1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm một tỉ lệ khá lớn 30- 40% trong số các
loại phẫu thuật chấn thương [1]. Để phẫu thuật phương pháp vô cảm thường
được lựa chọn là gây tê ĐRTKCT (đám rối thần kinh cánh tay) [2],[3]. Đây là
một kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít độc hại, ít ảnh hưởng tới chức năng sinh lý
của bệnh nhân, việc theo dõi, chăm sóc trong và sau mổ nhẹ nhàng, giảm đau
sau mổ tốt, chi phí thấp [3]. Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên
đòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết các thủ thuật ở chi trên
nhưng gây biến chứng nguy hiểm như chọc vào mạch máu, vào khoang ngoài
màng cứng cổ gây phong bế cao có thể khiến bệnh nhân tử vong, gây liệt cơ
hoành, liệt dây thanh quản quặt ngược, tràn máu, tràn khí màng phổi [3],[4].
Gây tê ĐRTKCT đường nách hạn chế được một số biến chứng trên nhưng
phạm vi phong bế hẹp hơn, chỉ áp dụng được cho một số phẫu thuật từ 1/3
dưới cánh tay trở xuống bàn tay [4].
Trước đây dù gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên đòn,
đường dưới đòn hay đường nách cũng chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu hay
dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi không rõ đường đi và đích đến của
kim gây tê, chính vì vậy mà hiệu quả không cao và dễ xảy ra biến chứng nguy
hiểm trên. Gần đây siêu âm đã được đưa vào sử dụng vì có ưu điểm nhìn thấy
dây thần kinh, mạch máu, kim chọc, sự lan tỏa thuốc tê nên tỉ lệ thành công
cao mà lại hạn chế được các biến chứng nói trên. Năm 2007, Vincent và cộng
sự sử dụng siêu âm để gây tê đường nách và đường trên đòn [5],[6]. Năm
2011 Joseph Carter gây tê đường liên cơ thang [7]. Ở Việt Nam, gây tê
ĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm là một vấn đề khá mới, ít có tác giả thực
hiện. Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trên
đòn [8], năm 2014 Nguyễn Văn Tuấn thực hiện gây tê đường liên cơ thang
[9], nhưng chưa có tác giả nào ứng dụng siêu âm để gây tê đường nách.



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Cơ chế đau và các phương pháp giản đau
1.1.1. Cơ chế đau
• Ổ cảm nhận đau
- Khởi đầu của cảm giác đau là receptor tiếp nhận tác nhân gây đau thực
chất là các tận cùng thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các
mô bên trong như màng xương, mặt khớp, thành mạch máu, màng não. Có hai
loại receptor:
+ Receptor nhận cảm cơ học chủ yếu ở da, tiết diện rộng dẫn truyền theo
sợi Aδ gây cảm giác đau nhanh, đau chói, dễ định khu. Đau kết thúc khi
ngừng kích thích.
+ Receptor nhận cảm nhiều tác nhân, tiết diện nhỏ có nhiều ở da, mạch
máu, mặt khớp, tạng. Chúng nhận kích thích cơ học, nhiệt học, dẫn truyền
theo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát, kéo dài ngay khi ngừng kích thích.
+ Tất cả các receptor đau đều có hai đặc điểm quan trọng: có ngưỡng
kích thích và không có khả năng thích nghi với các kích thích.
• Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống
- Tín hiệu đau được truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống nhờ hai
loại sợi: sợi Aδ truyền với tốc độ 6- 30 m/giây dẫn truyền cảm giác đau cấp,
dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu kim châm và sợi C với tốc độ 0,5- 2
m/giây dẫn truyền cảm giác đau mạn, rát bỏng, khó định khu. Khi các sợi Aδ
bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói. Khi các sợi C bị ức chế sẽ
không gây ra cảm giác đau rát và đau sâu.


