi
những kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả ngày hôm nay với bố mẹ, vợ con tôi và
gia đình, những người luôn động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi
nhất để học tập và nghiên cứu. Xin cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ, động
viên tôi trong quá trình học tập.
Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015
Tác giả

Phạm Ngọc Minh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

iii

LDVV

Lí do vào viện

T/C

Triệu chứng

H/C

Hội chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

iv

http://www.lrc-tnu.edu.vn/


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................................................ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................................................................................. 3
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản............................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu niệu quản ......................................................................................................................................... 3
1.1.2. Giải phẫu niệu quản và ứng dụng lâm sàng trong nội soi niệu quản ngược dòng... 7
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu ............................................................................................... 8
1.2.1. Nguyên nhân ...................................................................................................................................................... 8
1.2.2. Thuyết hình thành sỏi tiết niệu và các dạng sỏi niệu .............................................................. 8
1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ hình thành sỏi niệu ............................................................................. 9
1.3. Biến đổi giải phẫu và sinh lí đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản.............................. 10

2.4.2. Các chỉ tiêu về lâm sàng ...................................................................................................................................................... 21
2.4.3. Các chỉ tiêu về xét nghiệm................................................................................................................................................ 22
2.4.4. Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đoán hình ảnh ............................................................................ 23
2.4.5. Chỉ tiêu trong phẫu thuật ..................................................................................................................................................... 24
2.4.6. Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu ..................................................................................................................... 25
2.4.7. Chỉ tiêu theo dõi khi khám lại....................................................................................................................................... 26
2.5. Quy trình kĩ thuật áp dụng trong nghiên cứu ........................................................................................ 26
2.5.1. Dụng cụ..................................................................................................................................................................................................... 27
2.5.2. Quy trình nội soi ngược dòng tán sỏi .................................................................................................................. 28
2.6. Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu ................................................................. 34
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................................................................................. 34
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................................................................... 35
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................... 35
3.2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi ................................. 41
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................................................................................ 48
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................. 48
4.1.1. Tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................................................................................ 48
4.1.2. Giới tính ............................................................................................................................................................... 48
4.1.3. Tiền sử can thiệp ngoại khoa ............................................................................................................ 49
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 49
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................................................................... 49
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng .......................................................................................................................... 50
4.2.3. Sự phân bố và hình thái sỏi niệu quản ..................................................................................... 52
4.3. So sánh kết quả phẫu thuật NSTS niệu quản bằng Laser Holmium và xung hơi
tại BVĐKTW Thái Nguyên ......................................................................................................................................... 54
KẾT LUẬN ............................................................................................................................................................................... 62
KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................................................................................. 63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN


35

Bảng 3.2

Tiền sử can thiệp ngoại khoa về sỏi tiết niệu cùng bên NSTS

36

Bảng 3.3

Lí do vào viện và triệu chứng lâm sàng của BN nghiên cứu

36

Bảng 3.4

Mức độ suy thận dựa vào chỉ số Creatinine

37

Bảng 3.5

Kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số

37

Bảng 3.6

Phân bố vị trí niệu quản có sỏi trên XQuang


40

Bảng 3.12

Thời gian phẫu thuật trung bình của hai nhóm bệnh nhân

41

Bảng 3.13

Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi của hai nhóm

41

Bảng 3.14

Tỷ lệ đặt thông niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản

42

Bảng 3.15

Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại

43

Bảng 3.16

Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản


47

Biểu đồ 3.1

Kết quả đặt máy soi lên niệu quản

42

Biểu độ 3.2

Đánh giá kết quả sau nội soi tán sỏi của hai nhóm bn nghiên cứu

43

Biểu đồ 3.3

Đánh giá kết quả sau tán sỏi 1 tháng của hai nhóm BN nghiên cứu

46

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu - ĐHTN

vii

http://www.lrc-tnu.edu.vn/


DANH MỤC HÌNH

Hình


Hệ thống nguồn sáng, màn hình của máy Stryker

27

Hình 2.2

Dụng cụ tán sỏi nội soi tại bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

