B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN YấU

SO SáNH HIệU QUả Dự PHòNG GIảM ĐAU
SAU Mổ
CủA ETORICOXIB VớI CELECOXIB UốNG
TRƯớC Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT ổ BụNG
TRÊN

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


H NI - 2016
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG VN YấU

SO SáNH HIệU QUả Dự PHòNG GIảM ĐAU
SAU Mổ
CủA ETORICOXIB VớI CELECOXIB UốNG
TRƯớC Mổ
ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT ổ BụNG
TRÊN
Chuyờn ngnh:Gõy mờ hi sc
Mó s: CK 62.72.33.01

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


Tôi là Hoàng Văn Yêu, học viên lớp Bác sỹ Chuyên khoa II khóa 28.
Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trịnh Văn Đồng

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày28 tháng12 năm 2016.
Tác giả

Hoàng Văn Yêu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

A/D


HATB

: Huyết áp trung bình.

NC

: Nghiên cứu.

NKQ

: Nội khí quản.

NMDA

: N- methyl D- Aspartat.

NSAID

: Non Steroide anti Inflamation Drug
(Thuốc giảm đau chống viêm)

PCA

: Patien Controlled Anagesia
(Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát)

SD

: Độ lệch chuẩn.


Khoa học trên thế giới luôn phát triển không ngừng, trong đó y học
không phải là ngoại lệ. Hiện nay các thầy thuốc đã và đang tìm ra những
phương pháp điều trị ngày một tối ưu. Cùng với đó đời sống của nhân dân
ngày một nâng cao đi kèm với chất lượng cuộc sống và công tác điều trị bệnh
nhân cũng đòi hỏi ngày một hiệu quả hơn. Hàng năm trên thế giới có hàng
triệu người được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Nhưng một vấn đề
quan trọng còn tồn tại có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân
phẫu thuật đó là vấn đề giảm đau sau mổ. Chính vì vậy ngành ngoại khoa và
gây mê hồi sức luôn nỗ lực tìm tòi và áp dụng những kỹ thuật, phương pháp
mới hiệu quả hơn nhằm giải quyết vấn đề trên. Đau sau mổ gây ra nhiều lo
lắng, sợ hãi đối với bệnh nhân phải phẫu thuật. Đau gây nhiều biến loạn đến
các chức năng hô hấp, tuần hoàn, nội tiết... Đau còn gây ức chế miễn dịch làm
tăng quá trình viêm, kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân. Do đó nó ảnh
hưởng lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh.
Giảm đau sau mổ không chỉ hạn chế được các rối loạn sinh lý trên các cơ
quan, giảm biến chứng mà còn nâng đỡ về mặt tinh thần giúp bệnh nhân
nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý sau mổ, vận động sớm sẽ làm giảm
thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho người bệnh và giảm gánh nặng
cho ngành y tế [1],[2],[3]. Vì vậy giảm đau sau mổ rất quan trọng, không
những về khía cạnh thể chất, tinh thần của bệnh nhân mà còn mang ý nghĩa về
mặt nhân đạo và cũng là quyền lợi của bệnh nhân.
Smith và cộng sự [4] đã cho thấy rằng tỷ lệ đau sau phẫu thuật từ trung
bình đến nặng chiếm 31-75% trong tất cả các phẫu thuật.
Việc sử dụng thuốc dòng opioid từ lâu đã được coi là tiêu chuẩn vàng
trong điều trị giảm đau sau mổ [3]. Tuy nhiên các thuốc này ảnh hưởng nhiều
đến chức năng một số cơ quan, đặc biệt là hô hấp và tiêu hóa. Hiện nay người


12



Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp dự phòng này
trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng trên.


13

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sinh lý đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International
Association for the study of Pain, 1986) định nghĩa: “Đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn
thương ấy”. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường
dẫn truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền này đó được biết rõ về mặt giải
phẫu [10],[11].
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau
Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ
thống các chặng sau:


14

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet
1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor nhận cảm giác đau vào tủy sống
Các nguyên nhân gây đau tạo ra bởi các kích thích cơ học, nhiệt độ, hóa
học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được
phân bố rộng trên các lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương,

đau đã hết [18].
1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy lên não
δ

Các xung động đau được dẫn truyền về tủy sống theo sợi A và sợi C.
Hai sợi này đều có cấu trúc synap với các thân thần kinh ở sừng sau của tủy
sống, các thân thần kinh lại nối tiếp theo đường dẫn truyền hướng tâm lên
thần kinh trung ương qua các sợi A cùng bên. Các sợi A, C bắt chéo sang cột
bên đối diện để tiếp nối với 3 trung tâm chính ở dưới vỏ não là hệ limbic,
vùng dưới đồi và đồi thị, từ đó các xung động lên vỏ não.