4


Thuốc tê gắn vào các tế bào thần kinh gây ức chế vận chuyển xung động
thần kinh của tế bào. Bình thường kích thích gây đau từ ổ nhận cảm đau ở ngoại
biên sẽ truyền dọc theo sợi dây thần kinh về tủy sống, khi thuốc tê tác dụng,
phần dây thần kinh tại nơi tiêm thuốc sẽ không truyền xung động thần kinh lên
phía trên đoạn không tiêm thuốc được do vậy tín hiệu đau sẽ không truyền về
tủy sống và não nên cơ thể sẽ không nhận cảm được đau.

Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18]
(X: vị trí tác dụng thuốc tê khi tê đám rối cánh tay)


6

1.1.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ chi trên
1.1.2.1. Giảm đau đường uống
• Ưu điểm
- Tiện lợi, dễ sử dụng, giá thành rẻ, có thể tự mua về dùng.
• Nhược điểm
- Hay có nhiều tác dụng phụ trên tiêu hóa.
- Không sử dụng được khi bệnh nhân không ăn uống được.
- Phải uống theo giờ.
1.1.2.2. Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch
Các loại thuốc như paracetamol, dòng họ morphin.
• Ưu điểm
- Giảm đau mạnh hơn đường uống.
- Tiện lợi cho những bệnh nhân không hấp thu được qua đường tiêu hóa.
• Nhược điểm
- Phải thực hiện ở cơ sở y tế.
- Giá thành cao hơn.
- Nhắc lại theo giờ.

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm.
- Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin.
- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid.


8

Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm:
- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain).
- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain,
bupivacain, ropivacain) [10],[23],[24].
1.2.2. Cơ chế tác dụng
1.2.2.1. Sinh lý dẫn truyền thần kinh
Khi ở trạng thái nghỉ, màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màng
tích điện dương. Điện tích bên trong màng khoảng -90 mV. Sở dĩ màng tế bào
có chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuếch tán các ion qua kênh và hoạt động
của bơm Na+- K+- ATPase. Bơm này khi hoạt động sẽ đưa 3 ion Na + ra ngoài
và 2 ion K+ vào trong tế bào.
Khi có kích thích, tính thấm của màng đối với ion Na + tăng lên đột ngột,
một lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm bên trong màng bị
phá vỡ (giai đoạn khử cực), điện thế này được gọi là điện thế hoạt động. Nhờ
đó xung động hay kích thích (như đau) được dẫn truyền qua nhiều tế bào thần
kinh đến trung tâm nhận biết tại não.
Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn, sau đó kênh Na +
đóng lại kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập lại điện thế nghỉ của
tế bào. Thông thường điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90 mV
lên -60 mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động. Mức -60 mV được gọi là
ngưỡng kích thích.
Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sang
các điểm lân cận theo cả hai hướng. Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế hoạt


10

Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thường gặp trong dung dịch
thuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp.
Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim.
Triệu chứng trên tim mạch có thể kéo dài, khó phục hồi tùy từng loại
thuốc tê: lidocain có ái lực với kênh Na+ theo kiểu gắn nhanh và thoát nhanh
(fast-in and fast-out) với thời gian phong bế 300 mili giây trong khi với
bupivacain là gắn chậm và thoát chậm (slow-in and slow-out) khi có nồng độ
huyết tương thấp (< 2 mcg/ml), gắn nhanh và thoát chậm (fast-in and slowout) khi có nồng độ cao với thời gian ức chế pha lên tới 1100 mili giây. Thuốc
tê mới ropivacain có độ mạnh gần tương tự bupivacain nhưng ít độc hơn với
tim mạch và thần kinh, vì thế an toàn hơn khi dùng để gây tê [10].
1.3. Dược lý học của levobupivacain
- Nguồn gốc: levobupivacain là thuốc tê nhóm amid, chứa một đối hình
đơn của bupivacaine hydrochlorid.
- Công

thức

hóa

học:

(S)-1-buty-2-piperidylformo-2’,6’-xylidide

hydrochlorid: C18H28C20.