27

Hình 2.3

Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa của Đức

28

Hình 2.4

Đặt ống soi vào lỗ niệu quản trên 1 hoặc 2 dây dẫn đường

29

Hình 2.5

Động tác xoay ống soi 180°

30

Hình 2.6

tán bằng Laser 1,83%, khi tán bằng xung hơi là 24,52% [34].
Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản như tán sỏi nội soi bằng
xung hơi, bằng Laser hay bằng sóng siêu âm, mỗi phương pháp đều có ưu nhược
điểm riêng và đều khẳng định được hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản.
Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã triển khai phẫu thuật nội
soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn năng lượng xung hơi từ năm 2002.
Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản bằng năng
lượng Laser Holmium và đạt được kết quả tốt.
Vì vậy, để đánh giá kết quả điều trị và đưa ra được những ưu điểm, nhược
điểm của hai phương pháp điều trị trên.

1


Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản
bằng phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung
hơi tại Thái Nguyên”, Với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu quản được nội
soi ngược dòng tán sỏi tại khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Thái Nguyên.
2. So sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản giữa bằng phương pháp nội soi ngược
dòng tán sỏi sử dụng năng lượng Laser Holmium với xung hơi.

2


Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm về giải phẫu học của niệu quản
1.1.1. Giải phẫu niệu quản



Niệu quản có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lại khi di chuyển từ thận
xuống bàng quang. Vị trí thứ nhất là chỗ nối bể thận niệu quản, đường kính khoảng
2mm (6F). Vị trí hẹp thứ hai là chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu, đường kính
khoảng 4mm (12F). Vị trí thứ ba là chỗ niệu quản đổ vào bàng quang, lỗ niệu quản
3 - 4mm (9F-12F) .

Hình 1.3. Ba vị trí hẹp của niệu quản [27].
Theo giải phẫu niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới:
+ Đoạn thắt lưng: Dài từ 09 - 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các
dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngang của
đốt sống thắt lưng (L2 - L5), phía trong bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ, bên
trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh
mạch sinh dục .
+ Đoạn chậu: Dài 03 - 04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo
trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: Bên trái niệu quản bắt chéo
động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắt chéo động
mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quản đều cách đường

5


giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch. Tại chỗ vắt qua động mạch niệu quản
thường bị hẹp, là điều kiện thuận lợi cho sỏi dừng lại gây bệnh sỏi niệu quản.
+ Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu
tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch ra
ngoài và ra sau theo đường cong của thành bên xương chậu. Tới nền chậu hông chỗ
gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệu quản
phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau

ngược dòng.
Khi tìm một viên sỏi niệu quản trên phim chụp hệ tiết niệu, thường người
đọc hình dung ra đường đi của niệu quản liên quan với cột sống. Niệu quản nằm
dọc theo cạnh bên cột sống, bắt chéo trước khớp cùng chậu, vòng ra ngoài rồi sau
đó đi vào bàng quang. Một hình cản quang nằm trên đường đi này có thể nghi ngờ
là sỏi niệu quản. Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản phải kết hợp với các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh cần thiết khác như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch.
Trong khi soi bàng quang thường thấy lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ như
hạt đậu. Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang thành một tam giác cân, cách nhau
2,5cm (khi bàng quang rỗng) và 5cm khi bàng quang đầy. Vì vậy muốn tìm lỗ niệu
quản trong khi soi được thuận lợi, không nên để bàng quang quá căng làm cho 2 lỗ
niệu quản cách xa nhau và bị đẩy lên cao làm cho quá trình tìm và đặt ống soi vào
lỗ niệu quản khó khăn.
Các biến đổi giải phẫu so với bình thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu
quản, những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu
quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách. Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí

7


như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ (mổ sỏi
niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc
niệu quản .Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi niệu quản do niệu
quản bị chèn ép: đang mang thai, u nang buồng trứng, u xơ tử cung…
1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu
1.2.1. Nguyên nhân
Dựa theo nguyên nhân hình thành sỏi, một số tác giả như Guyon,
Hamburger, Coivelair khi nghiên cứu về nguyên nhân hình thành sỏi đã chia sỏi tiết
niệu làm 2 loại:
Sỏi cơ thể: là những sỏi tiết niệu được sinh ra có nguồn gốc từ bệnh toàn