Hình 1.2. Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương
A. Tầng tủy sống: 1. Hạch tủy; 2. Dây sau; 3. Bó gai thị; 4. Bó gai lưới


16

B. Tầng hình não dưới: 5. Cấu tạo lưới
C. Tầng não giữa
D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 7,8. Đồi thị; 9. Hệ Limbic
1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não
Từ tế bào thần kinh thứ 3 ở đồi thị vùng nền não là vùng cảm giác đau
của vỏ não. Vỏ não có vai trò quan trọng, đánh giá đau cảm giác đau được
phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng ở vỏ não.
Tại các mô bị tổn thương hoặc sau mổ, sẽ có sự biến đổi về thể dịch như
xuất hiện các chất của phản ứng viêm như: prostaglandin, bradykinin,
kallicrein, histamin đều là các chất gây đau góp phần làm tăng cảm giác đau,
tăng tốc độ dẫn truyền đau. Ngoài ra các receptor ở tạng đau do co thắt cơ
trơn dưới sự kiểm soát của hệ thần kinh tự động [19],[20],[21].
1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ

- Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ thường
đau ít hơn và không đau trong 4-6 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Đưa các thông tin chỉ dẫn bệnh nhân trước mổ như thay đổi tư thế hít
sâu… như thế nào để đỡ đau và giảm đáng kể lượng morphin giảm đau sau mổ.
- Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ và các phương pháp giảm đau
sau mổ tốt góp phần đáng kể tới giảm đau cho bệnh nhân.
1.1.4. Nguồn gốc của cảm giác đau sau mổ
- Tại nơi phẫu thuật sẽ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù
nề, xuất hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các receptor như:
prostaglandin, bradykinin… Ngoài ra các receptor còn bị kích thích bởi sức
căng nơi tổn thương.
Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần
kinh trên da tạo những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau.
- Luồng nhận cảm tổn thương từ cân, cơ, màng bụng cũng tương tự như
nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu


18

trú không rõ ràng.
δ

- Các sợi A và C được hoạt hóa gây ra nhiều luồng xung động đến vùng
sừng sau của tủy sống tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn
thương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu
hiện lâm sàng và không hằng định.
Ngoài sự hoạt hóa của các receptor liên quan đặc biệt tới sự co thắt và
sự căng của cơ trơn ở tạng sống. Luồng nhận cảm tổn thương này mượn
đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và
có tính lan tỏa.

truyền theo sợi C.
* Theo thời gian xuất hiện và duy trì:
- Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn. Nguyên
nhân do chấn thương, phẫu thuật, bệnh lý cấp tính. Đau cấp thường gây các
dấu hiệu của hệ thần kinh thực vật như: tăng HA, tăng nhịp tim, vã mồ hôi,
thở gấp, co thắt cơ, tăng bài tiết tiêu hóa…Khi lành vết thương hoặc khỏi
bệnh thì đau hết. Đau cấp tính nặng, tồn tại trong thời gian dài thì trở thành
đau mạn tính. Được coi là đau mạn tính khi đau kéo dài trên 3 tháng hoặc đau
khi đã khỏi bệnh.
Đau cấp và đau mạn tính có thể cùng tồn tại hoặc trên nền đau mạn tính
có những đợt cấp tính. Những cơn đau mạn tính cũng dẫn tới rối loạn thần
kinh thực vật…
* Theo mức khu trú: Có đau nông và đau sâu, với đau nông đau chỉ tồn
tại ở bề mặt, đau sâu khu trú không rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã
mồ hôi, tăng HA.
* Theo bệnh lý:
Đau do viêm sau mổ và đau do thần kinh
Đau do viêm rất nhiều chất trung gian hóa học được sinh ra hiện đã xác
định tới 20 chất duy trì quá trình viêm.
Tế bào máu và các mô bị tổn thương giải phóng histamin, serotonin, H +
các postaglandin, bradykindin, các cytokin, yếu tố phát triển thần kinh, các


20

sợi thần kinh hướng tâm tiết chất P, neurokin A, CGRP (cadcitonin gene
related peptide) các sợi thần kinh giao cảm giải phóng no-adrenalin. Đau có
tính chất thường xuyên ngay tại nơi tổn thương. Loại đau này thường nhạy
cảm với thuốc chống viêm N-steroid.
- Đau do bệnh lý thần kinh: gồm nhiều cơ chế khác nhau. Tổn thương

thống PCA, PCEA như morphin, các loại thuốc tê.
1.2.2. Phương pháp chủ quan
+ Thang điểm nhìn đồng dạng VAS (visual analoge scale) là phương
pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể áp dụng cho trẻ từ
5 tuổi trở lên. Cường độ đau được lượng giá trên một đoạn thẳng dài 100 mm
có in hình, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu
nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo từ được lựa chọn đối với 2 cực và màu sắc.
Thước được chia thành 10 vạch ứng với mỗi vạch là một mức đau [10].

