B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN THU L

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
xử trí chửa ngoài tử cung tại
Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN THU L

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và xử trí chửa ngoài tử cung tại
Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015

Chuyờn ngnh: SN PH KHOA
Mó s: 60720131


phần vào việc gia tăng tần suất bệnh [8], [1], [9].
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong y học như siêu âm đặc biệt là siêu âm
đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết thanh, soi ổ bụng, giúp cho việc chẩn
đoán bệnh nhanh, sớm và chính xác hơn. Về điều trị cũng có nhiều phương


2

pháp ưu việt và hiệu quả như: phẫu thuật (mở, nội soi), nội khoa… Vì vậy
chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC ngày càng được nâng cao.
Thái Nguyên là một tỉnh miền núi, dân số 1,2 triệu người trong đó có 8
dân tộc chủ yếu sinh sống bao gồm Kinh, Tày, Nùng, Sán dìu, H Mông, Sán
chay, Hoa và Dao với các phong tục tập quán sinh hoạt khác nhau. Địa hình
tương đối phức tạp, tổng số có 180 xã trong đó 125 xã vùng cao và miền núi,
còn lại là các xã đồng bằng và trung du.Bệnh viện C Thái nguyên là bệnh viện
đa khoa hạng II của tỉnh với quy mô 500 giường bệnh đang được đầu tư thành
bệnh viện hạng I. Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán điều trị mới đã được
áp dụng tại bệnh viện như: nội soi chẩn đoán và xử trí, tuy nhiên chưa có siêu
âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG trong chẩn đoán và theo dõi còn được
chỉ định hạn chế, xử trí khối chửa phần lớn là phẫu thuật, điều trị nội khoa
chưa được áp dụng tại đây.
Cho tới nay trên cả nước đã có rất nhiều nghiên cứu về CNTC nhưng
tại Thái Nguyên chưa có đề tài nào nghiên cứu đầy đủ chẩn đoán và điều trị
CNTC. Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị CNTC, phù hợp với
điều kiện thực tế tỉnh Thái Nguyên, chúng tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài
“Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xử trí chửa ngoài tử
cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm từ 2013 - 2015” với hai
mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh
nhân chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện C Thái Nguyên trong 3 năm

có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây


4

chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng ra
khỏi buồng trứng vào thẳng vòi tử cung.

Hình 1.1. Mô tả hình ảnh giải phẫu và tổ chức học vòi tử cung.
Về mặt cấu tạo, thành vòi tử cung có 4 lớp [10]:
- Ở ngoài cùng là lớp thanh mạc nhẵn bóng tạo bởi lá tạng của phúc mạc.
- Dưới lớp thanh mạc là mô liên kết giàu mạch máu, mạch bạch huyết và
thần kinh, lớp này trộn lẫn lớp cơ tử cung ở trong.
- Lớp cơ có hai lớp: ở ngoài các sợi cơ sắp xếp theo thớ dọc, lớp trong
các sợi cơ sắp xếp theo thớ tròn, độ dày của lớp cơ mỏng dần từ phía tử cung
ra đến loa vòi tử cung.
- Lớp niêm mạc ở trong cùng: cấu tạo của lớp niêm mạc có ba loại tế
bào là tế bào hình trụ, tế bào chế tiết, tế bào hình thoi.
+ Tế bào hình trụ: có lông dài 8 - 9μm cắm vào thể đáy và chuyển động
theo một hướng nhất định về phía tử cung.


5

+ Tế bào chế tiết: tiết dịch nuôi dưỡng vòi tử cung và góp phần vào dòng
chảy của VTC trong chức năng vận chuyển của VTC về buồng tử cung.
+ Tế bào hình thoi: ở lớp đệm, có tiềm năng phát triển giống như những
tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệt hóa thành những tế bào
màng rụng trong trường hợp CNTC [10].
Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và

thương bệnh lý tại vòi tử cung làm ảnh hưởng tới sự di chuyển của phôi về
buồng tử cung. Bất kỳ nguyên nhân nào gây tắc không hoàn toàn vòi tử
cung làm cho tinh trùng vượt qua được chỗ tắc để thụ tinh nhưng khi
trướng đã thụ tinh không di chuyển qua được để trở về buồng tử cung làm
tổ đều gây CNTC.
- Giải thuyết thứ hai là sự rối loạn nhu động vòi tử cung. Do mất cân
bằng nội tiết đã làm tăng hay giảm trương lực của eo hay rối loạn nhu động
VTC làm thay đổi sự vận chuyển của trứng đã thụ tinh về buồng tử cung sẽ
gây CNTC.
- Giải thuyết thứ ba là sự phát triển bất thường của phôi: liệu có mối liên
quan giữa bất thường của bào thai với CNTC hay không? Đây là vấn đề còn
đang bàn cãi. Một số nhà di truyền tế bào đẫ kết luận rằng không có sự bất
thường về bào thai trong CNTC so với tuổi thai.
- Giả thuyết cuối cùng là một số yếu tố kết hợp khác.
Tất cả những nguyên nhân nào ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển
trứng về buồng tử cung đều dẫn đến bệnh lý CNTC.