(So với xƣơng =1)

Sỏi canxi

Tần suất
(%)
80

Oxalate

35

Ít tác dụng

0,5

Phosphate

10

Tan tốt khi PH< 5,5

1,0

Struvite

10

Tan tốt khi PH< 5,5


nhiên, ở hầu hết các bệnh nhân bằng chứng khởi phát sỏi từ tuổi thanh thiếu niên
(13 – 19 tuổi). Tỷ lệ Nam/Nữ là 3/1, Finlayson (1974) cho rằng nồng độ hooc môn
giới tính có ảnh hưởng đến sự hình thành một số loại sỏi.
Về chủng tộc: Sỏi tiết niệu không phổ biến ở thổ dân châu Mỹ, người da đen,
trong khi bệnh khá phổ biến ở người Capcase, người châu Á .
Di truyền: Yếu tố di truyền trong phạm vi gia đình theo kiểu đa gen đã được
nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy nhiên các tập quán ăn uống trong gia đình cũng có
vai trò quan trọng .
Các dị dạng bẩm sinh: Các dị dạng như hẹp chỗ nối niệu quản bể thận, phình
to niệu quản, niệu quản đôi…là điều kiện thuận lợi tạo sỏi, do ứ đọng nước tiểu và
nhiễm khuẩn.
Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ nội sinh khác tạo điều kiện hình thành
sỏi niệu như béo phì, cao huyết áp, cường tuyến cận giáp....

9


* Yếu tố ngoại sinh [1]
- Chế độ ăn, uống: Ở người trưởng thành uống nước (< 1200ml/ ngày) là tăng
nguy cơ hình thành sỏi, uống nhiều nước làm loãng nước tiểu có thể làm thay đổi hoạt
động ion giúp cho ngăn cản sự hình thành sỏi. Ăn một số thức ăn mà nước tiểu bài tiết
ra nhiều các chất tạo sỏi như: Purine (acid uric), oxalate, hoặc calcium, phosphate…
- Nghề nghiệp: Sỏi niệu thường gặp ở những nghề nghiệp thường phải ngồi
nhiều, nghề hành chính. Những người làm việc trong môi trường nhiệt độ cao cũng
có nguy cơ bị sỏi niệu.
- Địa lý, khí hậu: Mối liên quan giữa những yếu tố địa dư lý, khí hậu với nguy
cơ mắc bệnh sỏi tiết niệu rất phức tạp, trong khi sỏi thận phổ biến ở những vùng có
khí hậu nóng thì một số nhóm cư dân lại có tỷ lệ mắc thấp (người da đen, thổ dân
châu phi), cũng như cư dân ở nhiều vùng ôn đới lại có tỷ lệ mắc cao, điều đó có liên
quan đến chế độ ăn quá dư thừa mà không cân đối, ít vận động, uống ít nước của

bằng đau một bên, rất dữ dội như bị dao đâm, kéo dài liên tục trong nhiều giờ,
không có tư thế giảm đau. Đau nhất là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết
thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay mặt trong đùi. Ấn vào vùng thắt lưng gây đau dữ
dội (phản ứng cơ thắt lưng).
Kèm theo có thể nôn, bụng chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu
toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài chục phút, thậm chí vài ngày .
Đau quặn thận không điển hình: Đau âm ỉ vùng thắt lưng, tăng lên khi lao
động nặng hoặc đấm nhẹ vào vùng thắt lưng. Đau không có hướng lan .
Rối loạn tiểu tiện (đái rắt, đái buốt): Gặp trong trường hợp sỏi niệu quản
nằm sát thành bàng quang, kích thích bàng quang gây nên các triệu chứng như viêm
bàng quang.
Đái máu: Là loại đái máu toàn bãi. Nước tiểu đỏ hồng, đỏ tươi, có khi có
máu cục. Đái máu xảy ra sau khi lao động nặng, di chuyển xa trên đường xóc, kèm
theo có đau quặn thận.
Đái đục: Nước tiểu từ vẩn đục tới đục như nước vo gạo, mùi thối...do có
biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu.
Vô niệu: Lượng nước tiểu < 150ml/24 giờ. Đây là một biến chứng nguy hiểm
của sỏi niệu quản hai bên hoặc một số sỏi thận hai bên [31],[50],[4].