Hình 1.3: Thước đo độ đau bằng cách nhìn VAS
Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau
Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít
Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau không chịu được
Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau dữ dội
Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau rất dữ dội
+ Thang điểm trả lời VRS (verbral rating Scale) chia thành 5 mức độ
theo cảm giác bệnh nhân có: không đau, ít đau, đau vừa, đau nhiều, đau nặng.


22

Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản dễ áp dụng, phần nào nói lên mức độ
đau. Tuy nhiên nó vừa trìu tượng và bệnh nhân khó phân biệt 2 ngưỡng đau
gần nhau, cho nên dễ nhầm.
+ Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số VNRS (Verbal
numerical rating scale): bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau (điểm 0 là
điểm không đau, điểm 10 là điểm đau nhất) bệnh nhân được yêu cầu lượng
giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong
các mức độ từ 0→10.
Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ

phối hợp với thuốc giảm đau họ morphin ở liều thông thường có thể giảm
được quá trình dẫn truyền các chất kích thích đau từ ngoại biên vào tủy sống
nhưng không ức chế được hoàn toàn quá trình đó cho nên không kiểm soát
được quá trình nhạy cảm hóa thần kinh trung ương. Do vậy cần phải dùng
một liều lớn opioid trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm
hóa thần kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt.
1.3.2.3. Các thuốc tác dụng trên receptor NMDA ở thần kinh trung ương
Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần kinh
trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng như
tăng cảm giác đau sau mổ. Chất chủ vận của NMDA là glutamat được giải
phóng ở trước synap khi có kích thích đau. Bên cạnh đó người ta còn thấy sự
hoạt hóa (R) này có vai trò quan trọng trong các bệnh lý đau mạn tính sau các
tổn thương cấp tính.
Các thuốc nhóm này tác động lên receptor theo 2 cơ chế: đối kháng với
glutamat trên receptor hoặc ức chế giải phóng glutamat từ màng trước synap
làm cho receptor này không được hoạt hóa. Do đó nó có tác dụng giảm cảm
giác đau sau mổ.
1.4. Tổng quan về dự phòng đau sau mổ của etoricoxib và celecoxib
1.4.1. Etoricoxib trong dự phòng đau


24

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng dự phòng giảm đau
của etoricocib và cũng có nhiều ý kiến khác nhau.
- Sasikaa Nimmanrat và cộng sự [33] nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu
thuật chấn thương chỉnh hình uống 120mg etoricocib trên 102 bệnh nhân,
thấy cường độ đau ít hơn đáng kể so với các nhóm khác.
- Liu W nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa cũng uống
120mg etoricoxib trước mổ, cho thấy hiệu quả giảm đau sau mổ rất tốt và phải sử

nhân phẫu thuật chỉnh hình chi dưới. Kết quả thấy nhóm bệnh nhân uống
200mg celecoxib 2 giờ trước mổ có điểm đau VAS tại các thời điểm 2h, 12h,
24h nhỏ hơn nhóm uống acetaminophen 340mg cũng trước mổ 2giờ [38].
Tại Việt Nam cũng đã có một số tác giả nghiên cứu và đánh giá tác
dụng dự phòng giảm đau sau mổ của các thuốc NSAIDS như:
- Tác giả Phạm Ngọc Quyên: đánh giá hiệu quả dự phòng giảm đau sau
mổ của celecoxib bằng đường uống trước mổ nội soi khớp gối [6].
- Tác giả Đỗ Huy Hoàng 2014 đánh giá hiệu quả giảm đau dự phòng
sau mổ của gabapentin phối hợp celecoxib uống trước mổ [7].
Qua các nghiên cứu, các tác giả có kết luận các thuốc NSAIDS đều có
tác dụng dự phòng giảm đau sau mổ.
1.5. Dược lý của etoricoxib
1.5.1. Công thức hóa học
Etoricoxib có công thức hóa học là 5-cloro-6'- methyl- 3- [4-(mthylsulfonyl)
phenyl] -2, 3'- bipyridine.