7

1.3.2. Những yếu tố nguy cơ
1.3.2.1. Yếu tố cơ học
Viêm vòi tử cung
Viêm VTC, đặc biệt là viêm niêm mạc VTC gây hiện tượng dính tạo
thành túi bịt, giảm lượng lông mao của niêm mạc, làm hẹp lòng, ứ dịch, hoặc
tắc hoàn toàn VTC [13], [14].
CNTC có tiền sử viêm VTC chiếm tới 40%. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ
và Thụy Điển thấy rằng có tới 50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó
nhóm chứng chỉ 20% [15].
Viêm dính VTC

Nhiều nghiên cứu cho rằng tiền sử phẫu thuật tiểu khung có mối liên
quan khá chặt chẽ với CNTC. Theo Lê Anh Tuấn phẫu thuật tiểu khung có
nguy cơ CNTC tăng 3 đến 4 lần so với nhóm chứng [17].
Khối u phụ khoa
Khối lạc nội mạc tử cung ở VTC, khối u ngoài VTC như u nang buồng
trứng, u xơ tử cung…chèn ép làm hẹp lòng VTC và làm thay đổi vị trí giải
phẫu bình thường của VTC cũng là nguyên nhân gây CNTC [13], [14].
1.3.2.2. Yếu tố cơ năng
Noãn đi vòng
Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua VTC bên
kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian và và quãng đường di chuyển dài
ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng tử cung đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm
tra thấy hoàng thể ở bên đối diện) [21].


9

Sự thay đổi của nhu động của VTC dưới tác dụng của estrogen và
progesterone
Do tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất
của các thụ cảm adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và tử cung làm cản trở quá
trình di chuyển cuả trứng với buồng tử cung. Đây cũng là một nguyên nhân
gây CNTC.
Trên lâm sàng có một tỷ lệ CNTC ở những phụ nữ dùng viên thuốc
tránh thai sau giao hợp (estrogen liều cao gây co thắt vùng eo VTC) và
viên thuốc tránh thai chỉ có progesterone đơn thuần liều thấp (ức chế co
thắt cơ VTC) [21].
1.3.2.3. Hỗ trợ sinh sản
Hỗ trợ sinh sản không làm tăng nguy cơ CNTC nhưng bản thân người
bệnh liên quan đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đều có những yếu tố bất

do trực tràng bị kích thích.
Ra máu âm đạo: thường xuất hiện sau chậm kinh ít ngày, biểu hiện ra
máu ít một có thể ra liên tục hoặc không, máu màu đen hoặc sẫm màu có khi
lẫn màng.
* Toàn thân:[22], [1], [23]
- CNTC chưa vỡ: dấu hiệu toàn thân bình thường
- CNTC vỡ: toàn thân nhanh chóng rơi vào tình trạng choáng do mất
máu, do đau bụng, đây là triệu chứng ít gặp nhưng nếu có thì rất có giá trị
chẩn đoán.
- Huyết tụ thành nang: mệt mỏi, gầy sút, sốt nhẹ, da xanh, ánh vàng do
thiếu máu và tan máu.


11

* Thực thể: [1], [22], [23]
- CNTC chưa vỡ: thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy cổ tử cung
mềm, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không cân xứng với tuổi thai,
cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau,
cùng đồ sau thời kì đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có ít máu chảy
vào túi cùng Douglas thì có phản ứng sớm, chạm vào cùng đồ sau bệnh nhân
sẽ rất đau.
- CNTC vỡ: bụng hơi chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp, cùng đồ sau đầy đau, cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
- Huyết tụ thành nang: thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố
chậu, không rõ ranh giới, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.
Nếu chỉ dựa vào hỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác
định hay loại trừ CNTC nên cần thêm các triệu chứng cận lâm sàng.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Hiện nay các xét nghiệm cũng như các phương pháp thăm dò ngày càng

biệt thai nghén bình thường hay bất thường nhưng không khẳng định được vị
trí khối thai làm tổ trong tử cung hay không.
Để nâng cao giá trị chẩn đoán nên kết hợp định lượng βhCG huyết thanh
với siêu âm, đặc biệt là siêu âm đầu dò âm đạo [22].
1.4.2.2. Siêu âm
Siêu âm là sóng dao động cơ học có tần số cao trên 16000 Hz, tai không
nghe được. Hiện nay siêu âm trở thành phương tiện quan trọng giúp chẩn