11


1.4.2. Cận lâm sàng
* Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị: cỡ phim 30x40cm lấy chính giữa từ
xương sườn 11 đến bờ dưới khớp mu. Có thể phát hiện được 90% sỏi tiết niệu, sỏi
niệu quản. Ngoài ra còn phát hiện được các di dạng cột sống kèm theo.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)
- Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận
- Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang
- Đánh giá hình dáng của đài bể thận và của cả hệ tiết niệu

Uống nhiều nước: Từ 2 - 3 lít nước/ ngày, nếu không uống được phải phối
hợp truyền dịch với giảm đau và giãn cơ.
Điều trị nội khoa dựa vào thành phần hóa học của sỏi để dùng thuốc và
hướng dẫn chế độ ăn uống [5], [48].
1.5.2. Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi
Phẫu thuật mở lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khó do sỏi nằm trong tiểu
khung, sau phúc mạc và có các thành phần liên quan chặt chẽ xung quanh như bó
mạch chậu, trực tràng, bàng quang, tử cung, âm đạo…
Chỉ định: Cho các trường hợp sỏi to trên 1cm, cứng hoặc đã áp dụng các
phương pháp tán sỏi khác thất bại hoặc kèm theo các dị dạng bẩm sinh đường tiết
niệu như niệu quản đôi, giãn niệu quản.
Chỉ định phẫu thuật sỏi niệu quản ngày càng ít đi. Hiện nay dần thay thế
bằng các phương pháp điều trị ít xâm lấn .
1.5.3. Tán sỏi niệu quản ngoài cơ thể
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn, dựa trên nguyên
lý sóng tập trung vào một tiêu điểm (sỏi niệu quản) với một áp lực cao làm vỡ sỏi
thành cách mảnh nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài.
- Chỉ định
+ Kích thước sỏi từ 5 - 10mm.
+ Số lượng sỏi nhỏ hơn 2 viên ở một bên niệu quản và phải ở hai vị trí khác nhau.
+ Chức năng thận còn tốt

13


+ Thuốc cản quang qua viên sỏi xuống được bàng quang
+ Không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ Sỏi có độ cản quang phát hiện trên phim.
- Chống chỉ định
+ Sỏi quá rắn như sỏi cystin hoặc sỏi quá mềm.

- Chức năng thận
Nên chỉ định cho trường hợp chức năng thận tốt và trung bình, đây là điều
kiện cho thận có nhiều nước tiểu, đẩy các mảnh vụn sau tán xuống bàng quang.
- Các trường hợp khác
+ Sỏi niệu quản tái phát
+ Mảnh sỏi sót trên thận rơi xuống niệu quản sau: tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi
qua da, phẫu thuật mở.
+ Sỏi niệu quản sót sau: phẫu thuật mở, lấy sỏi qua nội soi niệu quản.
+ Bệnh nhân có sỏi thận có các chống chỉ định tương đối của tán sỏi ngoài cơ
thể, bệnh nhân đang đặt máy tạo nhịp hoặc phá rung, béo phì.
+ Sỏi niệu quản đã điều trị nội khoa thất bại
* Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối
+ Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi niệu quản.
+ Bệnh nhân biến dạng khớp háng, cột sống không nằm được tư thế sản khoa.
+ Đang có nhiễm khuẩn niệu chưa được điều trị .
+ Bệnh nhân đang điều trị rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.
+ Các bệnh dị dạng đường tiết niệu.
+ Xoắn vặn niệu quản.
+ Các bệnh toàn thân nặng.
- Chống chỉ định tương đối.
+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gram.
+ Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản hoặc niệu quản bị xơ cứng chít
hẹp sau chấn thương, xạ trị...
+ Sỏi bám dính vào niệu mạc, thuốc cản quang không thể vượt qua sỏi.
Đối với các chống chỉ định tương đối nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt
được máy thì có thể tiến hành thủ thuật nhưng cần cân nhắc thận trọng.

15



16