Hình 1.2. Công thức hóa học của levobupivacain [25]



- Nguồn gốc: Ropivacain là thuốc tê nhóm amid với tên hóa học S-(-) – 1
– propyl-2’,6’- pipecoloxylidine hydrochloride monohydrat.
- Công thức hóa học: C17H26 N20.

Hình 1.3. Công thức hóa học của ropivacain [25]
- Dược lý học: Tan tốt trong dầu, Pka là 8.1 hệ số phân bố dầu nước là 141
(ở 250C/ đệm phosphate với pH 7,4). Dung dịch tiêm anaropin (ropivacain) là
dung dịch đẳng trương, đẳng áp pH 4- 6, không chứa chất bảo quản.
- Dược động học:
+ Hấp thu: nồng độ trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phân bố,
sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều.
Nó gắn với anpha-1 acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%
+ Chuyển hóa: chuyển hóa ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơm
tạo thành 3-hydroxy-ropivacaine và phản ứng khử N-ankyl thành PPX.
+ Thải trừ: chủ yếu qua thận, khoảng 1% đơn liều thải trừ dưới dạng
chưa chuyển hóa. Độ thanh thải của ropivacain là 440 ml/phút, độ thanh thải
của nó ở dạng không liên kết là 8 lít/phút và qua thận là 1ml/phút.
- Dược lực học: gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng
cách ức chế vận chuyển ion Na+ đi vào màng tế bào thần kinh, có tác dụng gây
tê và giảm đau. Liều cao gây tê, liều thấp gây giảm đau [26],[28],[29].
1.5. Chỉ định và chống chỉ định của hai thuốc


13

1.5.1. Chỉ định
• Gây tê phẫu thuật:
- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật.
- Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh.

• Tác dụng gây co mạch nên không cần phối hợp với adrenalin.
• Ít độc trên thần kinh:
+ Ít gây triệu chứng hoa mắt, ù tai, tê lưỡi.
+ Ít gây co giật hơn, nếu co giật thì thời gian ngắn hơn và đáp ứng tốt với
điều trị.
• Ít độc trên tim mạch:
+ Liều cao thuốc ít ức chế tim hơn (ít tác dụng trên sự co thắt của cơ tim
so với levobupivacain.
+ Ít gây rối loạn nhịp thất (ít gây kéo giãn phức hợp QRS và nếu có chỉ
xảy ra ở liều cao hơn levobupivacain).
+ Các rối loạn nhịp tim dễ điều trị hơn [26],[29].
1.6. Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
1.6.1. Giải phẫu đám rối cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7,
C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc T1, T2. Các rễ thần kinh này khi ra
khỏi mức giữa cơ bậc thang trước và giữa hợp lại thành ba thân:
+ C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.
+ C7 tạo thành thân giữa.


15

+ C8 và T1 tạo thành thân dưới.
Ba thân này đi xuống dưới gặp động mạch dưới đòn và phân chia thành
hai ngành: ngành trước và ngành sau. Các ngành này đến bờ ngoài của cơ
ngực bé hình thành các bó.
+ Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài (tách ra thần
kinh cơ bì và rễ ngoài của thần kinh giữa).
+ Ngành trước thân dưới tạo nên bó trong (tách ra thần kinh trụ, thần
kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong và rễ trong thần kinh giữa).

dưới đòn gồm:
- Bó ngoài: thần kinh cơ bì và thần kinh giữa.
- Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng tay
trong, thần kinh bì cánh tay trong.
- Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay [31].


18

Hình 1.6. Chi phối thần kinh bì của chi trên [30]

Hình 1.7. Các đốt da của chi trên [30]
1.6.3. Chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
- Phẫu thuật 1/3 dưới cánh tay, khuỷu, cẳng tay, và bàn tay.