13

đoán trong y học và đặc biệt là trong chẩn đoán CNTC.
Hiện nay trong sản khoa có hai loại đầu dò siêu âm thường được dùng là
đầu dò đường bụng và đầu dò âm đạo. Để phát hiện CNTC thì siêu âm bằng
đường âm đạo có nhiều ưu điểm hơn đường bụng.
Siêu âm chẩn đoán loại trừ được CNTC khi thấy có khối thai trong
buồng tử cung nhưng cũng có trường hợp chửa trong tử cung và CNTC phối
hợp mặc dù rất hiếm.
* Hình ảnh siêu âm CNTC bao gồm:
- Hình ảnh tại tử cung:
Kích thước to hơn bình thường
Không có túi thai trong buồng tử cung
Niêm mạc tử cung thường dày > 8mm và giảm âm nhưng nếu niêm mạc
tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC
Đôi khi có hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu đọng sau sẩy
thai hoặc hút thai dễ nhầm và bỏ sót CNTC [29], [30].
- Hình ảnh khối CNTC điển hình:
Khối thai có hình nhẫn biệt lập với tử cung, buồng trứng và nằm trên
VTC, bờ viền tăng âm do lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có túi
thai và các thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt

trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán dương
tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo [27], [22].
Như vậy khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng
βhCG hàng loạt có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy 95 - 99% và độ đặc hiệu
98% [14], [19], [21].


15

1.4.2.4. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện nay,
đồng thời còn là phương pháp điều trị.
Khi soi ổ bụng trong chẩn đoán CNTC khối chửa điển hình là một khối
có màu tím sẫm, VTC chứa khối chửa giãn căng, có thể có biến chứng nứt,
vỡ, chảy máu, vào ổ bụng. Ngoài ra SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu
khung, đánh giá tình trạng VTC bên đối diện để đưa ra phương án điều trị
[1],[22],[24].
Theo Vương Tiến Hòa: nồng độ βhCG huyết thanh ≥ 700mUI/ml có giá
trị trong chẩn đoán sớm CNTC với độ đặc hiệu là 75%, giá trị chẩn đoán
dương tính là 91,3% và là ngưỡng kết hợp với siêu âm đầu dò âm đạo nếu
không thấy túi thai trong buồng tử cung thì soi ổ bụng, tuy nhiên kết quả
16,67% không phải CNTC [27].
1.4.2.5. Định lượng Progesteron huyết thanh
Nồng độ progesterone phản ánh khả năng của hoàng thể thai nghén, khi
thai bị yếu, kém phát triển, progesterone sẽ giảm.
Vì vậy định lượng progesterone huyết thanh là một xét nghiệm có thể
giúp sàng lọc CNTC. Khi nồng độ progesterone huyết thanh < 5ng/ml thì
chắc chắn thai nghén rất bất thường, nếu từ 5 - 15 ng/ml thì nghi ngờ CNTC,
nếu từ 15 - 25ng/ml phải cần theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác, nếu
> 25ng/ml thì loại trừ CNTC với khả năng 97% [22],[35].

Ngoài ra còn một số xét nghiệm bổ sung khác như: số lượng hồng cầu,
bạch cầu, huyết sắc tố, hematocrit để đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân.


17

1.4.3. Phân loại chửa ngoài tử cung
1.4.3.1 Phân loại theo lâm sàng [1], [23]
Trên lâm sàng tùy theo dấu hiệu nổi bật CNTC thường được phân loại
như sau:
- CNTC chưa vỡ
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau. Cùng đồ mềm mại không đau.
- CNTC rỉ máu
Khi thăm âm đạo kết hợp nắn bụng thấy: cổ tử cung, thân tử cung mềm,
tử cung to hơn bình thường nhưng không cân xứng với tuổi thai. Cạnh tử
cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau. Cùng đồ sau có phản ứng,
chạm vào cùng đồ bệnh nhân rất đau.
- CNTC vỡ
Người bệnh có cơn đau vùng hạ vị đột ngột, dữ dội làm cho người bệnh
choáng hoặc ngất đi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ đục vùng
thấp. cùng đồ sau đầy, đau chói, có cảm giác tử cung bồng bềnh trong nước.
Toàn thân nếu chảy máu nhiều có thể biểu hiện tình trạng sốc mất máu.
- Thể giả sẩy
Bệnh nhân có đau bụng từng cơn, sẩy ra thành mảnh màng rụng giống
rau thai cùng với máu âm đạo dễ nhầm là sẩy thai.
- Huyết tụ thành nang
Thăm âm đạo thấy có khối rắn, chiếm cả vùng hố chậu, không có ranh
giới rõ, ấn đau tức, dính với thành tử cung thành một khối.

- Sẩy thai: Vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ bị bong ra gây
sẩy thai. Vị trí hay gặp là chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC. Khi sẩy qua loa
VTC khối chửa rơi vào ổ bụng có thể tiếp tục phát triển thành chửa tại buồng
trứng hoặc trong ổ bụng, máu chảy từ vị trí rau bong chảy vào ổ bụng có thể
tự cầm hoặc không tự cầm gây ngập máu trong ổ bụng. Có trường hợp khối
chửa sẩy hoàn toàn, phôi chết và tự tiêu đi, máu tự cầm, các triệu chứng giảm
dần rồi tự hết [1], [8], [23].
* Khi trứng làm tổ ở buồng trứng
Khi thai làm tổ tại buồng trứng dễ bị vỡ hoặc sẩy gây chảy máu vào
trong ổ bụng, có trường hợp thai tự chết và tiêu đi [22].
* Khi trứng làm tổ trong ổ bụng
Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và phát triển nên
thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa. Số ít trường hợp gai rau có thể bám vào
mạch máu của các tạng trong ổ bụng để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể
phát triển đến khi đủ tháng [22].
1.4.5. Điều trị chửa ngoài tử cung
1.4.5.1. Điều trị ngoại khoa
- Phẫu thuật bảo tồn VTC: khi phụ nữ còn trẻ, còn muốn sinh con
- Phẫu thuật triệt để cắt khối chửa
Hiện có hai phương pháp phẫu thuật
- Phẫu thuật mở bụng
- Phẫu thuật nội soi


20

1.4.5.2. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC tận gốc là phương pháp truyền thống trong điều trị CNTC
đã vỡ và chưa vỡ, nhất là những trường hợp đã vỡ VTC gây chảy máu vào
trong ổ bụng, toàn trạng có dấu hiệu mất máu.

khâu vòng cổ tử cung để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ,
ít chảy máu điều trị bằng MTX [1].
1.4.5.3. Phẫu thuật nội soi
Ngày nay, phẫu thuật nội soi là một phương pháp rất được ưa chuộng
trong điều trị CNTC ở các nước phát triển. Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi
điều trị CNTC được áp dụng từ năm 1993 tại bệnh viện Từ Dũ. Tại Bệnh viện
phụ sản trung ương phương pháp này được áp dụng từ năm 1998 và đã trở
thành phương pháp chính cho điều trị CNTC [37]. Phẫu thuật mở bụng chỉ
làm khi khả năng can thiệp phẫu thuật nội soi không có chỉ định [38]. Bên
cạnh đó, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong trường hợp khó,
không rõ ràng. Trong nội soi có thể tiến hành cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi
tử cung. Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi tử cung lấy khối thai,
tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại VTC [1].
Những trường hợp không nên chỉ định điều trị bảo tồn VTC trong phẫu
thuật nội soi CNTC [38]:
- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi
- Tình trạng sốc
- Kích thước khối chửa lớn có nguy cơ vỡ và khó khi nội soi
- Lượng βhCG ban đầu lớn hơn 20000mUI/ml
- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung
- Chửa ở kẽ VTC
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC [38].


22

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi
- Tình trạng sốc
- Chửa ở kẽ CTC
- Dính nhiều ở tiểu khung

và điều trị.
Theo Nguyễn Đức Hinh cũng biết rằng: theo dõi CNTC thoái triển
không cần can thiệp điều trị gì nếu lượng βhCG rất thấp và giảm đi sau mỗi
lần xét nghiệm [1].
1.5. Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và các địa
phương miền núi
1.5.1. Một số nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Đã có rất nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán,
điều trị CNTC trên thế giới và tại Bệnh viện Phụ sản trung ương (trước đây
là Viện Bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh). Các tài liệu đó có giá trị rất
lớn cho công tác nghiên cứu cũng như điều trị CNTC tại các cơ sở điều trị
tại địa phương.
Theo tác giả Phan Viết Tâm nghiên cứu tại Viện BVBMVTSS trong hai
năm 1999 - 2000 thì tỉ lệ CNTC là 2,26%, tỉ lệ bệnh nhân được định lượng
hCG là 24,4% và điều trị nội soi thời gian này đã chiếm 36,52%, còn lại là
phẫu thuật mở cổ điển [4]. Đó cũng là những con số có ý nghĩa lớn lao đánh
dấu cho thành công trong điều trị CNTC ở khu vực phía Bắc nước ta.
Năm 2003, Nguyễn Thị Hòa nghiên cứu các yếu tố liên quan và giá trị
của triệu chứng lâm sàng trong chẩn đoán sớm CNTC tại BVPSTW, tỉ lệ
CNTC là 4,4% CNTC trên tổng số có thai vào viện. Triệu chứng lâm sàng rất