19

- Gây tê cho các thủ thuật bề mặt da ở phía trong cánh tay ví dụ lỗ dò từ
cơ cánh tay.
- Giảm đau mạn tính [2],[4],[32],[33],[34],[35].
1.7. Các phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách
1.7.1. Dựa vào mốc giải phẫu
- Ở hõm nách ĐRTKCT nằm cùng động mạch và tĩnh mạch cánh tay
ở trong một bao cân vì vậy phải chọc qua bao cân để gây tê. Trong bao
cân ĐRTKCT nằm bao quanh động mạch cánh tay là mốc chính để tiến
hành kỹ thuật.
- Kỹ thuật: BN nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay dạng và
ngửa tạo ra một góc tù so với thân mình, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu bàn
tay đặt xuống bàn mổ. Bắt động mạch cánh tay và chọc kim xuyên qua

hại đối với các bộ phận người, là phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thời
gian, có thể sử dụng lặp lại nhiều lần.
1.7.3.3. Siêu âm ứng dụng
Các mô bên trong cơ thể cần quan sát sẽ được quét bằng một chùm sóng
dao động có tần số từ 3 đến 10 MHz. Từ những năm 1970, siêu âm bắt đầu
được sử dụng trong y học và ngày càng được sử dụng rộng rãi, cả trong chẩn
đoán, điều trị và trong thực hiện các thủ thuật.
Cũng vào những năm 1970 siêu âm Doppler được sử dụng trong gây tê
vùng. Năm 1981, Abramowitz và Cohen sử dụng siêu âm Doppler xác định
động mạch nách hỗ trợ để gây tê ĐRTKCT đường nách nhưng đến năm 1989
siêu âm mới được ứng dụng để gây tê đường nách [32],[37],[38].
1.7.3.4. Siêu âm Doppler màu
Nguyên lý chung: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có
hiện tượng phản hồi, tần số chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần số
của chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật đó thay
đổi. Tần số tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại.


21

Siêu âm Doppler màu dựa trên sự mã hóa các tín hiệu siêu âm Doppler,
thu được dưới dạng màu sắc. Kết quả thu được là bản đồ vận tốc dòng máu
của toàn bộ đoạn mạch nghiên cứu tại một thời điểm, cho phép nhận định
nhanh chóng hình dạng và huyết động mạch máu. Các dòng chảy đi về phía
đầu dò được thể hiện bằng màu đỏ, dòng chảy đi xa đầu dò thể hiện bằng màu
xanh [33],[39],[40],[41].
1.7.3.5. Siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường nách.
- Siêu âm phong bế đám rối cánh tay đường nách: Abramowitz và Cohen
mô tả việc sử dụng siêu âm Doppler để xác định động mạch nách năm 1981một mốc quan trọng trong gây tê đám rối cánh tay đường nách trong những
trường hợp khó. Cũng từ đó, đến năm 1989 việc sử dụng siêu âm B-mode để


Hình 1.8. Vị trí của các dây thần kinh với động mạch nách [33]
AA: động mạch nách
MN: dây giữa, UN: dây trụ, RN: dây quay
+ Di chuyển đầu dò về phía nách hoặc phía khuỷu tay sẽ quan sát rõ từng
dây hơn. Trong bốn dây trên, dây quay thường khó thấy và khó gây tê nhất vì
dễ lẫn với các cấu trúc dạng nang phía dưới động mạch. Tìm chỗ hợp lại của


23

cơ lưng rộng và cơ tròn lớn sẽ làm tăng cơ hội thấy được dây quay vì nó nằm
ngay trên xương cánh tay trong rãnh quay.


24

A

B
Hình 1.9. Các cách tiếp cận [33]

A: ngoài mặt phẳng

B: trong mặt phẳng

+ Chọc kim gây tê:
* Trong mặt phẳng (in plane): kim gây tê sẽ đi song song với trục dài
và trong mặt phẳng của đầu dò, toàn bộ kim trong mặt phẳng sẽ nhìn thấy
được trên màn hình siêu âm.